Placentna insuficijencija i sindrom zastoja u rastu fetusa

Placentna insuficijencija (PI) je klinički sindrom uzrokovan morfofunkcionalnim promjenama u posteljici i poremećajima kompenzacijskih i adaptivnih mehanizama koji osiguravaju normalan rast i razvoj fetusa, kao i prilagodbu ženskog tijela trudnoći. Placentna insuficijencija rezultat je složene reakcije fetusa i posteljice na različita patološka stanja majčinog tijela i očituje se u kompleksu poremećaja transportnih, trofičkih, endokrinih i metaboličkih funkcija posteljice, koje su u osnovi patologije fetusa i novorođenčeta. Njezine kliničke manifestacije su sindrom zastoja u rastu fetusa i/ili fetalna hipoksija.

Placentna insuficijencija je patofiziološki fenomen koji se sastoji od kompleksa poremećaja trofičkih, endokrinih i metaboličkih funkcija posteljice, što dovodi do njezine nemogućnosti održavanja adekvatne i dovoljne razmjene između majke i fetusa. Sindrom placentalne insuficijencije ima multifaktorijalnu prirodu. Sada je utvrđeno da ovaj patološki fenomen prati gotovo sve komplikacije trudnoće. Uobičajeni pobačaj kompliciran je placentalnom insuficijencijom, prema podacima iz literature, u 47,6-77,3% slučajeva. Istodobno, postoji nepovoljna pozadina za nastanak trudnoće, uzrokovana hormonskom insuficijencijom, funkcionalnom i strukturnom inferiornošću endometrija, kroničnim endometritisom, malformacijama maternice, autoimunim i drugim poremećajima reproduktivnog sustava, koji često dovode do stvaranja ne samo razvojnog kašnjenja fetusa, već i teške kronične hipoksije.

Ograničenje rasta fetusa (FGR), intrauterino ograničenje rasta fetusa, mala težina za gestacijsku dob i niska porođajna težina su termini koji se koriste za opisivanje fetusa koji nije dosegao svoj potencijal rasta zbog genetskih ili okolišnih čimbenika. Općenito prihvaćena granična vrijednost je <10. percentil za gestacijsku dob.

Epidemiologija

Placentna insuficijencija se podjednako često opaža u opstetričkoj i ekstragenitalnoj patologiji trudnica i čini 22,4–30,6%. Dakle, u slučaju prijetećeg pobačaja, placentalna insuficijencija se dijagnosticira u više od 85% žena, u slučaju gestoze - u 30,3%, u slučaju arterijske hipertenzije - u 45%, u slučaju anemije i izoserološke nekompatibilnosti krvi majke i fetusa - do 32,2%, u slučaju mioma maternice - u 46%, u slučaju šećerne bolesti - u 55%, u slučaju poremećaja metabolizma lipida - u 24% trudnica. Perinatalni mortalitet u slučaju placentalne insuficijencije doseže 40%, perinatalni morbiditet - 738–802‰. Istodobno, udio hipoksično-ishemijskog oštećenja središnjeg živčanog sustava čini 49,9%, što je 4,8 puta više nego u slučaju nekomplicirane trudnoće; Respiratorno zatajenje i aspiracijski sindrom opaženi su kod 11% novorođenčadi, a mjere oživljavanja potrebne su kod 15,2%. Incidencija IUGR-a varira u populaciji od 10 do 23% novorođenčadi rođene u terminu u razvijenim i zemljama u razvoju. Učestalost IUGR-a raste sa smanjenjem gestacijske dobi. Prisutnost kongenitalnih malformacija, intrauterine hipoksije, prolaznih kardiorespiratornih poremećaja, kromosomskih aberacija, intrauterinih infekcija, kao i prijevremeni porod značajno (do 60%) povećavaju rizik od perinatalnih gubitaka.

Dakle, među donošenom novorođenčadi težine 1500–2500 g, perinatalna smrtnost je 5–30 puta veća, a među djecom težine manje od 1500 g, 70–100 puta veća nego među novorođenčadi s normalnom gestacijskom težinom. Placentalna insuficijencija je potencijalni uzrok prijevremenog poroda, preeklampsije, IUGR-a i mrtvorođenosti, što može utjecati na 10–15% trudnoća. [ 1 ], [ 2 ]

70% fetusa i novorođenčadi čija tjelesna težina nije veća od 10. percentila za gestacijsku dob su male zbog konstitucijskih čimbenika (ženski spol, pripadnost majke određenim etničkim skupinama, paritet poroda, težinske i visinske karakteristike majke), međutim, među tom djecom, stope perinatalne smrtnosti ne razlikuju se od onih kod djece s normalnom tjelesnom težinom za gestacijsku dob.

Umjereno i teško ograničenje rasta fetusa definirano je tjelesnom težinom od 3 do 10 percentila, odnosno < 3 percentila.

Obrasci

Ne postoji općeprihvaćena klasifikacija placentalne insuficijencije zbog njezine multifaktorijalne etiologije. Ovisno o strukturnim jedinicama u kojima se odvijaju patološki procesi, razlikuju se tri oblika placentalne insuficijencije:

1. hemodinamski, koji se manifestira u uteroplacentalnom i fetalno-placentalnom bazenu;
2. placentalna membrana, karakterizirana smanjenjem sposobnosti placentalne membrane za transport metabolita;
3. stanično-parenhimatozni, povezan s oštećenom staničnom aktivnošću trofoblasta i posteljice.

Postoji i primarna fetoplacentalna insuficijencija, koja se javlja prije 16 tjedana trudnoće, i sekundarna fetoplacentalna insuficijencija, koja se razvija u kasnijoj fazi.

