Kamenci u zajedničkom žučnom vodu (koledoholitijaza): uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

U većini slučajeva, kamenci u glavnom žučovodu migriraju iz žučnog mjehura i povezani su s kalkuloznim kolecistitisom. Proces migracije ovisi o omjeru veličine kamena i lumena cističnog i glavnog žučovoda. Povećanje veličine kamena u glavnom žučovodu uzrokuje začepljenje potonjeg i potiče migraciju novih kamenaca iz žučnog mjehura.

Sekundarni kamenci (koji se ne formiraju u žučnom mjehuru) obično su povezani s djelomičnom opstrukcijom žučnih vodova zbog neuklonjenog kamenca, traumatske strikture, sklerozirajućeg kolangitisa ili kongenitalnih anomalija žučnih vodova. Infekcija može biti okidač za stvaranje kamenaca. Kamenci su smeđe boje, mogu biti pojedinačni ili višestruki, ovalnog su oblika i orijentirani su duž osi žučnog kanala. Obično su zarobljeni u hepatopankreatičnoj (Vaterovoj) ampuli.

Promjene u koledoholitijazi

Zbog učinka ventila, začepljenje terminalnog dijela glavnog žučnog voda kamenom obično je djelomično i prolazno. U odsutnosti žutice, histološka slika u jetri je nepromijenjena; žuticu prate znakovi kolestaze. Kod kronične koledoholitijaze nalazi se koncentrično ožiljavanje žučnih vodova, a s vremenom se razvijaju sekundarni sklerozirajući kolangitis i bilijarna ciroza. Kolangitis. Stagnacija žuči potiče njezinu infekciju, posebno crijevnom mikroflorom, dok žuč postaje mutna, tamnosmeđa (žučni kit), u rijetkim slučajevima - gnojna. Glavni žučni vod je proširen, stijenke su mu zadebljane, primjećuje se ljuštenje i ulceracija sluznice, posebno u hepatopankreatičnoj ampuli. Kolangitis se može proširiti na intrahepatične žučne vodove i, kod teških, dugotrajnih infekcija, dovodi do stvaranja apscesa jetre, koji na presjeku izgledaju kao šupljine ispunjene gnojem i žuči te komuniciraju sa žučnim vodovima. Escherichia je najčešća bakterija izolirana iz kolangitisa.coli, rjeđe - Klebsiellaspp., Streptococcusspp.Bacteroidesspp., klostridijaspp.

Strangulacija ili prolaz kamenaca kroz Vaterovu ampulu može uzrokovati akutni ili kronični pankreatitis.

Klinički sindromi

Koledoholitijaza može biti asimptomatska i otkriti se samo slikovnim pretragama tijekom kolecistektomije zbog kroničnog kalkuloznog kolecistitisa. U drugim slučajevima, koledoholitijaza je komplicirana akutnim kolangitisom sa žuticom, boli i vrućicom. Kod starijih osoba bolest se može manifestirati samo kao mentalna i fizička iscrpljenost. Neuklonjeni kamenci u glavnom žučovodu uzrokuju kliničke znakove rano ili kasno nakon operacije ili ostaju "tihi".

Kolangitis sa žuticom

Klasičnu kliničku sliku karakterizira pojava žutice, bolova u trbuhu, zimice i vrućice kod starijih žena s pretilošću i anamnezom epigastrične boli, nadutosti, dispepsije, intolerancije na masnu hranu. Kolestatska žutica se ne razvija kod svih pacijentica, može biti blaga ili intenzivna. Potpuna opstrukcija glavnog žučnog voda je rijetka, što je povezano s fluktuacijama razine žučnih pigmenata u stolici.

Oko 75% pacijenata žali se na bol u gornjem desnom kvadrantu trbuha ili epigastričnoj regiji, koja je jaka, grčevita, s blagim intervalima i zahtijeva upotrebu analgetika. U nekim slučajevima opaža se stalna, oštra, intenzivna bol. Bol se širi u leđa i desnu lopaticu, praćena povraćanjem. Epigastrična regija je bolna na palpaciju. Trećina pacijenata ima vrućicu, ponekad s drhtavicom. Urin je taman, njegova boja ovisi o stupnju začepljenja glavnog žučovoda.

Kulture žuči pokazuju porast miješane crijevne mikroflore, pretežno Escherichiae.koli.

Aktivnost alkalne fosfataze, GGT i razina konjugiranog bilirubina u serumu se povećavaju, što je karakteristično za kolestazu. Kod akutne opstrukcije može se uočiti kratkotrajno značajno povećanje aktivnosti transaminaza.

Začepljenje glavnog pankreasnog kanala kamenom dovodi do brzog porasta aktivnosti amilaze, ponekad uz prisutnost kliničkih simptoma pankreatitisa.

