Rak jednjaka

Najčešći maligni tumor jednjaka je planocelularni karcinom, a zatim adenokarcinom. Simptomi raka jednjaka uključuju progresivnu disfagiju i gubitak težine. Dijagnoza raka jednjaka postavlja se endoskopijom, nakon čega slijede CT i endoskopski ultrazvuk kako bi se provjerio stadij procesa. Liječenje raka jednjaka ovisi o stadiju i općenito uključuje operaciju sa ili bez kemoterapije i radioterapije. Dugoročno preživljavanje opaženo je u malom postotku slučajeva, osim kod pacijenata s ograničenom bolešću.

Svake godine u Sjedinjenim Državama dijagnosticira se otprilike 13 500 slučajeva raka jednjaka, a 12 500 ljudi umre.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Što uzrokuje rak jednjaka?

Planocelularni karcinom jednjaka

U Sjedinjenim Državama svake se godine dijagnosticira otprilike 8000 slučajeva. Bolest je češća u dijelovima Azije i Južne Afrike. U Sjedinjenim Državama, karcinom skvamoznih stanica 4 do 5 puta je češći među crncima nego među bijelcima, a 2 do 3 puta češći među muškarcima nego ženama.

Primarni čimbenici rizika su zlouporaba alkohola i uporaba duhana u bilo kojem obliku. Ostali čimbenici rizika uključuju ahalaziju, humani papiloma virus, kemijske opekline lužinom (što rezultira strikturom), skleroterapiju, Plummer-Vinsonov sindrom, zračenje jednjaka i ezofagealne membrane. Genetski čimbenici nisu jasni, ali kod pacijenata s keratodermom (palmarna i plantarna hiperkeratoza), autosomno dominantnim poremećajem, rak jednjaka javlja se u 50% pacijenata u dobi od 45 godina i u 95% pacijenata u dobi od 55 godina.

Adenokarcinom jednjaka

Adenokarcinom zahvaća distalni jednjak. Incidencija je u porastu; čini 50% karcinoma jednjaka kod bijelaca i četiri je puta češći kod bijelaca nego kod crnaca. Alkohol nije značajan faktor rizika, ali pušenje doprinosi razvoju tumora. Adenokarcinom distalnog jednjaka teško je razlikovati od adenokarcinoma želučane kardije zbog invazije tumora u distalni jednjak.

Većina adenokarcinoma razvija se u Barrettovom jednjaku, što je posljedica kronične gastroezofagealne refluksne bolesti i refluksnog ezofagitisa. U Barrettovom jednjaku, stupčasta, žljezdana, enterična sluznica zamjenjuje slojeviti pločasti epitel distalnog jednjaka tijekom faze ozdravljenja akutnog ezofagitisa.

[ 5 ], [ 6 ]

Drugi maligni tumori jednjaka

Rjeđe maligne bolesti uključuju vretenastocelularni karcinom (slabo diferencirana varijanta pločastocelularnog karcinoma), verukozni karcinom (dobro diferencirana varijanta pločastocelularnog karcinoma), pseudosarkom, mukoepidermoidni karcinom, adenoskvamozni celularni karcinom, cilindrom (adenocistični karcinom), primarni oat cell carcinoma, koriokarcinom, karcinoidni tumor, sarkom i primarni maligni melanom.

Metastatski rak jednjaka čini 3% raka jednjaka. Melanom i rak dojke mogu metastazirati u jednjak; drugi izvori uključuju rak glave i vrata, pluća, želuca, jetre, bubrega, prostate, testisa i kostiju. Ovi tumori obično zahvaćaju stromu labavog vezivnog tkiva oko jednjaka, dok primarni rak jednjaka počinje u sluznici ili submukozi.

Simptomi raka jednjaka

Rani stadiji raka jednjaka obično su asimptomatski. Disfagija se javlja kada lumen jednjaka postane manji od 14 mm. Pacijent prvo ima poteškoća s gutanjem krute hrane, zatim polukrute hrane, a na kraju tekućine i sline; ovo stalno napredovanje sugerira proces maligniteta, a ne grč, benigni Schatzkijev prsten ili peptičku strikturu. Može biti prisutna bol u prsima, obično se širi prema stražnjoj strani.

Gubitak težine, čak i kod pacijenata s dobrim apetitom, gotovo je univerzalni nalaz. Kompresija rekurentnog laringealnog živca može rezultirati paralizom glasnica i promuklošću. Kompresija simpatičkih živaca može rezultirati Hornerovim sindromom, a kompresija živca na drugim mjestima može uzrokovati bol u leđima, štucanje ili paralizu dijafragme. Zahvaćenost pleuralnog prostora pleuralnim izljevom ili plućnim metastazama može uzrokovati dispneju. Intraluminalni rast tumora može uzrokovati odinofagiju, povraćanje, hematemezu, melenu, anemiju zbog nedostatka željeza, aspiraciju i kašalj. Fistule između jednjaka i traheobronhijalnog stabla mogu rezultirati apscesom pluća i upalom pluća. Druge abnormalnosti koje se mogu vidjeti uključuju sindrom gornje šuplje vene, kancerogeni ascites i bol u kostima.

