Trovanje srčanim glikozidima

Kardioaktivni steroidni spojevi brojnih biljaka - srčani glikozidi - osnova su lijekova, čije predoziranje dovodi do toksičnog učinka, odnosno uzrokuje trovanje srčanim glikozidima.

Epidemiologija

Prema nekim procjenama, učestalost toksičnosti digitalisa kreće se od 5-23%. Štoviše, kronična intoksikacija je mnogo češća od akutnog trovanja.

Domaća statistika o trovanju srčanim glikozidima nije dostupna. No, prema podacima američkih centara za kontrolu trovanja, 2008. godine bilo je 2632 slučaja trovanja digoksinom sa 17 smrtnih slučajeva, što je bilo 0,08% svih smrtnih slučajeva uzrokovanih predoziranjem farmakološkim lijekovima.

Prema Nacionalnoj mreži centara za kontrolu trovanja u Brazilu, u zemlji je između 1985. i 2014. zabilježeno 525 slučajeva trovanja kardiotonicima i antihipertenzivnim lijekovima, što predstavlja 5,3% svih slučajeva toksičnosti lijekova.

Stručnjaci Australskog instituta za zdravlje (AIH) primjećuju smanjenje broja slučajeva toksičnih učinaka srčanih glikozida – s 280 u razdoblju 1993.-1994. na 139 u razdoblju 2011.-2012.

Uzroci trovanje srčanim glikozidima

Liječnici povezuju uzroke trovanja srčanim glikozidima s prekoračenjem terapijskih doza kardiotoničkih lijekova koji ih sadrže, a koji se koriste u liječenju kardiovaskularnih bolesti, posebno kroničnog zatajenja srca i fibrilacije atrija. Lijekovi srodni srčanim glikozidima (ATX kod - C01A) povećavaju inotropiju (snagu kontrakcija) miocita, što dovodi do poboljšanog protoka krvi u svim tkivima tijela.

Koji su to lijekovi? Prije svega, to je Digoksin (drugi trgovački nazivi su Dilanacin, Digofton, Cordioxyl, Lanikor), koji sadrži srčane glikozide listova otrovne biljke naprstak (Digitalis lanataa Ehrh) - digoksin i digitoksin. Osim toga, D. lanata sadrži hitoksin, digitalin i gitaloksin. Naprstak ima nizak terapijski indeks ili uski terapijski raspon (omjer količine lijeka koja uzrokuje terapijski učinak i njegove količine koja ima toksični učinak), pa sigurnost korištenja njegovih lijekova zahtijeva liječnički nadzor; digoksin se obično koristi u dnevnim dozama od 0,125 do 0,25 mg.

Glikozidi ove biljke glavna su aktivna tvar otopine za injekcije Dilanizid; kapi Lantozid; tableta, kapi i otopine Celanid. I tablete Cordigit sadrže glikozide ljubičaste naprstka (Digitalis purpurea L.). Štoviše, glikozidi obje vrste ove biljke - uz dugotrajnu upotrebu lijekova - nakupljaju se u tijelu i polako se izlučuju.

Sredstvo za parenteralnu primjenu u hitnim slučajevima – Strofantin K – sadrži gotovo desetak kardioaktivnih glikozida drvenaste vinove loze strophantusa (Strophanthuss), uključujući: stropantin G, cimarin, glukocimarol, K-strofantozid.

Aktivni sastojci tableta Adonis-brom su srčani glikozidi biljke Adonis vernalis: adonitoksin, cimarin, K-strofantin-β, acetiladonitoksin, adonitoksol, vernadigin.

Cardiovalen kapi sadrže ekstrakte Erysimum diffusum iz porodice krstašica i Adonis vernalis, tj. smjesu glikozida erizimina, erizimozida, adonitoksina, cimarina itd.

Sastav Coresida, lijeka za intravensku primjenu, uključuje glikozide žute ruse (Erysimum cheiranthoides).

Korglikon (Korglikard) djeluje na miokard zahvaljujući konvalatoksinu, konvalatoksolu, konvalozidu i glukokonvalozidu koje sadrži – srčanim glikozidima dobivenim iz đurđice (Convallaria majalis).