Hematološke promjene. Broj polimorfonuklearnih leukocita povećan je ovisno o akutnosti i težini kolangitisa.

Hemokulture se ponavljaju tijekom cijelog razdoblja vrućice. Potrebno je odrediti osjetljivost identificiranih mikroorganizama na antibiotike. Unatoč prevladavanju crijevne mikroflore u kulturama (Escherichiacoli, anaerobni streptokoki), potrebno je posebno tražiti druge, neobične sojeve (Pseudomonasspp.). Prilikom izvođenja ERCP-a, žuč treba uzeti za kulturu.

Rendgenske snimke abdomena mogu pokazati kamence u žučnom mjehuru ili glavnom žučnom vodu koji se nalaze medijalno i posteriorno od projekcije žučnog mjehura.

Ultrazvuk može otkriti proširenje intrahepatičnih žučnih vodova, iako oni obično nisu prošireni. Kamence u terminalnom dijelu glavnog žučnog voda često je nemoguće otkriti ultrazvukom.

Prisutnost kamenaca potvrđuje se kolangiografijom (po mogućnosti endoskopskom).

Dijagnoza

Dijagnoza je obično jednostavna ako je žutici prethodila jetrena kolika i vrućica. Međutim, česte su kliničke varijante s nejasno izraženom dispepsijom, ali bez osjetljivosti žučnog mjehura, vrućice, promjena u broju bijelih krvnih stanica ili sa žuticom (ponekad svrbež), ali bez boli. U tim slučajevima, diferencijalna dijagnoza se provodi s drugim oblicima kolestaze (uključujući kolestazu uzrokovanu tumorom) i akutnim virusnim hepatitisom. U slučaju tumorske opstrukcije žučnog kanala, infekcija žuči i kolangitis su rijetki i obično se razvijaju nakon endoskopske kolangiografije ili stenta.

Neuklonjeni kamenci iz glavnog žučnog voda

U otprilike 5-10% pacijenata, kolecistektomija s revizijom glavnog žučnog voda ne uspijeva ukloniti sve kamence. Češće od drugih, kamenci u intrahepatalnim žučnim vodovima ostaju nezapaženi tijekom operacije. Bol koja se javlja pri stezanju T-oblikovane drenaže omogućuje sumnju na prisutnost kamenaca u žučnim vodovima, koji na kolangiogramima izgledaju kao defekti punjenja. Sepsa i kolangitis mogu se razviti u postoperativnom razdoblju, ali u većini slučajeva neuklonjeni kamenci u žučnim vodovima ne manifestiraju se dugi niz godina.

Taktika liječenja ovisi o kliničkoj slici, dobi i općem stanju pacijenta, opremljenosti medicinske ustanove i dostupnosti kvalificiranog osoblja. Propisivanje antibiotika više je usmjereno na liječenje i sprječavanje sepse nego na sterilizaciju žuči, a u slučaju neriješene opstrukcije glavnog žučnog voda omogućuje postizanje samo privremenog učinka. Potrebno je drenirati glavni žučni vod, ispraviti neravnotežu vode i elektrolita, a u prisutnosti žutice intramuskularno primijeniti vitamin K.

Akutni gnojni opstruktivni kolangitis

Kliničke manifestacije ovog sindroma su vrućica, žutica, bol, konfuzija i arterijska hipotenzija (Reynoldsova pentalogija). Kasnije se razvija zatajenje bubrega i, kao posljedica DIC sindroma, trombocitopenija. Stanje zahtijeva hitnu medicinsku intervenciju.

Laboratorijski testovi uključuju hemokulture, broj leukocita i trombocita, protrombinsko vrijeme i testove bubrežne funkcije. Ultrazvuk otkriva proširenje žučnih vodova, koji mogu sadržavati kamence. Čak i ako su rezultati ultrazvuka negativni , treba napraviti endoskopsku kolangiografiju ako simptomi ukazuju na patologiju žučnih vodova.

Liječenje se sastoji od antibiotika širokog spektra, hitne dekompresije žučnih vodova i masivne infuzijske terapije. U slučaju gram-negativne crijevne mikroflore, preporučljivo je kombinirati aminoglikozide (gentamicin ili netilmicin) s ureidopenicilinima (piperacilin ili azlocilin) i metronidazolom (za anaerobe). U prisutnosti kamenaca u glavnom žučovodu, koji su povezani s većinom slučajeva bolesti, provodi se ERCP s papilosfinkterotomijom i uklanjanjem kamenca, osim ako struktura žučnih vodova i stanje koagulacijskog sustava to ne sprječavaju. Kada nije moguće ukloniti kamenac, ostavlja se nazobilijarna drenaža.

