Pijelonefritis u trudnoći

Posljednjih godina, pijelonefritis tijekom trudnoće (osobito s gnojno-destruktivnim lezijama bubrega) zabilježen je mnogo češće nego kod trudnica u drugim zemljama.

Povećanje prevalencije pijelonefritisa tijekom trudnoće i njegovih komplikacija povezano je s nepovoljnim okolišnim i društvenim čimbenicima koji stvaraju uvjete za smanjenje zaštitnih mehanizama trudnice. Njihovom raspadu također doprinose premorenost, nedostatak vitamina, smanjen imunitet, istodobne zarazne bolesti i drugi čimbenici.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Uzroci pijelonefritis u trudnoći

Pijelonefritis tijekom trudnoće klasificiran je kao bolest koja ima štetan učinak i na majčino tijelo i na fetus u razvoju. Njegova pojava može dovesti do ozbiljnih komplikacija poput gnojno-nekrotične lezije bubrega i sepse. Kod pijelonefritisa tijekom trudnoće povećava se vjerojatnost prijevremenog porođaja, pobačaja, intrauterine smrti fetusa i drugih opstetričkih komplikacija. Kada se kasnije pregledaju nakon pijelonefritisa tijekom trudnoće, kod mnogih žena se otkriva kronični pijelonefritis, nefrolitijaza, nefroskleroza, arterijska hipertenzija itd.

Akutni pijelonefritis može se pojaviti tijekom trudnoće, poroda i neposredno nakon porođaja, zbog čega se ova komplikacija najčešće naziva akutnim gestacijskim pijelonefritisom.

Postoji akutni gestacijski pijelonefritis trudnica (najčešće se otkriva), žena u trudovima i žena koje su rodile (postpartalni pijelonefritis).

Do 10% trudnica s akutnim pijelonefritisom pati od gnojno-destruktivnih oblika bolesti. Među njima prevladavaju karbunkuli, njihova kombinacija s apostemima i apscesima. Većina trudnica razvija jednostrani akutni pijelonefritis, pri čemu se desnostrani proces otkriva 2-3 puta češće od lijevog. Trenutno je pijelonefritis druga najčešća ekstragenitalna bolest kod trudnica. Pijelonefritis tijekom trudnoće češći je kod žena tijekom prve trudnoće (70-85%) i prvorotkinja nego kod žena koje ponovno rađaju. To se objašnjava nedostatnošću mehanizama prilagodbe imunološkim, hormonalnim i drugim promjenama svojstvenim ženskom tijelu tijekom gestacijskog razdoblja.

Najčešće se pijelonefritis tijekom trudnoće javlja u drugom i trećem tromjesečju trudnoće. Kritičnim razdobljima za njegov razvoj smatraju se 24.-26. i 32.-34. tjedan trudnoće, što se može objasniti osobitostima patogeneze bolesti kod trudnica. Rjeđe se pijelonefritis tijekom trudnoće manifestira tijekom poroda. Pijelonefritis kod žena u trudoći obično se javlja 4.-12. dana postporođajnog razdoblja.

Uzroci pijelonefritisa tijekom trudnoće su raznoliki: bakterije, virusi, gljivice, protozoe. Najčešće je akutni pijelonefritis tijekom trudnoće uzrokovan oportunističkim mikroorganizmima crijevne skupine (E. coli, Proteus). U većini slučajeva javlja se kao nastavak dječjeg pijelonefritisa. Aktivacija upalnog procesa često se događa tijekom puberteta ili na početku spolne aktivnosti (s pojavom defloracijskog cistitisa i trudnoće). Etiološki mikrobni faktor je isti za sve kliničke oblike pijelonefritisa tijekom trudnoće, a anamneza infekcije mokraćnog sustava nalazi se kod više od polovice žena koje boluju od pijelonefritisa tijekom trudnoće.

Asimptomatska bakteriurija koja se nalazi kod trudnica jedan je od čimbenika rizika za razvoj bolesti. Sam bakterijski uzročnik ne uzrokuje akutni pijelonefritis, ali bakteriurija kod trudnica može dovesti do pijelonefritisa tijekom trudnoće. Asimptomatska bakteriurija opažena je kod 4-10% trudnica, a akutni pijelonefritis kod 30-80% potonjih. Bakteriurija kod trudnice jedan je od čimbenika rizika za razvoj pijelonefritisa kod novorođenčadi. Opasna je za majku i fetus, jer može dovesti do prijevremenog poroda, preeklampsije i fetalne smrti. Poznato je da je urin trudnice dobro okruženje za razmnožavanje bakterija (posebno E. coli). Zato je pravovremeno otkrivanje i liječenje bakteriurije od posebne važnosti za sprječavanje mogućih komplikacija.

