Dijabetes melitus u trudnoći

Dijabetes melitus u trudnoći je skupina metaboličkih bolesti karakteriziranih hiperglikemijom koja je posljedica defekata u lučenju inzulina, djelovanju inzulina ili oboje. Kronična hiperglikemija kod dijabetesa dovodi do oštećenja i zatajenja različitih organa, posebno očiju, bubrega, živčanog i kardiovaskularnog sustava.

Gestacijski dijabetes može se klasificirati kao A1GDM i A2GDM. Gestacijski dijabetes koji se liječi bez lijekova i reagira na dijetalnu terapiju naziva se gestacijski dijabetes kontroliran dijetom ili A1GDM. S druge strane, gestacijski dijabetes koji se liječi lijekovima kako bi se postigla adekvatna glikemijska kontrola naziva se A2GDM. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Dijabetes melitus (DM) je metabolički poremećaj koji nastaje zbog smanjene proizvodnje inzulina, smanjenog djelovanja inzulina ili oboje. To je velika nezarazna bolest koja je u porastu diljem svijeta, uzrokujući 4,8 milijuna smrtnih slučajeva i morbiditeta kod 371 milijuna ljudi godišnje. Posljednjih godina uočeni su obrasci promjene u dobi početka DM-a, pri čemu su mlađe populacije sada nesrazmjerno pogođene. Procjenjuje se da 28 milijuna žena u reproduktivnoj dobi trenutno ima DM diljem svijeta. Većina tih žena ima DM tipa 2, a 80% ovog opterećenja javlja se u zemljama s niskim i srednjim dohotkom. [ 6 ]

Prema različitim podacima, od 1 do 14% svih trudnoća (ovisno o proučavanoj populaciji i korištenim dijagnostičkim metodama) komplicirano je gestacijskim dijabetesom.

Prevalencija dijabetesa melitusa tipa 1 i 2 među ženama reproduktivne dobi iznosi 2%, u 1% svih trudnoća žena u početku ima dijabetes, u 4,5% slučajeva razvija se gestacijski dijabetes, uključujući 5% slučajeva dijabetes melitus koji se manifestira pod krinkom gestacijskog dijabetesa.

Tijekom trudnoće, dijabetes melitus može biti ili već postojeći (tip 1 ili 2) ili gestacijski dijabetes melitus (GDM). Kod već postojećeg dijabetesa, faktori rizika poput genetske predispozicije, obiteljske anamneze dijabetesa tipa 1 i autoimunih poremećaja igraju ključnu ulogu u razvoju dijabetesa tipa 1.[ 7 ] Faktori koji igraju značajnu ulogu i kod dijabetesa tipa 2 i kod GDM-a uključuju pretilost, nezdravu prehranu, tjelesnu neaktivnost, obiteljsku anamnezu dijabetesa tipa 2, dob majke i etničku pripadnost.[ 8 ] Druge promjene načina života poput zlouporabe alkohola i pušenja također su povezane s etiologijom dijabetesa tipa 2.

Uzroci povećanog fetalnog morbiditeta su makrosomija, hipoglikemija, kongenitalni defekti, sindrom respiratornog zatajenja, hiperbilirubinemija, hipokalcemija, policitemija, hipomagnezemija. U nastavku je klasifikacija P. Whitea, koja karakterizira numeričku (p, %) vjerojatnost rođenja održivog djeteta ovisno o trajanju i komplikacijama majčinog dijabetesa.

• Klasa A. Poremećana tolerancija glukoze i odsutnost komplikacija - p=100;
• Klasa B. Trajanje dijabetesa kraće od 10 godina, početak u dobi iznad 20 godina, bez vaskularnih komplikacija - p=67;
• Klasa C. Trajanje od 10 do 19 godina, javilo se u dobi od 10-19 godina, bez vaskularnih komplikacija - p=48;
• Klasa D. Trajanje dulje od 20 godina, pojavilo se prije 10 godina; retinopatija ili kalcifikacija žila nogu - p=32;
• Klasa E. Kalcifikacija zdjeličnih žila - p=13;
• Klasa F. Nefropatija - p=3.

Uzroci dijabetes melitus u trudnoći

Gestacijski dijabetes ili gestageni dijabetes (GDM) je poremećaj intolerancije glukoze (GT) koji se javlja tijekom trudnoće i nestaje nakon poroda. Dijagnostički kriterij za ovu vrstu dijabetesa je prekoračenje bilo koje dvije od sljedeće tri razine glukoze u kapilarnoj krvi, mmol/l: natašte - 4,8, 1 sat nakon - 9,6 i 2 sata nakon - 8 nakon oralnog opterećenja od 75 g glukoze.

Poremećaj tolerancije glukoze tijekom trudnoće odražava fiziološke učinke kontrainzularnih placentnih hormona i inzulinske rezistencije te se javlja kod otprilike 2% trudnica. Rano otkrivanje poremećene tolerancije glukoze važno je iz dva razloga: prvo, 40% žena s anamnezom gestacijskog dijabetesa razvija klinički dijabetes unutar 6-8 godina i stoga zahtijevaju praćenje; drugo, poremećen tolerancija glukoze povećava rizik od perinatalne smrtnosti i fetopatije, kao i dijabetes melitus.

Čini se da je etiologija gestacijskog dijabetesa povezana s

1. disfunkcija beta stanica gušterače ili odgođeni odgovor beta stanica na razinu glikemije i
2. teška inzulinska rezistencija zbog oslobađanja placentnih hormona.

