Dijabetes melitus u trudnoći

Diabetes mellitus tijekom trudnoće je skupina metaboličkih bolesti koje karakteriziraju hiperglikemija, što je rezultat nedostataka lučenja inzulina, djelovanja inzulina ili oboje. Kronična hiperglikemija kod dijabetesa dovodi do poraza i razvoja nedovoljnosti različitih organa, posebice oka, bubrega, živčanog i kardiovaskularnog sustava.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Epidemiologija

Prema različitim podacima, od 1 do 14% svih trudnoća (ovisno o ispitivanom stanovništvu i korištenim dijagnostičkim metodama) kompliciraju gestacijski dijabetes.

Prevalencija šećerne bolesti tipa 1 i 2 kod žena u reproduktivnoj dobi je 2%, 1% svih trudnica ima dijabetes na početku, 4,5% od razvoja gestacijskog dijabetesa, uključujući 5% slučajeva pod krinkom gestacijski dijabetes javlja manifestacija od dijabetesa dijabetes.

Razlozi za povećanu učestalost fetusa su makrosomije, hipoglikemija, oštećenja ploda, respiratorni distres sindrom, hiperbilirubinemije, hipokalcemije, policitemija, hypomagnesemia. Ispod je podjela P. White veličine karakteristikama (p%) vjerojatnost održiv rođenja djeteta, ovisno o trajanju i komplikacija dijabetesa majke.

• Klasa A. Kršenje tolerancije glukoze i odsutnosti komplikacija - p = 100;
• Klasa B. Trajanje šećerne bolesti je manje od 10 godina, nastalo u dobi od preko 20 godina, nema vaskularnih komplikacija - p = 67;
• Klasa C. Trajanje od 10 do Šole, nastalo je u 10-19 godina, nema vaskularnih komplikacija - ρ = 48;
• Klasa D. Trajanje više od 20 godina, nastalo je do 10 godina; retinopatija ili kalcifikacija plovila nogu - p = 32;
• Klasa E. Kalcifikacija zdjelice - p = 13;
• Klasa F. Nephropatija - p = 3.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Uzroci dijabetes melitus tijekom trudnoće

Gestacijski dijabetes, dijabetes ili progestin - narušena tolerancija glukoze (IGT), javlja za vrijeme trudnoće i nestaje nakon poroda. Dijagnostički kriterij dijabetesa takvog viška je bilo koja dva glikemije u kapilarnu krv od sljedeća tri vrijednosti, mmol / L: prazan želudac - 4,8, 1 sat - 9.6 i nakon 2 sata - 8 nakon oralnog unošenja glukoze od 75 g.

Kršenje tolerancije glukoze tijekom trudnoće odražava fiziološki učinak kontrainsulnih placentalnih hormona, kao i otpornosti na inzulin, i razvija se u oko 2% trudnica. Rano otkrivanje poremećene tolerancije glukoze je važno iz dva razloga: prvo, 40% žena s gestacijski dijabetes povijesti za 6-8 godina razvijaju klinički dijabetes i stoga im je potrebno liječnički nadzor; Drugo, na temelju kršenja tolerancije glukoze, povećava se rizik perinatalne smrtnosti i fetopatije, kao i kod bolesnika s prethodno uspostavljenim dijabetes melitusom.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Faktori rizika

Na prvi posjet trudnica liječniku, potrebno je procijeniti rizik za razvoj gestacijskog dijabetesa u nju, jer utječe na daljnje dijagnostičke taktiku. Kako smanjiti rizik od razvoja gestacijskog dijabetesa su žene mlađe od 25 godina, s normalnom težinom prije trudnoće, nemaju povijest vodstvo na dijabetes u prvog stupnja koji nikada nisu imali u posljednjih kršenja metabolizam ugljikohidrata (uključujući glikozurije) imaju nekomplicirana opstetrijska anamneza. Da biste ženu dodijelili skupini s niskim rizikom razvoja gestacijskog dijabetesa, svi ti znakovi su neophodni. U ovoj skupini žena koje testiraju testove otpornosti na stres nije provedeno i ograničeno na rutinsko praćenje glikemije posta.

U jednoglasnom mišljenju domaćih i stranih stručnjaka na visokim rizikom od razvoja gestacijskog dijabetesa su žene koje imaju značajan pretilosti (BMI ≥30 kg / m ² ), dijabetes u prvog stupnja, ukazuju na gestacijski dijabetes ili povijest bilo kršenja metabolizam ugljikohidrata izvan trudnoće. Da biste ženu dodijelili visokorizičnoj skupini, dovoljna je jedna od sljedećih obilježja. Te žene su testirani tijekom prvog poziva liječnika (preporuča određivanje koncentracija posta krvni test glukoze i 100 g šećera tehnika cm. Ispod).

