Hepatitis C

Hepatitis C (virusni hepatitis C) je antroponotska zarazna bolest s kontaktnim mehanizmom prijenosa uzročnika, karakterizirana blagim ili subkliničkim tijekom akutnog razdoblja bolesti, čestim stvaranjem kroničnog hepatitisa C, mogućim razvojem ciroze jetre i hepatocelularnog karcinoma.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Hepatitis C zauzima prvo mjesto na popisu čimbenika koji izazivaju kronične bolesti jetre, ispred hepatitisa B, alkohola, pa čak i AIDS-a. Virus hepatitisa C izoliran je i identificiran prije više od 20 godina i klasificiran je u skupinu flavivirusa (žuti - od latinskog flavus).

Prevalencija HCV-a (hepatitisa C) danas doseže od 1,5 do 2% u svim zemljama koje se smatraju razvijenima, prema stručnjacima, u svijetu je virusom zaraženo do 200 milijuna ljudi, a njihov broj raste svake godine. Regionalne značajke koje epidemiologija hepatitisa C ima očito su povezane sa životnim standardom stanovništva i kvalitetom sanitarno-epidemiološkog nadzora. Općenito, statistika je sljedeća:

1. Zemlje Bliskog istoka, gdje Egipat nažalost drži palmu primata - do 20% stanovništva.
2. Zemlje s visokim životnim standardom – Zapadna Europa, SAD, Japan i Australija – 1,5-2%.
3. Sjevernoeuropske zemlje – Norveška, Danska, Švedska, Finska, Grenland, Island – samo 0,1-0,8%.
4. Istočnoeuropske zemlje, kao i sjeverna Afrika i Azija – od 5 do 6,5%.

Očito je da dinamika rasta slučajeva hepatitisa C, međugodišnji porast stopa otkrivenog kroničnog HCV-a i rast ovisnosti o drogama ukazuju na to da je stvarni broj zaraženih osoba puno veći. Danas mnogi liječnici sa zabrinutošću govore o skrivenoj epidemiji HCV-a.

Incidencija ove bolesti u Ukrajini 2010. godine u usporedbi s 1994. godinom (prva godina službene registracije) porasla je gotovo 7 puta: s 3,2 na 20,7 na 100 tisuća stanovnika. Od 2001. godine incidencija akutnog hepatitisa C počela se smanjivati, a 2006. godine ta je brojka iznosila 4,5 na 100 tisuća stanovnika. Treba uzeti u obzir da su službeni podaci o registraciji vjerojatno nepotpuni, budući da je nemoguće uzeti u obzir one slučajeve akutnog virusnog hepatitisa koji se javljaju bez žutice (kod akutnog hepatitisa C udio takvih pacijenata je oko 80%). Glavna skupina pacijenata su osobe u dobi od 20 do 29 godina i adolescenti. U Ukrajini je nagli porast incidencije akutnog virusnog hepatitisa uočen 1996.-1999. godine zamijenjen epidemijom kroničnog virusnog hepatitisa. U strukturi kroničnih lezija jetre udio virusnog hepatitisa C doseže više od 40%.

Kako se možete zaraziti hepatitisom C?

Virusni hepatitis C je antroponoza: jedini izvor (rezervoar) zaraznog uzročnika je osoba s akutnim ili kroničnim hepatitisom. Virusni hepatitis C klasificira se kao infekcija s kontaktnim (krvno-kontaktnim) mehanizmom prijenosa patogena, čija se provedba događa prirodno (vertikalno - kada se virus prenosi s majke na dijete, kontaktno - prilikom korištenja kućanskih predmeta i tijekom spolnog odnosa) i umjetno (umjetno). Umjetni put infekcije može se ostvariti transfuzijom krvi zaražene krvi ili njezinih pripravaka i bilo kakvim parenteralnim manipulacijama (medicinskim i nemedicinskim), popraćenim kršenjem integriteta kože i sluznica, ako su manipulacije provedene instrumentima kontaminiranim krvlju koja sadrži HCV.

Prirodni putevi infekcije virusnim hepatitisom C rjeđi su nego virusnim hepatitisom B, što je vjerojatno posljedica niže koncentracije HCV-a u biološkim supstratima. Rizik od infekcije djeteta od seropozitivne majke u prosjeku je 2%, povećava se na 7% ako se u krvi trudnice otkrije HCV RNA, do 10% ako žena prakticira intravenoznu uporabu droga i do 20% ako je trudnica registrirana kao koinficirana HCV-om i HIV-om. Zaražene majke nemaju kontraindicirano dojenje, međutim, u prisutnosti pukotina na bradavicama, prema nekim istraživačima, dojenje treba izbjegavati. Infekcija se rijetko prenosi s djeteta na dijete, stoga djetetovo pohađanje škole i njegova komunikacija s drugom djecom, uključujući bavljenje kontaktnim sportovima, nisu ograničeni. Nema potrebe ograničavati kućne kontakte, osim onih koji mogu uključivati kontakt sa zaraženom krvlju (dijeljenje četkice za zube, britvice, pribora za manikuru itd.).

Infekcija redovitih seksualnih partnera koji su nositelji HCV-a rijetko se događa spolnim kontaktom. Stoga, prilikom preporuke da nositelji HCV-a informiraju svoje seksualne partnere o infekciji, treba naglasiti da je rizik prijenosa tijekom spolnog kontakta toliko nizak da neki stručnjaci smatraju upotrebu kondoma nepotrebnom. S velikim brojem seksualnih partnera, vjerojatnost infekcije se povećava.