Mehanizam djelovanja terapijskih doza navedenih lijekova sastoji se od: inhibicije enzima membranskog transporta – natrij-kalij adenozin trifosfataze (Na+/K+-ATPaze) ili natrij-kalij ATPazne pumpe; supresije aktivnog kretanja kalcijevih (Ca2+) i kalijevih (K+) iona kroz membrane srčanih stanica; lokalnog povećanja koncentracije Na+. U tom slučaju, razina Ca2+ unutar kardiomiocita se povećava, a kontrakcija srčanih mišića se pojačava.

Prekoračenje doze remeti farmakodinamiku srčanih glikozida, te oni počinju djelovati kao kardiotoksini, mijenjajući procese regulacije membranskog potencijala i uzrokujući poremećaje srčanog ritma i provođenja. [ 1 ]

Faktori rizika

Postoji povećan rizik od trovanja lijekovima srčanih glikozida:

• u starosti;
• s produženim mirovanjem u krevetu;
• u slučaju individualne preosjetljivosti na kardioaktivne biljne steroide;
• ako u tijelu nema dovoljno mišićne mase;
• u prisutnosti ishemijske bolesti srca i plućne bolesti srca;
• u slučaju zatajenja bubrega;
• u slučajevima acidobazne neravnoteže u tijelu;
• ako uzimate diuretike, antiaritmik amiodaron, blokatore kalcijevih kanala, makrolidne antibiotike, sulfonamide, antifungalne lijekove (klotrimazol, mikonazol);
• u slučaju nedostatka hormona štitnjače (hipotireoza);
• s niskom razinom kalija u serumu (hipokalemija);
• u slučaju povišene razine kalcija u krvi (što se javlja kod hiperparatireoidizma i malignih neoplazmi).

Dok se kronični toksični učinci srčanih glikozida češće opažaju kod starijih bolesnika zbog smanjenog klirensa, bubrežne insuficijencije ili istodobne primjene drugih lijekova, akutno trovanje može imati jatrogenu etiologiju (zbog pogrešaka u liječenju) ili biti posljedica slučajnog ili namjernog (suicidalnog) predoziranja.

Patogeneza

Mehanizam toksičnosti – patogeneza trovanja srčanim glikozidima – uzrokovan je nizom elektrofizioloških učinaka, budući da kardioaktivni steroidni spojevi utječu na natrij-kalij-ATPaznu pumpu u stanicama srčanog mišića, mijenjajući njihovu funkciju.

Dakle, zbog blokiranja Na+/K+-ATPaze povećanim dozama glikozida, povećava se razina izvanstaničnog kalija (K+). Istodobno dolazi do unutarstanične akumulacije natrijevih (Na+) i kalcijevih (Ca2+) iona, uslijed čega se povećava automatizam impulsa miocita atrija i ventrikula, uzrokujući spontanu depolarizaciju membrana stanica srčanog mišića i ventrikularnu ekstrasistolu.

Srčani glikozidi djeluju na vagusni živac, povećavajući njegov tonus, što dovodi do smanjenja efektivnog refraktornog razdoblja atrija i ventrikula te usporavanja sinusnog ritma - sinusna bradikardija.

Ventrikularna ekscitacija napreduje do ventrikularne fibrilacije, a smanjenje brzine provođenja impulsa iz pretkomora u ventrikule može napredovati do atrioventrikularnog (AV) bloka čvora opasnog po život. [ 2 ]

Simptomi trovanje srčanim glikozidima

Budući da srčani glikozidi mogu imati toksične učinke na kardiovaskularni, središnji živčani i probavni sustav, simptomi trovanja njima dijele se na kardiološke, neurološke i gastrointestinalne.

Prvi znakovi akutnog trovanja pri oralnoj primjeni pripravaka digitalisa - srčanih glikozida digoksina ili digitoksina - su gastrointestinalni (javljaju se nakon 2-4 sata), uključujući: potpuni gubitak apetita, mučninu, povraćanje, grčeve u želucu i crijevne tegobe.

Nakon 8-10 sati pojavljuju se kardiovaskularni simptomi: abnormalni srčani ritam s preuranjenom kontrakcijom srca; atrijalna aritmija; kašnjenje u srčanoj provodljivosti (bradiaritmija); snažan, ali spor puls (bradikardija); ventrikularna tahikardija do fibrilacije, pad krvnog tlaka, opća slabost.

U težim slučajevima mogući su stupor, konvulzije, konfuzija, halucinogeni delirij i šok.