• Primarna placentalna insuficijencija javlja se tijekom implantacije, rane embriogeneze i placentacije pod utjecajem različitih čimbenika (genetskih, endokrinih, infektivnih itd.) koji utječu na gamete roditelja, zigotu, blastocistu, placentu u razvoju i ženski reproduktivni sustav u cjelini. Karakteristične su anatomske promjene u strukturi, položaju i pričvršćivanju placente, kao i defekti vaskularizacije i poremećaji sazrijevanja koriona. Osim toga, kod ovog oblika fetoplacentalne insuficijencije češće se nego u populaciji otkrivaju fetalne malformacije, kromosomske abnormalnosti i intrauterina infekcija.
• Sekundarna fetoplacentalna insuficijencija razvija se pod utjecajem egzogenih čimbenika i opaža se u drugoj polovici trudnoće.

Fetoplacentalna insuficijencija (primarna i sekundarna) ima akutni ili kronični tijek.

• Akutna placentalna insuficijencija nastaje kao posljedica opsežnih infarkta placente i preranog odvajanja normalno smještene placente s nastankom retroplacentalnog hematoma, što može rezultirati smrću fetusa.
• Kronična placentalna insuficijencija opaža se kod svake treće trudnice u skupini visokog rizika za perinatalnu patologiju. Razvija se rano i traje dugo, zbog poremećaja kompenzacijsko-adaptivnih mehanizama u kombinaciji s poremećajima cirkulacije, involucijsko-distrofičnim promjenama i upalom/pogoršanjem povezanim s bolešću žene tijekom trudnoće.

Trenutno je prikladnije razlikovati dekompenzirane, subkompenzirane i kompenzirane oblike. Ova klasifikacija temelji se na stupnju zaostajanja u rastu fetusa, prisutnosti i težini znakova kronične intrauterine fetalne hipoksije, stupnju hemodinamskih poremećaja u sustavu majka-placenta-fetus, težini poremećaja hormonske funkcije posteljice i učinkovitosti liječenja.

Proces rasta fetusa sastoji se od tri uzastopne faze.

• Prva faza - faza stanične hiperplazije - zauzima prvih 16 tjedana trudnoće.
• Druga faza je faza simultane hiperplazije i hipertrofije, što je istovremeno povećanje broja stanica i povećanje njihove veličine, a zauzima vremenski period između 16 i 32 tjedna.
• Treća faza je stanična hipertrofija, koja traje od 32 tjedna do poroda i karakterizira je brzi porast veličine stanica. Prilikom kvantitativne procjene brzine rasta fetusa, utvrđeno je da se povećanje težine fetusa u jednostrukoj trudnoći za 5 g/dan primjećuje u 14-15 tjednu, 10 g/dan u 20. tjednu i 30-35 g/dan u 32-34 tjednu. Nakon toga, stopa porasta težine se smanjuje.

Klasifikacija sindroma zaostajanja u rastu fetusa moguća je samo pri provođenju proširene ultrazvučne fetometrije tijekom dinamičkog pregleda trudnice. Prema obliku razlikuju se: simetrični - s ravnomjernim zaostatkom svih fetometrijskih pokazatelja (20-30% svih opažanja); asimetrični - pretežno smanjenje veličine fetalnog trbuha (70-80%) i miješani - smanjenje svih fetometrijskih pokazatelja s pretežno smanjenjem veličine (opsega) fetalnog trbuha (5-10%).

Prema težini u antenatalnom razdoblju razlikuju se sljedeće:

• Stupanj I - fetometrijski parametri zaostaju 1-2 tjedna za onima koji se očekuju za gestacijsku dob;
• II stupanj - kašnjenje od 2-4 tjedna;
• Treći stupanj - kašnjenje dulje od 4 tjedna.

Dijagnostika Placentna insuficijencija i sindrom zastoja u rastu fetusa

Za dijagnosticiranje zastoja u rastu fetusa (FGR) važno je točno procijeniti gestacijsku dob. Iako se ta vrijednost obično izračunava na temelju posljednje menstruacije, ako je poznata sa sigurnošću, pouzdanost ove procjene je niska jer vrijeme ovulacije varira. Ultrazvuk u prvom tromjesečju može točnije odrediti datum trudnoće.

U razvijenim i zemljama u razvoju te u svim rasnim i etničkim skupinama postoji pozitivna povezanost između ukupnog prirasta težine majke i težine fetusa pri rođenju. Nedovoljan prirast težine u ranoj trudnoći (manje od 4,3 kg) prije 24. tjedna neovisni je prediktor niske porođajne težine.

Serijska procjena visine dna dna

Serijsko mjerenje visine fundusa jednostavna je metoda za procjenu rasta fetusa. Mjerenja se uzimaju od fundusa do pubične simfize pomoću neelastične trake s centimetarskom stranom prema dolje.

Biokemijski markeri

Coyle i Brown su 1963. godine izvijestili o značajno nižim razinama estriola u urinu kod trudnoća s malom djecom. Razvoj radioimunotestova olakšao je prelazak s estriola u urinu na estriol u krvi. Nažalost, značajna dnevna varijabilnost u stopama izlučivanja u urinu i dnevne varijacije u koncentracijama u plazmi otežale su interpretaciju. Ljudski placentalni laktogen (hPL) prvi je put predložen krajem 1960-ih kao marker funkcije posteljice. Studije normalnih i abnormalnih trudnoća dovele su do koncepta fetalne opasne zone, u kojoj se koncentracije hPL u plazmi ispod 4 μg/mL nakon 30 tjedana trudnoće klasificiraju kao abnormalno niske i ukazuju na trudnoću visokog rizika. Međutim, budući da se značajan broj fetalnih smrti može dogoditi u vezi s normalnim koncentracijama hPL, ovaj test nije bio široko korišten [2].