Posebna opasnost u širenju HCV-a je intravenska primjena lijekova bez poštivanja pravila sigurne prakse injektiranja. Većina novoregistriranih pacijenata s akutnim hepatitisom C (70-85%) ima indikacije intravenske uporabe droga. Porast incidencije virusnog hepatitisa C u Ukrajini 90-ih godina posljedica je rasta ovisnosti o drogama. Prema riječima stručnjaka, u Ukrajini postoji više od 3 milijuna ljudi koji konzumiraju opojne i psihotropne tvari, među njima se posljednjih godina broj anti-HCV pozitivnih povećao 3-4 puta, stoga je ova kategorija ljudi posebno opasna kao izvor virusnog hepatitisa C. Rizična skupina također uključuje pacijente na hemodijalizi, pacijente s onkološkom i hematološkom patologijom i druge koji primaju dugotrajno i ponovljeno bolničko liječenje, kao i zdravstvene radnike koji imaju kontakt s krvlju i darivatelje. Također je moguće zaraziti se HCV-om transfuzijom zaraženih krvnih pripravaka, iako se posljednjih godina, zbog obveznog određivanja anti-HCV kod darivatelja, broj zaraženih nakon transfuzije krvi naglo smanjio i iznosi 1-2% svih slučajeva infekcije. Međutim, čak ni korištenje visoko osjetljive ELISA metode za testiranje krvi darivatelja ne isključuje u potpunosti mogućnost prijenosa ove infekcije, stoga je posljednjih godina u transfuzijsku službu uvedena metoda karantene krvnih pripravaka. U nekim zemljama krv darivatelja testira se na prisutnost HCV RNA PCR metodom. Patogen se može prenijeti ne samo tijekom parenteralnih medicinskih postupaka (injekcije, stomatološki i ginekološki zahvati, gastro-, kolonoskopija itd.), već i tijekom tetoviranja, ritualnih rezova, piercinga, manikure, pedikure itd. u slučaju korištenja instrumenata kontaminiranih zaraženom krvlju.

Prirodna osjetljivost ljudi na HCV je visoka. Vjerojatnost infekcije uvelike je određena zaraznom dozom. Antitijela otkrivena u tijelu zaražene osobe nemaju zaštitna svojstva, a njihovo otkrivanje ne ukazuje na stvaranje imuniteta (pokazana je mogućnost ponovne infekcije HCV-om i drugačijim i homolognim sojem).

Oko 3% svjetske populacije (170 milijuna ljudi) zaraženo je HCV-om, a približno 80% ljudi koji su preboljeli akutni oblik bolesti razvija kronični hepatitis. Kronična HCV infekcija jedan je od glavnih uzroka ciroze jetre i najčešća indikacija za ortotopsku transplantaciju jetre.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Uzroci hepatitis C

Uzročnik hepatitisa C je virus hepatitisa C (HCV). Pripada porodici Flaviviridae, ima lipidnu membranu, sfernog je oblika, prosječnog promjera 50 nm, nukleokapsida sadrži jednolančanu linearnu RNA. Genom sadrži oko 9600 nukleotida. U genomu HCV-a razlikuju se dvije regije, od kojih jedna (jezgreni lokus, El i E2/NS1) kodira strukturne proteine koji su dio viriona (nukleokapsida, membranski proteini), a druga (lokus NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A i NS5B) - nestrukturne (funkcionalne) proteine koji nisu dio viriona, ali imaju enzimsku aktivnost i vitalni su za replikaciju virusa (proteaza, helikaza, RNA-ovisna RNA polimeraza). Proučavanje funkcionalne uloge proteina kodiranih u nestrukturnoj regiji genoma HCV-a i uključenih u replikaciju virusa od najveće je važnosti za stvaranje novih lijekova koji bi mogli blokirati replikaciju virusa.

Utvrđeno je da virus hepatitisa C cirkulira u ljudskom tijelu kao mješavina mutiranih sojeva koji su genetski različiti jedan od drugoga i nazivaju se "kvazivrstama". Posebnost strukture genoma HCV-a je njegova visoka mutacijska varijabilnost, sposobnost stalne promjene antigenske strukture, što virusu omogućuje da izbjegne imunološko uklanjanje i dugo traje u ljudskom tijelu. Prema najčešćoj klasifikaciji, postoji šest genotipova i preko stotinu podtipova HCV-a. Različiti genotipovi virusa cirkuliraju u različitim regijama Zemlje. Tako su u Ukrajini pretežno česti genotipovi 1b i 3a. Genotip ne utječe na ishod infekcije, ali omogućuje predviđanje učinkovitosti liječenja i u mnogim slučajevima određuje njegovo trajanje. Pacijenti zaraženi genotipovima 1 i 4 lošije reagiraju na antivirusnu terapiju. Samo čimpanze mogu poslužiti kao eksperimentalni model za proučavanje HCV-a.