U skupini s prosječnom riziku od razvoja gestacijskog dijabetesa do žena koje ne pripadaju u skupinu niskog i visokog rizika: na primjer, s viškom tjelesne težine prije trudnoće, s opterećenom ginekološkoj povijesti (velikim fetusa, hidramnion, pobačaja, preeklampsije, malformacija, mrtvorođenče .), a drugi u ovoj grupi za testiranje se obavlja na ključna za razvoj gestacijskog dijabetesa vrijeme - 24-28 tjedna trudnoće (anketa počinje s test probira).

[23], [24]

Simptomi dijabetes melitus tijekom trudnoće

Preventivni dijabetes

Simptomi kod žena sa šećernom bolesti tipa 1 i 2, ovisi o stupnju naknade i trajanje bolesti i uglavnom određuje prisutnost i stupnju kronične vaskularnih komplikacija dijabetesa (hipertenzija, dijabetička retinopatija, dijabetička nefropatija, dijabetička neuropatija, itd).

[25], [26], [27], [28]

Gestacijski dijabetes

Simptomi gestacijskog dijabetesa ovise o stupnju hiperglikemije. Može se manifestirati blagom hiperglikemijom na prazan želudac, postprandijalnoj hiperglikemiji ili klasičnoj kliničkoj slici dijabetesa s visokim glikemijskim indeksima koji se razvijaju. U većini slučajeva, kliničke manifestacije su odsutne ili nespecifične. U pravilu, postoji pretilost različitih stupnjeva, često - brza dobitak težine tijekom trudnoće. Uz veliki broj glikemije, postoje pritužbe na poliuriju, žeđ, povećani apetit, itd. Najveće poteškoće za dijagnozu su slučajevi gestacijskog dijabetesa s umjerenom hiperglikemijom, kada se glucosuria i postigna hiperglikemija često ne otkrivaju.

U našoj zemlji nema jedinstvenih pristupa dijagnozi gestacijskog dijabetesa. Prema suvremenim preporukama, dijagnoza gestacijskog dijabetesa treba se temeljiti na identifikaciji čimbenika rizika za njegov razvoj i uporabu testova s učestalim glukozom u skupinama srednjih i visokih rizika.

Obrasci

Među kršenjima metabolizma ugljikohidrata u trudnica potrebno je razlikovati:

1. Dijabetes, koji je postojao u žena prije trudnoće (dijabetes pobačaja) - dijabetes tipa 1, dijabetes tipa 2, druge vrste dijabetes melitusa.
2. Gestacijski dijabetes ili dijabetes trudnica - bilo kakav stupanj kršenja metabolizma ugljikohidrata (od izolirane hiperglikemije do klinički očitog dijabetesa) s početkom i prvom detekcijom tijekom trudnoće.

[29], [30], [31], [32]

Razvrstavanje dijabetesa pepela

Po stupnju kompenzacije bolesti:

• naknada;
• dekompensatsyya.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Klasifikacija gestacijskog dijabetesa

Razlikovati između gestacijskog dijabetesa ovisno o načinu liječenja:

• kompenzirano dijetalnom terapijom;
• nadoknađeno inzulinskom terapijom.

Po stupnju kompenzacije bolesti:

• naknada;
• dekompensatsyya.

• E10 Inzulin-ovisni dijabetes melitus (u modernoj klasifikaciji - dijabetes melitus tipa 1)
• E11 Dijabetes melitus koji ne ovisi o inzulinu (u modernoj klasifikaciji - dijabetes tipa 2)
  • E10 (E11) .0 - s komatom
  • E10 (E11) - s ketoacidosomom
  • E10 (E11) .2 - zahvaća bubrega
  • E10 (E11) .3 - oštećenja oka
  • E10 (E11) .4 - s neurološkim komplikacijama
  • E10 (E11) .5 - s poremećajima periferne cirkulacije
  • E10 (E11) .6 - s drugim navedenim komplikacijama
  • E10 (E11) .7 - s višestrukim komplikacijama
  • E10 (E11) .8 - s neodređenim komplikacijama
  • E10 (E11) .9 - bez komplikacija
• 024.4 Dijabetes trudnica.