Na učestalost asimptomatske bakteriurije u trudnica utječu spolna aktivnost žene prije trudnoće, prisutnost različitih malformacija mokraćnog sustava i loša osobna higijena.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogeneza

U patogenezi pijelonefritisa tijekom trudnoće ulogu imaju različiti čimbenici, a mehanizmi hemo- i urodinamskih poremećaja mogu se mijenjati ovisno o gestacijskoj dobi. Važnu ulogu u patogenezi pijelonefritisa tijekom trudnoće imaju poremećaji urodinamike gornjeg mokraćnog sustava, čiji uzroci mogu biti i hormonalni i kompresijski čimbenici. U ranoj trudnoći primjećuje se promjena omjera spolnih hormona s naknadnim neurohumoralnim učincima na alfa- i beta-adrenergičke receptore, što dovodi do smanjenja tonusa gornjeg mokraćnog sustava. Vodećim patogenetskim čimbenikom pijelonefritisa tijekom trudnoće u kasnijim fazama trudnoće smatra se mehanički pritisak maternice na uretere.

Uz navedene mehanizme, važnu ulogu u razvoju pijelonefritisa tijekom trudnoće igraju urodinamske promjene u gornjem mokraćnom sustavu, vezikoureteralni refluks, supresija imunološkog sustava i genetska predispozicija.

Dilatacija sustava zdjeličnog dna opaža se od 6. do 10. tjedna trudnoće i opaža se kod gotovo 90% trudnica. Upravo u tom razdoblju dolazi do hormonske disocijacije: sadržaj estrona i estradiola u krvi značajno se povećava u 7. do 13. tjednu, a progesterona u 11. do 13. tjednu trudnoće. U 22. do 28. tjednu trudnoće povećava se koncentracija glukokortikoida u krvi. Utvrđeno je da je učinak progesterona na ureter sličan beta-adrenergičkoj stimulaciji i dovodi do hipotenzije i diskinezije gornjeg mokraćnog sustava. S porastom razine estradiola smanjuje se aktivnost alfa-receptora. Zbog neravnoteže hormona dolazi do poremećaja urodinamike gornjeg mokraćnog sustava, smanjuje se tonus sustava zdjeličnog dna i uretera, a njihova kinetička reakcija usporava.

Poremećaj odljeva urina zbog atonije mokraćnog sustava dovodi do aktivacije patogene mikroflore, a mogući vezikoureteralni refluks doprinosi prodiranju mikroorganizama u intersticijsku tvar srži bubrežnog parenhima.

Dakle, kod trudnica su upalne promjene u bubrezima sekundarne i povezane s poremećenom urodinamikom gornjeg mokraćnog sustava zbog hormonske neravnoteže.

Promjene u koncentracijama estrogena potiču rast patogenih bakterija, prvenstveno E. coli, što je uzrokovano smanjenjem funkcije limfocita. U ovom slučaju, pijelonefritis kao takav možda se ne pojavi, već se javlja samo bakteriurija. Naknadno se pijelonefritis razvija na pozadini poremećene urodinamike gornjeg mokraćnog sustava. Povećanje koncentracije glukokortikoida u krvi u 22-28 tjednu trudnoće potiče aktivaciju prethodno započetog latentnog upalnog procesa u bubrezima.

U kasnoj trudnoći, kompresija donjih uretera (osobito desnog) povećanom maternicom dovodi do poremećaja otjecanja urina iz bubrega. Poremećaji urodinamike mokraćnog sustava u drugoj polovici trudnoće, kada se najčešće javlja akutni pijelonefritis, uglavnom se objašnjavaju dinamičkim anatomskim i topografskim odnosima između prednje trbušne stijenke, maternice s fetusom, zdjeličnog koštanog prstena i uretera.