[ 12 ], [ 13 ]

Faktori rizika

Razlikuju se sljedeće rizične skupine koje su ujedno i izvor zaraze za druge. To su osobe koje pate od ovisnosti o drogama. Statistike pružaju podatke o sljedećim postocima zaraze:

• Hemotransfuzija (transfuzija krvi) i transplantacija organa – više od 55%.
• Injekcijska uporaba droga – 20-22%.
• Hemodijaliza (ekstrarenalno pročišćavanje krvi) – 10-12%.
• Seksualni kontakti – 5-7%.
• Profesionalni put infekcije (liječnici, medicinski radnici koji imaju kontakt s krvlju – 5-6%).

Visokorizične skupine su sve osobe povezane s injekcijskim drogama, a u rizičnu kategoriju infekcije spadaju i:

• Pacijenti kojima su, zbog vitalnih indikacija, potrebni sustavni postupci transfuzije krvi.
• Pacijenti koji se podvrgavaju hemodijalizi.
• Pacijenti onkoloških klinika s tumorima hematopoetskih organa.
• Medicinsko osoblje u kontaktu s krvlju.
• Donatori, uključujući pojedince koji doniraju plazmu.
• Osobe koje ne koriste zaštitu tijekom spolnog odnosa i imaju više partnera.
• Zaraženi HIV-om.
• Osobe s netradicionalnom seksualnom orijentacijom (homoseksualnost).
• Seksualni partneri osoba s hepatitisom.
• Trudnice zaražene HCV virusom, u smislu prijenosa hepatitisa na fetus.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patogeneza

Nakon infekcije, HCV hematogeno ulazi u hepatocite, gdje se pretežno odvija njegova replikacija. Oštećenje stanica jetre uzrokovano je izravnim citopatogenim učinkom virusnih komponenti ili virusno specifičnih produkata na stanične membrane i strukture hepatocita te imunološki posredovanim (uključujući autoimunim) oštećenjem usmjerenim na unutarstanične HCV antigene. Tijek i ishod HCV infekcije (eliminacija ili perzistencija virusa) prvenstveno je određen učinkovitošću imunološkog odgovora makroorganizma. U akutnoj fazi infekcije, razina HCV RNA doseže visoke koncentracije u krvnom serumu tijekom prvog tjedna nakon infekcije. Kod akutnog hepatitisa C (i kod ljudi i u eksperimentima), specifični stanični imunološki odgovor odgađa se za najmanje mjesec dana, humoralni odgovor za dva mjeseca, virus "nadmašuje" adaptivni imunološki odgovor. Razvoj žutice (posljedica oštećenja T-stanica jetre) rijetko se opaža kod akutnog hepatitisa C. Otprilike 8-12 tjedana nakon infekcije, kada dolazi do maksimalnog porasta razine ALT u krvi, dolazi do smanjenja titra HCV RNA. Antitijela na HCV određuju se nešto kasnije i mogu u potpunosti izostati, a njihova pojava ne znači kraj infekcije. Većina pacijenata razvija kronični hepatitis C s relativno stabilnim virusnim opterećenjem, koje je 2-3 reda veličine niže nego u akutnoj fazi infekcije. Samo mali dio pacijenata (oko 20%) se oporavlja. HCV RNA prestaje se detektirati standardnim dijagnostičkim testovima. Nestanak virusa iz jetre i, moguće, iz drugih organa događa se kasnije nego iz krvi, budući da se povratak viremije detektira kod nekih pacijenata i eksperimentalnih čimpanza čak 4-5 mjeseci nakon što se HCV RNA prestala detektirati u krvi. Još uvijek nije poznato nestaje li virus iz tijela potpuno. Gotovo svi pacijenti koji se spontano oporave od akutnog hepatitisa C imaju snažan poliklonski specifični T-stanični odgovor, što uvjerljivo pokazuje odnos između trajanja i snage specifičnog staničnog imunološkog odgovora i povoljnog ishoda bolesti. Nasuprot tome, stanični imunološki odgovor kod pacijenata s kroničnom HCV infekcijom obično je slab, usko usmjeren i/ili kratkotrajan. Virusni i faktori domaćina koji određuju nemogućnost imunološkog odgovora da kontrolira HCV infekciju nisu adekvatno proučeni. Poznat je fenomen bijega iz kontrole imunološkog odgovora domaćina, što je posljedica visoke mutacijske varijabilnosti HCV genoma. Kao rezultat toga, virus je sposoban dugo vremena (moguće doživotno) perzistirati u ljudskom tijelu.

Kod HCV infekcije moguća je pojava različitih ekstrahepatičnih lezija, uzrokovanih imunopatološkim reakcijama imunokompetentnih stanica, koje se ostvaruju ili imunološkim staničnim (granulomatoza, limfomakrofagni infiltrati) ili imunološkim kompleksnim reakcijama (vaskulitis različitih lokalizacija).