[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]

Komplikacije i posljedice

Nadalje, gestacijski dijabetes, trudnoća izolira dijabetes melitus tipa I ili II. Da bi se smanjila komplikacije u razvoju u majke i fetusa, ova kategorija bolesnika s ranoj trudnoći zahtijeva maksimalnu naknadu od dijabetesa. U tu svrhu, pacijenti s dijabetesom tijekom otkrivanja trudnoće moraju biti hospitalizirane zbog stabilizacije dijabetesa inspekciju i uklanjanje oportunističkih infekcija. Tijekom prva i ponovne treba istražiti organa mokraće za rano otkrivanje i liječenje u prisustvu popratne pijelonefritis, kao i za procjenu funkcije bubrega identificirati dijabetičku nefropatiju, obraćajući posebnu pozornost na praćenje glomerularne filtracije, dnevni proteinurija, kreatinin u serumu. Trudnice trebaju pregledati oculista kako bi procijenili stanje fundusa i utvrdili retinopatiju. Prisutnost arterijske hipertenzije, osobito porast dijastoličkog tlaka za više od 90 mm Hg. Je indikacija za antihipertenzivnu terapiju. Nije prikazana uporaba diuretika u trudnica s arterijskom hipertenzijom. Nakon ankete riješeno je pitanje mogućnosti održavanja trudnoće. Indikacije za njegovog prestanka u dijabetes koji je nastao prije početka trudnoće, zbog visokog postotka smrtnosti i fetopathy fetusa, što je u korelaciji s trajanjem i komplikacija dijabetesa. Smrtnost povećala i u fetusa žena s dijabetesom, kako zbog porodu i neonatalnog mortaliteta kao rezultat prisutnosti sindrom respiratornog distresa i kongenitalnih malformacija.

[47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Dijagnostika dijabetes melitus tijekom trudnoće

Domaći i strani stručnjaci nude slijedeće pristupe za dijagnozu gestacijskog dijabetesa. Jedno korak pristup je ekonomski opravdan u žena s visokim rizikom od razvoja gestacijskog dijabetesa. Sastoji se od provođenja dijagnostičkog testa s 100 g glukoze. Za skupinu srednjeg rizika preporučuje se dvostupanjski pristup. Ovom metodom se prvo provodi probir s 50 g glukoze, a u slučaju njegove kršenja provodi se 100-gram test.

Metode ispitivanja screening kako slijedi: žena pića 50 g glukoze otopljene u čaši vode (u bilo koje vrijeme, ne nahranjeni) i sat određuje u venskoj glukoze u plazmi. Ako je sat vremena kasnije glukoza u plazmi manja od 7,2 mmol / 1, test se smatra negativnim i test je prekinut. (U nekim priručnicima kao kriterija testa pozitivne probira služi glikemija 7.8 mmol / l, a pokazuju da se razina glikemije jednaka 7,2 mmol / l je osjetljivija marker za visoki rizik gestacijski dijabetes). Ako glukoze u plazmi jednaka ili više od 7,2 mmol / 1, test je prikazan sa 100 g glukoze.

Metoda provođenja testa sa 100 g glukoze daje stroži protokol. Test se izvodi na prazan želudac ujutro, natašte za 8-14 sati, protiv konvencionalne napajanje (ne manje od 150 g ugljikohidrata dnevno) i neograničeno fizičku aktivnost, barem za 3 dana dana prije istraživanja. Tijekom testiranja, trebali biste sjediti, pušenje je zabranjeno. Tijekom testiranja određuje se gestacija krvi u krvi, nakon 1 sata, 2 sata i 3 sata nakon opterećenja. Dijagnoza gestacijski dijabetes se ako se dva ili više vrijednosti glikemije jednaka ili prelazi na slijedećim slikama: post - 5,3 mmol / l nakon 1 sata - 10 mmol / l, nakon 2 sata - 8,6 mmol / l nakon 3 sata - 7.8 mmol / 1. Alternativni pristup može biti korištenje dvosatnog testa s 75 g glukoze (protokol provođenja je slično). Za dijagnozu gestacijskog dijabetesa u tom slučaju potrebno je venskih razine glukoze u plazmi u 2 ili više određivanja su jednaki ili veći od sljedećih vrijednosti: post - 5,3 mmol / l nakon 1 sat - 10 mmol / l nakon 2 h - 8,6 mmol / 1. Međutim, prema stručnjacima Američke udruge za dijabetes, ovaj pristup nema valjanost uzorka od 100 grama. Upotreba u analizi četvrtog određivanja (tri sata), a glukoze u plazmi kod izvođenja ispitivanja sa 100 g glukoze omogućuje pouzdanije ispitati stanje metabolizma ugljikohidrata u trudnica. Treba napomenuti da je rutinski nadzor natoschakovoy glukoze u žena na rizik za gestacijski dijabetes u nekim slučajevima ne može u potpunosti isključiti gestacijski dijabetes, jer normalne razine glukoze natašte u trudnica je nešto niža od one nisu trudne. Dakle, post normoglikemija ne isključuje prisutnost postprandijalne glikemije, što je manifestacija gestacijski dijabetes i može se otkriti samo stres testova. Pri utvrđivanju trudnu ženu u velikom broju venska glukoze u plazmi: post za više od 7 mmol / l na slučajnom uzorku krvi - više od 11,1 i potvrdu ovih vrijednosti za sljedeći dan dijagnostičke testove nisu potrebni, a uspostavljena dijagnoza gestacijskog dijabetesa.