Kompresija uretera maternicom, uvećanom i rotiranom oko uzdužne osi udesno, doprinosi dilataciji gornjih mokraćnih putova i razvoju pijelonefritisa. Utvrđeno je da se dilatacija gornjih mokraćnih putova događa već u 7.-8. tjednu trudnoće, kada još uvijek nema mehaničkog utjecaja trudne maternice na ureter. Smatra se da što je veći stupanj dilatacije gornjih mokraćnih putova, to je veći rizik od razvoja pijelonefritisa tijekom trudnoće. U različitom stupnju, izražena dilatacija bubrežne zdjelice i uretera do sjecišta s ilijakalnim žilama opaža se kod 80% trudnica i kod 95% prvorotkinja.

Poremećaj urodinamike gornjeg mokraćnog sustava u trudnica često je povezan s fetalnom prezentacijom. Na primjer, kompresija uretera opaža se kod većine trudnica s cefaličnom prezentacijom fetusa i ne registrira se s zatkoljenim ili transverzalnim položajem potonjeg. U nekim slučajevima, oštećen prolaz urina iz gornjeg mokraćnog sustava u trudnica može biti povezan sa sindromom desne jajničke vene. U ovom slučaju, ureter i desna jajnička vena imaju zajedničku ovojnicu vezivnog tkiva. S povećanjem promjera vene i povećanjem tlaka u njoj tijekom trudnoće dolazi do kompresije desnog uretera u srednjoj trećini, što dovodi do kršenja odljeva urina iz bubrega. Proširenje desne jajničke vene može biti povezano s činjenicom da se ulijeva u bubrežnu venu pod pravim kutom. Sindrom desne jajničke vene objašnjava češći razvoj akutnog desnostranog pijelonefritisa u trudnica.

Vezikoureteralni refluks jedan je od patogenetskih mehanizama razvoja pijelonefritisa tijekom trudnoće. Vezikoureteralni refluks opažen je kod gotovo 18% klinički zdravih trudnica, dok je kod trudnica koje su prethodno preboljele akutni pijelonefritis njegova prevalencija veća od 45%.

Nedavne studije pokazale su da i hormonski disbalans i oštećenje bazalnih membrana leiomiocita mokraćnog sustava na svim razinama dovode do zatajenja vezikoureteralnog segmenta i razvoja vezikoureteralnog refluksa u trudnica. Ruptura čašičnog svoda kao posljedica bubrežnog zdjeličnog refluksa i urinarna infiltracija intersticijskog tkiva bubrega i mokraćnog sinusa koja nastaje kao rezultat toga popraćeni su akutnim poremećajima cirkulacije u bubregu i hipoksijom organa, što također stvara povoljne uvjete za razvoj pijelonefritisa.

Normalno, kada se mjehur prirodno napuni fiziološkim porivom za mokrenjem, napetost trbuha i pražnjenje mjehura ne uzrokuje širenje bubrežne zdjelice, tj. nema refluksa.

Prema ultrazvučnim podacima, razlikuju se sljedeće vrste vezikoureteralnog refluksa kod trudnica:

• kada su trbušni mišići napeti, a mjehur napunjen prije pojave fiziološkog poriva ili nakon mokrenja, primjećuje se širenje bubrežne zdjelice, ali unutar 30 minuta nakon pražnjenja bubrežna zdjelica se potpuno smanjuje;
• kada su trbušni mišići napeti, a mjehur napunjen prije pojave fiziološkog poriva ili nakon mokrenja, primjećuje se širenje bubrežne zdjelice, ali unutar 30 minuta nakon pražnjenja bubrežna zdjelica se prazni samo na polovicu svoje izvorne veličine;
• Bubrežna zdjelica i čašice su proširene prije mokrenja, a nakon njega retencija se još više povećava i ne vraća se na prvobitnu veličinu nakon 30 minuta.

Tijekom trudnoće, limfoidni organi prolaze kroz restrukturiranje, što je povezano s mobilizacijom supresorskih stanica. Trudnoću prati involucija timusa, čija se masa smanjuje 3-4 puta u usporedbi s početnom do 14. dana trudnoće. Hipotrofija žlijezde traje dulje od 3 tjedna nakon poroda.