Placentalni laktogen je glavni hormon povezan s povećanom inzulinskom rezistencijom kod gestacijskog dijabetesa melitusa. Ostali hormoni povezani s razvojem ove bolesti uključuju hormon rasta, prolaktin, hormon koji oslobađa kortikotropin i progesteron; ovi hormoni doprinose stimulaciji inzulinske rezistencije i hiperglikemije tijekom trudnoće.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Faktori rizika

Tijekom prvog posjeta trudnice liječniku potrebno je procijeniti njezin rizik od razvoja gestacijskog dijabetesa, budući da o tome ovise daljnje dijagnostičke taktike. U skupinu niskog rizika za razvoj gestacijskog dijabetesa ubrajaju se žene mlađe od 25 godina, s normalnom tjelesnom težinom prije trudnoće, bez anamneze dijabetesa kod srodnika prvog stupnja, bez anamneze poremećaja metabolizma ugljikohidrata (uključujući glukozuriju) i nekompliciranom opstetričkom anamnezom. Da bi se žena klasificirala u skupinu niskog rizika za razvoj gestacijskog dijabetesa, moraju biti prisutni svi navedeni znakovi. U ovoj skupini žena testiranje testovima opterećenja se ne provodi i ograničeno je na rutinsko praćenje glikemije natašte.

Prema jednoglasnom mišljenju domaćih i stranih stručnjaka, u skupinu visokog rizika za razvoj gestacijskog dijabetesa spadaju žene sa značajnom pretilošću (ITM ≥30 kg/m2 ⁾, dijabetesom kod srodnika prvog stupnja, indikacijama gestacijskog dijabetesa u anamnezi ili bilo kakvim poremećajima metabolizma ugljikohidrata izvan trudnoće. Za uvrštavanje žene u skupinu visokog rizika dovoljno je imati jedan od navedenih znakova. Ove žene se testiraju prilikom prvog posjeta liječniku (preporučuje se određivanje koncentracije glukoze u krvi natašte i test sa 100 g glukoze, vidi metodu u nastavku).

Skupina s prosječnim rizikom od razvoja gestacijskog dijabetesa uključuje žene koje ne pripadaju skupinama niskog i visokog rizika: na primjer, s blagim viškom tjelesne težine prije trudnoće, s kompliciranom opstetričkom anamnezom (veliki fetus, polihidramnion, spontani pobačaji, gestoza, malformacije fetusa, mrtvorođenčad) itd. U ovoj skupini testiranje se provodi u kritičnom trenutku za razvoj gestacijskog dijabetesa - 24.-28. tjedan trudnoće (pregled započinje probirnim testom).

Prijavljeno je nekoliko drugih kliničkih čimbenika rizika za razvoj gestacijskog dijabetesa. Ti klinički čimbenici uključuju: [ 12 ]

• Prekomjerna težina (indeks tjelesne mase iznad 25)
• Smanjena tjelesna aktivnost
• Rođak prvog koljena s dijabetesom
• Anamneza gestacijskog dijabetesa ili novorođenče s makrosomijom, pridružene metaboličke bolesti poput hipertenzije.
• Nizak HDL
• Trigliceridi iznad 250
• Sindrom policističnih jajnika
• Hemoglobin A1C je veći od 5,7.
• Abnormalnosti u oralnom testu tolerancije glukoze
• Bilo koji značajan marker inzulinske rezistencije (acanthosis nigricans)
• Anamneza kardiovaskularnih bolesti u prošlosti

[ 13 ], [ 14 ]

Patogeneza

Ljudski placentalni laktogen je hormon koji posteljica luči tijekom trudnoće. Ima sastav usporediv s hormonom rasta i uzrokuje važne metaboličke promjene tijekom trudnoće kako bi se održao nutritivni status fetusa. Ovaj hormon može izazvati promjene i modifikacije inzulinskih receptora. Čini se da su sljedeće molekularne varijacije povezane sa smanjenim unosom glukoze u periferna tkiva:

1. molekularna promjena beta podjedinice inzulinskog receptora,
2. smanjena fosforilacija tirozin kinaze,
3. preoblikovanje supstrata-1 inzulinskog receptora i fosfatidilinozitol 3-kinaze.

Visoke razine glukoze u majčinoj krvi prolaze kroz placentu i uzrokuju fetalnu hiperglikemiju. Fetalna gušterača se stimulira kao odgovor na hiperglikemiju. Anabolička svojstva inzulina potiču rast fetalnog tkiva ubrzanim tempom.

Postoje izvješća da viši indeks tjelesne mase i pretilost mogu dovesti do upale niskog stupnja. Kronična upala potiče sintezu ksanturenske kiseline, koja je povezana s razvojem predijabetesa i gestacijskog dijabetesa. [ 15 ]

Simptomi dijabetes melitus u trudnoći

Pregestacijski dijabetes

Simptomi kod trudnica s dijabetesom melitusom tipa 1 i 2 ovise o stupnju kompenzacije i trajanju bolesti te su uglavnom određeni prisutnošću i stadijem kroničnih vaskularnih komplikacija dijabetesa (arterijska hipertenzija, dijabetička retinopatija, dijabetička nefropatija, dijabetička polineuropatija itd.).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Gestacijski dijabetes

Simptomi gestacijskog dijabetesa ovise o stupnju hiperglikemije. Može se manifestirati kao blaga hiperglikemija natašte, postprandijalna hiperglikemija ili se razvija klasična klinička slika dijabetesa melitusa s visokim vrijednostima glikemije. U većini slučajeva kliničke manifestacije su odsutne ili nespecifične. U pravilu se javlja pretilost različitog stupnja, često - brzo debljanje tijekom trudnoće. Kod visokih vrijednosti glikemije pojavljuju se pritužbe na poliuriju, žeđ, povećan apetit itd. Najveće poteškoće za dijagnozu predstavljaju slučajevi gestacijskog dijabetesa s umjerenom hiperglikemijom, kada se glukozurija i hiperglikemija natašte često ne otkrivaju.