[54], [55], [56], [57], [58], [59], [60]

Liječenje dijabetes melitus tijekom trudnoće

Trudnice s dijabetesom su na rizik za razvoj sljedećih poroda i perinatalnih komplikacija: pobačaj, preeklampsije, hidramnion, prijevremeni porod, hipoksiju i smrt fetusa, fetalni makrosomije, intrauterinog zastoja rasta i stvaranja fetalnih anomalija, rođenja traumu majke i fetusa , visoku intra- i postnatalnu smrtnost. Zato je ponašanje trudnica s dijabetesom u oba ambulantno i bolničko fazi trebao biti organiziran u smislu racionalnog prevencije i praćenja navedenih komplikacija. Glavna načela racionalnog upravljanja trudnica s dijabetesom i gestacijskim dijabetesom uključuju:

Stroga kontrola glikemije i održavanje stabilne kompenzacije metabolizma ugljikohidrata

Upravljanje dijabetes tijekom trudnoće je i redovna procjena naknade dijabetesa endokrinologa (dnevnik, određivanje glikoziranog hemoglobina, inzulinske terapije i ispravljanje terapije prehrane), te u vlastite kontrole razine glukoze u krvi vrlo trudnica. Samostalno posta glikemije provodi prije, poslije 1 i 2 sata nakon glavnog obroka, prije spavanja. Ako se nakon uzimanja hiperglikemija otkrije, odmah se ispravlja skraćenjem inzulina kratkog djelovanja. Trenutačno se samo-nadzor glukoze u urinu ne preporučuje zbog niskog sadržaja informacija. Žena obavlja bez ketonurija (u jutarnjim uzorak urina i glukoze u krvi u 11-12 mmol / l), vodi dijabetes dnevnik gdje pokazatelji glikemije, zabilježeno doza inzulina, količina kruha jedinica, hipoglikemija, acetonuria, tjelesnu težinu, krvni tlak i drugima.

Praćenje dijabetičkih komplikacija

Barem jedan put u tromjesečju održan oftalmolog savjete za rješavanje potreba za lasersko fotokoagulacija mrežnice. Posebna se pozornost posvećuje dinamičkoj promatranosti bubrega. Mnoštvo laboratorijskih testova određuje se pojedinačno. Kao što možete približno po slijedećoj shemi: dnevni proteinurije - 1 po trimestru, kreatinin u krvi - najmanje 1 put mjesečno, Rehberg uzorak - ne manje od 1 put u tromjesečju, urina - 1 svaka 2 tjedna. Prati se krvni tlak, ako je potrebno propisana je (ili ispravljena) antihipertenzivna terapija.

• Prevencija i liječenje komplikacija poroda (placentalna insuficijencija, pobačaja, preeklampsije, itd), je primjena pripravaka progesterona, sredstva protiv trombocita i antikoagulansi membrane stabilizatori, antioksidansi uobičajenim krugova u porodništvu.
• Praćenje fetusa

To se provodi s ciljem pravovremene dijagnoze i liječenja takvih komplikacija kao što su razvojne anomalije, hipoksija, makrozoja, intrauterinska retardacija rasta. Na 7.-10. Tjednu - obavlja ultrazvuk fetusa (kako bi se odredila održivost, izračun veličine kocciksa-parijetala, razjašnjenje trudnoće). Na 16-18. Tjednu analizirani su serumski alfa-fetoprotein (dijagnosticiranje razvojnih defekcija neuralne cjevčice), β-CG i estriol. Na 16-20. Tjednu - ponovljeni ultrazvuk fetusa (dijagnoza velikih malformacija fetusa). Na 22. I 24. Tjednu - ehokardiogram fetusa radi dijagnosticiranja malformacija kardiovaskularnog sustava fetusa. Od 28. Tjedna - svaka 2 tjedna - ultrazvučna biometrija fetusa (za procjenu rasta fetusa i korespondencije njegove veličine s razdobljem trudnoće), dopplerometrija, procjena fetoplaznog kompleksa. Od 32. Tjedna - tjedna kardiotokografija (prema pokazateljima češće, ovisno o opstetričnoj situaciji). U kasnim fazama trudnoće, dnevna registracija motoričke aktivnosti fetusa od trudnice je neophodna s unosom podataka u dnevnik dijabetesa.