Kronična intoksikacija digitalisom popraćena je vrtoglavicom, povećanom diurezom, letargijom, umorom, mišićnom slabošću, tremorom i oštećenjem vida (skotom, promjene u percepciji boja). Može se uočiti hiper- ili hipokalemija.

Komplikacije i posljedice

Toksični učinci srčanih glikozida mogu dovesti do fatalne aritmije, atrijskog fluttera i pogoršanja intrakardijalne hemodinamike.

Glavne posljedice i komplikacije smanjene atrioventrikularne provodljivosti su potpuni atrioventrikularni blok, kod kojeg osoba gubi svijest i - u nedostatku hitne medicinske pomoći - umire od srčanog zastoja.

Dijagnostika trovanje srčanim glikozidima

Dijagnoza se temelji na anamnezi nedavnog predoziranja kardiotoničkim lijekovima koji sadrže srčane glikozide, kliničkoj slici i analizi razine kalija u plazmi. Instrumentalna dijagnostika uključuje elektrokardiografiju.

Budući da su prvi znakovi gastrointestinalne prirode, diferencijalna dijagnostika provodi se slično kao i dijagnostika akutnog trovanja. Osim toga, liječnici uzimaju u obzir mogućnost bradikardije ili poremećaja provođenja u osnovnoj srčanoj bolesti, kao i pri uporabi drugih lijekova, poput beta-blokatora.

Laboratorijsko testiranje razine digoksina u serumu može se koristiti za razlikovanje srčanih glikozida digitalisa od drugih kardioaktivnih glikozida. Akutno trovanje postaje klinički evidentno kada koncentracija digoksina u serumu prijeđe 2 ng/mL.

Iako određivanje koncentracije digoksina može pomoći u potvrđivanju dijagnoze, serumske razine slabo koreliraju s toksičnim učincima i moraju se tumačiti zajedno s kliničkim simptomima i EKG nalazima.

Liječenje trovanje srčanim glikozidima

Hitna pomoć u slučaju akutnog trovanja srčanim glikozidima - uz upotrebu enterosorbenata (aktivni ugljen) i slanih laksativa te ispiranje želuca - provodi se u potpunosti u skladu s pravilima pružanja hitne pomoći.

Međutim, ispiranje želuca zahtijeva premedikaciju atropinom, budući da ovaj postupak dodatno povećava tonus vagusnog živca i može ubrzati srčani blok.

U medicinskoj ustanovi provodi se simptomatska intenzivna terapija za trovanje uz stalno praćenje rada srca, posebno se primjenjuju infuzije s otopinama kalijevog klorida, glukoze i inzulina; u slučaju bradikardije i atrioventrikularnog bloka, m-antikolinergici (atropin, metoprolol) se primjenjuju intravenski; otopina magnezija se primjenjuje za održavanje aktivnosti natrij-kalijeve ATPazne pumpe.

Također se koriste lijekovi poput lidokaina i fenitoina, antiaritmika klase 1B.

Potpuni srčani blok zahtijeva elektrostimulaciju srca i kardiopulmonalnu reanimaciju.

Postoji antidot za trovanje srčanim glikozidima, točnije digostin - fragmenti digoksin-specifičnih antitijela (Fab), Digibind ili DigiFab, koji proizvode strane farmaceutske tvrtke od fragmenata imunoglobulina ovaca imuniziranih derivatom digoksina (DDMA). Ovaj antidot se primjenjuje kod akutnog trovanja digoksinom kada je njegova razina u serumu iznad 10 ng/ml.

U domaćoj toksikologiji, intoksikacija se provodi etilendiamintetraoctenom kiselinom (EDTA), koja ima kelirajuća svojstva, ili natrijevim dimerkaptopropansulfonat monohidratom (trgovački nazivi Dimercaprol, Unithiol). Nuspojave derivata merkaptana uključuju mučninu, povraćanje, povišen krvni tlak i tahikardiju. [ 3 ]

Prevencija

Ako je potrebno uzimati srčane glikozide, prevencija trovanja njima sastoji se od poštivanja režima i propisane doze (ponekad i do 60% smrtonosne doze). A također uzimajući u obzir sve kontraindikacije i funkcionalne mogućnosti bubrega pacijenata.

Prognoza

U slučajevima trovanja srčanim glikozidima, posebno akutne intoksikacije pripravcima digitalisa, prognoza korelira sa smrtnošću. S razinom kalija većom od 5 mg-eq/l, bez uvođenja antidota, smrtnost može doseći 50% slučajeva.