Kirurg mora osigurati dekompresiju žučnih vodova bilo kojom metodom koja mu je dostupna. Trenutno se endoskopska dekompresija smatra metodom izbora, iako je povezana sa značajnom smrtnošću (5-10%). Ako je endoskopska dekompresija nemoguća, koristi se perkutana transhepatična drenaža žučnih vodova. Kod "otvorene" drenaže stopa smrtnosti je znatno veća nego kod minimalno invazivne drenaže i iznosi 16-40%. Obično nakon dekompresije sepsa i toksemija brzo nestaju. Ako se to ne dogodi, potrebno je provjeriti prohodnost drenaže, a također isključiti druge uzroke sepse, poput empijema žučnog mjehura i apscesa jetre.

Liječenje antibioticima nastavlja se tjedan dana, što je posebno važno kod žučnih kamenaca, budući da kolangitis može biti kompliciran empijemom žučnog mjehura.

Takve intervencije poput kolangiografije bez drenaže ili endoprotetike stenotičnog područja mogu dovesti do razvoja gnojnog kolangitisa na pozadini tumorske strikture glavnog žučnog voda. Taktike liječenja ovih komplikacija također uključuju primjenu antibiotika i dekompresiju žučnih vodova.

Akutni kolangitis

Simptomi akutnog kolangitisa:

Malaksalost i vrućicu praćene su zimicama s obilnim znojenjem (intermitentna bilijarna Charcotova vrućica). Neke komponente Charcotove trijade (vrućica, bol, žutica) mogu biti odsutne. Laboratorijski pregled uključuje određivanje broja leukocita, pokazatelje funkcije bubrega i jetre te hemokulture. Ultrazvuk može otkriti oštećenje žučnih vodova.

Izbor antibiotika ovisi o stanju pacijenta i smjernicama medicinske ustanove. Ampicilin, ciprofloksacin ili cefalosporin obično su dovoljni. Vrijeme kolangiografije određuje se na temelju odgovora na antibiotike i stanja pacijenta. Kamenci se uklanjaju nakon endoskopske sfinkterotomije. Ako se kamenci ne mogu ukloniti, žuč se drenira kroz nazobilijarni dren ili endoprotezu, bez obzira na to je li žučni mjehur uklonjen. Pitanja vezana uz kolecistektomiju razmatraju se u nastavku.

Korištenjem multivarijantne analize u mješovitoj skupini pacijenata koji su podvrgnuti kirurškom i minimalno invazivnom liječenju, identificirane su značajke povezane s nepovoljnim ishodom kolangitisa: akutno zatajenje bubrega, istodobni apsces ili ciroza jetre, kolangitis u prisutnosti visoke tumorske stenoze žučnih putova ili nakon perkutane transhepatičke kolangiografije (PTC), kolangitis u žena i dobi iznad 50 godina.

Koledoholitijaza bez kolangitisa

Kod koledoholitijaze bez kolangitisa indicirana je planirana endoskopska kolangiografija, papilosfinkterotomija, uklanjanje kamenca i profilaktički antibiotici. Kamen se može ukloniti bez papilosfinkterotomije, najčešće korištenjem balonske dilatacije sfinktera. Pankreatitis se razvija u 4-10% slučajeva. Čekaju se rezultati randomiziranih ispitivanja koja zasad pokazuju da je papilosfinkterotomija neprikladna.

Bolest žučnih kamenaca i akutni pankreatitis

Žučni kamenci u glavnom žučovodu mogu uzrokovati akutni pankreatitis ako uđu u Vaterovu ampulu. Rijetko dosežu velike veličine i obično prelaze u dvanaesnik, nakon čega upala popušta. Ako se kamenci zaglave u papili, simptomi pankreatitisa se pojačavaju. Pankreatitis povezan sa žučnim kamencima dijagnosticira se promjenama u testovima jetrene funkcije, posebno povećanom aktivnošću transaminaza, i ultrazvukom. Pokazalo se da rana ERCP i papilosfinkterotomija s uklanjanjem kamenca smanjuju učestalost kolangitisa i drugih komplikacija kod pacijenata s teškim pankreatitisom. Vrijeme ove intervencije i odabir pacijenata zahtijevaju daljnja istraživanja.

Žučni mulj također može uzrokovati napad akutnog pankreatitisa.

Veliki kamenci u zajedničkom žučnom vodu

Nakon papilosfinkterotomije, kamenje veće od 15 mm u promjeru može biti teško ili nemoguće ukloniti standardnim košarastim ili balonskim kateterom. Iako neki kamenci mogu sami proći, kirurg može koristiti jednu ili drugu alternativnu tehniku ovisno o svojim vještinama i preferencijama.

Moguće je mehanički razbiti kamen, ali mogućnost uklanjanja fragmenata ovisi o njihovoj veličini i obliku, kao i o dizajnu košare. S novim modelima košara, mehanička litotripsija je uspješna u 90% slučajeva.