Morfološke promjene u jetri kod virusnog hepatitisa C su nespecifične. Uglavnom uključuju limfoidnu infiltraciju portalnih trakta s nastankom limfoidnih folikula, limfoidnu infiltraciju lobula, stepenastu nekrozu, steatozu, oštećenje malih žučnih vodova, fibrozu jetre, koje se javljaju u raznim kombinacijama i koje određuju stupanj histološke aktivnosti i stadij hepatitisa. Upalna infiltracija kod kronične HCV infekcije ima svoje karakteristike: limfociti prevladavaju u portalnim traktima i oko žarišta oštećenja i smrti hepatocita, što odražava sudjelovanje imunološkog sustava u patogenezi oštećenja jetre. Masna distrofija se opaža u hepatocitima, dok je steatoza jetre izraženija kod infekcije genotipom 3a nego kod genotipa 1. Kronični hepatitis C, čak i uz nizak stupanj histološke aktivnosti, može biti popraćen razvojem fibroze jetre. Ne samo portalne i periportalne zone lobula podložne su fibrozi, često se otkriva i perivenularna fibroza. Teška fibroza dovodi do razvoja ciroze (difuzna fibroza s nastankom lažnih lobula), naspram koje se može razviti hepatocelularni karcinom. Ciroza jetre razvija se u 15-20% pacijenata s izraženim upalnim promjenama u tkivu jetre. Trenutno je, osim morfološkog opisa dobivenih uzoraka biopsije, razvijeno nekoliko numeričkih sustava procjene koji omogućuju polukvantitativno (rang) određivanje IGA - aktivnosti upalno-nekrotskog procesa u jetri, kao i stadija bolesti, određenog stupnjem fibroze (indeks fibroze). Na temelju tih pokazatelja određuje se prognoza bolesti, strategija i taktika antivirusne terapije.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Simptomi hepatitis C

Klinički simptomi hepatitisa C ne razlikuju se bitno od simptoma drugih parenteralnih hepatitisa. Trajanje preikteričnog razdoblja kreće se od nekoliko dana do 2 tjedna. Može biti odsutno kod 20% pacijenata.

Infekcija virusom hepatitisa C dovodi do razvoja akutnog hepatitisa C, koji se u 80% slučajeva javlja u anikteričnom obliku bez kliničkih manifestacija, zbog čega se akutna faza bolesti rijetko dijagnosticira. Inkubacija akutnog hepatitisa C kreće se od 2 do 26 tjedana (u prosjeku 6-8 tjedana).

Simptomi akutnog hepatitisa C

U preikteričnom razdoblju najčešće prevladava astenovegetativni sindrom, koji se izražava slabošću i brzim umorom. Često se javljaju dispeptički poremećaji: smanjen apetit, nelagoda u desnom hipohondriju, mučnina i povraćanje. Artralgični sindrom je mnogo rjeđi, moguć je svrbež kože. Ikterično razdoblje protiče mnogo lakše nego kod drugih parenteralnih hepatitisa. Vodeći simptomi akutnog razdoblja su slabost, smanjen apetit i osjećaj nelagode u trbuhu. Mučnina i svrbež javljaju se kod trećine pacijenata, vrtoglavica i glavobolja - kod svakog petog pacijenta, povraćanje - kod svakog desetog pacijenta. Gotovo svi pacijenti imaju povećanu jetru, u 20% - slezenu. Akutni hepatitis C karakteriziraju iste promjene biokemijskih parametara kao i kod drugih parenteralnih hepatitisa: povećanje razine bilirubina (u anikteričnom obliku količina bilirubina odgovara normalnim vrijednostima), značajno povećanje aktivnosti ALT-a (više od 10 puta). Često se primjećuje valovita priroda hiperfermentemije, koja nije popraćena pogoršanjem dobrobiti. U većini slučajeva, razina bilirubina se normalizira do tridesetog dana nakon pojave žutice. Ostali biokemijski pokazatelji (sedimentni testovi, razina ukupnog proteina i proteinskih frakcija, protrombin, kolesterol, alkalna fosfataza) obično su unutar normalnih vrijednosti. Ponekad se bilježi porast sadržaja GGT-a. U hemogramu postoji tendencija prema leukopeniji, žučni pigmenti se nalaze u mokraći.

Akutni hepatitis C javlja se pretežno u umjerenom obliku, u 30% pacijenata - u blagom obliku. Teški tijek bolesti je moguć (rijetko), a fulminantni akutni hepatitis C, koji dovodi do smrtnog ishoda, vrlo je rijedak. U prirodnom tijeku virusnog hepatitisa C, 20-25% pacijenata s akutnim hepatitisom C spontano se oporavi, dok preostalih 75-80% razvije kronični hepatitis C. Definitivni kriteriji za oporavak nakon akutnog hepatitisa C nisu razvijeni, ali spontani oporavak se može smatrati ako se pacijent koji nije primio specifičnu antivirusnu terapiju osjeća dobro, ima normalne veličine jetre i slezene, ima normalne biokemijske parametre krvi, a HCV RNA nije detektirana u krvnom serumu najmanje dvije godine nakon akutnog hepatitisa C. Čimbenici povezani sa spontanom eliminacijom virusa uključuju mladu dob, ženski spol i određenu kombinaciju gena glavnog kompleksa histokompatibilnosti.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Simptomi kroničnog hepatitisa C

U 70-80% osoba koje su preboljele akutni oblik bolesti razvija se kronični hepatitis, što je najčešća patologija među kroničnim virusnim bolestima jetre. Razvoj kroničnog hepatitisa C može biti popraćen normalizacijom kliničkih i biokemijskih parametara nakon akutnog razdoblja, međutim, hiperenzimemija i HCV RNA u krvnom serumu naknadno se ponovno javljaju. Većina pacijenata s biokemijskim znakovima kroničnog hepatitisa C (70%) ima povoljan tijek (blaga ili umjerena upalna aktivnost u tkivu jetre i minimalna fibroza). Dugoročni ishod u ovoj skupini pacijenata još uvijek nije poznat. U 30% pacijenata s kroničnim hepatitisom C bolest ima progresivan tijek, u nekih od njih (12,5% - stariji od 20 godina, 20-30% - stariji od 30 godina) razvija se ciroza jetre, koja može uzrokovati smrt. Dekompenzirana ciroza jetre povezana je s povećanom smrtnošću i indikacija je za transplantaciju jetre. U 70% pacijenata uzrok smrti je hepatocelularni karcinom, hepatocelularno zatajenje i krvarenje.

