Nespecifični aortoarteritis (Takayasuova bolest)

Nespecifični aortoarteritis (sindrom aortnog luka, Takayasuova bolest, bolest bez pulsa) je destruktivno-produktivni segmentni aortitis i subaortalni panarteritis arterija bogatih elastičnim vlaknima s mogućim oštećenjem njihovih koronarnih i plućnih grana.

MKB 10 kod

M31.4 Sindrom aortnog luka (Takayasu).

Epidemiologija Takayasuove bolesti

Nespecifični aortoarteritis najčešće počinje u dobi od 10 do 20 godina, a pretežno pogađa ženske osobe. U velikoj većini opažanja prvi simptomi bolesti pojavljuju se u dobi od 8-12 godina, ali početak bolesti moguć je i u predškolskoj dobi.

Bolest je najčešća u jugoistočnoj Aziji i Južnoj Americi, ali slučajevi Takayasuove bolesti zabilježeni su u raznim regijama. Godišnja incidencija varira od 0,12 do 0,63 slučaja na 100 000 stanovnika. Češće su pogođene tinejdžerice i mlade žene (mlađe od 40 godina). Slučajevi HAA zabilježeni su kod djece i starijih osoba.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Uzroci Takayasuove bolesti

Etiološki agens ove bolesti nije poznat. Utvrđena je veza između bolesti i streptokokne infekcije, a raspravlja se i o ulozi Mycobacterium tuberculosis.

Trenutno se smatra da je neravnoteža staničnog imuniteta od posebne važnosti u razvoju autoimunih poremećaja. U krvi pacijenata primjećuje se kršenje omjera limfocita; povećava se sadržaj CD4+ T-limfocita, a smanjuje broj CD8+ T-limfocita. Primjećuje se povećanje broja cirkulirajućih imunoloških kompleksa, sadržaja elastinskih peptida i povećanje aktivnosti elastaze, katepsina G, te povećanje ekspresije MHC I i II antigena.

Patomorfološke promjene su najizraženije na mjestima gdje se arterije odvajaju od aorte. U srednjem sloju uočavaju se žarišta nekroze, okružena staničnim infiltratima koji se sastoje od limfoidnih stanica, plazma stanica, makrofaga i divovskih višejezgrenih stanica.

Što uzrokuje Takayasuovu bolest?

[ 4 ], [ 5 ]

Simptomi Takayasuove bolesti

Rane faze bolesti karakteriziraju vrućica, zimica, noćno znojenje, slabost, mialgija, artralgija i gubitak apetita. U tom kontekstu, znakovi raširene vaskularne bolesti (koronarne, cerebralne, periferne) trebali bi biti alarmantni, posebno ako su zahvaćeni gornji ekstremiteti (nema pulsa).

Uznapredovali stadij Takayasuove bolesti očituje se oštećenjem arterija koje se granaju od aortnog luka: subklavijske, karotidne i vertebralne. Na zahvaćenoj strani javlja se povećan umor ruke pod opterećenjem, njezina hladnoća, osjećaj utrnulosti i parestezije, postupni razvoj atrofije mišića ramenog pojasa i vrata, slabljenje ili nestanak arterijskog pulsa, smanjenje krvnog tlaka, sistolički šum u zajedničkim karotidnim arterijama. Karakteristični su i bolovi u vratu, uzduž krvnih žila i njihova bolnost pri palpaciji zbog progresivne upale vaskularne stijenke, prolazni ishemijski napadi, prolazno oštećenje vida.

Mnogo rjeđe se javljaju simptomi uzrokovani oštećenjem arterija koje se protežu od abdominalne aorte: razvoj maligne vazorenalne hipertenzije, napadi "abdominalne žabe" uzrokovani oštećenjem mezenteričnih arterija, pojava crijevne dispepsije i sindroma malapsorpcije.

