Lezije ORL organa kod HIV infekcije

HIV infekcija (infekcija virusom humane imunodeficijencije) je sporo napredujuća antroponotička zarazna bolest s mehanizmom kontaktnog prijenosa, karakterizirana specifičnim oštećenjem imunološkog sustava s razvojem teške stečene imunodeficijencije (AIDS-a), koja se manifestira oportunističkim (sekundarnim) infekcijama, pojavom malignih neoplazmi i autoimunim procesima koji dovode do ljudske smrti.

ICD-10 kod

B20 Bolest uzrokovana HIV-om koja se manifestira u obliku zaraznih i parazitskih bolesti.

• B20.0 S manifestacijama mikobakterijske infekcije.
• B20.1 S manifestacijama drugih bakterijskih infekcija.
• B20.2 S manifestacijama citomegalovirusne bolesti.
• B20.3 S manifestacijama drugih virusnih infekcija.
• B20.4 S manifestacijama kandidijaze.
• B20.5 S manifestacijama drugih mikoza.
• B20.6 S manifestacijama upale pluća uzrokovane Pneumocystis carinii.
• B20.7 S manifestacijama višestrukih infekcija.
• B20.8 S manifestacijama drugih zaraznih i parazitskih bolesti.
• B20.9 S manifestacijama nespecificiranih zaraznih i parazitskih bolesti.

B21 Bolest uzrokovana HIV-om koja se manifestira u obliku malignih neoplazmi.

• B21.0 S manifestacijama Kaposijevog sarkoma.
• B.21.1 S manifestacijama Burkittovog limfoma.
• B21.2 S manifestacijama drugih ne-Hodgkinovih limfoma.
• B21.3 S manifestacijama drugih malignih neoplazmi limfnog, hematopoetskog i srodnih tkiva.
• B21.7 S manifestacijama višestrukih malignih neoplazmi.
• B21.8 S manifestacijama drugih malignih neoplazmi.
• B21.9 S manifestacijama nespecificiranih malignih neoplazmi.

B22 Bolest uzrokovana HIV-om, koja se manifestira kao druge specificirane bolesti.

• B22.0 S manifestacijama encefalopatije.
• B22.1 S manifestacijama limfatičnog intersticijskog pneumonitisa.
• B22.2 S manifestacijama iscrpljujućeg sindroma.
• B22.7 S manifestacijama više bolesti klasificiranih drugdje,

823 Bolest uzrokovana HIV-om, koja se manifestira kao druga stanja.

• B23.0 Sindrom akutne HIV infekcije.
• B23.1 S manifestacijama (perzistentne) generalizirane limfadenopatije.
• B23.2 S manifestacijama hematoloških i imunoloških poremećaja, koji nisu klasificirani drugdje.
• B23.8 S manifestacijama drugih specificiranih stanja.

B24 Bolest uzrokovana HIV-om, nespecificirana.

Z21 Asimptomatski infektivni status uzrokovan HIV-om.

Epidemiologija

Putovi prijenosa HIV-a su kontaktni, vertikalni i umjetni (umjetni). Dominantni mehanizam prijenosa uzročnika je kontaktni, ostvareni (spolno, što je posljedica visoke koncentracije virusa u sjemenoj tekućini i vaginalnom sekretu).

Početkom 1980-ih najveći broj registriranih slučajeva HIV infekcije dogodio se u Sjedinjenim Državama i središnjoj Africi južno od Sahare, a do kraja 2000. godine svi kontinenti bili su uključeni u epidemiju. U Rusiji se HIV infekcija registrira od 1985. godine, u početku među strancima, prvenstveno osobama afričkog podrijetla, a od 1987. među građanima bivšeg SSSR-a.

Do sredine 1990-ih glavni put prijenosa HIV-a u Rusiji bio je spolni, što je određivalo jedinstvenost epidemijskog procesa. Od druge polovice 1990-ih u prvi plan dolazi put injekcije - među ovisnicima o drogama koji prakticiraju parenteralnu primjenu psihoaktivnih tvari. Posljednjih godina primjećuje se aktivacija heteroseksualnog mehanizma prijenosa HIV-a, o čemu svjedoči ne samo porast broja ljudi čiji su glavni faktor rizika bili heteroseksualni kontakti, već i rast udjela zaraženih žena. Kao rezultat toga, povećava se i rizik prijenosa HIV-a s majke na dijete.

Uzroci HIV infekcije

Taksonomija HIV-a: Carstvo Viridae. Porodica Retroviridae. Potporodica Lentiviridae. Trenutno su opisana 2 serotipa virusa: HIV-1. HIV-2, koji se razlikuju po strukturnim i antigenim karakteristikama. Od većeg epidemiološkog značaja je HIV-1, koji dominira trenutnom pandemijom i najrašireniji je u Europi.

HIV je prvi put izolirao 1983. godine francuski znanstvenik L. Monganier u Pasteurovom institutu iz odstranjenog limfnog čvora i nazvao ga LAV (virus povezan s limfadenopatijom). Istovremeno, skupina američkih znanstvenika predvođena R. Gallom u Nacionalnom institutu za rak (SAD) izolirala je retrovirus nazvan HTLV-III (humani T-limfotropni virus tipa III) iz krvi pacijenta s AIDS-om. Godine 1986. Odbor za taksonomiju i nomenklaturu virusa predložio je da se patogen nazove HIV (HIV - virus humane imunodeficijencije).

Prijenos HIV-a ograničen je lokalizacijom patogena u ljudskom tijelu, slabom otpornošću u okolišu i odsutnošću nositelja. HIV se nalazi u tijelu insekata koji sišu krv, ali ta pojava nema epidemiološki značaj i prijenos virusa ugrizima nije uočen. U prirodnim uvjetima HIV može preživjeti u suhom stanju nekoliko sati; u tekućinama koje sadrže veliki broj virusnih čestica, poput krvi i ejakulata - nekoliko dana. U smrznutom krvnom serumu aktivnost virusa traje i do nekoliko godina.