Za pacijente s kroničnim hepatitisom C, rizik od razvoja hepatocelularnog karcinoma 20 godina nakon infekcije iznosi 1-5%. U većini slučajeva, hepatocelularni karcinom se javlja na pozadini ciroze jetre s učestalošću od 1-4% godišnje, 5-godišnje preživljavanje pacijenata s ovim oblikom raka je manje od 5%. Neovisni čimbenici rizika za progresiju fibroze: muški spol, dob u trenutku infekcije (progresija se brže javlja kod pacijenata zaraženih u dobi iznad 40 godina), infekcija drugim virusima (HBV, HIV), dnevna konzumacija više od 40 g čistog etanola. Drugi nepovoljan čimbenik je prekomjerna težina, koja uzrokuje razvoj steatoze jetre, što pak doprinosi bržem stvaranju fibroze. Vjerojatnost progresije bolesti nije povezana s genotipom HCV-a ili virusnim opterećenjem.

Karakteristična značajka kroničnog hepatitisa C je njegov latentni ili niskosimptomski tijek dugi niz godina, obično bez žutice. Povećana aktivnost ALT-a i AST-a, detekcija anti-HCV i HCV RNA u krvnom serumu tijekom najmanje 6 mjeseci glavni su znakovi kroničnog hepatitisa C. Najčešće se ova kategorija pacijenata otkriva slučajno, tijekom pregleda prije operacije, tijekom liječničkog pregleda itd. Ponekad pacijenti dođu do liječnika tek kada se razvije ciroza jetre i pojave znakovi njezine dekompenzacije.

Kronična HCV infekcija može biti popraćena normalnom aktivnošću ALT-a u ponovljenim studijama tijekom 6-12 mjeseci, unatoč kontinuiranoj replikaciji HCV RNA. Udio takvih pacijenata među svim pacijentima s kroničnom infekcijom je 20-40%. Kod nekih od ovih pacijenata (15-20%), biopsija jetre može otkriti ozbiljne fibrotične promjene. Punkcijska biopsija jetre važna je dijagnostička metoda koja omogućuje identifikaciju pacijenata s progresivnim ozbiljnim oštećenjem jetre kojima je potrebna hitna antivirusna terapija. Stopa progresije fibroze jetre u bolesnika s normalnom aktivnošću ALT-a očito je niža nego u bolesnika s povećanom aktivnošću.

Ekstrahepatični simptomi hepatitisa C javljaju se, prema različitim autorima, u 30-75% pacijenata. Mogu doći do izražaja tijekom bolesti i odrediti prognozu bolesti. Tijek kroničnog hepatitisa C može biti popraćen imunološki posredovanim ekstrahepatičnim manifestacijama kao što su miješana krioglobulinemija, lihen planus, mezangiokapilarni glomerulonefritis, kasna kožna porfirija, reumatoidni simptomi. Utvrđena je uloga HCV-a u razvoju B-staničnog limfoma, idiopatske trombocitopenije, oštećenja endokrinih (tireoiditis) i egzokrinih žlijezda (prvenstveno, uključenost slinovnica i suznih žlijezda u patološki proces, uključujući i u okviru Sjögrenovog sindroma), očiju, kože, mišića, zglobova, živčanog sustava itd.

Simptomi hepatitisa C bez žutice

Bolest počinje postupno, mogu se primijetiti pritužbe na umor, gubitak apetita, blage bolove u trbuhu. Nakon nekoliko dana, u predvorju razvijenih asteničnih i dispeptičnih pojava primjećuje se povećanje i zadebljanje jetre, koja strši 2-5 cm ispod rebarnog luka; kod nekih pacijenata istovremeno se opaža povećanje slezene.

Učestalost kliničkih simptoma (%) tijekom vrhunca hepatitisa C

Simptom	Oblik
	Anikterični	Lako	Srednje teška
Glavobolja	-	6.0	14,0
Slabost	6,9	18 godina	47,0
Anksioznost	-	-	4.7
Smanjen apetit	13,8	39,0	56,4
Povraćanje	-	15,0	23,5
Bol u trbuhu	6,9	12,0	56,4
Povećana jetra (iz hipohondrija): do 2 cm	72,4	78,0	51,7
Od 2,5 do 5 cm	27,6	18,0	42,3
Osjetljivost jetre	17.2	63,0	47,0
Konzistencija jetre: gusta elastična	48,3	66,0	61.1
Zbijeno	24.1	24,0	37,6
Povećanje slezene (iz hipohondrija): do 1 cm	17.2	18,0	32,9
Do 3 cm	-	3.0	14,0

Među pokazateljima testova jetrene funkcije, značajna je hiperfermentemija (3-10 puta veće povećanje aktivnosti aminotransferaza) uz normalnu razinu bilirubina. Sedimentni testovi su neznatno promijenjeni.

