Ljudsko-kožni limfonodularni sindrom (Kawasaki sindrom): uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Monokutani sindrom limfonodulyarny (akutni febrilni monokutani djetinjstvu-žljezdane sindrom, Kawasaki bolesti, Kawasaki sindrom) - akutno teče sistemsku bolesti karakterizirane morfološki primarne lezije malim i srednjim arterijama razvoju destruktivan i proliferativni vaskulitis identičnom nodularni poliarteritis i klinički - groznica, promjene sluznice, kože, limfnih čvorova, i moguće koronarnih arterija drugim vaskularnim.

ICD kod 10

M30.3 Limusni kožni laktalni sindrom (Kawasaki).

Epidemiologija sindroma Kawasaki

Kawasaki sindrom javlja češće nego drugi oblici sistoličkog vaskulitisa. U Japanu Kawasaki sindrom je češći nego u drugim zemljama - oko 112 slučajeva ove bolesti na 100 000 djece mlađe od 5 godina, u SAD-u - 10-22, u Njemačkoj, Finskoj, 6,2-9, u Italija - 14.7. Tragirana je i sezonalnost morbiditeta (vrhunac je u studenom-veljači i lipanj-kolovoz) s nekim razlikama u zemljama. Djeca uglavnom pate od dobi od nekoliko tjedana do pet godina; omjer dječaka do djevojčica je 1,5: 1. Posljednjih godina zabilježeno je izvješće o izoliranim slučajevima Kawasaki sindroma kod odraslih osoba od 20 do 30 godina.

[1], [2], [3]

Uzroci Kawasakiovog sindroma

Prisutnost sezonske i cikličke varijabilnosti bolesti upućuje na njegovu zaraznu prirodu, ali to nije bilo moguće potvrditi tu hipotezu do danas. Kao mogući uzročnika raspravljati mnoge organizme i toksina: virusi (Epstein-Barrov virus, retrovirus, parvovirus B19), Streptococcus, Staphylococcus aureus, candida, rikecije, spiroheta, bakterijske toksine (Streptococcus, Staphylococcus), formiranje toksina superantigena pod utjecajem. Raspravite probleme i rasne predispozicije zbog znatno većoj incidenciji na Istoku.

Iako je još uvijek nije poznat uzročnik, bilo poznato da u patogenezi veliki može igrati ulogu imunološkog aktivaciju, kao što pokazuje, osobito, identifikacija taloga imunih kompleksa u pogođenim tkivima i razvoj destruktivne i proliferativna vaskulitisa. Predloženo je da kao odgovor na izloženost toksinu ili infektivnom agensu, aktivirane T stanice, monociti i makrofagi luče različite citokine koji uzrokuju kliničke manifestacije bolesti.

Simptomi Kawasaki sindroma

Kawasaki sindrom je karakteriziran cikličkih manifestacija težini temperatura, na kojoj se razvija simptome sluznice, kože, limfnim čvorovima, i različitih sustava, osobito kardiovaskularnih.

Zajedničke manifestacije

 Kawasakiov sindrom počinje akutno s povećanjem tjelesne temperature, obično do visokih vrijednosti (39 ° C i više). Uzbudljivost pacijenta je tipičnija nego kod ostalih lijenih stanja kod djece. Pacijenti pate od visoku temperaturu, često su pogođeni boli u malim zglobovima, abdomenu. U odsutnosti liječenja, groznica traje 7-14 dana (ponekad i do 36).

Ljekovita sluznica. Protiv pozadine visoku temperaturu nekoliko dana, pojavljuje se hiperemija konjunktive bez izraženih eksudativnih manifestacija. Bilateralni konjuktivitis traje 1-2 tjedna i nestaje. Od ranih dana bolesti promatra suha, ispucala usne i crvenilo, ispiranje sluznice usta, jezik papila edem, koji postaje drugi tjedan, „maline”.

