Rak jetre

Prema WHO-u, rak jetre je jedan od deset najčešćih malignih tumora u svijetu.

U Rusiji je rak jetre relativno rijedak i čini 3-5% svih malignih neoplazmi, što je približno isto kao u Europi i Americi. Standardizirana stopa incidencije u Rusiji iznosi 4,9 slučajeva na 100 000 ljudi. Stopa incidencije ima tendenciju smanjenja. Dakle, pad standardizirane stope tijekom 10 godina iznosio je 14,6%, dok u nekim zemljama rak jetre zauzima vodeće mjesto u strukturi onkoloških bolesti. Na primjer, u zemljama jugoistočne Azije njegov udio je 40%, a u zemljama južne Afrike - više od 50% u strukturi svih onkoloških bolesti.

U Ruskoj Federaciji najveća stopa incidencije registrirana je u Tobolsku i Vladivostoku. Najveća stopa incidencije raka jetre registrirana je u Republici Saha (Jakutija) - 11 slučajeva na 100 tisuća ljudi.

Vrhunac incidencije javlja se u dobi od 50 - 60 godina. Muškarci pate od ove patologije 3 puta češće od žena.

[ 1 ], [ 2 ]

Uzroci raka jetre

Među čimbenicima rizika koji doprinose razvoju bolesti poput primarnog raka jetre, mogu se razlikovati četiri skupine:

• nutritivni čimbenici;
• helmintske infestacije;
• zarazna lezija;
• ciroza.

Osim toga, značajni mogu biti trauma, bolest žučnih putova, hemokromatoza i nasljedna predispozicija.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Nutritivni čimbenici

Jedan od važnih etioloških čimbenika je kwashiorkor. U literaturi ova bolest ima nekoliko naziva: infantilna pelagra, maligna pothranjenost, masna degeneracija. Kwashiorkor se obično opaža kod djece i rane adolescencije, ako prehrana sadrži nedovoljne količine proteina s prevlasti ugljikohidrata. Dolazi do masne i proteinske degeneracije, atrofije tkiva jetre, a u kasnijim fazama i nekroze.

Alkoholna pića, ako se redovito konzumiraju, mogu doprinijeti razvoju bolesti.

Posljednjih godina pojavio se velik broj studija koje ukazuju na ulogu aflatoksina u razvoju malignih tumora. Aflatoksin je metabolit sveprisutne saprofitske gljivice Aspergellus flavus. Aflatoksin ulazi u ljudski organizam hranom kontaminiranom saprofitskom gljivicom koja proizvodi ovaj toksin. Studije su pokazale visoke razine aflatoksina u sušenim kamenicama, soji, kikirikiju itd.

[ 6 ], [ 7 ]

Infestacije crvima

Najčešće, pojavu malignih tumora olakšavaju crvi koji parazitiraju u ljudskom tijelu: Opistorhus felineus, Schistosomiasis, Clonorchis sinensis itd.

Onistorhijaza je raširena u riječnim slivovima Dnjepra, Kame, Volge, Dona, Sjeverne Dvine, Pečore, Neve i u Sibiru - Obu, Irtišu, kao i na području Korejskog poluotoka, u Japanu i Kini. Ljudi se zaraze ovim helmintom jedući nekuhanu, sirovu odmrznutu ili smrznutu ribu.

Šistosomijaza se opaža u Egiptu, Ekvatorijalnoj Africi, kao i u Brazilu, nekim dijelovima Kine, Venezuele i Japana.

Klonorhijaza, osim hepatobilijarnog sustava, utječe i na gušteraču. Parazit je čest u Kini, zemljama Korejskog poluotoka, Japanu i Dalekom istoku.

Od ostalih helmintskih infekcija treba spomenuti ehinokokozu.

Zarazne lezije

Rizik od razvoja malignog tumora povećavaju bolesti poput virusnog hepatitisa, malarije i sifilisa.

Simptomi raka jetre

Brojne varijante kliničkog tijeka sažete su u tri glavna oblika.