Biokemijski parametri tijekom vrhunca akutnog hepatitisa C

Indikator	Oblik
	Anikterični	Lako	Srednje teška
Bilirubin: ukupni, µmol/l vezani, µmol/l	13,1±0,4 6,2±0,3	40,3+4,9 27,0±3,2	119,0±12,3 87,4±5,3
ALT, U/L	290±35	330±28	400±41
ACT, U/L	160±45	250±30	320±53
Timol test, U/l	6,3±1,1	7,8±1,6	12,0±2,4

Blagi oblik

Bolest počinje slabošću, gubitkom apetita, a ponekad i bolovima u trbuhu. Tjelesna temperatura ostaje normalna ili se ne diže iznad 38 °C. Nakon nekoliko dana otkriva se povećana jetra.

Predikterično razdoblje traje od 3 do 7 dana, u prosjeku 4,3±1,2 dana. S pojavom žutice stanje pacijenata se ne pogoršava, intoksikacija se ne povećava. U ikteričnom razdoblju određuje se umjereni hepatosplenički sindrom. Jetra je zbijena, osjetljiva, strši iz hipohondrija za 1-3 cm; slezena je kod većine pacijenata palpabilna na rubu rebarnog ruba, a kod nekih - 1-3 cm ispod rebarnog ruba.

U krvnom serumu sadržaj bilirubina je u prosjeku 40,3±5,0 μmol/l, gotovo isključivo zbog konjugirane frakcije, aktivnost enzima jetrenih stanica povećava se najviše 3-10 puta. Vrijednosti timolskog testa su unutar normalnih granica ili blago povišene.

Trajanje ikteričnog razdoblja je od 5 do 12 dana, u prosjeku 7,8±T,2 dana.

Umjereni oblik

U početnom razdoblju bolesti karakteristični su astenični i dispeptički simptomi (letargija, adinamija, vrtoglavica, gubitak apetita, ponovljeno povraćanje, bolovi u trbuhu), kod nekih pacijenata moguće je povišenje tjelesne temperature na 38-39 C. Predikterično razdoblje traje 5-8 dana, u prosjeku 5,7±1,7 dana.

Pojavom žutice, simptomi intoksikacije perzistiraju ili se pojačavaju, ali općenito su umjereno izraženi. U roku od 2-5 dana žutica doseže svoj maksimum, zatim unutar 5-10 dana, a ponekad i dulje, ostaje na istoj razini, a zatim počinje opadati. U prosjeku, trajanje ikteričnog razdoblja je 16±3,5 dana. Tijekom ikteričnog razdoblja rub jetre se palpira ispod rebarnog luka za 2-5 cm, a organ se utvrđuje kao zbijen i bolan. Slezena se obično palpira 1-3 cm ispod rebarnog luka. Neki pacijenti imaju izolirane "modrice" na udovima i trupu kao manifestaciju hemoragičnog sindroma.

Biokemijski test krvi pokazuje 5-10 puta veći porast razine bilirubina, prosječno 119,0+12,3 μmol/l, uglavnom konjugiranog, visoku aktivnost hepatocelularnih enzima, dok razine ALT-a i AST-a premašuju normu za 5-15 puta, razine timolskog testa su umjereno povišene, a razine protrombinskog indeksa smanjene na 60-65%.

U prosjeku, trajanje ikteričnog razdoblja je 16,0±3,5 dana.

Teški oblik

Rijetko se javlja kod hepatitisa C. U početnom razdoblju bolesti opažaju se jaka slabost, umor, vrtoglavica, glavobolje, anoreksija, bol u desnom hipohondriju, mučnina i ponovljeno povraćanje. U ikteričnom razdoblju izražena je intoksikacija, a opažaju se i manifestacije hemoragijskog sindroma (ekhimoze na udovima i trupu, petehijalni elementi, krvarenje iz nosa). Jetra je gusta, bolna i nalazi se 5-10 cm ispod rebarnog luka; slezena strši iz hipohondrija za 3-5 cm.

U krvnom serumu razina bilirubina raste više od 10 puta, zbog konjugiranih i nekonjugiranih frakcija; karakteristična je visoka hiperfermentemija i smanjenje protrombinskog indeksa na 50% ili više.

Ikterično razdoblje traje do 3-4 tjedna i, u pravilu, prati ga produljena opijenost.

Maligni oblik

U literaturi postoje samo izolirani izvještaji o razvoju malignog (fulminantnog) hepatitisa C i kod odraslih i kod djece. Izvještava se da se kliničke manifestacije fulminantnog hepatitisa C ne razlikuju od onih kod HBV infekcije.

Subklinički hepatitis C

Karakterizira odsutnost kliničkih manifestacija, prisutnost biokemijskih i seroloških promjena. U krvnom serumu povećava se aktivnost aminotransferaza i pojavljuju se specifični markeri - HCV RNA i anti-HCV.

Faze

Razlikuje se akutni, produljeni i kronični tijek bolesti.

Akutni tijek hepatitisa C karakterizira relativno brza obrnuta promjena kliničkih i laboratorijskih parametara hepatitisa s oporavkom i potpunim obnavljanjem funkcionalnog stanja jetre unutar 3 mjeseca od početka bolesti.

Benigne varijante bolesti mogu uključivati:

• oporavak s potpunom strukturnom i funkcionalnom obnovom jetre;
• oporavak s rezidualnom fibrozom jetre (rezidualna fibroza);
• oporavak od lezija žučnih puteva (diskinezija, kolecistitis, kolangitis itd.).