Ultrazvučna biometrija

Ultrazvučna mjerenja biparijetalnog promjera, opsega glave, opsega trbuha i duljine femura bilježe se i uspoređuju s 50. percentilom odgovarajućeg parametra u pripremljenim populacijskim grafikonima. Mjerenja ispod 10. percentila vrlo su sumnjiva na IGR, a mjerenja ispod 3. percentila nedvosmislen su dokaz IGR-a. Povećanje opsega trbuha manje od 1 cm u 14 dana također ukazuje na IGR.

Ponderalni indeks

Procijenjena težina fetusa [3] je manja od 10. percentila. Na temelju Ponderal indeksa opisane su dvije vrste hPL-a:

Simetrični FGR. Ova dojenčad ima normalan Ponderal indeks, kod kojeg su težina i duljina ograničene u rastu, a dojenčad ima mali opseg glave. Predlaže se rano ograničenje rasta.

Asimetrični FGR. Ova djeca imaju nizak Ponderal indeks, gdje je težina ograničenija od duljine. Ovdje postoji kasni početak ograničenja rasta.

Amnionska tekućina se izolira iz fetalnog urina i dišnih putova. Kod IUGR-a, preusmjeravanje krvi iz splanhničke cirkulacije rezultira smanjenim protokom krvi kroz bubrege, smanjenom brzinom glomerularne filtracije i time smanjenim volumenom tekućine. Indeks amnionske tekućine mjeri se zbrajanjem vertikalne dubine džepova amnionske tekućine izvan pupčane vrpce u svakom od četiri kvadranta maternice. Ukupna dubina od 5 cm ili više je normalna. Slično tome, normalan je jedan vertikalni džep amnionske tekućine veći od 2 cm.

Drugi znak IGR-a je prisutnost kalcijevih naslaga u posteljici, što ukazuje na starenje posteljice. Otkrivanje posteljice 3. stupnja prije 36. tjedna potvrđujući je dokaz IGR-a [3].

Uloga Dopplera. Doppler arterija maternice

Maternične arterije osiguravaju većinu opskrbe maternice krvlju. Tijekom trudnoće, protok krvi u maternici se povećava 10 do 12 puta zbog trofoblastne invazije miometrija i decidualnih spiralnih arterija te 50%-tnog povećanja volumena krvi majke. Dopplerov valni oblik maternične arterije je jedinstven i mijenja se kako trudnoća napreduje. U ranoj trudnoći, cirkulaciju maternice karakterizira visok otpor i nizak protok, što rezultira valnim oblikom s konstantnom brzinom na kraju dijastoličke žile i kontinuiranim protokom krvi prema naprijed tijekom dijastole. Kako se trofoblastna invazija i modifikacija spiralne arterije nastavljaju, perfuzija posteljice se povećava, a uteroplacentalna cirkulacija postaje sustav visokog protoka i niskog otpora, što rezultira valnim oblikom s visokim protokom na kraju dijastoličke žile.

Kada se prekine normalna trofoblastna invazija i modifikacija spiralnih arterija, otpor protoku krvi u arterijama maternice se povećava, a perfuzija posteljice se smanjuje. Ovi patološki procesi ključne su značajke zajedničke razvoju preeklampsije i IUGR-a.

Prospektivna studija Zimmermanna i suradnika [ 3 ] procijenila je korisnost Doppler ultrazvuka uterinih arterija provedenog između 21. i 24. tjedna u predviđanju naknadnog razvoja preeklampsije i IUGR-a. Identificirali su 175 žena s visokim rizikom od razvoja hipertenzivnih poremećaja u trudnoći ili IUGR-a i 172 trudnoće s niskim rizikom. Uporni zarezi ili povećani RI u uterinim arterijama ili povećani RI u uteroplacentalnim arterijama definirani su kao abnormalne Doppler značajke. [ 4 ]

Na temelju trenutno dostupnih podataka, nema dovoljno dokaza za preporuku ultrazvučnog pregleda materničnih arterija kao opće metode probira za sve trudnoće. Kada se provodi u skupini visokog rizika, ima određenu vrijednost u identificiranju trudnoća koje mogu zahtijevati češće mjerenje krvnog tlaka.

Umbilikalna arterija (UA) bila je prva žila koja je proučavana Dopplerom. Do otprilike 15. tjedna trudnoće, dijastolički protok može se detektirati u UA. S povećanjem gestacijske dobi, brzina na kraju dijastole se povećava zbog smanjenja placentnog otpora. To se odražava smanjenjem S/D ili PI. Kako korionsko vaskularno korito prolazi kroz proces sličan aterosklerotskom, to dovodi do lokalne ishemije i nekroze. Umbilikalna arterija pokazuje sve veću impedanciju, što u početku smanjuje protok naprijed tijekom dijastole, a kasnije ga na kraju preokreće. Ovi nalazi povezani su s nepovoljnim perinatalnim ishodima. Kada se otkrije promijenjeni dijastolički protok, treba razmotriti steroide za prijevremeno sazrijevanje pluća i porod.

Srednja moždana arterija (MCA) je još jedna žila dobro okarakterizirana Doppler ultrazvukom, a za koju je također pokazano da je zahvaćena IUGR-om. MCA obično pokazuje dijastolički protok niske amplitude koji se povećava u prisutnosti fetalne hipoksije kao markera cerebralne vazodilatacije. To najčešće predstavlja kasniju fazu hipoksičnog procesa i obično se javlja nakon promjena u materničnoj arteriji.[ 5 ]

Dhand i sur. [5] usporedili su MCA doplerske indekse s doplerskim indeksima pupčane arterije u prospektivnoj studiji na 121 ženi, od kojih je 71 bila žena visokog rizika s IUGR-om, a 50 žena imalo je zdrave fetuse. Prediktivna vrijednost PI doplera za otkrivanje abnormalnog fetalnog ishoda bila je 94% kod MCA u usporedbi s 83% za pupčanu arteriju. Osjetljivost je bila 71% za MCA u usporedbi s 44% za pupčanu arteriju. Stoga su autori zaključili da su MCA doplerski indeksi bolji prediktor fetalnog ishoda kod IUGR-a u usporedbi s pupčanom arterijom u smislu osjetljivosti i prediktivne vrijednosti.

