Instrumentalne metode pregleda srca

Fonokardiografija srca omogućuje snimanje srčanih zvukova, tonova i šumova na papiru. Rezultati ove studije slični su auskultaciji srca, međutim, treba imati na umu da se frekvencija zvukova snimljenih na fonokardiogramu i onih percipiranih tijekom auskultacije ne podudaraju u potpunosti. Neki šumovi, na primjer, visokofrekventni dijastolički šum u V točki kod aortne insuficijencije, bolje se percipiraju tijekom auskultacije. Istovremeno snimanje PCG-a, arterijskog sfigmograma i EKG-a omogućuje mjerenje trajanja sistole i dijastole kako bi se procijenila kontraktilna funkcija miokarda. Trajanje intervala QI tona i II tona - klik otvaranja mitralne valvule omogućuje procjenu težine mitralne stenoze. Snimanje EKG-a, PCG-a i krivulje pulsacije jugularne vene omogućuje izračunavanje tlaka u plućnoj arteriji.

Rendgenski pregled srca

Tijekom rendgenskog pregleda prsnog koša, sjena srca okružena plućima ispunjenim zrakom može se pažljivo pregledati. Obično se koriste 3 projekcije srca: anteriorno-posteriorna ili izravna, i 2 kose, kada pacijent stoji prema ekranu pod kutom od 45°, prvo s desnim ramenom prema naprijed (I kosa projekcija), zatim s lijevim (II kosa projekcija). U izravnoj projekciji, sjenu srca s desne strane tvore aorta, gornja šuplja vena i desni atrij. Lijevu konturu tvore aorta, plućna arterija i konus lijevog atrija te, konačno, lijeva klijetka.

U prvom kosom položaju, prednju konturu tvore ascendentna aorta, plućni konus te desna i lijeva klijetka. Stražnju konturu srčane sjene tvore aorta, lijevi i desni atrij. U drugom kosom položaju, desnu konturu sjene tvore gornja šuplja vena, ascendentna aorta, desni atrij i desna klijetka, a stražnju konturu tvore silazna aorta, lijevi atrij i lijeva klijetka.

Tijekom rutinskog pregleda srca procjenjuju se dimenzije srčanih komora. Ako je poprečna dimenzija srca veća od polovice poprečne dimenzije prsnog koša, to ukazuje na prisutnost kardiomegalije. Povećanje desnog atrija uzrokuje pomak desnog ruba srca, dok povećanje lijevog atrija pomiče lijevu konturu između lijeve klijetke i plućne arterije. Posteriorno povećanje lijevog atrija detektira se pri prolasku barija kroz jednjak, što otkriva pomak stražnje konture srca. Povećanje desne klijetke najbolje se vidi u lateralnoj projekciji sužavanjem prostora između srca i sternuma. Povećanje lijeve klijetke uzrokuje pomak donjeg dijela lijeve konture srca prema van. Može se prepoznati i povećanje plućne arterije i aorte. Međutim, često je teško odrediti povećani dio srca, budući da se srce može rotirati oko svoje vertikalne osi. Rendgenska snimka jasno pokazuje povećanje srčanih komora, ali s zadebljanjem njihovih stijenki, promjena konfiguracije i pomicanje rubova mogu biti odsutni.

Kalcifikacija srčanih struktura može biti važna dijagnostička značajka. Kalcificirane koronarne arterije obično ukazuju na teške aterosklerotske lezije. Kalcifikacija aortnog zaliska javlja se u gotovo 90% pacijenata s aortnom stenozom. Međutim, na anteroposteriornoj snimci, projekcija aortnog zaliska se preklapa s kralježnicom i kalcificirani aortni zalistak možda nije vidljiv, pa je bolje odrediti kalcifikaciju zalistaka u kosim projekcijama. Perikardijalna kalcifikacija može biti od važne dijagnostičke vrijednosti.

Stanje pluća, posebno njihovih krvnih žila, važno je u dijagnosticiranju srčanih bolesti. Na plućnu hipertenziju može se posumnjati kada su velike grane plućne arterije proširene, dok distalni dijelovi plućne arterije mogu biti normalne ili čak smanjene veličine. Kod takvih pacijenata protok krvi u plućima je obično smanjen, a plućne vene su obično normalne veličine ili smanjene. Nasuprot tome, kada je protok krvi u plućnim krvnim žilama povećan, na primjer, kod pacijenata s određenim kongenitalnim srčanim manama, dolazi do povećanja i proksimalnih i distalnih plućnih arterija te povećanja plućnih vena. Posebno izraženo povećanje protoka krvi u plućima opaža se kod šanta (ispuštanja krvi) s lijeva na desno, na primjer, kod defekta atrijskog septuma iz lijevog atrija u desno.