Kod NAA, oštećenje koronarnih žila (koronariitis) javlja se u 3/4 pacijenata; njegova je osobitost oštećenje otvora koronarne žile u 90% slučajeva, dok su distalni dijelovi zahvaćeni rjeđe. Početak bolesti opisuje se kao izolirana stenoza koronarne arterije s kliničkom slikom akutnog koronarnog sindroma ili infarkta miokarda (IM), često bez karakterističnih EKG promjena. Koronariitis se također može manifestirati kao razvoj ishemijske DCM s difuznim smanjenjem kontraktilnosti srca zbog hibernacije miokarda. Često se opisuje oštećenje ascendentne aorte - zbijanje u kombinaciji s dilatacijom i stvaranjem aneurizmi. Kod pacijenata s NAA, aortna regurgitacija često se razvija zbog dilatacije korijena aorte i/ili aortitisa. AG se javlja u 35-50% slučajeva i može biti posljedica zahvaćenosti bubrežnih arterija ili razvoja glomerulonefritisa, rjeđe - stvaranja koarktacije aorte ili ishemije vazomotornog centra na pozadini vaskulitisa karotidnih arterija. CHF kod Takayasuovog arteritisa nastaje zbog AG, koronarnog arteritisa i aortne regurgitacije. Opisani su slučajevi tromboze srčanih šupljina, kao i oštećenja miokarda s razvojem miokarditisa, potvrđeni endomiokardijalnom biopsijom detekcijom nekroze kardiomiocita, mononuklearne infiltracije i povezani s aktivnom fazom bolesti.

Simptomi Takayasuove bolesti

Klasifikacija Takayasuove bolesti

Ovisno o prirodi deformacije, razlikuju se stenotičke, deformirajuće ili kombinirane (kombinacija aneurizmi i stenoze) varijante nespecifičnog aortoarteritisa. Prema lokalizaciji lezije razlikuju se 4 vrste nespecifičnog aortoarteritisa.

Vrste nespecifičnog aortoarteritisa prema lokalizaciji lezije

Vrste	Lokalizacija
Ja	Aortni luk i arterije koje se od njega granaju
Ja	Silazna, abdominalna aorta, celijačna, bubrežna, femoralna i ostale arterije
III.	Mješovita varijanta (raširena vaskularna lezija u području luka i drugih dijelova aorte)
IV.	Bolest plućne arterije povezana s bilo kojom od tri vrste

[ 6 ], [ 7 ]

Dijagnoza Takayasuove bolesti

Laboratorijske promjene: normokromna normocitna anemija, blagi porast broja trombocita, hiper-γ-globulinemija, povećana sedimentacija eritrocita (ESR), koncentracija fibrinogena, a2-globulini, cirkulirajući imunološki kompleksi, reumatoidni faktor. Povećana koncentracija CRP-a je uže povezana s aktivnošću bolesti nego sedimentacija eritrocita (ESR). U 20-35% pacijenata detektiraju se aPL (IgG, IgM) povezani s vaskularnom okluzijom, arterijskom hipertenzijom i oštećenjem zalistaka. Analiza urina otkriva umjerenu proteinuriju i mikrohematuriju.

Od instrumentalnih metoda koristi se oftalmoskopija, primjećuje se angiopatija žila fundusa i procjenjuje se oštrina vida (u pravilu se smanjuje).

Glavna metoda instrumentalne dijagnostike Takayasuove bolesti je arteriografija. Potvrđuje dijagnozu i procjenjuje stanje krvnih žila u dinamici. Potrebno je pregledati cijelu aortu: promjene se manifestiraju sužavanjem dugih dijelova ili okluzijom arterija, aortnom regijom i ušćima njezinih visceralnih grana. Koriste se i dopplerov ultrazvuk, angioskeniranje i magnetska rezonancija. Njihova prednost je mogućnost dijagnosticiranja bolesti u ranoj fazi. Histološki se Takayasuova bolest manifestira pan arteritisom s lokalizacijom infiltrata uglavnom u adventiciji i vanjskim slojevima bakra, međutim, ako su rezultati angiografije i klinički simptomi tipični, tada biopsija krvne žile nije potrebna.

Kriteriji klasifikacije za Takayasuovu bolest (Arend W. i sur., 1990.)