Slijed abnormalnih događaja koji najavljuju nepovoljan perinatalni ishod započinje odsutnim protokom na kraju dijastoličkog ventila (MV). Kasniji nalazi uključuju abnormalnu pulsatilnost MCA Dopplera (sa smanjenim IP) i abnormalni protok u ductus venozus (odsutan ili obrnut protok tijekom kontrakcije atrija) te obrnuti protok u atrijskoj atrijalnoj sapiji. Ove promjene značajno su povezane s perinatalnom smrtnošću.

Liječenje fetusa s abnormalnim Dopplerovim vrijednostima ovisi o gestacijskoj dobi. Kod zrelih fetusa, nastavak trudnoće je od male koristi, a vrijeme do dekompenzacije je obično kraće kod ovih fetusa, stoga se preporučuje porod. Indukcija poroda može biti prikladna kod onih s pouzdanim praćenjem fetalnog srca. Pažljivo praćenje je potrebno kod nezrelih fetusa.

Ako se u atrijskoj fibrilaciji (AF) ne detektira protok na kraju dijastoličke arterije (enddiastolički protok), biofizički profil (BDP) i Doppler indekse treba mjeriti dva puta tjedno, a preporučuje se dnevno brojanje fetalnih udaraca. U prisutnosti reverzije protoka AF ili cefalizacije MCA, indicirana je hospitalizacija s kontinuiranom terapijom kisikom, mirovanjem u krevetu, dnevnim BDP-om i dnevnim Doppler pregledom. Treba primijeniti steroide kako bi se postigla zrelost fetalnih pluća. [ 6 ]

Pulsirajući DW obrazac ukazuje na fetalnu acidemiju i indikacija je za porod. Fetus s obrnutim dijastoličkim protokom u AF i/ili pulsirajućim DW obrascem ima malu rezervu i vjerojatno neće preživjeti porod.

3D power Doppler je posebno osjetljiv za otkrivanje protoka male brzine, koji se zatim vizualizira kako bi se dobile detaljne slike malih vaskularnih struktura. Budući da se mogu vizualizirati resice tercijarnog debla, postoji mogućnost ranijeg otkrivanja abnormalnih posteljica kako bi se identificirale trudnoće s visokim rizikom od preeklampsije ili IUGR-a ili za procjenu sumnje na abrupciju ili akretu posteljice [6].

Magnetska rezonancija posteljice kod intrauterinog zastoja u rastu

Fetalna magnetska rezonancija (MR) sada se prepoznaje kao dodatak ultrazvuku u dijagnostici fetalnih anomalija. Damodaran i sur. [ 7 ] proučavali su MR posteljice kod jednoplodnih fetusa s ograničenjem rasta. Autori su otkrili da su fetusi s ograničenjem rasta imali značajno povećanje volumena posteljice zahvaćene patologijom. Posteljica je također postala zadebljana i kuglasta, s povećanjem omjera debljine i volumena posteljice. Iako se volumen posteljice povećavao s povećanjem gestacijske dobi, ostao je smanjen kod fetusa s ograničenjem rasta. Autori su zaključili da je MR slika posteljice pokazatelj težine osnovne bolesti kod ograničenja rasta fetusa.

Pročitajte također: Placentna insuficijencija - dijagnoza

Liječenje Placentna insuficijencija i sindrom zastoja u rastu fetusa

Mirovanje u krevetu u bolnici ili kod kuće se široko preporučuje. To omogućuje pomno praćenje. Međutim, koristi mirovanja u krevetu moraju se uravnotežiti s rizikom od tromboze. Gulmezoglu i Hofmeyr procijenili su ulogu mirovanja u krevetu u ograničenju rasta fetusa. Autori su usporedili mirovanje u krevetu s ambulantnim liječenjem kod žena s ograničenjem rasta fetusa. Postojale su razlike u težini fetusa i težini pri rođenju u obje skupine, ali razlika nije bila statistički značajna. [ 8 ]

Dodaci prehrani za majku

Majčina nadopuna prehrani uravnoteženim unosom kalorija, umjesto specifičnih proteinskih dodataka, ima varijabilne učinke na rast fetusa. Učinak je malen, iako je pokazano da se težina fetusa povećava za 100–300 g. Ramakrishnan i sur. [ 9 ] proveli su randomizirano, dvostruko slijepo, placebom kontrolirano ispitivanje o učincima suplementacije dokozaheksaenskom kiselinom tijekom trudnoće na gestacijsku dob i veličinu pri rođenju.