Plućna venska hipertenzija otkriva se kod mitralne stenoze, kao i kod bilo kojeg zatajenja lijeve klijetke srca. U tom slučaju, plućne vene u gornjim dijelovima pluća su posebno proširene. Kao rezultat tlaka u plućnim kapilarama koji premašuje onkotski tlak krvi u tim područjima, nastaje intersticijski edem, koji se radiološki manifestira brisanjem rubova plućnih žila, povećanjem gustoće plućnog tkiva koje okružuje bronhe. S povećanjem plućne kongestije s razvojem alveolarnog edema dolazi do bilateralnog širenja korijena pluća, koji po izgledu počinju nalikovati leptiru. Za razliku od tzv. srčanog edema pluća, kada su oštećena, povezanog s povećanjem propusnosti plućnih kapilara, radiološke promjene su difuzne i izraženije.

Ehokardiografija

Ehokardiografija je metoda ispitivanja srca temeljena na korištenju ultrazvuka. Ova metoda usporediva je s rendgenskim pregledom po svojoj sposobnosti vizualizacije struktura srca, procjene njegove morfologije i kontraktilne funkcije. Zahvaljujući mogućnosti korištenja računala, snimanja slike ne samo na papir, već i na videovrpcu, dijagnostička vrijednost ehokardiografije značajno se povećala. Mogućnosti ove neinvazivne metode ispitivanja trenutno se približavaju mogućnostima invazivne rendgenske angiokardiografije.

Ultrazvuk koji se koristi u ehokardiografiji ima znatno veću frekvenciju (u usporedbi s frekvencijom dostupnom sluhu). Doseže 1-10 milijuna oscilacija u sekundi, odnosno 1-10 MHz. Ultrazvučne oscilacije imaju kratku valnu duljinu i mogu se dobiti u obliku uskih snopova (slično svjetlosnim snopovima). Pri dosezanju granice medija s različitim otporom, dio ultrazvuka se reflektira, a drugi dio nastavlja svoj put kroz medij. U tom slučaju, koeficijenti refleksije na granici različitih medija, na primjer, "meko tkivo - zrak" ili "meko tkivo - tekućina", razlikovat će se. Osim toga, stupanj refleksije ovisi o kutu upada snopa na površinu međupovršine medija. Stoga, savladavanje ove metode i njezina racionalna upotreba zahtijevaju određenu vještinu i vrijeme.

Za generiranje i snimanje ultrazvučnih vibracija koristi se senzor koji sadrži piezoelektrični kristal s elektrodama pričvršćenim na njegove rubove. Senzor se nanosi na površinu prsnog koša u području projekcije srca, a uski ultrazvučni snop usmjerava se na proučavane strukture. Ultrazvučni valovi se reflektiraju od površina strukturnih formacija koje se razlikuju po gustoći i vraćaju se senzoru, gdje se snimaju. Postoji nekoliko načina ehokardiografije. Jednodimenzionalna M-ehokardiografija stvara sliku srčanih struktura s prikazom njihovog kretanja tijekom vremena. U M-modu, rezultirajuća slika srca omogućuje mjerenje debljine stijenki i veličine srčanih komora tijekom sistole i dijastole.

Dvodimenzionalna ehokardiografija omogućuje dobivanje dvodimenzionalne slike srca u stvarnom vremenu. U ovom slučaju koriste se senzori koji omogućuju dobivanje dvodimenzionalne slike. Budući da se ova studija provodi u stvarnom vremenu, najpotpunija metoda snimanja njezinih rezultata je video snimanje. Korištenjem različitih točaka na kojima se studija provodi i promjenom smjera snopa, moguće je dobiti prilično detaljnu sliku srčanih struktura. Koriste se sljedeći položaji senzora: apikalni, suprasternalni, subkostalni. Apikalni pristup omogućuje dobivanje presjeka svih 4 srčanih komora i aorte. Općenito, apikalni presjek je u mnogočemu sličan angiografskoj slici u prednjoj kosoj projekciji.