Produženi tijek hepatitisa C često se očituje činjenicom da nakon nestanka žutice i, čini se, završetka akutnog razdoblja, hiperfermentemija traje dulje. Stanje pacijenata u tim slučajevima je sasvim zadovoljavajuće, jetra je umjereno povećana, ali slezena često prestaje biti palpirana. Hiperfermentemija može trajati 6-9, pa čak i 12 mjeseci, ali na kraju dolazi do normalizacije enzimske aktivnosti i potpunog oporavka.

Kronični hepatitis C uspostavlja se nakon što je aktivni proces u jetri uspostavljen dulje od 6 mjeseci. Većina kliničara ukazuje na visoku učestalost kroničnog hepatitisa C - od 40 do 56-81%. Štoviše, jednom od čestih varijanti smatra se asimptomatska hiperfermentemija od samog početka bolesti, koja traje nekoliko godina, ponekad se pojačava, ponekad slabi.

Prema podacima istraživanja, 42 djece (53,4%) imalo je povišenu aktivnost aminotransferaza nakon smirivanja akutnog razdoblja, a 10 djece je i dalje imalo HCV RNA u krvnom serumu; istovremeno, kod gotovo svih pacijenata palpirana je gusta povećana jetra. Kronični proces razvio se približno podjednako iz svih oblika akutnog hepatitisa C. Treba napomenuti da su sva djeca, i ona koja su se oporavila i ona s ishodom bolesti u kroničnom obliku, imala antitijela na virus hepatitisa C u krvnom serumu.

Očito je moguće navesti kao prirodni fenomen činjenicu prijelaza akutnog manifestnog hepatitisa C u kronični oblik. Još uvijek ne postoji stroga potvrda ove činjenice, ali razumijevanje naznačene pravilnosti dobit će se proučavanjem HCV-infekcije uzimajući u obzir genotipove RNA virusa hepatitisa C.

[ 31 ]

Obrasci

• Prisutnošću žutice u akutnoj fazi bolesti:
  • Ikteričan.
  • Anikterični.
• Prema trajanju tečaja.
  • Akutni (do 3 mjeseca).
  • Dugotrajno (više od 3 mjeseca).
  • Kronični (više od 6 mjeseci).
• Po težini.
  • Svjetlo.
  • Srednje teška.
  • Teško.
  • Fulminantno.
• Komplikacije.
  • Hepatička koma.
• Ishodi.
  • Oporavak.
  • Kronični hepatitis C.
  • Ciroza.
  • Hepatocelularni karcinom.

Prema prirodi kliničkih manifestacija akutne faze bolesti razlikuje se tipični i atipični hepatitis C. Tipični slučajevi uključuju sve slučajeve bolesti praćene klinički vidljivom žuticom, dok atipični slučajevi uključuju anikterične i subkliničke oblike.

Sve tipične varijante bolesti, ovisno o težini simptoma (intoksikacija, žutica, hepatosplenomegalija itd.) i biokemijskih promjena (povećana razina bilirubina, smanjen protrombinski indeks itd.), obično se dijele na blage, umjerene, teške i maligne (fulminantne) oblike.

Ovisno o trajanju, razlikuje se akutni, produljeni i kronični hepatitis C.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Dijagnostika hepatitis C

Klinički simptomi akutnog hepatitisa C su blagi kod značajnog dijela pacijenata, pa se dijagnoza akutnog hepatitisa C temelji na sveobuhvatnoj procjeni podataka epidemiološke anamneze tijekom razdoblja koja odgovaraju inkubacijskom razdoblju, žutici, povišenoj razini bilirubina, povećanju razine ALT-a za više od 10 puta, prisutnosti novootkrivenih markera virusnog hepatitisa C (anti-HCV, HCV RNA) uz isključivanje hepatitisa drugog podrijetla. S obzirom na to da većina pacijenata s akutnim hepatitisom C nema kliničke znakove akutnog hepatitisa, a dostupne serološke i biokemijske manifestacije ne dopuštaju uvijek razlikovanje akutnog hepatitisa od pogoršanja kroničnog hepatitisa, dijagnoza akutnog hepatitisa C postavlja se u slučajevima kada, uz karakteristične kliničke, epidemiološke i biokemijske podatke, u početnoj analizi krvnog seruma nisu prisutna antitijela na HCV, koja se pojavljuju 4-6 tjedana ili više nakon početka bolesti. Za dijagnosticiranje akutnog hepatitisa C može se pribjeći otkrivanju virusne RNA pomoću PCR-a, budući da se može otkriti već u prvih 1-2 tjedna bolesti, dok se antitijela pojavljuju tek nakon nekoliko tjedana. Korištenje testnih sustava treće generacije, koji su mnogo osjetljiviji i specifičniji, omogućuje detekciju anti-HCV u krvnom serumu već 7-10 dana nakon početka žutice. Anti-HCV se može detektirati i kod akutnog hepatitisa C i kod kroničnog hepatitisa C. Istovremeno, anti-HCV IgM antitijela se podjednako često detektiraju kod pacijenata s akutnim i kroničnim hepatitisom C. Stoga se detekcija anti-HCV IgM ne može koristiti kao marker akutne faze virusnog hepatitisa C. Osim toga, anti-HCV može izolirano cirkulirati u krvi pacijenata koji su se oporavili od akutnog hepatitisa C ili su u fazi remisije nakon eliminacije HCV RNA kao rezultat antivirusne terapije. Moderni testni sustavi omogućuju povećanje stope detekcije anti-HCV u 98-100% imunokompetentnih zaraženih osoba, dok je kod imunokompromitiranih pacijenata stopa detekcije anti-HCV značajno niža. Potrebno je imati na umu mogućnost lažno pozitivnih rezultata prilikom provođenja reakcije na anti-HCV, koja može biti 20% ili više (kod pacijenata s rakom, autoimunih bolesti i imunodeficijencija itd.).