Hepatomegalični, "tumorski" oblik, koji se temelji na nodularnom, rjeđe - masivnom raku. Ova varijanta se relativno često prepoznaje tijekom života po hepatomegaliji i posebno po palpabilnim tumorskim čvorovima te je popraćena bolovima u hipohondriju, žuticom, brzorastućim čvorovima koji deformiraju kupolu dijafragme. Splenomegalija, znakovi portalne hipertenzije, ascites se rijetko opažaju.

Cirotični oblik s prevalencijom kliničkih značajki ciroze, na pozadini kojih rak ostaje neprepoznat. Po učestalosti ovaj oblik je na drugom mjestu i, po analogiji s cirozom, dijeli se na dvije varijante prema tijeku.

Oblik kronične dugotrajne ciroze s pojavom kliničkih simptoma raka u kasnoj fazi bolesti. Rak u ovom slučaju ima akutni tijek i ne manifestira se hepatomegalijom, već komplikacijama povezanim s njom.

Oblik akutne ciroze bez cirotične anamneze karakterizira akutni početak i brzo napredovanje bolesti, prisutnost edematozno-ascitnog sindroma, smanjena ili blago povećana jetra, dispeptički poremećaji, umjerena žutica i vrućica. Sve to stvara kliničku sliku sličnu edematozno-ascitnoj varijanti epidemijskog hepatitisa ili subakutne ciroze. U tim slučajevima, rak jetre može biti naznačen simptomima koji nisu karakteristični za čistu cirozu: uporna bol u desnom hipohondriju i prsnoj šupljini, brzo rastuća kaheksija, hemoragični ascites, deformacija kupole dijafragme, radiološki utvrđene metastaze u plućima, uporno ponavljajući pleuralni izljev.

Latentni ili maskirani oblik ima niz varijacija tečaja.

• Najakutniji, perforativni, akutni hemoperitonealni oblik, koji je češći kod ciroze-raka - hepatoma i uzrokovan je iznenadnom rupturom kancerogenog čvora s naknadnim krvarenjem u trbušnu šupljinu sa znakovima peritonealne iritacije i anemije.
• Oblik s prevladavanjem rjeđih simptoma:
  • febrilni oblik, sličan apscesu jetre;
  • kardiovaskularni oblik s edemom donjih ekstremiteta, zatajenjem srca, portalnom stazom;
  • cerebralni, plućni, srčani i drugi oblici s pretežito odgovarajućim metastazama koje simuliraju encefalomijelitis, rak pluća itd.;
  • sindrom mehaničke žutice;
  • endokrine maske.

Stadiji raka jetre

Histološka klasifikacija

1. Hepatocelularni karcinom (karcinom jetrenih stanica).
2. Kolangiokarcinom (rak intrahepatičkih žučnih vodova).
3. Cistadenokarcinom žučnih kanala.
4. Mješani hepatocelularni kolangiocelularni karcinom.
5. Hepatoblastom.
6. Nediferencirani rak.

Stadiji raka jetre prema TNM-u (IPRS, 2003.)

Ova klasifikacija primjenjiva je samo na primarni hepatocelularni karcinom i kolangiokarcinom.

• T - primarni tumor:
• Tx - nedovoljno podataka za procjenu primarnog tumora;
• T0 - primarni tumor nije određen;
• T1 - solitarni tumor bez vaskularne invazije;
• T2 - solitarni tumor s vaskularnom invazijom ili višestruki tumori manji od 5 cm u najvećoj dimenziji;
• T3 - višestruki tumori veći od 5 cm ili tumor koji zahvaća glavnu granu portalne ili jetrene vene;
• T4 - tumor s izravnim širenjem na susjedne organe (ne žučni mjehur) ili s perforacijom visceralnog peritoneuma. N - regionalne metastaze
• Nx - nedovoljno podataka za procjenu regionalnih limfnih čvorova;
• N0 - nema znakova metastatskih lezija regionalnih limfnih čvorova;
• N1 - postoje metastaze u regionalnim limfnim čvorovima. M - udaljene metastaze:
• Mx - nedovoljno podataka za određivanje udaljenih metastaza;
• M0 - nema znakova udaljenih metastaza;
• M1 - postoje udaljene metastaze.