Zagrijavanje na temperaturu od 56 °C tijekom 30 minuta dovodi do 100-strukog smanjenja zaraznog titra virusa; na 70-80 °C virus umire nakon 1 minute. Nakon 1 minute, HIV se inaktivira otopinama 70%-tnog etanola, 0,5%-tnog natrijevog hipoklorita, 6%-tnog vodikovog peroksida, kao i dietil etera i acetona.

HIV je relativno neosjetljiv na ultraljubičasto zračenje i ionizirajuće zračenje.

Patogeneza

Kada HIV uđe u ljudski organizam, prvenstveno utječe na stanice koje nose CD4+ marker. U njihovoj citoplazmi oslobađa se virusna RNA, a uz pomoć enzima reverzne transkriptaze sintetizira se njezina DNA kopija koja se integrira u DNA stanice domaćina (provirus). Sa svakom novom diobom stanica, svi njezini potomci sadrže retrovirusnu DNA. Zahvaćena stanica počinje stvarati strukturne elemente HIV-a, iz kojih se uz pomoć enzima proteaze sastavljaju novi punopravni virusi koji pak utječu na ciljne stanice. S vremenom većina njih umire. Broj stanica koje nose CD4+ receptor smanjuje se, što dovodi do slabljenja citotoksične aktivnosti CD8+ limfocita, koji normalno uništavaju stanice zahvaćene virusom. Kao rezultat toga, gubi se kontrola nad patogenima bakterijskih, virusnih, gljivičnih, protozojskih i drugih oportunističkih infekcija koje prodiru u tijelo, kao i nad malignim stanicama.

Istodobno dolazi do poremećaja funkcije B-limfocita, čija poliklonska aktivacija dovodi, s jedne strane, do hipergamaglobulinemije, a s druge strane do slabljenja njihove sposobnosti proizvodnje antitijela koja neutraliziraju virus. Povećava se broj cirkulirajućih imunoloških kompleksa, pojavljuju se antitijela na limfocite, koja u većoj mjeri smanjuju broj CD4+ limfocita. Razvijaju se autoimuni procesi.

U početnim fazama bolesti tijelo proizvodi antitijela koja neutraliziraju viruse, potiskujući slobodno cirkulirajuće viruse, ali ne utječu na one u stanicama (provirusi). S vremenom (obično nakon 5-7 godina) zaštitne sposobnosti imunološkog sustava se iscrpljuju, a slobodni virusi se nakupljaju u krvi (povećava se tzv. virusno opterećenje). Najvažniji prognostički pokazatelji pojave oportunističkih infekcija su broj CD4+ limfocita i virusno opterećenje.

Oportunističke infekcije, u pravilu, imaju endogeni izvor i nastaju zbog aktivacije vlastite mikroflore osobe zbog smanjenja napetosti imunološkog sustava (endogena aktivacija Mycobacterium tuberculosis iz Ghonovih žarišta, pojava Kaposijevog sarkoma i invazivnog raka vrata maternice kao posljedica aktivacije herpes virusa različitih vrsta, razvoj manifestnih oblika gljivičnih i citomegalovirusnih infekcija).

Citopatogeni učinak HIV-a uzrokuje oštećenje krvnih stanica, živčanog, kardiovaskularnog, mišićno-koštanog, endokrinog i drugih sustava, što određuje razvoj višestrukog zatajenja organa, karakteriziranog raznolikošću kliničkih manifestacija i stalnim napredovanjem bolesti.

U svim fazama HIV infekcije, osim u razdoblju inkubacije, primjećuju se manifestacije različitih bolesti ORL organa koje ukazuju na AIDS.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Simptomi HIV infekcije

Raznolikost kliničkih manifestacija HIV infekcije posljedica je dodavanja oportunističkih infekcija, među kojima su najznačajnije gljivične, bakterijske i virusne infekcije. Lezije usne šupljine i sluznice ORL organa kod HIV-om zaraženih pacijenata smatraju se jednom od prvih kliničkih manifestacija bolesti.

Lezije sluznice i kože obično počinju razvojem kandidijaze. Kandidijaza nazofarinksa i jednjaka javlja se kod pacijenata s manifestacijama HIV infekcije u području glave i vrata - više od trećine zaraženih osoba u stadiju 3-4B pogoršanja kroničnog sinusitisa gljivične etiologije. Kandidijaza navedene lokalizacije kod mladih pacijenata koji nemaju drugih razloga za imunosupresiju indikacija je za pregled na HIV infekciju. Orofaringealna i ezofagealna kandidijaza često se kombinira s povećanjem cervikalnih limfnih čvorova. Lezije usne šupljine ponekad se javljaju na početku bolesti kao oblik akutne primarne infekcije. Kod pacijenata s AIDS-om, u usporedbi s općom populacijom, češće se dijagnosticira cervikofacijalna aktinomikoza, oralna kandidijaza u kombinaciji s gljivičnim tonzilofaringitisom, ezofagitisom i Kaposijevim sarkomom - markerom prijelaza HIV infekcije u stadij AIDS-a (4B-B). Dijagnoza se potvrđuje otkrivanjem blastospora i pupajućih oblika prilikom sjetve patološkog materijala na hranjive podloge "gladovanja". Biopsija s naknadnom histološkom analizom može se provesti kao dijagnostički test.

Histoplazmoza je zarazna bolest iz skupine sistemskih mikoza uzrokovanih Histoplasma capsulatum, karakterizirana hiperplazijom elemenata retikuloendotelnog sustava, uglavnom u plućima, kao i u jetri i slezeni, bez znakova gnojne upale, s razvojem kardiopulmonalnog, hepatospleničko-limfatičkog ili kožno-mukozno-ulkusnog sindroma. Riječ je o sapronotičnoj nezaraznoj dubokoj mikozi s aspiracijskim mehanizmom prijenosa patogena. Razlikuju se micelijske i kvasne varijante. Ovisno o kliničkom tijeku, razlikuju se primarna plućna histoplazmoza i sekundarna diseminirana. U potonjem slučaju uočavaju se ulcerativne lezije sluznica (desni, nepce, ždrijelo) i kože, često potkožnog tkiva i vanjskog spolovila. Površina ulkusa je neravna, s granulacijskim izraslinama i infiltracijama uz njihove rubove. Dijagnoza se potvrđuje mikroskopijom razmaza patološkog materijala (sputum, koštana srž, slezena, punkcija jetre). Slučajevi kriptokokoze, kokcidio-, strepto- i aktinomikoze opisani su i kod oboljelih od AIDS-a. Sistemske duboke mikoze karakterizira diseminirani tijek s pretežnom zahvaćenošću dišnih putova, lica, vrata, čeljusti te sluznice usta i nosa.