Donori dušikovog oksida

L-arginin poboljšava uteroplacentalni protok krvi prevladavanjem placentalne ishemije povećanjem dušikovog oksida. To rezultira vazodilatacijom maternice. Neri i sur. [ 10 ] procijenili su učinak infuzije l-arginina (ARG), supstrata dušikovog oksida, na uteroplacentalni protok krvi u trećem tromjesečju. Tri skupine od po devet žena primile su infuziju od 30 g ARG-a tijekom 30 minuta. Jedna skupina služila je kao kontrola. Preostale dvije skupine imale su IUGR, jedna s povećanim uteroplacentalnim cirkulatornim otporom, a jedna bez povećanog otpora. Autori nisu pronašli hemodinamske promjene u uteroplacentalnoj cirkulaciji. Otkrili su da su serumski nitriti/nitrati, kao i razine hormona rasta u serumu, značajno povećani ARG-om. Autori su također izvijestili o značajnom smanjenju otpora kod žena čiji je IUGR bio posljedica povećanog otpora. Zaključili su da infuzija ARG-a utječe na uteroplacentalnu cirkulaciju kod žena s IUGR-om zbog povećanog otpora. Ovaj učinak je specifičan i čini se da je posredovan oslobađanjem dušikovog oksida. Rytlewski i sur. [ 11 ] proučavali su učinak niske doze oralnog ARG-a na biofizički profil, fetoplacentalnu cirkulaciju i neonatalni ishod kod preeklampsije. Ovo je bilo randomizirano, placebom kontrolirano, dvostruko slijepo kliničko ispitivanje. Oralna terapija s 3 g ARG-a dnevno ili placebom primijenjena je kao dodatak standardnoj terapiji. Rezultati su pokazali da liječenje L-argininom ubrzava porast tjelesne težine fetusa i poboljšava biofizički profil. Počevši od 3. tjedna terapije, vrijednosti pulsatilnosti pupčane arterije bile su značajno niže u skupini s ARG-om. Dojenčad u ovoj skupini pokazala je više Apgar rezultate. Autori su zaključili da se dodatno liječenje oralnim ARG-om čini obećavajućim za poboljšanje fetalnih i neonatalnih ishoda te za produljenje trudnoća kompliciranih preeklampsijom.

Niska doza aspirina

Upotreba niskih doza aspirina za prevenciju i liječenje preeklampsije i intrauterinog zastoja u rastu opsežno je proučavana. Leitich i sur. [ 12 ] proveli su meta-analizu niskih doza aspirina za prevenciju IUGR-a. Upotreba aspirina pokazala je značajno smanjenje IUGR-a i neznačajno smanjenje perinatalne smrtnosti. Analiza podskupina pokazala je da je aspirin bio učinkovit u nižim dozama od 50 do 80 mg/dan, ali preventivni učinak bio je veći u višim dozama od 100 do 150 mg/dan i među ženama koje su ušle u studiju prije 17. tjedna trudnoće. Autori su zaključili da se niske doze aspirina ne bi trebale rutinski propisivati trudnicama.

Indikacije za primjenu niske doze aspirina mogu uključivati prethodnu kroničnu hipertenziju, rekurentnu preeklampsiju i hipertenziju prije 20. tjedna i povezane autoimune bolesti poput sistemskog eritemskog lupusa, pozitivan test na antikardiolipinska antitijela i prisutnost lupusnog antikoagulansa. Multicentrično ispitivanje FLASP (FOGSI Low-Dose Aspirin Study) proveo je FOGSI kako bi se procijenila učinkovitost niske doze aspirina u prevenciji i liječenju preeklampsije i IUGR-a. Incidencija IUGR-a i preeklampsije značajno je smanjena kod pacijentica koje su profilaktički primale nisku dozu aspirina prije 16. tjedna trudnoće. Jedno od najvećih kolaborativnih ispitivanja bilo je CLASP - Collaborative Trials of Low-Dose Aspirin in Pregnancy. Ovo ispitivanje preporučilo je primjenu niske doze aspirina kod žena posebno sklonih ranom razvoju preeklampsije dovoljno teške da zahtijeva prijevremeni porod.

Heparin

Heparin sprječava gubitak trudnoće inhibiranjem aktivacije komplementa u trofoblastu, uz svoj antikoagulantni učinak. Može se koristiti nefrakcionirani heparin ili heparin niske molekularne težine. Glavna briga kod terapije heparinom u trudnoći je osteoporoza, budući da je njegova primjena u trudnoći dugotrajna, a trudnoća i dojenje također uzrokuju reverzibilnu demineralizaciju kostiju. Za sprječavanje kolapsa kralježnice potreban je adekvatan unos kalcija i vitamina D3 te umjerena tjelovježba. Gustoća kostiju poboljšava se nakon prestanka uzimanja heparina.

Niskomolekularni heparini (LMWH) imaju manje komplikacija od običnog heparina i češće se sigurno koriste u trudnoći. LMWH inhibira faktor Xa i ima antitrombotski učinak, dok heparin također ima antikoagulantni učinak putem svog učinka na antitrombin III i faktor IIa. Stoga je krvarenje rijetko s malim promjenama PT i APTT. Može se davati jednom dnevno i smanjuje rizik od trombocitopenije i osteoporoze. I heparin i LMWH ne prolaze kroz placentu i nisu zabilježene komplikacije fetusa. Enoksaparin 40 mg/dan potkožno ili dalteparin 5000 U/dan primjenjuju se od trenutka potvrde trudnoće do poroda.

Sildenafil citrat

Sildenafil citrat, specifični inhibitor fosfodiesteraze, sve se više koristi za plućnu hipertenziju tijekom trudnoće. Sildenafil se također pojavljuje kao potencijalni kandidat za liječenje intrauterinog zastoja u rastu i prijevremenog porođaja. Maharaj i sur. [ 13 ] proučavali su učinke i mehanizme djelovanja sildenafil citrata u ljudskim korionskim arterijama ex vivo.