Grupiranje po fazama:

• Stadij I - T1 N0 M0
• Stadij II - T2 N0 M0
• Stadij III A - T3 N0 M0
• Stadij III B - T4 N0 M0
• Stadij II 1C - Bilo koji T N1 M0
• Stadij IV - Bilo koji T Bilo koji NM

Makroskopski oblici

Primarni rak jetre predstavljen je u tri oblika: nodularni, masivni i difuzni.

Nodularni (čvorasti) oblik

Organ obično sadrži dva ili više tumorskih čvorova iste veličine, smještenih uglavnom u desnom režnju. Oko glavna 2-3 čvora mogu se nalaziti mali metastatski čvorovi po cijeloj površini. Ponekad se u jetri nađe nekoliko malih tumorskih čvorova iste veličine, raspršenih po cijelom organu.

Masivni oblik

Ovaj oblik ima dvije varijante: prva je jedan veliki čvor s metastazama na periferiji; druga je jedan veliki tumorski čvor bez metastaza. Prva varijanta je češća. Glavni čvor se obično nalazi u desnom režnju jetre ili njegovim vratima, ima zaobljeni oblik, ponekad s nazubljenim rubovima.

Difuzni oblik

Ovaj oblik je rjeđi od prethodnih oblika i u većini slučajeva javlja se na pozadini ciroze jetre. Tumorska žarišta su iste veličine kao i ostaci parenhima sačuvani u cirozi, što predstavlja značajne poteškoće za dijagnozu bez mikroskopske potvrde.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Metastaze raka jetre

Širenje primarnog malignog tumora, kao i drugih neoplazmi, događa se na dva načina: limfogeno i hematogeno. Konvencionalno, metastaze raka jetre dijele se na intra- i ekstrahepatične. Intrahepatične metastaze su češće. Ekstrahepatične metastaze raka uglavnom se nalaze u limfnim čvorovima hiluma i pluća. Ponekad su zabilježene metastaze u kosti. Rijetko - u kožu, testis, penis, slezenu.

Dijagnoza raka jetre

Dijagnoza je vrlo teška.

Laboratorijska dijagnostika uključuje detekciju fetalnog proteina alfa-fetoproteina u krvnom serumu.

Pozitivna reakcija na alfa-fetoprotein opažena je u 70-90% pacijenata s hepatocelularnim rakom jetre. Detekcija alfa-fetoproteina od posebne je važnosti u prognozi bolesti - povećanje koncentracije alfa-fetoproteina loš je prognostički znak.

Klinički krvni test pacijenta s primarnim rakom jetre nije vrlo specifičan: povećana ESR, neutrofilna leukocitoza i rijetko eritrocitoza.

Radioizotopsko skeniranje s I-131, Au-198 otkriva "hladne točke" koje odgovaraju lokalizaciji tumora. Metoda je sigurna, dijagnostička učinkovitost je 98%.

Ultrazvučni pregled omogućuje vizualizaciju fokusa tumora, povećanih limfnih čvorova, otkrivanje ascitesa i metastatskog oštećenja jetre. Ova metoda je bezopasna i ne zahtijeva posebnu pripremu. U ovom slučaju otkrivaju se žarišne formacije promjera većeg od 2 cm.

Kompjuterska tomografija jedna je od metoda lokalne dijagnostike neoplazmi. Rezolucija ove metode je vizualizacija formacija od 5 mm i više. Kompjuterska tomografija, zbog svoje visoke rezolucije, omogućuje ne samo identifikaciju fokalnih lezija, već i utvrđivanje njihove prirode, određivanje intraorganske lokalizacije, dobivanje informacija o susjednim organima u kojima se može nalaziti primarna lezija, ako je rak jetre sekundarni.

Vaskularna priroda tumora može se otkriti emisijskom kompjuteriziranom tomografijom korištenjem označenih crvenih krvnih stanica.

Magnetska rezonancija (MRI) koristi se za dijagnosticiranje primarnog raka jetre. Ova studija omogućuje dobivanje slike organa u različitim presjecima, što povećava informativnost metode u određivanju lokalizacije tumora i njegovog intra- i ekstrahepatičnog širenja.