Poraz kože. Ubrzo nakon otvaranja ili groznica počevši od trupa, noge i Slabinski područja osip pojavljuje u različitim oblicima: nepravilno oblikovanih eritematozne plakovi scarlatiniform osip, multiformni eritem. Moguća eritema perineuma, koja u roku od 48 sati prelazi u crtež. Nakon nekoliko dana od početka pojavljuje eritem i / ili zadebljanja kože dlanova i tabana, uz oštru bol i ograničena pokretljivost prstiju. Istodobno postoje i hiperemija dlanova i potplata, intenzivna eritema i gusti edem ruku i nogu. U drugom tjednu izblijedi osip. Nakon 2-3 tjedna, perinopleg piling ljuštenje pojavljuje se širenje na prste, a ponekad - na cijeli četkom ili stopala.

Uklanjanje limfnih čvorova. Značajno je povećanje (promjera najmanje 1,5 cm) jednog ili više cervikalnih limfnih čvorova.

Poraz kardiovaskularnog sustava. Patološke promjene u kardiovaskularnom sustavu javljaju se u gotovo polovici bolesnika. Kardijalne promjene klinički se očituju tahikardijom, aritmijom, galopskim ritmom, pojavom srčanih promrljanja; može razviti kongestivno zatajenje srca. Priroda i lokalizacija patologije određuje se pomoću instrumentalnih metoda. Češće je perikardijsko izlijevanje, promjene miokarda i mitralna regurgitacija. Promjene u membranama srca prate akutnu fazu bolesti i obično imaju pozitivnu dinamiku s poboljšanjem stanja pacijenta i oporavka. Istodobno, osobitost ovog vaskulitisa je rizik od brzog razvoja aneurizme koronarnih arterija. Aneurizme koronarnih arterija obično se javljaju u razdoblju od 1 do 4 tjedna od pojave groznice, nove se lezije rijetko mogu otkriti nakon 6 tjedana. Jednodijelne ili dvostrane lezije koronarnih arterija predstavljene su dilatiranjem posude, uglavnom su zahvaćene proksimalnim dijelovima krvnih žila.

Osim koronarnih arterija, drugim krvnim žilama, uključujući abdominalnu aortu, mezenterijskoj, pazušnog, subklavijsko, nadlaktičnih, ilijačnih arterija ili bubrežne ishemije i distalnog nekroze rezultat aktivnog vaskulitisa mogu biti uključeni.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Ostale manifestacije

Polovica pacijenata ima bol u zglobovima, 40-45% ima gastrointestinalni i oštećenje jetre, a znakovi oštećenja bubrega i CNS su manje uobičajeni. Artralgija ili poliartritis malih zglobova ruku i nogu, uz naknadnu štetu na zglobovima koljena i gležnja, pojavljuju se u prvom tjednu bolesti. Gastrointestinalne manifestacije uključuju hepatomegalija, edem žučnog mjehura, proljev i pankreatitis. Rijetko se pojavljuju takve manifestacije kao aseptični meningitis, plućni infiltrati i pleuralni izljev. Ti sindromi i simptomi prolaze bez traga u 2-3 tjedna.

Naravno

Kawasaki sindrom razlikuje ciklički tijek s izmjenom tri faze: akutnom febrilnom stadiju koja traje 1-2 tjedna, subakutnom fazom - 3-5 tjedana, oporavkom - 6-10 tjedana nakon pojave bolesti. U nekim slučajevima (3%) relapsa, koji se obično razvijaju u roku od 12 mjeseci, češće u djece mlađe od 3 godine i onih koji su imali srčane simptome na početku Kawasaki sindrom.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Klasifikacija Kawasaki sindroma

Postoji potpuni i nepotpuni Kawasaki sindrom.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Dijagnoza Kawasakiovog sindroma

Da bi se utvrdila dijagnoza Kawasaki sindroma, trebalo bi biti prisutno 5 od 6 glavnih kriterija, uključujući uključujući groznicu ili 4 glavna simptoma u kombinaciji s koronarnim aneurizmima. Uz manje kriterija i znakova bolesti srca, stanje je klasificirano kao nepotpuni (atipični) Kawasaki sindrom. Pri procjeni simptoma smatra se da se razvoj tih simptoma ne može objasniti prisutnošću druge bolesti. Ključni kriteriji za Kawasaki bolest:

• povećanje tjelesne temperature tijekom najmanje 5 dana;
• hiperemija konjunktive;
• upalne promjene u sluznici usnica i usne šupljine;
• palmarna i biljna eritema s edemom i potom ljuštenje kože prstiju;
• polimorfni osip;
• nazalni proširenje cervikalnog limfnog čvora (promjer više od 1,5 cm).

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Laboratorijska dijagnoza Kawasakiovog sindroma

Opći test krvi. U ranim stadijima bolesti otkriven je leukocitoza, značajan porast ESR-a, često normokromna anemija i trombocitoza. U fazama subakutnih bolesti, te povećava broj trombocita često doseže 1000h10 ⁹ / L ili više u 3. Tjednu bolesti.

Biokemijski test krvi. Možda se može primijetiti epizoda povećanja aktivnosti transaminaza, s kapi žučnog mjehura s funkcionalnom opstrukcijom žučnog trakta, razina izravnog bilirubina i urobilinogena može se povećati.

Imunološka analiza krvi. Karakteristično je povećanje sadržaja C-reaktivnog proteina.

Analiza mokraće. Često u akutnoj fazi, otkrivena je mala proteinurija, mikrohematuracija i sterilna pirurija.

Lumbalna punkcija (s meningealnim sindromom). U cerebrospinalnoj tekućini otkrivena je mononuklearna pleocitoza s normalnim sadržajem proteina i glukoze.

Instrumentalna dijagnoza Kawasakiovog sindroma

EKG. U akutnim i subakutnim fazama može se primijetiti smanjenje napona R vala, depresije ST segmenta, ravnanja ili inverzije T vala u poremećaju provođenja, produljenje PR ili QT intervala.

Ekokardiografija se treba provesti od prvog ili drugog tjedna Kawasaki sindroma, do kraja mjeseca i u slučaju bolesti koronarne arterije - svaka 3 mjeseca do jedne godine, a zatim - jednom svakih 6 mjeseci. Pericardial effusions, promjene u miokardu i mitralna regurgitacija mogu se otkriti, uglavnom blage mjere.

Koronarna angiografija otkriva ne samo aneurizme, već i stenoze bilo kojeg dijela koronarnih arterija. To se provodi nakon oporavka bolesnika s daljnjim promatranjem.

Diferencijalna dijagnoza Kawasakiovog sindroma

Klinička slika Kawasaki sindroma simulira mnoge bolesti djetinjstva. Diferencijalna dijagnoza virusnih infekcija, toksičnosti, s šarlah, pseudotuberculosis, eritema multiforme, stafilokokni toksikodermiya, sepsa prvijenac bolesti doziranja juvenilni reumatoidni artritis, poliartritis nodularni. Difuzni eritem, kora, petehija, purpure, tvorba vezikula nisu karakteristični Kawasaki sindrom i treba podići sumnju za druge bolesti. S obzirom na morfološke identičnosti vaskularne promjene u diferencijalnoj dijagnozi treba se naglasiti da za razliku od sindrom Kawasaki poliarteritis nodosa ne dogodi čvorova distalnu gangrenu, arterijska hipertenzija, apendikularnih arteritis, multiple asimetričan mononeuritis.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Indikacije za savjetovanje drugih stručnjaka

• Rheumatolog - za dijagnozu Kawasaki sindroma, ako je dijete hospitalizirano u infektivnoj bolnici.
• Infektivni - isključiti zaraznu bolest, ako je dijete hospitalizirano u reumatološkom ili somatskom odjelu.
• Cardiosurgeon - u slučaju razvoja stenoze koronarne arterije, kao i kod ponovljenih epizoda koronarne ishemije radi rješavanja problema kirurškog liječenja.