Ciljevi dijabetesa tijekom trudnoće

1. Snažna kompenzacija metabolizma ugljikohidrata tijekom trudnoće.
2. Sprječavanje razvoja i liječenja postojećih dijabetičkih i opstetričkih komplikacija.

Preventivni dijabetes

• Ciljne vrijednosti glikemije (kapilarna krv): post - 4,0-5,5 mmol / l, 2 sata nakon jela <6,7 mmol / l.
• Ciljane vrijednosti HbA1c (najmanje 1 puta po trimestru) su unutar referentnih vrijednosti za ne-trudnice ili ispod.
• Ketonurija je odsutna.

Gestacijski dijabetes

• Ciljne vrijednosti glikemije (kapilarna krv): post - <5,0 mmol / l, 2 sata nakon jela <6,7 mmol / l.
• Ciljane vrijednosti HbA1c (najmanje 1 puta po trimestru) su unutar referentnih vrijednosti za ne-trudnice ili ispod.
• Ketonurija je odsutna.

Indikacije za hospitalizaciju

Preventivni dijabetes

Obično se preporučuju 3 planirane hospitalizacije za trudnice s tipom 1 i dijabetesom tipa 2. Prvi - u ranim fazama trudnoće - za integrirane kliničke i laboratorijske pretrage, odluku o produženju trudnoće, dijabetesa škole prolazu (nespremne za trudnice s dijabetesom), pojasniti gestacijsku dob, naknade za dijabetes. Drugi - na 21-24 tjedana trudnoće - u kritičnom razdoblju od dekompenzacije dijabetesa, za naknadu metabolizam ugljikohidrata i spriječiti progresiju dijabetičke i akušerski komplikacija. Treći - 32-og tjedna trudnoće za daljnje praćenje i liječenje poroda i komplikacija šećerne bolesti, u neposrednoj blizini praćenje fetusa i odrediti vrijeme i način dostave.

Gestacijski dijabetes

Hospitalizacija je indicirana pri prvom otkrivanju gestacijskog dijabetesa za ispitivanje i odabir terapije, a zatim - u slučaju pogoršanja tijeka dijabetesa i indikacije obstetrije.

Metode liječenja dijabetes melitusa u trudnoći

Preventivni dijabetes

Najvažniji korak u početku trudnoće kod žena s dijabetesom je promjena hipoglikemijske terapije. „Zlatni standard” snizuje terapija tijekom trudnoće pojačava liječenje genetičkim humanog inzulina. Ako je trudnoća žena planirano, u vrijeme trudnoće, ona bi trebala već biti u obliku inzulina. Ako trudnoća nije bila planirana i javlja se kod žena s dijabetesom tipa 2 uzimanje oralnim hipoglikemicima (sulfonilureje, akarboza, metformin, glitazoni, glinide), treba se povući i inzulin. Žene s dijabetesom tipa 2 koji su na dijeti terapije, ako se trudnoća dogodi, u pravilu, tu je i potreba za terapijom inzulinom. Ako je žena na tradicionalnom inzulin (dijabetes melitus tipa 1 i 2), mora biti preveden na pojačan inzulinske terapije u modu Peterokrevetna injekcije (kratko-djelujući inzulin tri puta dnevno prije jela i srednje-djelujući inzulin ujutro prije doručka i prije spavanja ). Podaci o uporabi humanih inzulinskih analoga u trudnoći trenutno ograničen (inzulina lispro, inzulin aspart inzulinom, glargin et al.).

U stalno promjenjivim zahtjevima inzulina tijekom trudnoće za pravovremenu korekciju doze inzulina potrebno endokrinolog konzultacije s analizom 1 dijabetesa dnevnik svaka 2 tjedna u ranim fazama, i svaki tjedan - od 28-og tjedna trudnoće. U ovom slučaju, potrebno je uzeti u obzir obrasci promjene osjetljivosti inzulina i obilježja terapije inzulinom u različitim fazama trudnoće i postpartum razdoblja.

U prvom tromjesečju trudnoće povećava se osjetljivost tkiva na inzulin što dovodi do smanjenja potrebne količine inzulina u tijelu. Rizik od hipoglikemije se značajno povećava pa se doza inzulina treba pravodobno smanjiti. Međutim, hiperglikemija se ne smije tolerirati, jer tijekom tog perioda fetus nema svoju sintezu inzulina, a glukoza majke lako prodire placentu u svoje organe i tkiva. Prekomjerno smanjenje doze inzulina brzo dovodi do razvoja ketoacidoze, što je posebno opasno, jer ketonska tijela lako prevladavaju placentarnu barijeru i imaju snažan teratogeni učinak. Stoga je održavanje normoglikemije i prevencija ketoacidoze u ranoj trudnoći preduvjet za sprječavanje abnormalnosti razvoja fetusa.