Najjednostavnija metoda, posebno kod pacijenata s visokim rizikom, jest umetanje trajne ili privremene (za dekompresiju prije "otvorene" ili endoskopske revizije glavnog žučnog voda) endoproteze. Rane komplikacije opažaju se u 12% slučajeva, stopa smrtnosti je 4%. Kasne komplikacije uključuju bilijarnu koliku, kolangitis i kolecistitis.

Ekstrakorporalna litotripsija udarnim valovima može uništiti 70-90% velikih kamenaca u glavnom žučovodu, nakon čega se kamenci kod većine pacijenata evakuiraju kroz otvor za sfinkterotomiju. Mortalitet u prvih 30 dana nakon zahvata ne prelazi 1%.

Kamenci se mogu otopiti metilbutil eterom, iako je primjena lijeka kroz nazobilijarnu sondu povezana s određenim tehničkim poteškoćama.

Elektrohidraulička i laserska litotripsija putem endoskopa su u razvoju.

Uklanjanje kamenja kroz odvodni kanal u obliku slova T

Kamenje se može ukloniti kroz kanal T-oblikovane drenažne cijevi u 77-96% pacijenata. U 2-4% slučajeva manipulacija je komplicirana kolangitisom, pankreatitisom i rupturom kanala. T-oblikovana cijev treba ostaviti na mjestu 4-5 tjedana nakon operacije kako bi se oko nje mogao formirati fibrozni kanal. Ova metoda uklanjanja kamenca dodatak je endoskopskoj papilosfinkterotomiji i povećava njezinu učinkovitost na 75%. Kod starijih pacijenata, kao i u slučajevima netolerancije na T-oblikovani drenažni kanal, nedovoljnog promjera ili nepovoljnog smjera njegovog kanala, odabire se endoskopska metoda.

Intrahepatični kamenci

Intrahepatični duktusni kamenci posebno su česti u nekim regijama, poput Brazila i Dalekog istoka, gdje ih uzrokuju parazitske infestacije. Također se formiraju kod kronične bilijarne opstrukcije zbog strikture biliodigestivne anastomoze, primarnog sklerozirajućeg kolangitisa ili Carolijeve bolesti i vrsta su smeđih pigmentnih kamenaca. Dodatak sekundarne infekcije dovodi do stvaranja višestrukih apscesa jetre.

Perkutana transhepatična ugradnja katetera velikog promjera, ako je potrebno u kombinaciji s "otvorenom" operacijom, omogućuje uklanjanje kamenaca u 90% pacijenata, što u većini slučajeva dovodi do nestanka simptoma. Perkutana transhepatična kolangioskopija omogućuje uklanjanje kamenaca iz intrahepatičnog kanala u više od 80% pacijenata. U 50% pacijenata sa strikturama žučnih kanala, kamenci se ponavljaju.

Mirizijev sindrom

Kamen u cističnom kanalu ili vratu žučnog mjehura može uzrokovati djelomičnu opstrukciju zajedničkog jetrenog kanala, što dovodi do razvoja rekurentnog kolangitisa. Dekubitus može stvoriti vezu sa zajedničkim jetrenim kanalom.

Stanje se dijagnosticira endoskopskom ili perkutanom kolangiografijom. Ultrazvuk otkriva kamence izvan jetrenog kanala. Liječenje uključuje uklanjanje žučnog mjehura, cističnog kanala i kamenaca.

Hemobilija

Krvarenje u žučne kanale može se razviti nakon kirurške i punkcijske biopsije jetre, kao komplikacija aneurizme jetrene arterije ili njezinih ogranaka, ekstra- i intrahepatičkih tumora žučnih kanala, kolelitijaze, helmintske invazije i apscesa jetre, rijetko - proširenih vena kod portalne hipertenzije, a ponekad i kod primarnog raka jetre. Trenutno je 40% slučajeva hemobilije jatrogeno (nakon biopsije jetre, perkutane transhepatičke kolangiografije - PTC i drenaže žuči).

Primjećuje se bol uzrokovana prolaskom ugrušaka kroz žučne kanale, žutica, krvavo povraćanje i melena. Male količine krvarenja mogu se otkriti testom stolice na okultno krvarenje.

Kombinacija gastrointestinalnog krvarenja s bilijarnom kolikom, žuticom, osjetljivošću ili palpabilnom masom u gornjem desnom kvadrantu trbuha ukazuje na hemobiliju.

ERCPG ili PTC mogu pokazati ugruške u žučnim kanalima. Hemobilija se često spontano povlači, ali u drugim slučajevima indicirana je angiografski vođena embolizacija. Ako krvarenje i napadi bilijarne kolike ne prestanu, može biti potrebna "otvorena" eksploracija i drenaža glavnog žučnog kanala.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]