U našoj zemlji ne postoje jedinstveni pristupi dijagnosticiranju gestacijskog dijabetesa. Prema suvremenim preporukama, dijagnosticiranje gestacijskog dijabetesa trebalo bi se temeljiti na određivanju čimbenika rizika za njegov razvoj i korištenju testova opterećenja glukozom u skupinama srednjeg i visokog rizika.

Obrasci

Među poremećajima metabolizma ugljikohidrata kod trudnica potrebno je razlikovati:

1. Dijabetes koji je postojao kod žene prije trudnoće (pregestacijski dijabetes) - dijabetes tipa 1, dijabetes tipa 2, druge vrste dijabetesa.
2. Gestacijski dijabetes ili dijabetes trudnica je bilo koji stupanj poremećaja metabolizma ugljikohidrata (od izolirane hiperglikemije natašte do klinički očitog dijabetesa) s početkom i prvim otkrivanjem tijekom trudnoće.

[ 20 ], [ 21 ]

Klasifikacija pregestacionog dijabetesa

Prema stupnju kompenzacije bolesti:

• naknada;
• dekompenzacija.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Klasifikacija gestacijskog dijabetesa

Gestacijski dijabetes se razlikuje ovisno o korištenoj metodi liječenja:

• kompenzirano dijetoterapijom;
• kompenzirano inzulinskom terapijom.

Prema stupnju kompenzacije bolesti:

• naknada;
• dekompenzacija.

• E10 Šećerna bolest ovisna o inzulinu (u modernoj klasifikaciji - dijabetes melitus tipa 1)
• E11 Šećerna bolest neovisna o inzulinu (u modernoj klasifikaciji - dijabetes melitus tipa 2)
  • E10(E11).0 - s komom
  • E10(E11).1 - s ketoacidozom
  • E10(E11).2 - s oštećenjem bubrega
  • E10(E11).3 - s oštećenjem oka
  • E10(E11).4 - s neurološkim komplikacijama
  • E10(E11).5 - s poremećajima periferne cirkulacije
  • E10(E11).6 - s drugim specificiranim komplikacijama
  • E10(E11).7 - s višestrukim komplikacijama
  • E10(E11).8 - s nespecificiranim komplikacijama
  • E10(E11).9 - bez komplikacija
• 024.4 Dijabetes u trudnoći.

[ 25 ], [ 26 ]

Komplikacije i posljedice

Trudnica s dijabetesom i njezino nerođeno dijete imaju povećan rizik od komplikacija u trudnoći poput preeklampsije, infekcija, opstrukcije porođaja, postporođajnog krvarenja, prijevremenog porođaja, mrtvorođenčeta, makrosomije, pobačaja, intrauterinog zastoja u rastu, kongenitalnih anomalija, ozljeda pri porodu i smrti u najgorim slučajevima. Žene su također u riziku od dugoročnih dijabetičkih komplikacija, uključujući retinopatiju, nefropatiju i neuropatiju.

Nakon 42 dana nakon poroda, mogu se uočiti i učinci dijabetesa tijekom trudnoće. Procjenjuje se da će 30–50% žena s anamnezom gestacijskog dijabetesa ponovno razviti dijabetes u sljedećim trudnoćama, a 50% tih žena razvit će dijabetes tipa 2 unutar 5–10 godina. Osim toga, djeca rođena iz trudnoća s dijabetesom imaju povećan rizik od razvoja pretilosti u djetinjstvu, metaboličkih poremećaja u adolescenciji i dijabetesa tipa 2 u odrasloj dobi zbog metaboličkih neravnoteža uočenih in utero.

Dijagnostika dijabetes melitus u trudnoći

Domaći i strani stručnjaci nude sljedeće pristupe dijagnosticiranju gestacijskog dijabetesa. Jednostupanjski pristup je najisplativiji za žene s visokim rizikom od razvoja gestacijskog dijabetesa. Uključuje provođenje dijagnostičkog testa sa 100 g glukoze. Dvostupanjski pristup preporučuje se za skupinu s prosječnim rizikom. Kod ove metode prvo se provodi probirni test s 50 g glukoze, a ako je abnormalna, provodi se test sa 100 grama.

Probirni test se provodi na sljedeći način: žena popije 50 g glukoze otopljene u čaši vode (u bilo koje vrijeme, ne natašte), a nakon sat vremena određuje se glukoza u venskoj plazmi. Ako je nakon sat vremena glukoza u plazmi manja od 7,2 mmol/L, test se smatra negativnim i pregled se prekida. (Neke smjernice predlažu razinu glikemije od 7,8 mmol/L kao kriterij za pozitivan probirni test, ali navode da je razina glikemije od 7,2 mmol/L osjetljiviji marker povećanog rizika od gestacijskog dijabetesa.) Ako je glukoza u plazmi jednaka ili veća od 7,2 mmol/L, indiciran je test sa 100 g glukoze.