Na 13. Tjednu trudnoće pod utjecajem posteljice hormona imaju kontrinsulyarnyh akcija, potreba za inzulinom se diže, tako da je doza inzulina potrebna za postizanje normoglikemiju postepeno povećava. Tijekom tog perioda, fetus već sintetizira vlastiti inzulin. Uz neadekvatnu naknadu za dijabetes, hiperglikemija u majci dovodi do hiperglikemije i hiperinzulinemije u krvotoku fetusa. Hiperinzulinemija je uzrok fetalnih komplikacija kao što su dijabetičke makrosomije (fetopathy), smanjene fetusa sazrijevanja pluća, sindrom respiratornog distresa, novorođenačkog neonatalne hipoglikemije.

Počevši od 32. Tjedna trudnoće i do rođenja, povećava se rizik od hipoglikemije. Tijekom tog perioda, doza inzulina može se smanjiti za 20-30%. Poboljšanje tijeka dijabetesa tijekom ovog razdoblja trudnoće povezano je s povećanom potrošnjom glukoze rastućim fetusom i "starenjem" posteljice.

Tijekom poroda može doći do značajnih oscilacija u razinama glukoze u krvi. Možda razvoj oba hiperglikemije i ketoacidoze (u odnosu na emisije contrainsular hormona pod utjecajem boli, straha) i teške hipoglikemije povezane s velikom fizičkom naporu tijekom porođaja.

Neposredno nakon isporuke, potreba za inzulinom oštro se smanjuje, dostižući u nekim ženama 0-5 ED dnevno. Najniža razina glikemije javlja se 1-3 dana nakon isporuke, tijekom tog perioda doza inzulina bi trebala biti minimalna. Do 7.-10. Dana nakon poroda, potreba za inzulinom postupno se vraća na razinu koja je postojala kod žene prije trudnoće.

Gestacijski dijabetes

Prva faza liječenja gestacijskog dijabetesa je terapija dijetama u kombinaciji s doziranim tjelesnim naporom. Osnovni principi prehrane terapije - isključenje probavljivih ugljikohidrata (šećer, med, džem, slatkiši, sokovi, itd), kao i frakcijskim jedinstvenom unos složenih ugljikohidrata tijekom dana (3 glavna i 3 srednje jela) koji vam omogućuje kontrolu postprandijalne glikemije i spriječiti gladnu ketozu. Glavni izvori ugljikohidrata -. Žitarice, proizvode od tijesta, pekarski proizvodi nesdobnye, kukuruz, grah, krumpir, itd dijeta treba biti bogata proteinima (1,5 g / kg tjelesne težine), vlakana, vitamina i minerala. Umjereno ograničiti masnoće (kako bi se spriječilo prekomjerno povećanje težine). Oštra ograničenja unosa kalorija i potpunog gladovanja tijekom trudnoće kontraindicirana!

Ako se ne postignu pozadina dijeta za 1-2 tjedna glikemijski ciljeve, inzulin je imenovan. Često se normalizacija metabolizam ugljikohidrata dovoljna uvesti male doze kratkim djelovanjem inzulina prije jela. Međutim, kako napreduje trudnoća, potreba za inzulinom može se promijeniti. Treba napomenuti da je u prehrani neučinkovitosti propisati oralni hipoglikemijski lijekovi trudnicama je apsolutno neprihvatljivo! Znakovi s makrosomije fetalni ultrazvuk biometrija može poslužiti kao indikacija za terapiju inzulinom trudna s gestacijski dijabetes. Trudnice s gestacijski dijabetes s inzulinom, potrebno journaling gdje je zabilježio: Rezultati u samokontrole glukoze u krvi (6-8 puta dnevno), količina ugljikohidrata u obroku, sustav broje kruh jedinica (bu), doze inzulin, mase tijelo (tjedno), bilješke (hipoglikemija epizode acetonuria, krvni tlak, itd). Da bi se procijenila učinkovitost bilo kojeg tipa liječenja gestacijski dijabetes (dijeta terapiji inzulina terapija) nije manja od 1 puta u tromjesečju istraživao razine glikiranog hemoglobina.

Komplikacije i nuspojave liječenja

U trudnica s dijabetesom i gestacijskim dijabetesom, koji su na terapiji inzulinom i dobro nadoknađeni, pojava blage hipoglikemije neizbježna je za majku i fetus. Žene bi trebale biti u stanju samostalno upravljati blagim oblicima hipoglikemije kako bi spriječili razvoj teških (uz kršenje svijesti) hipoglikemijskih reakcija.