Dopplerova ehokardiografija omogućuje procjenu protoka krvi i turbulencije koja se javlja s njim. Dopplerov efekt je da se frekvencija ultrazvučnog signala, kada se reflektira od objekta u pokretu, mijenja proporcionalno brzini objekta koji se locira. Kada se objekt (na primjer, krv) kreće prema senzoru generirajući ultrazvučne impulse, frekvencija reflektiranog signala se povećava, a kada se reflektira od objekta u pokretu, frekvencija se smanjuje. Postoje dvije vrste Dopplerovih studija: kontinuirana i pulsna Dopplerova kardiografija. Ova metoda može se koristiti za mjerenje brzine protoka krvi u određenom području koje se nalazi na dubini koja zanima istraživača, na primjer, brzina protoka krvi u supravalvularnom ili subvalvularnom prostoru, koja se mijenja s različitim defektima. Dakle, snimanje protoka krvi u određenim točkama i u određenoj fazi srčanog ciklusa omogućuje prilično točnu procjenu stupnja insuficijencije zaliska ili stenoze otvora. Osim toga, ova metoda omogućuje i izračunavanje srčanog minutnog volumena. Trenutno su se pojavili Doppler sustavi koji omogućuju snimanje Doppler ehokardiograma u stvarnom vremenu i slike u boji sinkronizirano s dvodimenzionalnim ehokardiogramom. U ovom slučaju, smjer i brzina protoka prikazani su u različitim bojama, što olakšava percepciju i interpretaciju dijagnostičkih podataka. Nažalost, ne mogu se svi pacijenti uspješno pregledati pomoću ehokardiografije, na primjer, zbog teškog plućnog emfizema, pretilosti. U tom smislu razvijena je modifikacija ehokardiografije u kojoj se registracija provodi pomoću senzora umetnutog u jednjak.

Ehokardiografija omogućuje, prije svega, procjenu veličina srčanih komora i hemodinamike. Uz pomoć M-ehokardiografije moguće je izmjeriti veličine lijeve klijetke tijekom dijastole i ristole, debljinu njezine stražnje stijenke i interventrikularnog septuma. Dobivene veličine mogu se pretvoriti u jedinice volumena (cm2 ⁾. Izračunava se i ejekcijska frakcija lijeve klijetke, koja normalno prelazi 50% volumena lijeve klijetke na kraju dijastolike. Doppler ehokardiografija omogućuje procjenu gradijenta tlaka kroz suženi otvor. Ehokardiografija se uspješno koristi za dijagnosticiranje mitralne stenoze, a dvodimenzionalna slika omogućuje prilično precizno određivanje veličine mitralnog otvora. U ovom slučaju procjenjuje se i istodobna plućna hipertenzija i težina lezije desne klijetke, njezina hipertrofija. Doppler ehokardiografija je metoda izbora za procjenu regurgitacije kroz otvore zaliska. Ehokardiogrami su posebno vrijedni u prepoznavanju uzroka mitralne regurgitacije, posebno u dijagnosticiranju prolapsa mitralne valvule. U ovom slučaju, posteriorni pomak listića mitralnog zaliska može biti vidljiv tijekom sistole. Ova metoda također omogućuje procjenu uzroka suženja koje se javlja na putu izbacivanja krvi iz lijeve klijetke u aortu (valvularna, supravalvularna i subvalvularna stenoza, uključujući opstruktivnu kardiomiopatiju). Metoda omogućuje dijagnosticiranje hipertrofične kardiomiopatije s visokim stupnjem točnosti s različitim lokacijama, i asimetričnim i simetričnim. Ehokardiografija je metoda izbora u dijagnosticiranju perikardijalnog izljeva. Sloj perikardijalne tekućine može biti vidljiv iza lijeve klijetke i ispred desne klijetke. Kod velikog izljeva vidljiva je kompresija desne polovice srca. Također je moguće otkriti zadebljani perikard i perikardijalnu konstrikciju. Međutim, neke strukture oko srca, poput epikardijalne masti, mogu biti teško razlikovati od zadebljanog perikarda. U ovom slučaju, metode poput kompjuterizirane tomografije (rendgenska i nuklearna magnetska rezonancija) pružaju adekvatniju sliku. Ehokardiografija omogućuje uočavanje papilomatoznih izraslina na zaliscima kod infektivnog endokarditisa, posebno kada je vegetacija (zbog endokarditisa) veća od 2 mm u promjeru. Ehokardiografija omogućuje dijagnosticiranje atrijskog miksoma i intrakardijalnih trombova, koji se dobro detektiraju u svim načinima pregleda.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Radionuklidni pregled srca

Studija se temelji na uvođenju albumina ili eritrocita s radioaktivnom oznakom u venu. Radionuklidne studije omogućuju procjenu kontraktilne funkcije srca, perfuzije i ishemije miokarda, kao i otkrivanje područja nekroze u njemu. Oprema za radionuklidne studije uključuje gama kameru u kombinaciji s računalom.