Niz farmakoloških studija određivao je učinak sildenafil citrata na prekonstrikirane arterijske prstenove korionske ploče. Njihovi rezultati pokazali su da su u arterijama ljudske korionske ploče otkriveni mRNA i protein fosfodiesteraze-5. Sildenafil je izazvao vazodilataciju ovisnu o dozi. Autori su zaključili da sildenafil citrat vazodilatira fetoplacentalni protok krvi putem mehanizma ovisnog o cGMP-u koji uključuje povećanu osjetljivost na dušikov oksidul. Von Dadelsen i sur. [ 14 ] proučavali su ulogu terapije sildenafil citratom kod teškog intrauterinog zastoja rasta s ranim početkom. Ženama je ponuđen sildenafil citrat 25 mg tri puta dnevno do poroda ako je njihova trudnoća bila komplicirana ranim početkom IUGR-a (AC <5. percentil), a gestacijska dob bila je <25 tjedana ili fetalna težina <600 g. Autori su otkrili da je rast sildenafila povezan s povećanim rastom AC-a (omjer šansi 12,9). Potrebni su podaci iz randomiziranih kontroliranih ispitivanja kako bi se utvrdilo poboljšava li sildenafil perinatalne ishode u bolesnika s ranim početkom IUGR-a.

Praćenje rasta - Usporavanje rasta fetusa

Brojanje fetalnih pokreta

Smanjeni fetalni pokreti uzrok su zabrinutosti i tjeskobe. Fetalni pokreti slijede cirkadijalni ritam i izraz su fetalne dobrobiti [15]. Smanjeni fetalni pokreti smatraju se markerom suboptimalnih intrauterinih uvjeta. Fetus reagira na kroničnu hipoksiju očuvanjem energije, a naknadno smanjenje fetalnih pokreta adaptivni je mehanizam za smanjenje potrošnje kisika.

Praćenje otkucaja srca fetusa

Praćenje otkucaja srca fetusa pokazat će obrazac promjena koje koreliraju s pogoršanjem fetusa. Uobičajeni obrazac je nedostatak ubrzanja, smanjena varijabilnost i spontana usporavanja. Ove promjene ovise o težini fetalne lezije i gestacijskoj dobi fetusa. Neobično je imati obrazac ubrzanja prije 32 tjedna, čak i ako fetus nije u opasnosti.

Praćenje HR-a je osjetljiv pokazatelj fetalne hipoksije i acidoze, ali mu nedostaje specifičnosti i ima značajan broj lažno pozitivnih rezultata.

Biofizički profil

Biofizički profil je kombinacija ultrazvučnog praćenja fetalnog ponašanja (fetalno disanje, fetalni pokreti, fetalni tonus i volumen amnionske tekućine) i praćenja otkucaja srca te je osjetljiv test za otkrivanje iscrpljivanja fetalnih rezervi.

Porođaj fetusa sa zastojem u rastu

Optimalna strategija liječenja je izbjegavanje poroda prijevremeno rođenog djeteta koje adekvatno kompenzira disfunkciju posteljice i preporučivanje poroda kada se otkriju početni znakovi acidemije. Sljedeće promjene ukazuju na pojavu fetalne acidemije.

• Praćenje otkucaja srca fetusa: bez ubrzanja, bez ili s minimalnom varijabilnosti
• Dopplerografija pupčane arterije: nema dijastoličkog protoka krvi.
• Biofizički profil 6
• Ductus venosus: smanjen ili odsutan izravni protok krvi tijekom kontrakcije atrija.

Donošeni fetus ima visok kapacitet toleriranja hipoksičnog stresa porođaja. Taj kapacitet je značajno smanjen kod ograničenja rasta fetusa zbog ozbiljnog iscrpljivanja energetskih zaliha u jetri i potkožnom tkivu. Kod hipoksije se energetske zalihe brzo iscrpljuju i fetus mora prijeći na anaerobni metabolizam kako bi proizvodio energiju. Nažalost, anaerobni metabolizam proizvodi velike količine vodikovih iona, što dovodi do metaboličke acidoze. Stoga je intrapartalna asfiksija glavni uzrok perinatalnog morbiditeta i mortaliteta kod ograničenja rasta fetusa. Stoga, kada umbilikalna doppler sonografija pokaže odsutan ili obrnut dijastolički protok, indiciran je carski rez. Kod pacijentica s povećanim otporom umbilikalne arterije može se pokušati vaginalni porod uz pomno praćenje, ali kod mnogih od tih pacijentica treba očekivati carski rez.

Tijekom poroda treba pažljivo pratiti otkucaje srca fetusa, a promjene u otkucajima srca fetusa koje ukazuju na fetalnu disfunkciju trebale bi biti popraćene carskim rezom. Druga porođajna faza zahtijeva posebnu pozornost. U većini slučajeva, poželjno je izbjegavati napinjanje tijekom druge faze i dopustiti fetusu da se spusti isključivo pod utjecajem kontrakcija maternice. Ne preporučuje se produljenje druge faze dulje od 2 sata kod nerotkinja i 1 sat kod višerotkinja.[16]

Intranatalno praćenje

Auskultacija fetalnog otkucaja srca

Intranatalni nadzor uglavnom je usmjeren na otkrivanje fetalne asfiksije kako bi se spriječila perinatalna smrtnost ili budući neurološki razvojni poremećaji. Bradikardija, tahikardija i nepravilan puls znakovi su asfiksije.

Elektroničko praćenje fetusa

Trudovi smanjuju uteroplacentalni protok krvi i/ili komprimiraju pupčanu vrpcu ovisno o njezinom položaju i količini amnionske tekućine. Smanjen protok krvi može ugroziti fetuse koji su već doživjeli hipoksiju. Znakovi smanjene varijabilnosti početnih parametara, usporavanja i nedostatka ubrzanja ukazuju na fetalnu hipoksiju.