Tijekom vremena, HIV-om zaraženi pacijenti razvijaju upalne procese virusnog i bakterijskog podrijetla na koži i sluznicama: ponovljene izbijanja herpes simpleksa i herpes zostera, stafilokokne i streptoderme, elemente Kaposijevog sarkoma.

Prve manifestacije imunodeficijencije mogu biti bakterijske lezije sluznice i kože. Pod krinkom banalne infekcije ORL organa nije uvijek moguće prepoznati razvijajuću imunodeficijenciju. Sljedeće značajke kliničkog tijeka bolesti trebale bi biti alarmantne: česta pojava otitisa, sinusitisa, tonzilitisa, furunkula i karbunkula s produženim ciklusom razvoja; nedostatak izraženog učinka liječenja, a u slučaju kroničnosti - česte egzacerbacije.

Bakterijske infekcije kod HIV-om zaraženih pacijenata uzrokovane su stvaranjem patogenih asocijacija. Njihove manifestacije mogu biti: gingivitis, nekrotične lezije desni ili sluznice obraza, nepca, tonzila, stražnje stijenke ždrijela, nosne šupljine (do stvaranja potpune perforacije nosne pregrade): kronični parodontitis, stomatitis. Karakterističan je čest razvoj akutnog gnojnog otitisa medija s komplikacijama, pogoršanjem kronične ORL patologije. Nekrotične lezije desni, sluznice obraza, nepca, tonzila i nosne šupljine u obliku dubokih ulkusa u obliku kratera primjećuju se kod pacijenata s generaliziranom limfadenopatijom u prijelaznoj fazi u AIDS.

Posljednjih godina posebno su aktualne lezije ORL organa kod spolno prenosivih bolesti (klamidijski faringitis, uretritis, gonokokni faringitis, sifilis) i ekstrapulmonalne tuberkuloze (tuberkulozni otitis, tuberkuloza ždrijela i grkljana).

Među virusnim infekcijama, klinički simptomi kod HIV-om zaraženih osoba uključuju lezije sluznice usne šupljine i nosa uzrokovane virusom herpes simplex.

Herpes simplex. Uzrokuje ga virus herpes simplexa (Herpes simplex) - virus koji sadrži DNK iz porodice Herpesviridae. Identificirano je šest tipova virusa prema sastavu antigena; prvi je najčešći.

Glavni klinički znakovi akutnog herpesa su istovremena pojava osipa na koži i sluznicama u obliku grupiranih malih mjehurića ispunjenih prozirnim seroznim, postupno zamućenim sadržajem. Nakon 2-4 dana mjehurići se suše stvaranjem labavih krasta, ispod kojih postupno dolazi do epitelizacije. Ponekad se mjehurići spajaju u višekomorni ravni mjehurić, koji, kada se otvori, ostavlja erozije nepravilnih obrisa. Osip prati osjećaj svrbeža, trnaca, a ponekad i boli. Recidivi se često javljaju na istom mjestu. Herpes se često lokalizira na usnama, koži oko usta, nosu, rjeđe na koži obraza, kapaka i ušnih školjki. Poseban oblik bolesti je herpesna groznica (febris herpetica). Javlja se iznenada, praćena je zimicom i porastom tjelesne temperature na 39-40 C, jakom glavoboljom, meningealnim znakovima s povraćanjem, ponekad zamućenjem svijesti i delirijem. Česti su bolovi u mišićima, crvenilo konjunktive očiju, povećanje i bolnost limfnih čvorova. Drugog-trećeg dana temperatura pada, a pacijentovo zdravlje se poboljšava: u to vrijeme pojavljuju se jedno ili više žarišta, najčešće lokaliziranih oko usta i nosa. Opisani su i slučajevi herpetičkog meningoencefalitisa i akutnog stomatitisa. Primarni herpetični gingivostomatitis karakteriziraju lokalne i opće manifestacije. Obično obolijevaju djeca, adolescenti ili odrasli mlađi od 25 godina. Bolest je popraćena vrućicom i malaksalošću, povećanjem i bolnošću regionalnih limfnih čvorova. Nakon 1-2 dana mogu se pojaviti osipi na desnima, tvrdom nepcu i drugim područjima oralne sluznice te crvenom rubu usana.

Herpes zoster (herpes zoster). To je bolest uzrokovana virusom vodenih kozica (virus Varicella-Zoster koji sadrži DNK iz porodice Herpesvmdae), klinički se manifestira simptomima oštećenja središnjeg i perifernog živčanog sustava, kao i karakterističnim vezikularnim osipom duž pojedinačnih senzornih živaca. Osip grupiranih vezikula na eritematoznoj podlozi javlja se akutno, obično na jednoj strani tijela. Bolesti prethode prodromalni fenomeni - osjećaj trnaca, svrbeža i, posebno često, neuralgične boli duž osipa. Bolest može biti popraćena hiperalgezijom, parestezijom, osjećajem trnaca; često vrućicom, porastom tjelesne temperature u nekim slučajevima do 38-39 C. Herpes zoster, koji se razvija u području grananja trigeminalnog živca, karakterizira se teškim tijekom i izraženim sindromom boli. Kod HIV infekcije, manifestacije herpes zostera mogu biti bilo koje lokalizacije, uključujući lice i usnu sluznicu: u takvoj situaciji, mjehuri i erozije javljaju se duž gornjih i donjih grana čeljusti trigeminalnog živca s jedne strane, uz jaku bol.