Liječenje Kawasaki sindroma

Indikacije za hospitalizaciju su debi, ponavljanje bolesti, infarkta miokarda, potreba za koronarografiju u djeteta, potreba za kirurškom intervencijom u koronarnim arterijama, istraživanje kako bi se utvrdilo protokol liječenja u remisiji.

Liječenje Kawasaki sindroma

Budući da je etiologija nepoznata, terapija ima nespecifični karakter. Cilj mu je da modulira imunološki odgovor i inhibira aktivaciju trombocita radi sprečavanja koronarnih aneurizama. Glavna metoda liječenja je kombinacija acetilsalicilne kiseline s IVIG; primjena potonjeg smanjuje rizik od oštećenja koronarne arterije od 25 do 5% ili manje.

IVIG se koristi u dozi od 2 g / kg (poželjno u prvih 10 dana bolesti). U metanalize provedena pokazala da primjena IVIG s dozom od 2 g / kg još jednom učinkovito spriječiti stvaranje aneurizme koronarnih od svakodnevno korištenje 0,4 g / kg 5 dana. Lijek treba davati brzinom od ne više od 20 kapi u minuti, pratiti pacijenta tijekom infuzije i 1-2 sata nakon njegovog raskida. IVIG se koriste u kombinaciji s acetilsalicilnom kiselinom, koja se primjenjuje u dnevnoj dozi od 50-80 mg / kg da se smanji povišene tjelesne temperature i za 6 tjedana doza od 3-5 mg / kg dnevno, u odsustvu koronarnih arterija lezija. U prisustvu koronarnih arterijskih aneurizama propisuje se acetilsalicilna kiselina sve dok ne nestanu (12 mjeseci ili više). Oko 10% bolesnika, unatoč IVIG liječenju, ima otpornu ili ponavljanu groznicu. U tom slučaju, ponavljani tijek IVIG-a u dozi od 1 g / kg dnevno može pomoći, ali nije poznato da li sprječava aneurizme. Neki bolesnici su otporni na IVIG. Imaju najveći rizik od aneurizme i produženog tijeka bolesti. Postoje izvještaji o tome da je kod nekih pacijenata otpornih na IVIG moguće korištenje PS-pulse terapije.

Dugoročno upravljanje Kawasaki sindrom prošla bolesnici s aneurizme treba biti usmjerena na prevenciju koronarne bolesti srca i ateroskleroze (dugo recepcija acetilsalicilnu kiselinu, korekcija hiperlipidemija itd).

Kirurško liječenje Kawasaki sindroma

Uz razvoj koronarne arterije i stenoze ponovljenih epizoda koronarne ishemije (infarkt miokarda ili poslije) povezane s koronarnom aneurizme arterije u pojedinaca koji su bili podvrgnuti Kawasaki sindrom nosi aorto-koronarne premosnice, angioplastiji ili stenta.

Prevencija Kawasakiovog sindroma

Primarna prevencija nije razvijena. Sekundarnu profilaksu tromboze koronarne arterije provodi se u prisutnosti aneurizme koronarnih arterija.

Prognoza za Kawasaki sindrom

Prognoza je češće povoljna. Većina bolesnika se oporavlja. Ponovljena rekurencija Kawasaki sindroma rijetka je i njihov rizik je veći u prvih 12 mjeseci nakon prve epizode bolesti. Smrtnost je 0,1-0,5%. Neposredni uzrok smrti u akutnoj fazi bolesti - miokarditis ili aritmija, A subakutni - koronarne aorte rupture ili akutnog kardiovaskularnog zatajenja zbog koronarnu trombozu tijekom oporavka - infarkt miokarda. Dalekoja prognoza Kawasaki sindroma još nije jasna. Dinamika koronarnih aneurizama je praćena u nekoliko studija. U gotovo polovici slučajeva, koronarne aneurizme se regresiraju unutar 2 godine. Međutim, postoje izvještaji o mladim osobama koje su pogođene infarktom miokarda desetljećima nakon bolesti.