• Dob pacijenata (početak bolesti <40 godina).
• Sindrom intermitentne klaudikacije je slabost i nelagoda, bol u donjim udovima pri hodanju.
• Oslabljen brahijalni puls - slabljenje ili odsutnost pulsacije u jednoj ili obje brahijalne arterije.
• Razlika u krvnom tlaku u brahijalnim arterijama je veća od 10 mm Hg.
• Auskultacijom se čuje šum iznad subklavijske arterije s jedne ili obje strane ili iznad abdominalne aorte.
• Angiografski znakovi - sužavanje lumena aorte i njezinih velikih grana do okluzije ili dilatacije, nije povezano s aterosklerotskim lezijama ili razvojnom patologijom.

Prisutnost tri ili više bilo kojih kriterija služi kao osnova za pouzdanu dijagnozu Takayasuove bolesti.

Diferencijalna dijagnostika provodi se s drugim sistemskim upalnim bolestima, uključujući APS, infekcije (infektivni endokarditis, sifilis itd.), maligne neoplazme (uključujući limfoproliferativne bolesti) i aterosklerozu velikih krvnih žila.

Dijagnoza Takayasuove bolesti

[ 8 ], [ 9 ]

Liječenje Takayasuove bolesti

Liječenje je usmjereno na suzbijanje upale u vaskularnoj stijenci, imunopatološke reakcije, sprječavanje komplikacija i kompenzaciju simptoma vaskularne insuficijencije.

Pacijenti s Takayasuovim arteritisom osjetljivi su na glukokortikoide. Preporučeni režim liječenja je prednizolon u dozi od 40-60 mg/dan tijekom 1 mjeseca s naknadnim postupnim smanjenjem, doza održavanja od 5-10 mg/dan tijekom najmanje 2-3 godine. Ako monoterapija nije dovoljno učinkovita, poboljšanje se može dogoditi kombinacijom niskih doza glukokortikoida i citostatika. Prednost se daje metotreksatu (7,5-15 mg/tjedno). Ciklofosfamid (ciklofosfamid) se koristi u teškim slučajevima s visokom aktivnošću upalnog procesa. U slučajevima otpornim na liječenje, pulsna terapija ciklofosfamidom provodi se jednom mjesečno tijekom 7 do 12 mjeseci.

Nekim pacijentima je potrebna ili perkutana transluminalna intervencija radi revaskularizacije, ili kirurška zamjena jako stenotičnih područja krvnih žila, ili ugradnja proteze aortnog zaliska. Indikacija za kirurško liječenje je arterijska stenoza veća od 70% sa znakovima ishemije. U slučaju stenoze koronarnih arterija izvodi se operacija aortokoronarne zamjene.

Potrebni su antihipertenzivi (za arterijsku hipertenziju), antikoagulansi (za prevenciju tromboze) i, ako je indicirano, statini, antiosteoporotici i antitrombocitni lijekovi.

U slučajevima vazorenalne hipertenzije koja se ne može liječiti kirurški, mogu se koristiti beta-blokatori i AG1F inhibitori, ali su kontraindicirani kod bilateralne stenoze bubrežne arterije.

Kako se liječi Takayasuova bolest?

Prevencija Takayasuove bolesti

Primarna prevencija nije razvijena. Sekundarna prevencija sastoji se od sprječavanja egzacerbacija i sanacije žarišta infekcije.

Prognoza Takayasuove bolesti

Adekvatnim liječenjem postiže se stopa preživljavanja od 5-10-15 godina kod 80-90% pacijenata.

Od komplikacija, najčešći uzroci smrti su moždani udari - 50%, infarkt miokarda - 25%, ruptura aortne aneurizme - 5%. K. Ishikawa identificira 4 glavne skupine komplikacija: retinopatiju, arterijsku hipertenziju, aortnu insuficijenciju i aneurizme (uglavnom aortnu aneurizmu). Prognoza za pacijente s ovim komplikacijama je znatno lošija. Dakle, 5-godišnja stopa preživljavanja za pacijente s najmanje dva od ovih sindroma iznosi 58%,

Povijest problema

Godine 1908. japanski oftalmolog M. Takayasu izvijestio je o neobičnim promjenama na retinalnim žilama tijekom pregleda mlade žene. Iste godine, K. Ohnishi i K. Kagoshimu primijetili su slične promjene na očnom dnu svojih pacijenata, koje su bile kombinirane s odsutnošću pulsacije radijalne arterije. Izraz "Takayasuova bolest" uveden je tek 1952. godine.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]