Ne samo da se smanjuje broj T stanica, već i njihova funkcionalna aktivnost, što je povezano s izravnim i neizravnim (kroz nadbubrežne žlijezde) utjecajem steroidnih spolnih hormona na nju. Trudnice koje boluju od akutnog pijelonefritisa imaju izraženije smanjenje broja T limfocita i povećanje sadržaja B limfocita nego žene s normalnom trudnoćom. Normalizacija ovih pokazatelja tijekom liječenja može poslužiti kao kriterij za oporavak. Trudnice s akutnim pijelonefritisom imaju ne samo smanjenje fagocitne aktivnosti leukocita i fagocitnog indeksa, već i supresiju nespecifičnih obrambenih čimbenika (smanjenje sadržaja komponenti komplementa i lizozima).

U neposrednom postporođajnom razdoblju ne samo da perzistiraju isti faktori rizika za razvoj akutnog pijelonefritisa kao i tijekom trudnoće, već se pojavljuju i novi:

• sporo stezanje maternice, koje još uvijek može stvoriti kompresiju uretera 5-6 dana nakon rođenja;
• hormoni trudnoće koji ostaju u majčinom tijelu do 3 mjeseca nakon rođenja i održavaju dilataciju mokraćnog sustava;
• komplikacije postporođajnog razdoblja (nepotpuna abrupcija posteljice, krvarenje, hipo- i atonija maternice);
• upalne bolesti genitalnih organa:
• urološke komplikacije ranog postporođajnog razdoblja (akutna retencija urina i produljena kateterizacija mjehura).

Često se akutni postporođajni pijelonefritis otkriva kod žena koje su tijekom trudnoće imale akutni gestacijski pijelonefritis.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi pijelonefritis u trudnoći

Simptomi pijelonefritisa tijekom trudnoće promijenili su se posljednjih godina, što otežava ranu dijagnozu. Simptomi akutnog pijelonefritisa kod trudnica uzrokovani su razvojem upale na pozadini poremećenog odljeva urina iz bubrega. Početak bolesti obično je akutan. Ako se akutni pijelonefritis razvije prije 11-12 tjedana trudnoće, tada pacijentice imaju pretežno opće simptome upale (vrućica, zimica, znojenje, visoka tjelesna temperatura, glavobolja). Primjećuju se slabost, adinamija, tahikardija. U kasnijim fazama trudnoće javljaju se i lokalni simptomi pijelonefritisa tijekom trudnoće (bol u lumbalnoj regiji, bolno mokrenje, osjećaj nepotpunog pražnjenja mjehura, makrohematurija). Bol u lumbalnoj regiji može se širiti u gornji dio trbuha, područje prepona, velike usne.

Hektično povišenje temperature, koje se kod pacijenata javlja u određenim intervalima, može biti povezano s nastankom gnojnih žarišta i bakterijemijom u bubregu. Tijekom poroda, simptomi pijelonefritisa tijekom trudnoće prikriveni su reakcijom tijela na porođajni čin. Kod nekih žena s akutnim pijelonefritisom kod majki pogrešno se dijagnosticira endometritis, perimetritis, sepsa, upala slijepog crijeva. Obično se javlja 13.-14. dana nakon poroda, a karakterizira ga napetost, bol u mišićima desne ilijačne regije, koja se širi u donji dio leđa, visoka temperatura, zimica, nejasni simptomi peritonealne iritacije, što često služi kao razlog za apendektomiju.

Dijagnostika pijelonefritis u trudnoći

Primjena mnogih dijagnostičkih metoda za akutni gestacijski pijelonefritis tijekom trudnoće je ograničena. To se posebno odnosi na rendgenski pregled. Opterećenje zračenjem fetusa ne smije prelaziti 0,4-1,0 rad. Međutim, ekskretorna urografija, čak i u ovom načinu rada, predstavlja ozbiljnu prijetnju za njega. Poznato je da se zračenjem od 0,16 do 4 rad (prosječna doza - 1,0 rad) rizik od razvoja leukemije kod djeteta povećava gotovo dvostruko, a rizik od razvoja malignih neoplazmi kod novorođenčadi - tri puta ili više. Ekskretorna urografija se kod trudnica koristi samo u iznimnim slučajevima - kod izuzetno teških oblika pijelonefritisa tijekom trudnoće. Obično se propisuje samo onim pacijenticama koje će iz medicinskih razloga biti podvrgnute prekidu trudnoće.

Rendgenske i radioizotopske metode istraživanja preporučuju se za upotrebu samo u neposrednom postporođajnom razdoblju za dijagnozu postporođajnog pijelonefritisa.