Recidivni herpes karakterizira redovita pojava osipa na istom području, povezana s nekim egzogenim ili endogenim faktorom (sezona, faza menstrualnog ciklusa itd.); smatra se bolešću koja ukazuje na AIDS.

Među ORL patologijama kod HIV-om zaraženih pacijenata često se susreće tzv. Huntov sindrom (opisao ga je R. Hunt 1907.) - oblik herpes zostera s oštećenjem genikularnog ganglija: manifestira se kao osip u području vanjskog slušnog kanala i ušne školjke, jaka bol u uhu koja se širi u lice, stražnji dio glave i vrat, često s pojavama neuritisa facijalnog živca. Mogu biti zahvaćeni i drugi kranijalni živci - najčešće facijalni i slušni, rjeđe trigeminalni, glosofaringealni i vagusni - što uzrokuje polimorfizam kliničke slike (opisano je 12 varijanti H. zoster oticus). Kod pacijenata s AIDS-om, jednostavni herpes i herpes zoster javljaju se s većom težinom kožnih manifestacija, često popraćenih slojevitom sekundarnom gnojnom infekcijom.

Osobe s imunosupresijom imaju veću učestalost lezija uzrokovanih humanim papiloma virusom, nazvanih intraoralni papilomi (bradavice), kondilomi i epitelna hiperplazija. U pravilu se radi o nodularnim lezijama prekrivenim višestrukim papilarnim izbočinama. Tipična lokalizacija takvih formacija u usnoj šupljini su desni obje čeljusti i tvrdo nepce. Epitelna hiperplazija najčešće se nalazi na sluznici obraza.

Dlakava leukoplakija (oralna virusna, resicasta ili dlakava leukoplakija, ravni kondilom) - izbočeni bijeli nabori iznad površine sluznice, koji po obliku nalikuju kosi. Karakteristična značajka je čvrsta povezanost lezije sa sluznicom: njezina površina može biti glatka ili naborana. Najčešća lokalizacija je marginalni rub jezika; moguće je širenje na njegovu ventralnu površinu, oštećenje sluznice usana, obraza, dna usta i nepca, ali ne i područja komisure. Takva gusta, bijela područja sluznice usporediva su s klasičnim leukoplakičnim lezijama koje se opažaju kod starijih osoba. Bolest je slična kandidijazi oralne sluznice, hiperkeratotičnom obliku lihen planusa, karcinomatozi. Odnosi se na nepovoljne prognostičke znakove. Dlakava leukoplakija jezika vjerojatno je uzrokovana Ebstein-Barr virusom ili humanim papiloma virusom.

Virusna bradavica je benigni tumor kože koji se temelji na proliferaciji epidermalnih stanica i papilarnog sloja dermisa uzrokovan humanim papiloma virusom (koji sadrži DNK) iz porodice papilomavirusa i prenosi se kontaktom. Bolest djelomično pogađa HIV-om zaražene osobe. Poznato je oko 50 tipova virusa, od kojih su 6 i 11 povezani s nastankom bradavica na sluznici orofarinksa. Posebnu pozornost treba posvetiti lokalnim elementima u obliku bubrega s resicom, ponekad na peteljci. Pojava takvih formacija na usnama odrasle osobe na pozadini limfadenopatije, trombocitopenije i drugih simptoma oportunističkih infekcija ukazuje na moguću imunodeficijenciju. Kod HIV-om zaraženih osoba opisani su višestruki kondilomi alveolarnih nastavaka donje i gornje čeljusti te nepca. Njihova pojava prethodila je prijelazu bolesti u stadij AIDS-a.

Citomegalovirusna infekcija. Uzročnik je virus Cytomegalovirus homini koji sadrži DNK, pripada porodici Herpesviridae roda Cytomegalovirus. Mehanizam prijenosa patogena je aspiracija; put je spolni i kontaktno-kućanski, budući da se virus izlučuje slinom. Dokazana je mogućnost transplacentalnog prijenosa, kao i tijekom transplantacije bubrega ili srca, putem majčinog mlijeka. Ne može se isključiti vjerojatnost prijenosa virusa tijekom transfuzije krvi zaraženog donora. Bolest karakterizira pretežno latentni tijek kod odraslih, kao i generalizirani oblik s oštećenjem živčanog sustava i unutarnjih organa tijekom intrauterine infekcije fetusa.

Citomegalovirusna infekcija može se manifestirati kao pneumonija, encefalitis, mijelitis, retinitis, enterokolitis, ezofagitis, miokardiopatija, polineuropatija, poliradikulopatija. Opisani su slučajevi senzorineuralnog gubitka sluha.

Pneumocystis carinii. Dok je pneumonija ove etiologije česta oportunistička infekcija kod pacijenata s AIDS-om, pneumocystis otitis kod HIV-om zaraženih pacijenata rijetko se razvija. S. Breda je promatrao dva pacijenta s AIDS-om kod kojih je Pneumocystis carinii otkriven tijekom mikroskopskog pregleda dijelova polipa uha.

Molluscum contagiosum je dermatoza djece uzrokovana istoimenim virusom, a prenosi se kontaktom: karakteriziraju je osipi u obliku malih bezbolnih čvorića s središnjim pupčanim otapanjem i malim otvorom iz kojeg se pri pritisku oslobađa mrvičasta masa. Veličina čvorića je od glavića pribadače do zrna graška; a sadržaj se sastoji od keratiniziranih epitelnih stanica i velikog broja osebujnih jajolikih (tzv. molluscum) tijela tipičnih za ovu bolest. Osip je često lokaliziran u području lica i vrata. Čvorići mogu biti pojedinačni ili u skupinama i ne uzrokuju nikakve osjete.