Test sa 100 g glukoze zahtijeva stroži protokol. Test se provodi ujutro natašte, nakon noćnog posta od 8-14 sati, uz normalnu prehranu (najmanje 150 g ugljikohidrata dnevno) i neograničenu tjelesnu aktivnost najmanje 3 dana prije testa. Tijekom testa morate sjediti; pušenje je zabranjeno. Test određuje glikemiju u venskoj plazmi natašte, nakon 1 sata, nakon 2 sata i nakon 3 sata nakon vježbanja. Gestacijski dijabetes dijagnosticira se ako su 2 ili više vrijednosti glikemije jednake ili veće od sljedećih brojki: natašte - 5,3 mmol/l, nakon 1 sata - 10 mmol/l, nakon 2 sata - 8,6 mmol/l, nakon 3 sata - 7,8 mmol/l. Alternativni pristup može biti korištenje 2-satnog testa sa 75 g glukoze (protokol je sličan). Za postavljanje dijagnoze gestacijskog dijabetesa u ovom slučaju potrebno je da razina glukoze u venskoj plazmi u 2 ili više određivanja bude jednaka ili veća od sljedećih vrijednosti: natašte - 5,3 mmol/l, nakon 1 sata - 10 mmol/l, nakon 2 sata - 8,6 mmol/l. Međutim, prema mišljenju stručnjaka Američkog dijabetičkog udruženja, ovaj pristup nema valjanost uzorka od 100 grama. Korištenje četvrtog (trosatnog) određivanja glikemije u analizi pri provođenju testa sa 100 g glukoze omogućuje pouzdanije testiranje stanja metabolizma ugljikohidrata kod trudnice. Treba napomenuti da rutinsko praćenje glikemije natašte kod žena s rizikom od gestacijskog dijabetesa u nekim slučajevima ne može u potpunosti isključiti gestacijski dijabetes, budući da je normalna razina glikemije natašte kod trudnica nešto niža nego kod žena koje nisu trudne. Dakle, normoglikemija natašte ne isključuje prisutnost postprandijalne glikemije, koja je manifestacija gestacijskog dijabetesa i može se otkriti samo kao rezultat testova opterećenja. Ako se u venskoj plazmi trudnice otkriju visoke vrijednosti glikemije: više od 7 mmol/l natašte i više od 11,1 u slučajnom uzorku krvi, te se te vrijednosti potvrde sljedeći dan, dijagnostički testovi nisu potrebni, a dijagnoza gestacijskog dijabetesa smatra se utvrđenom.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Liječenje dijabetes melitus u trudnoći

Trudnice sa šećernom bolešću imaju rizik od sljedećih opstetričkih i perinatalnih komplikacija: spontani pobačaj, gestoza, polihidramnion, prijevremeni porod, hipoksija i intrauterina smrt fetusa, makrosomija fetusa, intrauterino zaostajanje u rastu i stvaranje abnormalnosti fetalnog razvoja, trauma porođaja majke i fetusa, visoka intra- i postnatalna smrtnost. Zato liječenje trudnica sa šećernom bolešću, kako u ambulantnoj tako i u bolničkoj fazi, treba biti organizirano s gledišta racionalne prevencije i praćenja gore navedenih komplikacija. Glavna načela racionalnog liječenja trudnica sa šećernom bolešću i gestacijskim dijabetesom uključuju:

Stroga kontrola glikemije i održavanje stabilne kompenzacije metabolizma ugljikohidrata

Liječenje dijabetesa tijekom trudnoće uključuje redovitu procjenu kompenzacije dijabetesa od strane endokrinologa (vođenje dnevnika, određivanje glikiranog hemoglobina, prilagodbu dijetoterapije i inzulinske terapije) i samopraćenje razine glukoze u krvi od strane same trudnice. Samopraćenje glikemije provodi se natašte, prije, 1 i 2 sata nakon glavnih obroka te prije spavanja. Ako se nakon obroka otkrije hiperglikemija, odmah se korigira injekcijom kratkodjelujućeg inzulina. Samopraćenje glukoze u urinu trenutno se ne preporučuje zbog niske informativnosti. Žena također samopraćenje ketonurije (u jutarnjoj porciji urina, kao i kod glikemije iznad 11–12 mmol/l), vodi dnevnik dijabetesa, gdje se bilježe razine glikemije, doze inzulina, broj krušnih jedinica, epizode hipoglikemije, acetonurije, tjelesna težina, krvni tlak itd.

Praćenje dijabetičkih komplikacija

Najmanje jednom po tromjesečju provodi se konzultacija s oftalmologom kako bi se odlučilo o potrebi laserske fotokoagulacije mrežnice. Posebna se pozornost posvećuje dinamičkom praćenju bubrega. Učestalost laboratorijskih pretraga određuje se individualno. Kao indikativna može se predložiti sljedeća shema: dnevna proteinurija - jednom po tromjesečju, kreatinin u krvi - barem jednom mjesečno, Rebergov test - barem jednom po tromjesečju, opća analiza urina - jednom svaka 2 tjedna. Prati se krvni tlak, po potrebi se propisuje (ili prilagođava) antihipertenzivna terapija.