Selektivna celijakiografija je posebna metoda pregleda koja omogućuje utvrđivanje točne lokalizacije tumora. Na slici se tumor pojavljuje kao žarište hipervaskularizacije.

Morfološka provjera provodi se metodom punkcijske biopsije tankom iglom, koja se izvodi pod kontrolom ultrazvuka ili laparoskopije. U tom smislu je poželjnija laparoskopija s biopsijom tumora.

Dijagnostička laparotomija se izvodi u složenim dijagnostičkim slučajevima kako bi se provjerio proces i utvrdila mogućnost i opseg kirurške intervencije.

[ 16 ]

Liječenje raka jetre

Glavna metoda liječenja primarnog raka jetre je kirurška. Unatoč visokoj regenerativnoj sposobnosti organa, poteškoće resekcije posljedica su potrebe za pažljivom hemostazom zbog bogate opskrbe krvlju tkiva. U ovom slučaju potrebno je poštivati načelo radikalnosti i ablastike: resekcija se mora izvesti unutar zdravih tkiva.

Za izvođenje resekcije na modernoj razini potreban je niz tehničkih sredstava koja omogućuju određivanje funkcionalnih rezervi organa, razjašnjavanje prevalencije tumorskog procesa i smanjenje rizika od razvoja intra- i postoperativnih komplikacija. Takva sredstva uključuju:

• radioizotopska studija funkcije jetre korištenjem radiofarmaceutika Brom MESIDA;
• intraoperativni ultrazvučni pregled organa, koji omogućuje razjašnjenje opsega tumorskog procesa i određivanje granica tumorskog čvora, koje su potrebne za odlučivanje o opsegu kirurške intervencije;
• ultrazvučni kirurški aspirator koji omogućuje uništavanje i uklanjanje parenhima jetre bez utjecaja na tubularne strukture, što dovodi do značajnog smanjenja intraoperativnog gubitka krvi, eliminirajući potrebu za hemostatskim šavovima na parenhimu jetre. To smanjuje zonu nekroze i u konačnici smanjuje traumu operacije;
• skalpel s vodenim mlazom za disekciju parenhima;
• argonski koagulator tvrtke Valleylab (SAD), koji se koristi za zaustavljanje kapilarnog krvarenja s resecirane površine organa;
• adhezivni pripravci "Tachocomb" i "Tissukol" za zaustavljanje kapilarnog krvarenja i smanjenje rizika od stvaranja bilijarnih fistula.

Opsežne resekcije nisu preporučljive za pacijente s cirozom jetre, teškim funkcionalnim poremećajima bubrega i srca.

Radioterapija se ne koristi za primarni rak jetre.

Polikemoterapija se koristi u adjuvantne svrhe. Ova metoda nema samostalnu vrijednost u liječenju primarnog raka jetre.

Vrlo je važno pridržavati se dijete kod raka jetre.

Liječenje metastatskog raka jetre

Sekundarni rak jetre opaža se 60 puta češće od primarnog raka i čini 90% svih malignih neoplazmi.

Što se tiče lokalizacije metastatskog raka, jetra je na prvom mjestu među svim organima. Metastaze u jetru događaju se kroz jetrenu arteriju i portalnu venu. Najčešće u jetru metastaziraju rak gušterače (50% slučajeva), rak debelog crijeva (20 do 50% slučajeva), rak želuca (35% slučajeva), rak dojke (30%) i rak jednjaka (25%).

Klinička slika sekundarnog raka jetre određena je simptomima primarne lezije i stupnjem metastatskog oštećenja parenhima jetre.

Dijagnoza metastaza raka jetre nije jako teška. Koriste se ultrazvuk, kompjuterizirana tomografija, laparoskopija s biopsijom.

Liječenje je teško. Prisutnost metastaza u jetri pokazatelj je neizlječivosti tumorskog procesa. Ako postoji jedno granično metastatsko žarište, moguće je njegovo kirurško uklanjanje.

Prognoza

Prognoza za rak jetre je nepovoljna. Prema različitim podacima, petogodišnja stopa preživljavanja nakon kirurškog liječenja ne prelazi 10-30%.

[ 17 ], [ 18 ]