[61], [62], [63], [64], [65], [66], [67]

Uvjeti i način isporuke

Preventivni dijabetes

Pojam i način isporuke određuju se pojedinačno. Optimalni termin je 37-38 tjedana, a poželjna metoda je programirana isporuka kroz prirodne kanale rođenja. Rođeni za žene s dijabetesom može biti komplicirano zbog prisutnosti u većini slučajeva insuficijencija posteljice, preeklampsije često - fetalni makrosomije, hidramnion. To bi trebao nastojati carski rez izvodi samo akušerski indikacije, međutim, u praksi operativac frekvencije carski rez kod žena s dijabetesom često kao visok kao 50% ili više. Dodatne indikacije za cesarean sekciju kod dijabetes melitusa mogu biti progresija kroničnih i razvoj akutnih dijabetičkih komplikacija. Rano dostava se provodi od akutnog stanja fetusa, napredovanju preeklampsije, retinopatije (pojava više svježeg krvarenja u fundusu), nefropatije (karakteristike bubrega razvoj neuspjeh). Noć prije operacije carskog dijela trudnice s dijabetesom, primjenjuje se uobičajena doza inzulina prosječnog trajanja djelovanja. Danom supkutane injekcije inzulina operacija je prekinuta i počinje intravensku infuziju glukoze inzulinu kalij smjesi s kontroliranim glikemije svaka 1-2 sata express metoda. Ciljana razina glikemije tijekom rada ili carskog dijela (u kapilarnoj krvi) je 4-7 mmol / l. Da bi se smanjio rizik od zaraznih komplikacija u postpartum razdoblju, koristi se antibiotska terapija.

Gestacijski dijabetes

Samo gestacijski dijabetes nije znak za carski rez ili za ranu isporuku do završetka pune 38 tjedana trudnoće. Optimalno razdoblje za isporuku je tijekom 38. Tjedna trudnoće (ako opstetrička situacija ne diktira drugi). Nije produženo produljenje trudnoće više od 38 tjedana jer povećava rizik makrozoje. Metoda dostave određena je indikacijama opstanka.

Daljnje upravljanje

Preventivni dijabetes

Kod dijabetesa tipa 2 za vrijeme dojenja preporuča inzulinsku terapiju nastaviti, budući da je uporaba oralnih hipoglikemijskih lijekova za vrijeme dojenja može uzrokovati hipoglikemiju u djetetu. Nakon prestanka žena laktacije sa šećernom bolesti tipa 1 i 2, potrebe da se endokrinologa za modificiranje hipoglikemijski i simptomatsko liječenje [zadatka moderne analozi humanog inzulina, oralnih hipoglikemijskih sredstava (dijabetes tip 2), statini, itd], kao i nastavak praćenja i liječenja dijabetičkih komplikacija. Prije izbijanja iz bolnice (nakon porođaja) preporučljivo je raspraviti moguće metode kontracepcije.

Gestacijski dijabetes

Nakon isporuke, 98% žena koje su podvrgnute gestacijskom dijabetesu, metabolizam ugljikohidrata je normalizirano. Ako ne, trebali razmišljati o prvom mjestu nastale tijekom tipa trudnoća 1 šećerne bolesti (ako i dalje postoji potreba za inzulinom) ili dijabetes tipa 2 (inzulin ako je potrebno). Sve žene koje su imale gestacijski dijabetes, predstavljaju skupinu povećanog rizika od dijabetesa tipa 2, međutim 1,5-3 mjeseci Postporođajna potrebno savjetovanje endocrinologist za točnu procjenu metabolizam ugljikohidrata (od oralnog testa tolerancije glukoze sa 75g glukoze) i određivanje mnoštva dinamičkih promatranja.

Prevencija

Prevencija pregestatsionnogo dijabetesa ovisi o patogeni oblik (tip 1 dijabetes, dijabetes tipa 2, i druge vrste dijabetesa) je jedan od najvažnijih i dalje potpuno neriješeni problemi suvremene medicine.

Prevencija komplikacija dijabetesa preljubnika (za majku i fetus) temelji se na opsežnom zagovaranju pre-gravitacijskog treninga kod žena s dijabetesom. Sada je dokazano da je planiranje trudnoće najsigurnije usmjerenje u poboljšanju prognoze trudnoće kod žena s tipom 1 i dijabetesom tipa 2. Osnovna načela pre-gravitacije uključuju:

• informirati žene rizika povezanih s neplaniranom trudnoćom sa slabom metaboličke kontrole (viši rizik od malformacija i fetalnog gubitka, komplikacija trudnoće, napredovanje kroničnih vaskularnih komplikacija dijabetesa do gubitka vida i pojave potrebe za hemodijalizu);
• postizanje stroge kompenzacije za dijabetes melitus (dostizanje glikoglikoglobina manje od 7% bez povećanja učestalosti hipoglikemije) najmanje 2-3 mjeseca prije trudnoće i tijekom trudnoće;
• screening i liječenje kroničnih dijabetičkih komplikacija prije trudnoće;
• identifikaciju i liječenje istovremenih ginekoloških i ekstragenitalnih bolesti prije trudnoće.