• Prevencija i liječenje opstetričkih komplikacija (fetoplacentalna insuficijencija, pobačaj, gestoza itd.) sastoji se od primjene progesteronskih pripravaka, antitrombocitnih sredstava ili antikoagulanata, stabilizatora membrane, antioksidansa prema općeprihvaćenim opstetričkim režimima.
• Praćenje stanja fetusa

Provodi se radi pravovremene dijagnostike i liječenja komplikacija poput malformacija, hipoksije, makrosomije, intrauterinog zastoja u rastu fetusa. U 7.-10. tjednu provodi se ultrazvučni pregled fetusa (za određivanje održivosti, izračun duljine tjemena i trtica te razjašnjenje gestacijske dobi). U 16.-18. tjednu provodi se analiza serumskog alfa-fetoproteina (dijagnoza malformacija neuralne cijevi), β-CG i estriola. U 16.-20. tjednu provodi se ponovljeni ultrazvučni pregled fetusa (dijagnoza većih malformacija fetusa). U 22.-24. tjednu provodi se ehokardiogram fetusa za dijagnosticiranje kardiovaskularnih malformacija fetusa. Od 28. tjedna, svaka 2 tjedna, provodi se ultrazvučna biometrija fetusa (za procjenu rasta fetusa i usklađenosti njegove veličine s gestacijskom dobi), Doppler ultrazvuk i procjena fetoplacentalnog kompleksa. Od 32. tjedna - tjedna kardiotokografija (češće ako je indicirano, ovisno o opstetričkoj situaciji). U kasnijim fazama trudnoće potrebna je svakodnevna registracija motoričke aktivnosti fetusa od strane same trudnice, s podacima koji se unose u dnevnik dijabetesa.

Ciljevi liječenja dijabetesa tijekom trudnoće

1. Stabilna kompenzacija metabolizma ugljikohidrata tijekom cijele trudnoće.
2. Sprječavanje razvoja i liječenje postojećih dijabetičkih i opstetričkih komplikacija.

Pregestacijski dijabetes

• Ciljne glikemijske vrijednosti (kapilarna krv): natašte - 4,0–5,5 mmol/l, 2 sata nakon jela < 6,7 mmol/l.
• Ciljne vrijednosti HbA1c (barem jednom po tromjesečju) - unutar referentnih vrijednosti za žene koje nisu trudne ili niže.
• Ketonurija je odsutna.

Gestacijski dijabetes

• Ciljne glikemijske vrijednosti (kapilarna krv): natašte - < 5,0 mmol/l, 2 sata nakon jela < 6,7 mmol/l.
• Ciljne vrijednosti HbA1c (barem jednom po tromjesečju) - unutar referentnih vrijednosti za žene koje nisu trudne ili niže.
• Ketonurija je odsutna.

Indikacije za hospitalizaciju

Pregestacijski dijabetes

Trudnicama s dijabetesom melitusom tipa 1 i 2 obično se preporučuju 3 planirane hospitalizacije. Prva - u ranoj fazi trudnoće - radi sveobuhvatnog kliničkog i laboratorijskog pregleda, odlučivanja o produljenju trudnoće, pohađanja škole za dijabetes (za žene s dijabetesom koje nisu pripremljene za trudnoću), preciziranja gestacijske dobi, kompenzacije dijabetesa. Druga - u 21-24 tjednu trudnoće - u kritičnom trenutku za dekompenzaciju dijabetesa melitusa, radi kompenzacije metabolizma ugljikohidrata i sprječavanja napredovanja dijabetičkih i opstetričkih komplikacija. Treća - u 32. tjednu trudnoće radi daljnjeg praćenja i liječenja opstetričkih i dijabetičkih komplikacija, pažljivog promatranja fetusa, određivanja vremena i načina poroda.

Gestacijski dijabetes

Hospitalizacija je indicirana pri prvom otkrivanju gestacijskog dijabetesa radi pregleda i odabira terapije, zatim u slučaju pogoršanja tijeka dijabetesa i zbog opstetričkih indikacija.

Metode liječenja dijabetesa tijekom trudnoće

Pregestacijski dijabetes

Najvažnija mjera u slučaju trudnoće kod žena sa šećernom bolešću je modifikacija hipoglikemijske terapije. "Zlatni standard" hipoglikemijske terapije tijekom trudnoće je intenzivirana terapija genetski modificiranim humanim inzulinima. Ako je trudnoća žene bila planirana, tada bi do trenutka kada dođe do trudnoće već trebala biti na ovoj vrsti inzulinske terapije. Ako trudnoća nije bila planirana i dogodi se kod žene sa šećernom bolešću tipa 2 koja uzima oralne hipoglikemijske lijekove (lijekovi sulfonilureje, akarboza, metformin, glitazoni, glinidi), tada ih treba prekinuti i propisati inzulinsku terapiju. Kod žena sa šećernom bolešću tipa 2 koje su na dijetoterapiji, inzulinska terapija je također obično potrebna kada dođe do trudnoće. Ako je žena bila na tradicionalnoj inzulinskoj terapiji (za dijabetes melitus tipa 1 i 2), treba je prevesti na intenziviranu inzulinsku terapiju u režimu peterostrukih injekcija (kratkodjelujući inzulin 3 puta dnevno prije glavnih obroka i srednjedjelujući inzulin ujutro prije doručka i prije spavanja). Podaci o primjeni analoga humanog inzulina tijekom trudnoće trenutno su ograničeni (inzulin lispro, inzulin aspart, inzulin glargin itd.).