Fetalna pulsna oksimetrija

Čini se da je fetalna pulsna oksimetrija obećavajući novi alat za intrapartalno praćenje fetusa. Ne samo da je točna i brza u mjerenju fetalne oksigenacije, već omogućuje i izravnu procjenu (umjesto neizravne procjene kao kod praćenja otkucaja srca) fetalne oksigenacije i perfuzije perifernog tkiva. Fetalni pulsni oksimetri mjere udio svjetlosti koji se ne apsorbira nakon prolaska kroz pulsirajući vaskularni sloj. Senzori se postavljaju na površinu kože, poput glave ili lica fetusa. Postavljanje senzora je jednostavno kada je cerviks otvoren više od 2 cm.[17]

PH krvi vlasišta

Godine 1962. Saling je uveo uzimanje uzoraka krvi s vlasišta fetusa tijekom poroda. To je korisna pomoć u otkrivanju fetalne acidoze kada postoji poteškoća u tumačenju abnormalnih CTG tragova. S nakupljanjem CO2 zbog smanjene izmjene plinova u posteljici, pH se smanjuje zbog respiratorne acidoze. Povećana hipoksija dovodi do anaerobnog metabolizma što rezultira proizvodnjom laktata i vodikovih iona (H+). Nizak pH se koristi kao jedan od najboljih dostupnih parametara za otkrivanje intrapartalne asfiksije. Iako se ova metoda učinkovito koristi u mnogim centrima u inozemstvu, vrlo malo ih je koristilo ovu metodu u Indiji.

Pročitajte također: Placentalna insuficijencija - Liječenje

Prevencija

• liječenje ekstragenitalnih bolesti prije trudnoće;
• korekcija metaboličkih poremećaja i krvnog tlaka od ranih faza trudnoće;
• održavanje racionalne prehrane i dnevne rutine za trudnicu;
• prema indikacijama, propisati antitrombocitne lijekove (acetilsalicilna kiselina u dozi od 100 mg/dan, dipiridamol u dozi od 75 mg/dan i pentoksifilin u dozi od 300 mg/dan) i antikoagulanse (kalcijev nadroparin, natrijev dalteparin);
• prema indikacijama, upotreba deproteiniziranog hemoderivata iz krvi mliječnih teladi (Actovegin) 200 mg 3 puta dnevno tijekom 21-30 dana;
• primjena gestagena (didrogesteron, mikroionizirani progesteron) kod trudnica s uobičajenim prekidom trudnoće od rane trudnoće;
• propisivanje multivitaminskih kompleksa.

Prognoza

Pravovremena dijagnoza placentalne insuficijencije i IUGR-a, ispravno i kompetentno liječenje trudnica omogućuju produljenje trudnoće do termina rođenja održivog fetusa s povoljnim perinatalnim ishodom. Izbor termina poroda trebao bi se temeljiti na skupu dijagnostičkih testova. U slučaju ranog poroda potrebno je uzeti u obzir dostupnost uvjeta za intenzivnu njegu i reanimaciju novorođenčadi.

Djeca s niskom porođajnom težinom imaju visok rizik od fizičkih i neuropsihičkih razvojnih poremećaja te povećane somatske morbidnosti. Najčešći simptomi koji se opažaju kod novorođenčadi su:

• poremećaji kardiopulmonalne adaptacije s perinatalnom asfiksijom, aspiracijom mekonija ili perzistentnom plućnom hipertenzijom;
• u slučaju kombinacije IUGR-a i prematuriteta - visok rizik od neonatalne smrti, nekrotizirajući enterokolitis, sindrom respiratornog distresa, intraventrikularno krvarenje;
• poremećaji termoregulacije zbog povećanog gubitka topline (zbog smanjenja potkožnog masnog sloja) ili smanjene proizvodnje topline (iscrpljivanje kateholamina i smanjena isporuka hranjivih tvari);
• hipoglikemija (u 19,1% novorođenčadi);
• policitemija i hiperkoagulacija (dijagnosticirana u 9,5% slučajeva IUGR-a stadija I i u 41,5% slučajeva stadija III);
• smanjena imunoreaktivnost (neutropenija se otkriva u 50% novorođenčadi s IUGR-om III. stadija, a nozokomijalne infekcije u 55%).

Poremećaji tjelesnog razvoja

Novorođenčad s niskom porođajnom težinom imaju različite varijante fizičkog razvoja, ovisno o etiologiji i težini intrauterinog zastoja u rastu. U slučaju umjerenog IUGR-a, visoke stope rasta opažaju se tijekom 6-12 mjeseci nakon rođenja, tijekom kojih djeca postižu normalan omjer težine i visine. Međutim, prema nekim podacima, novorođenčad postižu normalnu tjelesnu težinu unutar 6 mjeseci nakon rođenja, ali zadržavaju deficit rasta od 0,75 standardnih devijacija tijekom prvih 47 mjeseci života u usporedbi s djecom s normalnom porođajnom težinom. U slučaju teškog IUGR-a, zaostajanje u težini i visini ispod 10. percentila traje ne samo u djetinjstvu već i u adolescenciji. Dakle, prosječna visina u dobi od 17 godina s teškim intrauterinim zastojem u rastu iznosi 169 cm za dječake i 159 cm za djevojčice u odnosu na 175 cm i 163 cm s normalnom porođajnom težinom.

Neuropsihički razvojni poremećaji

Mnogi istraživači primjećuju smanjenje IQ-a i značajne poteškoće u učenju kod teškog IUGR-a (porođajna težina manja od 3. percentila), posebno kod prijevremene trudnoće. Dakle, u dobi do 5 godina djeca imaju manje moždane disfunkcije, motoričke poremećaje, cerebralnu paralizu i slabe kognitivne sposobnosti 2,4 puta češće nego s normalnom porođajnom težinom; 16% djece u dobi od 9 godina treba dopunsko obrazovanje; 32% adolescenata s teškim IUGR-om ima značajne probleme u učenju koji ih sprječavaju u završetku cijelog srednjeg obrazovanja. U studiji koju je proveo LM McCowan (2002.), 44% novorođenčadi s IUGR-om uzrokovanim hipertenzijom trudnoće ima nizak indeks mentalnog razvoja. Poremećaji psihomotornog razvoja češće se primjećuju kod novorođenčadi koja nisu dojena barem prva 3 mjeseca života, koja su dugo bila hospitalizirana i kojoj je bila potrebna umjetna ventilacija.