Karakteristične su limfne metastaze u unutarnje jugularne, cervikalne, supraklavikularne, medijastinalne i celijačne čvorove. Tumor obično metastazira u pluća i jetru, a povremeno i u udaljena mjesta (npr. kosti, srce, mozak, nadbubrežne žlijezde, bubrege, peritoneum).

Dijagnoza raka jednjaka

Trenutno ne postoje probirni testovi. Pacijenti sa sumnjom na rak jednjaka trebaju se podvrgnuti endoskopiji s citologijom i biopsijom. Iako gutanje barija može pokazati opstruktivnu leziju, endoskopija je potrebna za biopsiju i pregled tkiva.

Pacijenti s identificiranim rakom trebaju podvrgnuti CT-u prsnog koša i CT-u abdomena kako bi se utvrdio opseg širenja tumora. Ako nema znakova metastaza, treba napraviti endoskopski ultrazvuk kako bi se utvrdila dubina invazije tumora u stijenku jednjaka i regionalne limfne čvorove. Dobiveni podaci pomažu u određivanju terapije i prognoze.

Treba napraviti osnovne krvne pretrage, uključujući kompletnu krvnu sliku, elektrolite i testove funkcije jetre.

[ 7 ], [ 8 ]

Liječenje raka jednjaka

Liječenje raka jednjaka ovisi o stadiju rasta tumora, veličini, lokaciji i željama pacijenta (mnogi se suzdržavaju od agresivnog liječenja).

Opći principi liječenja raka jednjaka

U bolesnika sa stadijima 0,1 i B, dobri rezultati postižu se kirurškom resekcijom; kemoterapija i radioterapija nisu potrebne. U stadijima IIb i III, samo kirurško liječenje nije dovoljno zbog niskog preživljavanja; učinkovitost operacije i preživljavanje povećavaju se preoperativnom (dodatnom) primjenom radioterapije i kemoterapije kako bi se smanjio volumen tumora prije resekcije. Palijativno kombinirano liječenje raka jednjaka, uključujući radioterapiju i kemoterapiju, indicirano je za bolesnike koji odbijaju operaciju ili imaju kontraindikacije. Učinkovitost same radioterapije ili kemoterapije vrlo je niska. Bolesnicima s bolešću stadija IV potrebna je samo palijativna terapija i ne zahtijevaju kirurško liječenje.

Stadiji raka jednjaka

Pozornica	Tumor (maksimalna invazija)	Metastaze u regionalnim limfnim čvorovima	Udaljene metastaze
0	Tis	N0	M0
Ja	T1	N0	M0
IIa, b	T2 ili T3	N0	M0
III.	T3 ili T4	N1	M0
IV.	Bilo koji T	Bilo koji N	M1

¹ TNM klasifikacija: Tis - karcinom in situ; T1 - lamina propria ili submukoza; T2 - muscularis propria; T3 - adventicija; T4 - susjedne strukture. N0 - nijedan; N1 - sadašnjost. M0 - ništa; M1 - sadašnjost.

Nakon liječenja, pacijentima se prikazuju ponovljeni endoskopski i CT pregledi vrata, prsnog koša i trbuha svakih 6 mjeseci tijekom 3 godine, a zatim jednom godišnje.

Pacijenti s Barrettovim ezofagusom zahtijevaju intenzivno dugotrajno liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti i endoskopski nadzor zbog maligne transformacije tijekom 3 do 12 mjeseci, ovisno o stupnju metaplazije.

Kirurško liječenje raka jednjaka

Liječenje zahtijeva en bloc resekciju s uklanjanjem cijelog tumora na razini normalnog tkiva distalno i proksimalno od tumora, kao i svih potencijalno zahvaćenih limfnih čvorova i dijela proksimalnog želuca koji sadrži distalni put limfne drenaže. Operacija zahtijeva dodatnu mobilizaciju želuca prema gore s formiranjem ezofagogastrostomije, mobilizaciju tankog ili debelog crijeva. Piloroplastika osigurava obveznu drenažu želuca, budući da je uklanjanje jednjaka nužno popraćeno bilateralnom vagotomijom. Takvu opsežnu operaciju slabo podnose pacijenti stariji od 75 godina, posebno s istodobnom osnovnom srčanom ili plućnom patologijom [ejekcijska frakcija manja od 40% ili FE^ (forsirani ekspiracijski volumen u 1 sekundi) < 1,5 L/min]. Sveukupno, operativna smrtnost je približno 5%.

Komplikacije postupka uključuju anastomotičko propuštanje, fistule i strikture, bilijarni gastroezofagealni refluks i sindrom dampinga. Pekuća retrosternalna bol zbog refluksa žuči nakon distalne ezofagektomije može biti teža od uobičajenih simptoma disfagije i može zahtijevati rekonstruktivnu operaciju s Roux-en-Y jejunostomijom radi preusmjeravanja žuči. Interpozicija segmenta tankog ili debelog crijeva u prsnu šupljinu može uzrokovati poremećaj opskrbe krvlju, torziju, ishemiju i gangrenu crijeva.