Kaposijev sarkom je bolest nejasne etiologije s predominantnim lezijama kože, karakterizirana generaliziranom neoplazmom krvnih žila i širenjem kapilara, stvaranjem brojnih šupljina različitih oblika i veličina, obloženih otečenim endotelom. Zauzima prvo mjesto među blastomatoznim lezijama kod HIV-om zaraženih pacijenata, zahvaća mlade pacijente. Kao početni simptom s lezijama usne šupljine, javlja se u 50-90% slučajeva.

Karakteristične značajke Kaposijevog sarkoma uzrokovanog HIV infekcijom su mlada dob i višestruka asimetrična žarišta smještena u unutarnjim organima, sluznicama i koži. Često bolest počinje lezijama kože lica, sluznica usne šupljine i ima izgled trešnjevoljubičastih, ljubičastih mrlja ili čvorića na desnima, jeziku, nepcu. Karakterističnim se smatra agresivni tijek Kaposijevog sarkoma s lezijama velike površine u kratkom razdoblju. Histološki pregled često otkriva plazma stanice u infiltratu. Jedna od značajki bolesti je otpornost na terapiju. Treba napomenuti da se kod HIV-om zaraženih pacijenata sekundarna infekcija s stvaranjem opsežnih ulcerativnih lezija na koži često pridružuje manifestacijama Kaposijevog sarkoma. Kod AIDS-a bolest obično prati kandidijaza (hiperplastični oblik) i infekcija citomegalovirusom. Nedavno su se pojavili opisi nepigmentiranog Kaposijevog sarkoma usne šupljine. Lezije glave (usne šupljine) kod osoba mlađih od 60 godina smatraju se znakom imunodeficijencije.

U usnoj šupljini se u početnim fazama sarkoma pojavljuju ravne plavkaste, crnkaste ili crvenkaste mrlje koje potom potamne, povećaju se, često se dijele u režnjeve i ulceriraju. Potonje se češće javlja na usnoj sluznici nego na koži. Lezije u ustima su bolne do faze ulceracije.

Kaposijev sarkom javlja se u otprilike 20% oboljelih od AIDS-a s teškom imunodeficijencijom. Crvene ili smeđe mrlje na vlasištu koje se razvijaju u papule i plakove koji se obično spajaju u infiltrate najčešće se nalaze u području ušnih školjki i postaurikularnih nabora. Kada se lokaliziraju na tvrdom nepcu, formacije se brzo povećavaju u veličini i ulceriraju. Često se osip lokalizira na sluznici mekog nepca, obraza, tonzila i grkljana. To su mrlje, noduli ili plakovi crvene ili cijanotične nijanse, koji se, kada se spoje, formiraju infiltrate nepravilnih obrisa veličine 0,5-2 cm. Kaposijev sarkom lokaliziran u ždrijelu i grkljanu prati disfagija i promuklost; jednjak - disfagija, krvarenje iz raspadajućih infiltrata. Cervikalni limfni čvorovi zahvaćeni su u 3% slučajeva. Kaposijev sarkom povezan je s oportunističkim infekcijama u 11%.

Ne-Hodgkinov limfom opisan je 1982. godine. Manifestacije su crvenkasti gusti elastični izraslini ispod intaktnog epitela u retromolarnom području na desnima, koji se razvijaju kod HIV-seropozitivnih osoba. Histološkim pregledom otkrivaju se nepigmentirani stanični limfoblasti koji nisu povezani s Hodgkinovom bolešću (limfogranulomatoza). Ekstranodalni ne-Hodgkinov limfom karakteriziraju povećani limfni čvorovi, u više od polovice slučajeva - cervikalni. Tumor se može proširiti u usta, nazofarinks i paranazalne sinuse, a moguće su i disgeminativne lezije jetre i slezene.

Faze

Prema klasifikaciji VI Pokrovskog (2001.), razlikuju se sljedeće faze:

• I. Inkubacija.
• II. Primarne manifestacije, prema tijeku, su:
  • A. Asimptomatski;
  • B. Akutna HIV infekcija bez sekundarnih bolesti;
  • B. Akutna HIV infekcija sa sekundarnim bolestima.
• III. Latentno (subkliničko).
• IV. Sekundarne bolesti.

A. Gubitak težine manji od 10%; gljivične, virusne, bakterijske lezije kože i sluznica, ponavljajući faringitis, sinusitis; herpes zoster.

Faze:

• napredovanje:
  • u nedostatku antiretrovirusne terapije;
  • na pozadini antiretrovirusne terapije.
• remisija:
  • spontano;
  • nakon prethodno primijenjene antiretrovirusne terapije;
  • na pozadini antiretrovirusne terapije,

B. Gubitak težine veći od 10%; neobjašnjiv proljev ili vrućica dulje od 1 mjeseca; dlakava leukoplakija; plućna tuberkuloza; ponavljajuće perzistentne virusne, bakterijske, gljivične, protozojske lezije unutarnjih organa; lokalizirani Kaposijev sarkom; ponavljajući ili diseminirani herpes zoster.

Faze:

• napredovanje:
  • u nedostatku antiretrovirusne terapije;
  • na pozadini antiretrovirusne terapije.
• remisija:
  • spontano;
  • nakon prethodno primijenjene antiretrovirusne terapije;
  • na pozadini antiretrovirusne terapije.

B. Kaheksija; generalizirane virusne, bakterijske, mikobakterijske, gljivične, protozojske, parazitske bolesti, uključujući kandidijazu jednjaka, bronha, dušnika, pluća; pneumocistna pneumonija; ekstraezofagealna tuberkuloza; diseminirani Kaposijev sarkom; atipične mikobakterioze; maligni tumori; lezije središnjeg živčanog sustava različitih etiologija.

Faze:

• napredovanje:
  • u nedostatku antiretrovirusne terapije;
  • na pozadini antiretrovirusne terapije.
• remisija:
  • spontano;
  • nakon prethodno primijenjene antiretrovirusne terapije;
  • na pozadini antiretrovirusne terapije.

V. Terminal.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Dijagnostika HIV infekcije

Dijagnoza HIV infekcije uvijek je laboratorijska, a ne klinička. Sekundarne ili istodobne bolesti, otkrivene klinički, omogućuju određivanje težine stanja i indikacija za hospitalizaciju te razvoj taktike liječenja.