U uvjetima stalno promjenjivih potreba za inzulinom tijekom trudnoće, za pravovremenu korekciju doza inzulina, potrebno je konzultirati endokrinologa s analizom dnevnika dijabetesa jednom svaka 2 tjedna u ranim fazama, a tjedno - od 28. tjedna trudnoće. U tom slučaju potrebno je uzeti u obzir obrasce promjena osjetljivosti na inzulin i značajke inzulinske terapije u različitim fazama trudnoće i postporođajnom razdoblju.

U prvom tromjesečju trudnoće povećava se osjetljivost tkiva na inzulin, što dovodi do smanjenja potrebe trudnice za inzulinom. Rizik od hipoglikemije značajno se povećava, pa dozu inzulina treba pravovremeno smanjiti. Međutim, ne smije se dopustiti ni hiperglikemija, jer tijekom tog razdoblja fetus ne sintetizira vlastiti inzulin, a majčina glukoza lako prodire kroz placentu u njezine organe i tkiva. Prekomjerno smanjenje doze inzulina brzo dovodi do razvoja ketoacidoze, što je posebno opasno, jer ketonska tijela lako prolaze placentalnu barijeru i imaju snažan teratogeni učinak. Stoga je održavanje normoglikemije i sprječavanje ketoacidoze u ranoj trudnoći neophodno za sprječavanje abnormalnosti fetalnog razvoja.

Od 13. tjedna trudnoće, pod utjecajem placentnih hormona s kontrainzularnim djelovanjem, potreba za inzulinom raste, pa se doza inzulina potrebna za postizanje normoglikemije postupno povećava. U tom razdoblju fetus već sintetizira vlastiti inzulin. Uz neadekvatnu kompenzaciju dijabetesa, hiperglikemija kod majke dovodi do hiperglikemije i hiperinzulinemije u fetalnom krvotoku. Fetalna hiperinzulinemija uzrok je komplikacija poput makrosomije (dijabetične fetopatije), poremećenog sazrijevanja fetalnih pluća, sindroma respiratornog distresa novorođenčeta, neonatalne hipoglikemije.

Počevši od 32. tjedna trudnoće pa sve do poroda, rizik od hipoglikemije ponovno se povećava. Tijekom tog razdoblja doza inzulina može se smanjiti za 20-30%. Poboljšanje tijeka dijabetesa tijekom ovog razdoblja trudnoće povezano je s povećanom potrošnjom glukoze od strane rastućeg fetusa i "starenjem" posteljice.

Tijekom poroda mogu se javiti značajne fluktuacije razine glukoze u krvi. Mogu se razviti hiperglikemija i ketoacidoza (na pozadini oslobađanja kontrainsularnih hormona pod utjecajem boli i straha) te teška hipoglikemija povezana s teškim fizičkim naporom tijekom poroda.

Odmah nakon poroda potreba za inzulinom naglo pada, dosegnuvši kod nekih žena 0-5 U dnevno. Najniža razina glikemije javlja se 1.-3. dana nakon poroda, tijekom kojeg vremena doza inzulina treba biti minimalna. Do 7.-10. dana postporođajnog razdoblja potreba za inzulinom postupno se vraća na razinu koju je žena imala prije trudnoće.

Gestacijski dijabetes

Prva faza liječenja gestacijskog dijabetesa je dijetoterapija u kombinaciji s odmjerenom tjelesnom aktivnošću. Glavni principi dijetoterapije su isključivanje lako probavljivih ugljikohidrata (šećer, med, pekmez, slatkiši, voćni sokovi itd.), kao i djelomični, ravnomjerni unos složenih ugljikohidrata tijekom dana (3 glavna i 3 međuobroka), što omogućuje kontrolu postprandijalne glikemije i sprječavanje ketoze gladi. Glavni izvori ugljikohidrata su žitarice, tjestenina, beskvasni pekarski proizvodi, kukuruz, mahunarke, krumpir itd. Prehrana treba biti bogata proteinima (1,5 g / kg tjelesne težine), vlaknima, vitaminima i mineralima. Masti su umjereno ograničene (kako bi se spriječilo prekomjerno debljanje). Oštro ograničenje kalorijskog sadržaja prehrane i potpuni post tijekom trudnoće su kontraindicirani!

Ako se ciljane glikemijske vrijednosti ne postignu tijekom dijete 1-2 tjedna, propisuje se inzulinska terapija. Često su male doze kratkodjelujućeg inzulina prije glavnih obroka dovoljne za normalizaciju metabolizma ugljikohidrata. Međutim, kako trudnoća napreduje, potreba za inzulinom može se mijenjati. Posebno treba napomenuti da je, ako je dijeta neučinkovita, apsolutno neprihvatljivo propisivati oralne hipoglikemijske lijekove trudnicama! Znakovi makrosomije u ultrazvučnoj biometriji fetusa mogu poslužiti kao indikacija za propisivanje inzulinske terapije trudnici s gestacijskim dijabetesom. Trudnice s gestacijskim dijabetesom koje su na inzulinskoj terapiji trebaju voditi dnevnik u koji se bilježi sljedeće: rezultati samopraćenja razine glukoze u krvi (6-8 puta dnevno), količina ugljikohidrata po obroku, izračunata pomoću sustava krušnih jedinica (BU), doze inzulina, tjelesna težina (tjedno), bilješke (epizode hipoglikemije, acetonurije, krvnog tlaka itd.). Za procjenu učinkovitosti bilo koje vrste liječenja gestacijskog dijabetesa (dijetoterapija, inzulinska terapija), razina glikiranog hemoglobina testira se barem jednom po tromjesečju.