Provedba osnovnih principa pre-gravitacijskog treninga provodi se sljedećim metodama:

• modifikacija životnog stila: zdrava prehrana, prestanak pušenja, nadopunjavanje folne kiseline (4-5 mg / dan), preporučuje se uporaba jodirane soli;
• složeno ispitivanje i liječenje iskusnog multidisciplinarnog tima stručnjaka (endokrinolog, opstetričar-ginekolog, terapeut, oftalmolog, neurolog, genetičar i dr.);
• integracija žena u dijabetes (školovanje u dijabetesu);
• kontracepcija za cijelo razdoblje postizanja kompenzacije dijabetesa i liječenja popratne patologije;
• modifikacija hipoglikemijske i druge terapije lijekovima: kod dijabetesa tipa 2 potrebno je otkazati oralne hipoglikemijske lijekove i propisati terapiju inzulinom; ukloniti ACE inhibitore, statine, itd.

Najvažnije točke u anketi stručnjaka različitih profila su sljedeće. U proučavanju kardiovaskularnog sustava, potrebno je odrediti prisutnost i ozbiljnost hipertenzija, koronarna arterijska bolest, dijabetička makroangiopatija i drugih bolesti srca i krvnih žila. Detaljno ispitivanje bubrega trebalo bi odgovoriti na pitanje prisutnosti i stupnja dijabetičke nefropatije, asimptomatske bakteriurije, kroničnog pijelonefritisa itd. Neurolog konzultacije je potrebno za dijagnozu senzomotrička neuropatija, različitih oblika dijabetičke neuropatije (autonomnog kardiovaskularnih, gastrointestinalnih, urogenitalnog), sindrom dijabetička stopala. Također je potrebno procijeniti stanje drugih organa endokrinog sustava: prije svega, štitnjača. Budite sigurni da istraživanje fundusa do proširenja sa iskusnim oftalmologa kako bi se utvrdilo stupanj dijabetičke retinopatije, a indikacije za laserske fotokoagulacija mrežnice. Pri otkrivanju takvih indikacija, laserska fotokoagulacija mrežnice treba provesti prije trudnoće. Za procjenu stanja reproduktivne funkcije, prisutnosti specifičnih i nespecifičnih genitalnih infekcija potrebno je sveobuhvatno ispitivanje opstetričko-ginekologa. U identificiranju žarišta infekcije urinarnog (, odontogene, infekcije gornjih dišnih) kako bi im se reorganizirati prije trudnoće, jer prisutnost kroničnog upalnog procesa u tijelu otežava nadoknaditi dijabetesa.

Nakon primitka rezultata istraživanja, konzultativni odrediti relativne i apsolutne kontraindikacije na trudnoću.

Apsolutne kontraindikacije za trudnoću kod šećerne bolesti su:

• tešku dijabetičku nefropatiju s proteinurijom i znakovima početka kroničnog otkazivanja bubrega;
• Progresivna, ne-liječljiva proliferativna retinopatija;
• teška ishemična srčana bolest;
• teške autonomne neuropatije (ortostatska hipotenzija, gastropareza, enteropatija, gubitak sposobnosti prepoznavanja hipoglikemije).

Treba razmotriti relativne kontraindikacije trudnoće u šećernoj bolesti:

• Decompenziranje bolesti u ranom razdoblju trudnoće (razvoj dijabetičke ketoacidoze tijekom ovih perioda povećava rizik od abnormalnosti razvoja fetusa);
• kombinacija dijabetesa melitusa s teškim popratnim bolestima (na primjer, s kroničnim neprekidnim recidiviranim pielonefritisom, s aktivnom tuberkulozom, bolesti krvi, srca itd.).

Profilaksa gestacijskog dijabetesa je ispraviti uklonjive faktore rizika za njegov razvoj (osobito pretilost). Sprječavanje komplikacija gestacijskog dijabetesa (za majku i fetus) je rano otkrivanje i aktivno liječenje (širenje indikacija za inzulinsku terapiju) ove bolesti.

[68], [69], [70], [71], [72], [73], [74], [75]

Prognoza

Unatoč činjenici da je trudnoća u žena s dijabetesom je u pratnji visokog rizika tijekom poroda i perinatalnih komplikacija, planiranju trudnoće i njegovo racionalno upravljanje doprinijeti značajnim smanjenjem štetnim ishodima trudnoće za majke s dijabetesom i njihovih potomaka.

[76], [77], [78], [79], [80], [81], [82], [83]