Retrospektivna procjena pacijentovih pritužbi, koja ukazuje na prirodu razvoja bolesti, važna je, budući da su neka razdoblja bolesti asimptomatska.

Fizikalni pregled

Potrebno je prepoznati znakove akutne infekcije, povećane limfne čvorove, epizode neobjašnjive vrućice, kašlja ili proljeva te anamnezu lezija kože i sluznica, gubitak težine. Važno je procijeniti težinu bolesti, redoslijed pojavljivanja različitih simptoma tijekom posljednjih 2-10 godina. Potrebno je prikupiti epidemiološke podatke, razjasniti trajanje i prirodu parenteralnih manipulacija te utvrditi mogući rizik od infekcije.

Laboratorijska istraživanja

Za potvrdu dijagnoze HIV infekcije koriste se virološke, molekularno-genetske (PCR), serološke (enzimski imunosorbentni test (ELISA), imunoblot). Standardni i najpristupačniji postupak je detekcija antitijela na HIV u ELISA testu s naknadnom potvrdom njihove specifičnosti u imunoblot reakciji.

Antitijela na HIV pojavljuju se u razdoblju od 2 tjedna do 3 mjeseca od trenutka infekcije. U nekim slučajevima to se razdoblje produžuje na 6 mjeseci ili više. Kada se ELISA testom otkrije prvi pozitivan rezultat, analiza se ponavlja, a ako se dobije pozitivan odgovor, krvni serum se šalje na testiranje imunoblot reakcijom. Rezultati potonje procjenjuju se kao pozitivni, sumnjivi ili negativni. Uzorci se smatraju pozitivnima ako otkriju antitijela na 2 ili 3 glikoproteina HIV ovojnice (gp41, gp120 i gp160). Uzorci se smatraju negativnima ako ne otkriju antitijela ni na jedan od HIV antigena. Uzorci koji sadrže antitijela na jedan glikoprotein i/ili bilo koji protein virusa smatraju se sumnjivima i zahtijevaju ponovno testiranje.

U novije vrijeme koristi se PCR metoda. Postavljanje kvantitativne varijante omogućuje nam procjenu replikativne aktivnosti HIV-a, tj. "virusnog opterećenja". U fazi primarnih manifestacija ono obično iznosi nekoliko tisuća kopija u 1 μl. U fazi sekundarnih bolesti razina replicirajućih virusa doseže stotine tisuća kopija, a kod AIDS-a milijune u 1 μl.

Trajno visoka koncentracija HIV-a u ranim fazama bolesti loš je prognostički znak, što ukazuje na agresivnost virusa.

Primarna dijagnostika HIV infekcije izuzetno je važan postupak koji zahtijeva temeljitu analizu podataka od strane liječnika, budući da netočna dijagnoza može imati ozbiljne posljedice za pacijenta (depresivna reakcija, pokušaj samoubojstva, fobija od AIDS-a). Laboratorijska potvrda dijagnoze je obavezna. U slučaju sumnjivih rezultata provodi se dispanzersko promatranje.

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

Svim HIV-inficiranim pacijentima preporučuje se konzultacija s terapeutom, neurologom, oftalmologom prije početka visoko aktivnog antiretrovirusnog liječenja kako bi se utvrdile kontraindikacije za propisivanje određenih lijekova. Pacijenti koji koriste psihoaktivne tvari (ili su ih prethodno koristili) upućuju se narkologu. U prisutnosti plućne patologije, posebno ako je antibakterijska terapija neučinkovita, potreban je pregled ftiziopulmologa. Konzultacije s drugim specijalistima provode se prema indikacijama, ovisno o utvrđenoj patologiji (sekundarne i/ili istodobne bolesti) kako bi se odredio opseg dodatnih pregleda i/ili odlučilo o premještaju pacijenta u visoko specijalizirani odjel.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnostika HIV infekcije je prilično komplicirana i ovisi o stadiju procesa. Kod primarnih manifestacija, u fazi akutne infekcije 2B u prisutnosti sindroma sličnog mononukleozi, bolest se mora razlikovati od infektivne mononukleoze, rubeole, adenovirusne infekcije, jersinioze, akutne leukemije, sekundarnog sifilisa, hiperkeratoze sluznice.

U fazi generalizirane perzistentne limfadenopatije potrebno je razlikovati HIV infekciju od bolesti koje se javljaju s povećanjem limfnih čvorova: limfogranulomatoza, kronična limfocitna leukemija, toksoplazmoza, sekundarni sifilis, sarkoidoza. Za razliku od njih, naznačeni simptom kod HIV infekcije u ovoj fazi nije popraćen pogoršanjem pacijentovog blagostanja.

U stadiju sekundarnih bolesti (4A-B) potrebno je provesti diferencijalnu dijagnostiku s imunodeficijencijama koje nisu povezane s retrovirusnom infekcijom, a koje mogu biti posljedica dugotrajnog liječenja visokim dozama glukokortikoida, citostatika, radioterapije. Imunosupresivni učinak može se izraziti kod limfogranulomatoze, limfoidne leukemije, mijeloma i drugih onkoloških bolesti. U slučaju manifestacija HIV infekcije u usnoj šupljini, potrebno ih je razlikovati od različitih patologija sluznice. Dakle, u slučaju kandidijaze treba isključiti leukoplakiju jezika, lihen planus, sekundarni sifilis, hiperkeratozu. Kandidijaza kutova usta slična je streptokoknom angularnom heilitisu. Histoplazmoza je po kliničkim manifestacijama slična raku oralne sluznice. Akutni herpetički stomatitis i ulcerozni nekrotični gingivostomatitis treba razlikovati od slinavke i šapa, akutne leukemije, agranulocitoze, multiformnog eksudativnog eritema, herpes zostera, raspadajućeg malignog tumora, teškog oblika kandidijaze oralne sluznice, sekundarnog sifilisa, alergijskog (lijekovima izazvanog) stomatitisa. Dlakavi leukoplakija slična je kandidijazi oralne sluznice, hiperkeratotičnom obliku lihen planusa, karcinomatozi. Raspadajući Kaposijev sarkom u usnoj šupljini razlikuje se od kancerogenog, tuberkuloznog, trofičnog ulkusa i tvrdog šankra. Uzroci imunodeficijencije kod takvih pacijenata identificiraju se proučavanjem anamneze, provođenjem objektivnog pregleda i laboratorijskih testova. Ako se otkriju znakovi imunodeficijencije, pacijenta treba posebno pregledati na HIV nosiostvo.