Komplikacije i nuspojave liječenja

Kod trudnica sa šećernom bolešću i gestacijskim dijabetesom, koje su na inzulinskoj terapiji i dobro su kompenzirane, neizbježna je pojava blage hipoglikemije, koja je bezopasna za majku i fetus. Žene bi trebale biti sposobne samostalno zaustaviti blage oblike hipoglikemije kako bi spriječile razvoj teških (s oštećenom sviješću) hipoglikemijskih reakcija.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Vrijeme i načini isporuke

Pregestacijski dijabetes

Termin i način poroda određuju se individualno. Optimalni termin je 37–38 tjedana, a preferirana metoda je programirani porod kroz prirodni porođajni kanal. Tijek poroda kod žena sa šećernom bolešću može biti kompliciran zbog prisutnosti u većini slučajeva fetoplacentalne insuficijencije, gestoze, a često i fetalne makrosomije i polihidramnija. Potrebno je osigurati da se carski rez izvodi samo iz opstetričkih indikacija, ali u praksi učestalost operativnog poroda carskim rezom kod žena sa šećernom bolešću često doseže 50% ili više. Dodatne indikacije za carski rez kod šećerne bolesti mogu biti progresija kroničnih i razvoj akutnih dijabetičkih komplikacija. Rani porod provodi se u slučaju naglog pogoršanja stanja fetusa, progresije gestoze, retinopatije (pojave višestrukih svježih krvarenja u fundusu), nefropatije (razvoja znakova zatajenja bubrega). Noć prije carskog reza trudnici sa šećernom bolešću daje se redovita doza inzulina srednjeg djelovanja. Na dan operacije prekidaju se potkožne injekcije inzulina i započinje se intravenska infuzija glukozno-kalijeve smjese s inzulinom pod kontrolom glikemije svakih 1-2 sata ekspresnom metodom. Ciljana razina glikemije tijekom poroda ili carskog reza (u kapilarnoj krvi) je 4-7 mmol/l. Antibiotska terapija koristi se za smanjenje rizika od infektivnih komplikacija u postporođajnom razdoblju.

Gestacijski dijabetes

Gestacijski dijabetes sam po sebi nije indikacija za carski rez ili za prijevremeni porod prije navršenih 38 punih tjedana trudnoće. Optimalno vrijeme za porod je tijekom 38. tjedna trudnoće (osim ako opstetrička situacija ne nalaže drugačije). Produljenje trudnoće nakon 38 tjedana nije indicirano, jer povećava rizik od makrosomije. Način poroda određen je opstetričkim indikacijama.

Daljnje upravljanje

Pregestacijski dijabetes

U slučaju dijabetesa melitusa tipa 2 tijekom dojenja, preporučuje se nastavak inzulinske terapije, budući da primjena oralnih hipoglikemijskih sredstava tijekom dojenja može uzrokovati hipoglikemiju kod djeteta. Nakon prestanka dojenja, žene s dijabetesom melitusom tipa 1 i 2 trebaju se konzultirati s endokrinologom radi modificiranja hipoglikemijske i simptomatske terapije [propisivanje modernih analoga humanog inzulina, oralnih hipoglikemijskih sredstava (za dijabetes melitus tipa 2), statina itd.], kao i radi nastavka praćenja i liječenja dijabetičkih komplikacija. Prije otpusta iz bolnice (nakon poroda) preporučljivo je razgovarati o mogućim metodama kontracepcije.

Gestacijski dijabetes

Nakon poroda, 98% žena koje su imale gestacijski dijabetes normalizira metabolizam ugljikohidrata. Ako se to ne dogodi, treba pomisliti na dijabetes melitus tipa 1 koji se prvi put razvio tijekom trudnoće (ako je potreba za inzulinom i dalje prisutna) ili dijabetes melitus tipa 2 (ako terapija inzulinom nije potrebna). Sve žene koje su imale gestacijski dijabetes imaju povećan rizik od razvoja dijabetesa melitusa tipa 2, stoga se 1,5-3 mjeseca nakon poroda trebaju obratiti endokrinologu radi točne procjene stanja metabolizma ugljikohidrata (provođenje oralnog testa tolerancije glukoze sa 75 g glukoze) i određivanja učestalosti dinamičkog promatranja.

Prevencija

Prevencija pregestacionog dijabetesa ovisi o njegovom patogenetskom obliku (dijabetes melitus tipa 1, dijabetes melitus tipa 2, druge vrste dijabetesa melitusa) i jedan je od najhitnijih i još uvijek potpuno neriješenih problema moderne medicine.

Prevencija komplikacija pregestacionog dijabetesa (za majku i fetus) temelji se na širokoj promociji pripreme prije trudnoće kod žena s dijabetesom. Sada je dokazano da je planiranje trudnoće najperspektivniji smjer u poboljšanju prognoze trudnoće kod žena s dijabetesom tipa 1 i tipa 2. Glavna načela pripreme prije trudnoće uključuju:

• informiranje žena o rizicima povezanim s neplaniranom trudnoćom u kontekstu loše metaboličke kontrole (visok rizik od malformacija i gubitka fetusa, komplicirana trudnoća, progresija kroničnih vaskularnih komplikacija dijabetesa do gubitka vida i potreba za hemodijalizom);
• postizanje stroge kompenzacije dijabetesa melitusa (postizanje razine glikiranog hemoglobina manje od 7% bez povećanja učestalosti hipoglikemije) najmanje 2-3 mjeseca prije trudnoće i tijekom cijele trudnoće;
• probir i liječenje kroničnih dijabetičkih komplikacija prije trudnoće;
• identifikacija i liječenje istodobnih ginekoloških i ekstragenitalnih bolesti prije trudnoće.