Laboratorijski testovi su obavezna metoda za dijagnosticiranje pijelonefritisa tijekom trudnoće; njihov kompleks uključuje opći test urina i krvi, bakteriološki test krvi za određivanje stupnja bakteriurije i osjetljivosti izoliranih organizama na antibiotike te određivanje funkcionalne aktivnosti trombocita.

Najinformativniji i najobjektivniji kriteriji za težinu akutnog pijelonefritisa su pokazatelji sustava koagulacije krvi i imunološki testovi, indeks intoksikacije leukocita i sadržaj srednjemolekularnih peptida.

Predlaže se metoda za izračunavanje temperature bubrega na temelju njihovog mikrovalnog zračenja, koja je potpuno bezopasna za majku i fetus te se može koristiti kao dodatna metoda za dijagnosticiranje pijelonefritisa tijekom trudnoće.

Instrumentalne metode dijagnosticiranja pijelonefritisa tijekom trudnoće, uključujući kateterizaciju uretera i bubrežne zdjelice, rijetko se koriste. Čak se i suprapubična punkcija mjehura za analizu urina kod trudnica smatra opasnom, što je povezano s mogućom promjenom topografsko-anatomskih odnosa mokraćnih i genitalnih organa tijekom trudnoće.

Kateterizacija mokraćnog mjehura se ne preporučuje, budući da je svaki prolazak instrumenta kroz uretru u mokraćni mjehur prepun rizika od infekcije od prednjeg do stražnjeg dijela uretre i mokraćnog mjehura. Međutim, ako se ureteralni kateter ili stent umeće u terapijske svrhe, preporučljiva je prethodna kateterizacija mokraćovoda kako bi se dobio urin iz zahvaćenog bubrega (za selektivni pregled).

Vodeća uloga u dijagnostici pijelonefritisa tijekom trudnoće pripada ultrazvuku bubrega. Omogućuje ne samo određivanje stupnja proširenja gornjeg mokraćnog sustava i stanja bubrežnog parenhima, već i otkrivanje neizravnih znakova vezikoureteralnog refluksa. Tijekom ultrazvuka utvrđuje se razrjeđeni halo oko bubrega, njegova pokretljivost je ograničena, a proširenje gornjeg mokraćnog sustava smanjeno je u različitim položajima tijela. Ultrazvučni znakovi pijelonefritisa tijekom trudnoće uključuju povećanje veličine bubrega, smanjenje ehogenosti parenhima, pojavu žarišta smanjene ehogenosti ovalno-okruglog oblika (piramida) i smanjenje pokretljivosti bubrega.

Ponekad se primjećuje povećanje debljine bubrežnog parenhima na 2,1±0,3 cm i povećanje njegove ehogenosti. Kod karbunkula i apscesa određuje se heterogenost parenhima u kombinaciji s neravnomjernošću njegove debljine, žarištima ehogenosti promjera 1,7-2,7 cm, potpunim nedostatkom pokretljivosti bubrega tijekom dubokog disanja i širenjem bubrežne zdjelice. Moderni ultrazvučni uređaji pružaju mogućnost kvantitativne procjene gustoće ehoa, što se široko koristi u dijagnostici pijelonefritisa tijekom trudnoće.

Druga metoda kvantitativne procjene je doplerografija s određivanjem indeksa intenziteta i pulsatilnosti, sistoličko-dijastoličkog omjera volumetrijske brzine protoka krvi i promjera bubrežne arterije.

Dijagnostika destruktivnih oblika pijelonefritisa tijekom trudnoće predstavlja značajne poteškoće i temelji se na kliničkim, laboratorijskim i ultrazvučnim podacima analiziranim u dinamici. Vodeći kriterij za težinu stanja je težina intoksikacije. Alarmantnim znakovima koji ukazuju na destruktivne promjene u bubregu smatraju se stalno visoka tjelesna temperatura otporna na antibiotsku terapiju, povećanje koncentracije kreatinina i bilirubina u krvi. U slučaju karbunkula bubrega vizualiziraju se velika žarišna područja parenhima s povećanjem ili smanjenjem ehogenosti (ovisno o fazi razvoja procesa) i deformacijom vanjske konture bubrega. Apsces bubrega definira se kao okrugla tvorba sa sadržajem smanjene ehogenosti.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Liječenje pijelonefritis u trudnoći

Posljednjih godina učestalost kompliciranih oblika pijelonefritisa tijekom trudnoće koji zahtijevaju kirurško liječenje ostaje visoka. Prilikom pregleda žena u kasnim fazama nakon pijelonefritisa tijekom trudnoće često se otkrivaju kronični pijelonefritis, nefrolitijaza, arterijska hipertenzija, kronično zatajenje bubrega i druge bolesti, pa se problemi prevencije, pravovremene dijagnoze i liječenja pijelonefritisa tijekom trudnoće smatraju vrlo relevantnima.