Liječenje HIV infekcije

Ciljevi liječenja HIV-a su suzbijanje virusne replikacije korištenjem visoko aktivne antiretrovirusne terapije, sprječavanje i liječenje oportunističkih infekcija i pridruženih sindroma.

Indikacije za hospitalizaciju

Hospitalizacija HIV-om zaraženih osoba provodi se na temelju težine stanja, ovisno o utvrđenoj sekundarnoj ili istodobnoj bolesti: procjenjuje se stupanj intoksikacije, zatajenje organa i tjelesnih sustava.

Nefarmakološko liječenje HIV infekcije

Ovisno o utvrđenoj istodobnoj patologiji, propisuje se režim i dijeta.

Liječenje HIV infekcije lijekovima

Suvremeni arsenal lijekova omogućuje suzbijanje replikacije virusa kod većine pacijenata tijekom određenog, ponekad prilično dugog razdoblja, te kronično pretvaranje bolesti u bolest. Terapija omogućuje produljenje pacijentovog života, ali ne može potpuno zaustaviti infektivni proces.

U Ukrajini se, prema popisu u standardu, koriste sljedeći lijekovi:

• Nukleozidni inhibitori reverzne transkriptaze:
  • abakavir;
  • zidovudin;
  • lamivudin;
  • didanozin;
  • stavudin;
  • fosfazid.
• Nenukleozidni inhibitori reverzne transkriptaze:
  • nevirapin.
• Inhibitori proteaze;
  • atazanavir;
  • indinavir;
  • lopinavir/ritonavir;
  • amprenavir;
  • sakvinavir;
  • ritonavir;
  • darunavir.
• Inhibitori fuzije:
  • eifuvirtid.

Prilikom odlučivanja o početku liječenja antiretrovirusnim lijekovima, treba uzeti u obzir sljedeće:

• stupanj imunodeficijencije (procjenjuje se brojem CD4+ limfocita);
• rizik od progresije bolesti (na temelju mjerenja virusnog opterećenja);
• spremnost pacijenta za početak liječenja;
• svijest pacijenata o utjecaju terapije na kvalitetu života, moguće nuspojave:
• važnost odabira najjednostavnijeg početnog terapijskog režima sposobnog za postizanje održivog virološkog odgovora, kako bi se očuvao maksimalan izbor kombinacija za naknadnu upotrebu;
• izvedivost odabira jednog ili drugog režima visoko aktivne antiretrovirusne terapije s farmakoekonomskog gledišta.

Princip liječenja HIV-om zaraženih osoba je doživotna primjena antiretrovirusnih lijekova.

U liječenju takvih pacijenata u otorinolaringološkoj praksi, terapija sekundarnih i popratnih bolesti igra važnu ulogu. U većini slučajeva ima prioritet nad započinjanjem visoko aktivne antiretrovirusne terapije, budući da je težina pacijentovog stanja određena prisutnošću određene nosologije. Najčešće sekundarne bolesti i njihovi režimi liječenja navedeni su u nastavku.

Citomegalovirusna infekcija

Liječenje manifestnog oblika:

• ganciklovir 5 mg/kg intravenski (najmanje 1 sat) 2 puta dnevno tijekom 21 dana ili valganciklovir 900 mg 2 puta dnevno oralno tijekom 21 dana (manje poželjno).

Liječenje aktivnog oblika, sekundarna prevencija:

• ganciklovir 1 g 3 puta dnevno ili valganciklovir 900 mg/dan tijekom 30 dana oralno ili ganciklovir 5 mg/(kg x dan) intravenski putem drip (najmanje 1 sat) tijekom 30 dana (manje poželjno).

Infekcija virusom varicella-zoster

• aciklovir 800 mg oralno 5 puta dnevno ili 750-1000 mg intravenski 3 puta dnevno ili valaciklovir 1 g oralno 3 puta dnevno ili famciklovir 500 mg oralno 3 puta dnevno tijekom 7-10 dana.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Infekcija pneumocystis cystis

Shema odabira:

• kotrimoksazol (sulfametoksazol/trimetoprim) 120 mg/kg 4 puta dnevno tijekom 21 dana.

Alternativne sheme:

• klindamicin 600-900 mg intravenski svakih 6-8 sati ili 300-450 mg oralno svakih 6 sati u kombinaciji s primakinom 15-30 mg/kg oralno:

Primarna i sekundarna prevencija (s koncentracijom CD4+ limfocita manjom od 200/μl):

• kotrimoksazol (sulfametoksazol/trimetoprim) 480 mg 2 puta dnevno (svaki drugi dan).

Toksoplazmoza (cerebralni oblik je češći)

Pri najmanjoj sumnji na toksoplazmozu, liječenje započinje bez čekanja rezultata pregleda. Shema odabira:

• sulfadoksin/pirimetamin 2 tablete 2 puta dnevno u kombinaciji s kalcijevim folinatom 25 mg intramuskularno svaki drugi dan tijekom 6 tjedana.

Alternativne sheme;

• kotrimoksazol (sulfametoksazol / trimetoprim) 60 mg/kg 2 puta dnevno;
• fluorouracil 1,5 mg/(kg x dan) oralno u kombinaciji s klindamicinom 1,8-2,4 g oralno ili intravenski 2 puta dnevno;
• doksiciklin 300-400 mg/dan oralno ili intravenski u kombinaciji s ritromicinom 500 mg oralno 2 puta dnevno ili sulfadiazinom 1000-1500 mg oralno svakih 6 sati.