Odrasli rođeni s niskom porođajnom težinom imaju veći rizik od koronarne bolesti srca, arterijske hipertenzije, cerebrovaskularnih inzulata, dijabetesa i hiperkolesterolemije. Tako je među muškarcima smrtnost od kardiovaskularnih bolesti bila 119‰ s porođajnom težinom od 2495 g u odnosu na 74‰ s porođajnom težinom od 3856 g. Studije na životinjama pokazale su da poremećaj trofičke funkcije posteljice dovodi do strukturne i funkcionalne prilagodbe koja osigurava preživljavanje novorođenčeta. Nakon toga, doživljeni adaptacijski stres dovodi do razvoja gore navedenih bolesti.

Izvori

1. Karowicz-Bilinska A, Kedziora-Kornatowska K, Bartosz G. Indeksi oksidativnog stresa u trudnoći s ograničenjem rasta fetusa. Informa Health Care. 2007;41:870–873.
2. France J. Biokemijsko predviđanje niske porođajne težine s ograničenim rastom djeteta. U: Tambyraja i Mongelli, urednici. Dijete niske porođajne težine. Opstetricija i ginekologija u perspektivi. Hyderabad: Orient Longman Private Limited; 2003.
3. Otiv S, Coyaji K. Ograničenje rasta fetusa. U: Krishna U, Shah D, Salvi V, Sheriar N, Damania K, urednici. Trudnoća u riziku. 5. izd. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.; 2010.
4. Zimmermann P, Eirio V, Koskinen J i dr. Dopplerska procjena uterine i uteroplacentalne cirkulacije u drugom tromjesečju kod trudnoća s visokim rizikom od preeklampsije i/ili intrauterinog zastoja u rastu: usporedba različitih Doppler parametara. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;18:441–449. doi: 10.1046/j.0960-7692.2001.00572.x.
5. Dhand H, Kumar KH, Dave A. Dopplerski indeksi srednje moždane arterije bolji su prediktor fetalnog ishoda kod IUGR-a. J Obstet Gynecol India. 2011;61:166–171. doi:10.1007/s13224-011-0018-7.
6. O`Neill AM, Burd ID, Sabogal JC i dr. Doppler ultrazvuk u opstetriciji: trenutni napredak. U: Studd J, urednici. Napredak u opstetriciji i ginekologiji. 17. izd. New Delhi: Elsevier; 2007.
7. Damodaram M, Story L, Eixarch E, et al. MRI placente kod zastoja u rastu fetusa. Posteljica. 2010;31(6):491–498. doi: 10.1016/j.placenta.2010.03.001.
8. Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ. Mirovanje u bolnici zbog sumnje na oštećen rast fetusa. Cochrane Database Syst Rev. 2000; 2:CD000034.9. Ramakrishnan U, Stein AD, Parra-Cabrera S, Wang M, Imhoff-Kunsch B, Juárez-Márquez S, Rivera J, Martorell R. Učinci suplementacije dokozaheksaenskom kiselinom tijekom trudnoće na gestacijsku dob i veličinu pri rođenju: randomizirano, dvostruko slijepo, placebom kontrolirano ispitivanje u Meksiku. Food Nutr Bull. 2010;31(2 Suppl):S108–S116.
9. Neri I, Mazza V, Galassi MC i dr. Učinci l-arginina na uteroplacentalnu cirkulaciju kod fetusa povezanih s rastom. Acta Obstet et Gynecol Scand. 1996; 75:208–212.
10. Rytlewski K, Olszanecki R, Lauterbach R i dr. Učinci oralnog l-arginina na stanje fetusa i neonatalni ishod kod preeklampsije: preliminarno izvješće. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006; 99(2):146–152.
11. Leitich H, Egarter C, Husslein P i dr. Meta-analiza niske doze aspirina za prevenciju intrauterinog zastoja u rastu. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(4):450–459. doi: 10.1111/j.1471-0528.1997.tb11497.x.
12. Maharaj CH, O'Toole D, Lynch T, et al. Učinci i mehanizmi djelovanja sildenafil citrata u ljudskim korionskim arterijama. Reprod Biol Endocrinol. 2009;7:34. doi:10.1186/1477-7827-7-34.
13. Dadelszen P, Dwinnell S, Magee LA i dr. Terapija sildenafil citratom za teško intrauterino zastoje u rastu s ranim početkom. BJOG. 2011;118(5):624–628. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02879.x.
14. Jassawalla MJ. Smanjeni fetalni pokreti: tumačenje i djelovanje. J Obstet Gynecol India. 2011;61(2):141–143. doi:10.1007/s13224-011-0028-5.
15. Daftary SN, Bhide AG. Ograničenje rasta fetusa. U: Fernando A, Daftary SN, Bhide AG, urednici. Praktični vodič za visokorizičnu trudnoću i porod - južnoazijska perspektiva. Noida: Elsevier; 2008.
16. Yam J, Chua S, Arulkumaran S. Fetalna pulsna oksimetrija. U: Arulkumaran S, Jenkins HML, urednici. Perinatalna asfiksija. Hyderabad: Orient Longman Limited; 2000.
17. Opstetricija: nacionalni vodič / ur. G. M. Saveljeva, G. T. Sukhikh, V. N. Serov, V. E. Radzinski. - 2. izd., revidirano i dopunsko - Moskva: GEOTAR-Media, 2022.