Liječenje pijelonefritisa tijekom trudnoće provodi se samo u bolničkim uvjetima. Rana hospitalizacija pacijenata doprinosi boljim rezultatima liječenja.

Liječenje pijelonefritisa tijekom trudnoće započinje obnavljanjem odljeva urina iz bubrežne zdjelice. Koristi se pozicijska drenažna terapija, za koju se trudnica postavlja na zdravu stranu ili u koljeno-lakatni položaj. Istovremeno se propisuju antispazmodici: baralgin (5 ml intramuskularno), drotaverin (2 ml intramuskularno), papaverin (2 ml 2% otopine intramuskularno).

Ako je terapija neučinkovita, provodi se kateterizacija bubrežne zdjelice, korištenjem ureteralnog katetera ili stenta za drenažu urina. Ponekad se izvodi perkutana punkcija ili otvorena nefrostomija. Perkutana nefrostomija ima određene prednosti u odnosu na unutarnju drenažu:

• formirati dobro kontroliran kratki vanjski odvodni kanal;
• Drenaža nije praćena vezikoureteralnim refluksom:
• Drenaža se lako održava i nema potrebe za ponovljenim cistoskopijama radi njezine zamjene.

Istodobno, perkutana nefrostomija povezana je s određenom socijalnom neprilagođenošću. Na pozadini obnavljanja odljeva urina iz zdjelice provodi se antibakterijsko liječenje, detoksikacija i imunomodulatorna terapija. Prilikom propisivanja antimikrobnih lijekova potrebno je uzeti u obzir značajke njihove farmakokinetike i moguće toksične učinke na tijelo majke i fetusa. Kod gnojno-destruktivnih oblika pijelonefritisa tijekom trudnoće provodi se kirurško liječenje, češće - očuvanje organa (nefrostomija, dekapsulacija bubrega, ekscizija karbunkula, otvaranje apscesa), rjeđe - nefrektomija.

Prilikom odabira metode drenaže gornjeg mokraćnog sustava za pijelonefritis tijekom trudnoće, potrebno je uzeti u obzir sljedeće čimbenike:

• trajanje napada pijelonefritisa;
• značajke mikroflore;
• stupanj proširenja bubrežne zdjelice i čašica;
• prisutnost vezikoureteralnog refluksa;
• termini trudnoće.

Najbolji rezultati drenaže mokraćnog sustava postižu se kombinacijom pozicijske i antibakterijske terapije, zadovoljavajući rezultati postižu se ugradnjom stenta, a najgori rezultati kateterizacijom bubrega konvencionalnim ureteralnim kateterom (može ispasti, zbog čega se postupak mora više puta ponoviti).

S obnovljenim otjecanjem urina iz bubrega, provodi se konzervativno liječenje pijelonefritisa tijekom trudnoće, koje uključuje etiološku (antibakterijsku) i patogenetsku terapiju. Potonji kompleks uključuje nesteroidne protuupalne lijekove (NSAID), angioprotektore i saluretike. Potrebno je uzeti u obzir osobitosti farmakokinetike antibakterijskih lijekova, njihovu sposobnost prodiranja u placentu i u majčino mlijeko. Prilikom liječenja pijelonefritisa kod žena u porodu, moguća je senzibilizacija novorođenčeta zbog unosa antibiotika s majčinim mlijekom. Ženama s pijelonefritisom tijekom trudnoće poželjno se propisuju prirodni i polusintetski penicilini (bez embriotoksičnih i teratogenih svojstava) i cefalosporini. Posljednjih godina makrolidni antibiotici (roksitromicin, klaritromicin, josamicin itd.) sve su šire korišteni.