Radionuklidna ventrikulografija izvodi se intravenskom injekcijom eritrocita obilježenih tehnecijem-99. Time se dobiva slika srčanih šupljina i velikih krvnih žila (do određene mjere slična podacima srčane kateterizacije rendgenskom angiokardiografijom). Dobiveni radionuklidni angiokardiogrami omogućuju procjenu regionalne i opće funkcije miokarda lijeve klijetke u bolesnika s ishemijskom bolešću srca, procjenu ejekcijskih frakcija, određivanje funkcije lijeve klijetke u bolesnika sa srčanim manama, što je važno za prognozu, te ispitivanje stanja obje klijetke, što je važno u bolesnika s kongenitalnim srčanim manama, kardiomiopatijama i arterijskom hipertenzijom. Metoda također omogućuje dijagnosticiranje prisutnosti intrakardijalnog šanta.

Perfuzijska scintigrafija s radioaktivnim talijem-201 omogućuje procjenu stanja koronarne cirkulacije. Talij ima prilično dugo vrijeme poluraspada i skup je element. Talij ubrizgan u venu dostavlja se stanicama miokarda koronarnim protokom krvi i prodire kroz membranu srčanih miocita u perfuziranom dijelu srca, akumulirajući se u njima. To se može zabilježiti na scintigramu. U ovom slučaju, slabo perfuzirano područje lošije akumulira talij, a neperfuzirano područje miokarda pojavljuje se kao "hladna" točka na scintigramu. Takva scintigrafija može se izvesti i nakon fizičkog napora. U ovom slučaju, izotop se primjenjuje intravenski tijekom razdoblja maksimalnog napora, kada pacijent razvije napad angine pektoris ili promjene na EKG-u ukazuju na ishemiju. U ovom slučaju, ishemijska područja se otkrivaju zbog njihove lošije perfuzije i niže akumulacije talija u srčanim miocitima. Područja gdje se talij ne akumulira odgovaraju zonama ožiljnih promjena ili svježeg infarkta miokarda. Scintigrafija opterećenja talijem ima osjetljivost od približno 80% i specifičnost od 90% za otkrivanje ishemije miokarda. Važna je za procjenu prognoze kod pacijenata s koronarnom bolešću srca. Scintigrafija talijem izvodi se u različitim projekcijama. U tom slučaju dobivaju se scintigrami miokarda lijeve klijetke, koji su podijeljeni u polja. Stupanj ishemije procjenjuje se brojem promijenjenih polja. Za razliku od rendgenske koronarne angiografije, koja prikazuje morfološke promjene u arterijama, scintigrafija talijem omogućuje procjenu fiziološkog značaja stenotičkih promjena. Stoga se scintigrafija ponekad izvodi nakon koronarne angioplastike kako bi se procijenila funkcija bypassa.

Scintigrafija nakon primjene tehnecija-99 pirofosfata provodi se kako bi se identificiralo područje nekroze kod pacijenata s akutnim infarktom miokarda. Rezultati ove studije kvalitativno se procjenjuju usporedbom sa stupnjem apsorpcije pirofosfata koštanim strukturama koje ga aktivno akumuliraju. Ova metoda je važna za dijagnozu infarkta miokarda u slučaju atipičnog kliničkog tijeka i poteškoća u elektrokardiografskoj dijagnozi zbog poremećene intraventrikularne provodljivosti. Nakon 12-14 dana od početka infarkta, znakovi akumulacije pirofosfata u miokardu se ne bilježe.

MR tomografija srca

Ispitivanje srca nuklearnom magnetskom rezonancijom temelji se na činjenici da jezgre nekih atoma, kada se nađu u jakom magnetskom polju, same počinju emitirati elektromagnetske valove koji se mogu snimiti. Korištenjem zračenja različitih elemenata, kao i računalne analize rezultirajućih oscilacija, moguće je dobro vizualizirati različite strukture smještene u mekim tkivima, uključujući srce. Ovom metodom moguće je jasno odrediti strukture srca na različitim horizontalnim razinama, tj. dobiti tomograme, te razjasniti morfološke značajke, uključujući veličinu komora, debljinu stijenki srca itd. Korištenjem jezgri različitih elemenata moguće je otkriti žarišta nekroze u miokardu. Proučavanjem spektra zračenja elemenata poput fosfora-31, ugljika-13, vodika-1, moguće je procijeniti stanje fosfata bogatih energijom i proučavati unutarstanični metabolizam. Nuklearna magnetska rezonanca u raznim modifikacijama sve se više koristi za dobivanje vidljivih slika srca i drugih organa, kao i za proučavanje metabolizma. Iako je ova metoda i dalje prilično skupa, nema sumnje da ima veliki potencijal za primjenu i u znanstvenim istraživanjima i u praktičnoj medicini.