Terapija vanjskim snopom zračenja

Radioterapija se obično koristi u kombinaciji s kemoterapijom kod pacijenata s upitnom kirurškom učinkovitošću ili s komorbiditetima. Radioterapija je kontraindicirana kod pacijenata s traheoezofagealnim fistulama jer smanjenje tumora dovodi do povećanja fistule. Slično tome, kod pacijenata s vaskularnom invazijom, smanjenje tumora može dovesti do masovnog krvarenja. U ranim fazama radioterapije, edem može dovesti do pogoršanja prohodnosti jednjaka, disfagije i boli pri gutanju. Ovaj problem može zahtijevati dilataciju jednjaka ili prethodno postavljanje perkutane gastrostomske sonde za hranjenje. Ostale nuspojave radioterapije uključuju mučninu, povraćanje, anoreksiju, malaksalost, ezofagitis, prekomjerno stvaranje sluzi u jednjaku, kserostomiju (suha usta), strikture, radijacijski pneumonitis, radijacijski perikarditis, miokarditis i mijelitis (upala leđne moždine).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kemoterapija

Tumori slabo reagiraju na kemoterapiju. Učinak (definiran kao smanjenje veličine tumora za >50%) opažen je u 10-40%, ali općenito je učinkovitost neznatna (blago smanjenje tumora) i privremena. Nisu uočene razlike u učinkovitosti lijekova.

Cisplatin i 5-fluorouracil se često koriste u kombinaciji, iako je nekoliko drugih lijekova, uključujući mitomicin, doksorubicin, vindesin, bleomicin i metotreksat, također prilično aktivno protiv karcinoma pločastih stanica.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Palijativno liječenje raka jednjaka

Palijativno liječenje raka jednjaka ima za cilj smanjiti opstrukciju jednjaka dovoljno da omogući oralno hranjenje. Simptomi opstrukcije jednjaka mogu biti značajni i uključivati salivaciju i ponavljajuću aspiraciju. Mogućnosti liječenja uključuju postupke dilatacije (bougienage), postavljanje oralnog stenta, radioterapiju, lasersku fotokoagulaciju i fotodinamičku terapiju. U nekim slučajevima potrebna je cervikalna ezofagostomija s jejunostomijom za hranjenje.

Učinkovitost dilatacije jednjaka traje nešto dulje od nekoliko dana. Fleksibilna metalna stent petlja učinkovitija je u održavanju prohodnosti jednjaka. Neki modeli s plastičnim premazom mogu se koristiti za zatvaranje traheoezofagealnih fistula, a neki modeli mogu imati ventil za sprječavanje refluksa ako je stent potrebno postaviti blizu donjeg ezofagealnog sfinktera.

Endoskopska laserska fotokoagulacija može biti učinkovita kod disfagije, jer prožigava središnji kanal kroz tumor i može se ponoviti ako je potrebno. Fotodinamička terapija uključuje primjenu natrijevog porfimera, derivata hematoporfirina koji tkivo apsorbira i djeluje kao optički senzibilizator. Kada se aktivira laserskom zrakom usmjerenom na tumor, ova tvar oslobađa citotoksični singlet kisik, koji uništava tumorske stanice. Pacijenti koji primaju ovaj tretman moraju izbjegavati izlaganje suncu do 6 tjedana nakon tretmana, jer koža postaje osjetljiva i na svjetlost.

Potporna njega za rak jednjaka

Nutritivna potpora enteralnom ili parenteralnom prehranom povećava održivost i izvedivost svih mogućnosti liječenja. Endoskopska ili kirurška intubacija za hranjenje osigurava dugotrajniju prehranu u slučaju opstrukcije jednjaka.

Budući da su gotovo svi slučajevi raka jednjaka smrtonosni, skrb na kraju života trebala bi se usredotočiti na smanjenje učinaka bolesti, posebno boli i nemogućnosti gutanja. Većini pacijenata u nekom će trenutku trebati značajne doze opijata. Pacijentima treba savjetovati da donose odluke o liječenju tijekom bolesti i da zabilježe svoje želje ako bolest uznapreduje.

Kakva je prognoza za rak jednjaka?

Rak jednjaka ima varijabilnu prognozu. Ovisi o stadiju bolesti, ali općenito nije jako dobra (5-godišnje preživljavanje: manje od 5%) jer se pacijenti javljaju s uznapredovalom bolešću. Kod pacijenata s rakom ograničenim na sluznicu, preživljavanje je približno 80%, što se smanjuje na manje od 50% kod submukoznog zahvaćanja, 20% kod širenja procesa na muscularis propria, 7% kod zahvaćanja susjednih struktura i manje od 3% kod udaljenih metastaza.