Kaposijev sarkom

Visoko aktivna antiretrovirusna terapija svakako je indicirana kako bi se spriječilo napredovanje bolesti i postiglo kliničko poboljšanje. Smatra se glavnom, a u teškim slučajevima s oštećenjem unutarnjih organa propisuje se prospidija klorid u dozi od 100 mg intramuskularno tijekom 30 dana.

Infekcija kandidom

Kandidalni stomatitis. Shema odabira:

• klotrimazol 10 mg 5 puta dnevno dok simptomi ne nestanu.

Alternativne sheme

• flukonazol - 100 mg/dan:
• nistatin 200 000 U 4-5 puta dnevno;
• itrakonazol - 100 mg/dan

Svi lijekovi se uzimaju u obliku suspenzije dok simptomi ne nestanu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kandidalni ezofagitis

Shema odabira:

• flukonazol 200 mg/dan oralno (do 800 mg/dan) tijekom 2-3 tjedna.

Alternativne sheme:

• itrakonazol kapsule 200 mg dnevno;
• amfotericin B 0,6 mg/(kg x dan) intravenski tijekom 10-14 dana (rijetko kada je nemoguće primijeniti drugi režim).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Kriptokokni meningitis

Shema odabira:

• Amfotericin B 0,7 mg/(kg x dan) intravenski u kombinaciji s flucitozinom 100 mg/(kg x dan) oralno tijekom 2 tjedna, zatim flukonazol 400 mg/dan tijekom 8 tjedana ili dok se cerebrospinalna tekućina ne sanitizira, nakon čega slijedi terapija održavanja flukonazolom 200 mg/dan.

Alternativne sheme:

• amfotericin B 0,7-1,0 mg/(kg x dan) intravenski tijekom 2 tjedna, zatim flukonazol 400 mg/dan tijekom 8-10 tjedana:
• flukonazol 400-800 mg/dan oralno u kombinaciji s flucitozinom 100 mg/(kg x dan) oralno tijekom 6-10 tjedana;
• amfotericin B liposomski 4 mg/(kg x dan) intravenski tijekom 2 tjedna, zatim flukonazol 400 mg/dan tijekom 8-10 tjedana.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Mikobakterijska infekcija

Liječenje se provodi sličnim lijekovima i režimima koji se koriste kod pacijenata bez HIV infekcije. Terapija ima niz osobitosti - ako je koncentracija CD4+ limfocita manja od 100/μl, rifampicin ili rifabutin treba propisati najmanje 3 puta tjedno, budući da rjeđa primjena dovodi do stvaranja rezistencije patogena.

Ako je razina CD4+ limfocita manja od 100/μl, antituberkulozna terapija se provodi s najmanje četiri lijeka tijekom 8 tjedana, zatim s dva tijekom 18 tjedana. Ako rezultati kulture sputuma ostanu pozitivni nakon 2 mjeseca liječenja, terapija se nastavlja još 7 mjeseci.

Liječenje ekstrapulmonalnih oblika tuberkuloze slično je liječenju plućnih oblika. Iznimke su milijarna tuberkuloza, tuberkuloza kostiju i zglobova te tuberkulozni meningitis, čija se terapija provodi 9-12 mjeseci.

Liječenje tuberkuloze i HIV infekcije ne smije se započeti istodobno zbog kumulativnih nuspojava korištenih lijekova, neželjenih interakcija lijekova, strogih zahtjeva za pridržavanje režima i vjerojatnosti paradoksalnih reakcija povezanih s obnavljanjem imunološkog sustava. Istodobna visoko aktivna antiretrovirusna i antituberkulozna terapija može se započeti pri razini CD4+ limfocita manjoj od 50/μl, ako se dobro podnosi.

Terapija protiv tuberkuloze ne smije se kombinirati s nenukleozidnim inhibitorima reverzne transkriptaze i inhibitorima proteaze, s izuzetkom ritonavira i kombinacije ritonavira i sakvinavira.

Primjena imunoglobulina kod HIV-om zaraženih pacijenata može se smatrati patogenetskom terapijom. Indikacije za primjenu ovih lijekova su različite:

• imunodeficijencija (u svrhu nadomještanja);
• idiopatska trombocitopenija s autoimunim mehanizmom razvoja (20 g proteina dnevno);
• teške bakterijske i virusne sekundarne i istodobne bolesti.

Doze lijekova i trajanje tečaja ovise o stupnju imunodeficijencije, težini pacijentovog stanja i vrsti lijeka. Jedna doza normalnog humanog imunoglobulina je 25-50 ml intravenski putem drip-infuzije; provodi se 3-10 transfuzija, ponovljena primjena je moguća nakon 24-72 sata.

Daljnje upravljanje

Pitanja privremene nesposobnosti rješavaju se strogo individualno, ovisno o težini bolesti i trajanju određenih kliničkih manifestacija.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Prevencija

Postoji samo nespecifična prevencija:

• sprječavanje spolnog i perinatalnog prijenosa HIV-a;
• kontrola transfuziranih krvnih komponenti i njihovih pripravaka;
• sprječavanje prijenosa HIV-a tijekom medicinskih postupaka;
• pružanje medicinske skrbi i socijalne podrške osobama zaraženim HIV-om, njihovim obiteljima i drugima.

Pokušaji stvaranja cjepiva još nisu bili uspješni.

Centri za prevenciju i kontrolu AIDS-a provode epidemiološki nadzor nad HIV infekcijom, koji uključuje:

• identifikacija HIV-om zaraženih i AIDS-om oboljelih;
• provođenje epidemiološke istrage svih utvrđenih slučajeva AIDS-a i HIV infekcije;
• provjera laboratorijskih testova na HIV provedenih u medicinskim ustanovama.

Prognoza

Prognoza je apsolutno nepovoljna, ne postoje lijekovi koji potpuno izliječe HIV infekciju. Uvođenje visoko aktivne antiretrovirusne terapije omogućilo je značajno povećanje trajanja i kvalitete života HIV-om zaraženih osoba.