Pipemidinska kiselina (urotraktin), koja pripada skupini kinolona, prodire kroz placentu samo u malim količinama. Sadržaj lijeka u mlijeku rodilja 2 sata nakon uzimanja doze od 250 mg ne prelazi 2,65 mcg/ml, a zatim se postupno smanjuje i nakon 8 sati se uopće ne otkriva. Aminoglikozide treba primjenjivati s oprezom i ne dulje od deset dana. Sulfonamidi se ne preporučuju za primjenu tijekom cijele trudnoće. Gentamicin se propisuje s oprezom, budući da je moguće oštećenje VIII kranijalnog živca kod fetusa.

Liječenje kompliciranih oblika pijelonefritisa tijekom trudnoće ostaje jedan od teških zadataka za urologe i opstetričare-ginekologe. Ne postoji jedinstvena klasifikacija komplikacija bolesti. Osim toga, uočena je tendencija povećanja prevalencije gnojno-destruktivnih oblika pijelonefritisa tijekom trudnoće. Među mogućim uzrocima mogu se izdvojiti česte infekcije visoko virulentnim gram-negativnim mikroorganizmima, stanja imunodeficijencije, kasna dijagnoza bolesti i nepravovremeni početak liječenja.

Važna komponenta detoksikacijske terapije za komplicirane oblike pijelonefritisa tijekom trudnoće je primjena ekstrakorporalnih metoda detoksikacije, poput plazmafereze. Prednosti metode: jednostavnost provedbe, dobra podnošljivost od strane pacijenata, nedostatak kontraindikacija za njezinu primjenu kod trudnica. Plazmafereza uklanja nedostatak staničnog i humoralnog imuniteta. Već nakon prve sesije većina pacijenata osjeća normalnu tjelesnu temperaturu, smanjenje težine kliničkih i laboratorijskih znakova intoksikacije te poboljšanje dobrobiti; stanje pacijenata se stabilizira, što omogućuje kiruršku intervenciju uz minimalan rizik.

U kompleksnom liječenju pijelonefritisa tijekom trudnoće preporučuje se uključivanje ultraljubičastog zračenja autologne krvi. Najučinkovitija je rana primjena ove metode (prije nego što serozni stadij bolesti prijeđe u gnojni).

Indikacije za kirurško liječenje pijelonefritisa tijekom trudnoće:

• neučinkovitost antibakterijske terapije unutar 1-2 dana (povećanje leukocitoze, povećanje broja neutrofila u krvi i ESR-a, povećanje koncentracije kreatinina);
• začepljenje mokraćnog sustava zbog kamenaca;
• nemogućnost vraćanja urodinamike gornjeg mokraćnog sustava.

Samo rane i adekvatno dimenzionirane operacije kod trudnica s gnojno-destruktivnim pijelonefritisom mogu zaustaviti infektivni i upalni proces u bubregu i osigurati normalan razvoj fetusa.

Izbor kirurške metode ovisi o kliničkim značajkama pijelonefritisa tijekom trudnoće: stupnju intoksikacije, oštećenju drugih organa, makroskopskim promjenama u bubrezima. Pravovremena kirurška intervencija u većini slučajeva omogućuje očuvanje bubrega i sprječavanje razvoja septičkih komplikacija.

U slučaju gnojno-destruktivnih promjena ograničenih na 1-2 segmenta bubrega, nefrostomija i dekapsulacija bubrega smatraju se adekvatnom metodom kirurškog liječenja. U slučaju raširenog gnojno-destruktivnog oštećenja organa i teške intoksikacije koja ugrožava život trudnice i fetusa, nefrektomija je najopravdanija. U 97,3% trudnica primjena različitih kirurških intervencija omogućila je postizanje kliničkog izlječenja gnojno-destruktivnog pijelonefritisa.

Prekid trudnoće zbog pijelonefritisa tijekom trudnoće se rijetko izvodi. Indikacije za to:

• fetalna hipoksija;
• akutno zatajenje bubrega i akutno zatajenje jetre;
• intrauterina smrt fetusa;
• pobačaj ili prijevremeni porod;
• hipertenzija kod trudnica;
• teška gestoza (ako je terapija neuspješna 10-14 dana).

Recidiv bolesti opažen je kod 17-28% žena s neadekvatnim ili kasnim liječenjem. Kako bi se spriječio recidiv bolesti, preporučuje se dispanzersko promatranje žena koje su tijekom trudnoće imale pijelonefritis, temeljit pregled nakon poroda, što omogućuje pravovremenu dijagnozu različitih uroloških bolesti, sprječavanje komplikacija i planiranje sljedećih trudnoća.