Provedba osnovnih načela predgravidacijske pripreme provodi se sljedećim metodama:

• promjena načina života: preporučuje se zdrava prehrana, prestanak pušenja, suplementacija folnom kiselinom (4–5 mg/dan), konzumacija jodirane soli;
• sveobuhvatan pregled i liječenje od strane iskusnog multidisciplinarnog tima specijalista (endokrinolog, opstetričar-ginekolog, terapeut, oftalmolog, neurolog, genetičar i drugi);
• integracija žena u upravljanje dijabetesom (osposobljavanje u školi za dijabetes);
• kontracepcija za cijelo razdoblje postizanja kompenzacije dijabetesa i liječenje istodobne patologije;
• modifikacija hipoglikemijske i druge terapije lijekovima: kod dijabetesa tipa 2 treba prekinuti oralne hipoglikemijske lijekove i propisati inzulinsku terapiju; treba prekinuti ACE inhibitore, statine itd.

Najvažnije točke tijekom pregleda kod specijalista različitih profila su sljedeće. Prilikom pregleda kardiovaskularnog sustava potrebno je razjasniti prisutnost i težinu arterijske hipertenzije, koronarne bolesti srca, dijabetičke makroangiopatije, drugih bolesti srca i krvnih žila. Detaljan pregled bubrega trebao bi odgovoriti na pitanje prisutnosti i stadija dijabetičke nefropatije, asimptomatske bakteriurije, kroničnog pijelonefritisa itd. Konzultacija s neurologom potrebna je za dijagnozu senzomotorne neuropatije, različitih oblika autonomne dijabetičke neuropatije (kardiovaskularne, gastrointestinalne, urogenitalne), sindroma dijabetičkog stopala. Također je potrebno procijeniti stanje drugih organa endokrinog sustava: prije svega štitnjače. Pregled fundusa s proširenom zjenicom od strane iskusnog oftalmologa obavezan je kako bi se utvrdio stadij dijabetičke retinopatije i indikacije za lasersku fotokoagulaciju mrežnice. Ako se otkriju takve indikacije, lasersku fotokoagulaciju mrežnice treba provesti prije trudnoće. Sveobuhvatan pregled kod opstetričara-ginekologa potreban je za procjenu stanja reproduktivne funkcije, prisutnosti specifičnih i nespecifičnih genitalnih infekcija. Ako se otkriju žarišta infekcije (urogenitalna, odontogena, ORL infekcija), potrebno ih je sanirati prije trudnoće, budući da prisutnost kroničnog upalnog procesa u tijelu komplicira kompenzaciju dijabetesa melitusa.

Nakon dobivanja rezultata pregleda, konzultativno se utvrđuju relativne i apsolutne kontraindikacije za nošenje trudnoće.

Apsolutne kontraindikacije za trudnoću kod dijabetesa su:

• teška dijabetička nefropatija s proteinurijom i znakovima početnog kroničnog zatajenja bubrega;
• progresivna, refraktorna proliferativna retinopatija;
• teška ishemijska bolest srca;
• teška autonomna neuropatija (ortostatska hipotenzija, gastropareza, enteropatija, gubitak sposobnosti prepoznavanja hipoglikemije).

Treba uzeti u obzir relativne kontraindikacije za trudnoću kod dijabetesa melitusa:

• dekompenzacija bolesti u ranom razdoblju trudnoće (razvoj dijabetičke ketoacidoze tijekom ovog razdoblja povećava rizik od abnormalnosti fetalnog razvoja);
• kombinacija dijabetesa melitusa s teškim istodobnim bolestima (na primjer, kronični kontinuirano ponavljajući pijelonefritis, aktivna tuberkuloza, bolesti krvi, bolesti srca itd.).

Prevencija gestacijskog dijabetesa sastoji se od ispravljanja uklonjivih čimbenika rizika za njegov razvoj (prvenstveno pretilosti). Prevencija komplikacija gestacijskog dijabetesa (za majku i fetus) sastoji se od ranog otkrivanja i aktivnog liječenja (proširivanja indikacija za inzulinsku terapiju) ove bolesti.

Tjelesna aktivnost odavno poboljšava homeostazu glukoze izravnim ili neizravnim učincima na osjetljivost na inzulin putem više mehanizama. Na primjer, tjelesna aktivnost ima neovisne učinke na odlaganje glukoze, povećavajući i inzulinom posredovano i neinzulinom posredovano odlaganje glukoze. [ 36 ], [ 37 ] Tjelesna aktivnost također može imati dugoročne učinke na poboljšanje osjetljivosti na inzulin povećanjem mase bez masti. [ 38 ] Štoviše, koristi u sprječavanju ili odgađanju razvoja dijabetesa tipa 2 više su puta zabilježene kod žena koje nisu trudne. [ 39 ], [ 40 ] Dakle, tjelesna aktivnost može imati potencijal spriječiti gestacijski dijabetes (GDM) i s njim povezane štetne zdravstvene posljedice.

Prognoza

Unatoč činjenici da je trudnoća kod žena sa šećernom bolešću praćena visokim rizikom od opstetričkih i perinatalnih komplikacija, planiranje trudnoće i njezino racionalno vođenje doprinose značajnom smanjenju nepovoljnih ishoda trudnoće za majku sa šećernom bolešću i njezino potomstvo.