Kronični hepatitis C potvrđuje se epidemiološkim i kliničkim podacima, dinamičkim određivanjem biokemijskih parametara, prisutnošću anti-HCV i HCV RNA u krvnom serumu. Međutim, zlatni standard za dijagnosticiranje kroničnog hepatitisa C je punkcijska biopsija jetre, koja je indicirana pacijentima koji ispunjavaju dijagnostičke kriterije za kronični hepatitis. Ciljevi punkcijske biopsije jetre su utvrđivanje stupnja aktivnosti nekrotičnih i upalnih promjena u tkivu jetre (određivanje IHA), razjašnjenje stupnja težine i prevalencije fibroze - stadija bolesti (određivanje indeksa fibroze) te procjena učinkovitosti liječenja. Na temelju rezultata histološkog pregleda tkiva jetre određuju se taktike liječenja pacijenata, indikacije za antivirusnu terapiju i prognoza bolesti.

Standard za dijagnozu akutnog hepatitisa C

Obavezni laboratorijski testovi:

• klinički test krvi;
• biokemijski test krvi: bilirubin, ALT, AST, timolni test, protrombinski indeks;
• imunološka studija: anti-HCV, HB-Ag, anti-HBc IgM, anti-HIV;
• određivanje krvne grupe, Rh faktora;
• klinička analiza urina i žučnih pigmenata (bilirubina).

Dodatni laboratorijski testovi:

• imunološka studija: HCV RNA (kvalitativna analiza), ukupni antidelta, anti-HAV IgM, anti-HEV IgM, CIC, LE stanice;
• biokemijski test krvi: kolesterol, lipoproteini, trigliceridi, ukupni proteini i proteinske frakcije, glukoza, kalij, natrij, kloridi, CRP, amilaza, alkalna fosfataza, GGT, ceruloplazmin;
• kiselinsko-bazna ravnoteža krvi;
• koagulogram.

Instrumentalne studije:

• Ultrazvuk trbušnih organa;
• EKG;
• rendgenska snimka prsnog koša.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Standard za dijagnozu kroničnog hepatitisa C

Obavezni laboratorijski testovi:

• klinički test krvi;
• biokemijski test krvi: bilirubin, ALT, AST, timolni test;
• imunološka studija: Anti-HCV; HBcAg;
• klinička analiza urina i žučnih pigmenata (bilirubina).

Dodatni laboratorijski testovi;

• biokemijski test krvi: kolesterol, lipoproteini, trigliceridi, ukupni proteini i proteinske frakcije, glukoza, kalij, natrij, kloridi, CRP, amilaza, alkalna fosfataza, GGT, ceruloplazmin, željezo, hormoni štitnjače;
• koagulogram;
• određivanje krvne grupe, Rh faktora;
• imunološka studija: HCV RNA (kvalitativna analiza), ukupni antidelta, anti-HAV IgM, anti-HEV IgM, CIC, LE stanice, anti-HBc IgM, anti-delta IgM, HBeAg, anti-HBe, HBV DNA (kvalitativna analiza), autoantitijela, anti-HIV, α-fetoprotein;
• stolica na okultno krvarenje.

Instrumentalna dijagnostika (dodatna):

• Ultrazvuk trbušnih organa:
• EKG;
• rendgenski snimak prsnog koša:
• Perkutana biopsija jetre:
• EGDS.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnostika provodi se s drugim virusnim hepatitisima. Prilikom postavljanja dijagnoze uzima se u obzir relativno blagi tijek bolesti, karakterističan za akutni hepatitis C, sa značajno nižim stupnjem sindroma intoksikacije, uz brzu normalizaciju biokemijskih parametara. Dinamika markera virusnog hepatitisa od velike je važnosti pri provođenju diferencijalne dijagnostike.

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

Prisutnost žutice, nelagode ili boli u trbuhu, povećane aktivnosti ALT-a i AST-a, te odsutnost markera virusnog hepatitisa mogu zahtijevati konzultacije s kirurgom kako bi se isključila subhepatična priroda žutice.

Liječenje hepatitis C

Hospitalizacija je indicirana kod akutnog virusnog hepatitisa i sumnje na virusni hepatitis C.

Liječenje hepatitisa C lijekovima

Standardni interferon alfa-2 koristi se kao etiotropno sredstvo u liječenju akutnog hepatitisa C. Broj ljudi koji se oporavljaju od akutnog hepatitisa C može se povećati (do 80-90%) primjenom sljedećih režima liječenja:

• interferon alfa-2 5 milijuna IU intramuskularno dnevno tijekom 4 tjedna, zatim 5 milijuna IU intramuskularno tri puta tjedno tijekom 20 tjedana;
• interferon alfa-2 10 milijuna IU intramuskularno dnevno dok se razine transaminaza ne normaliziraju (što se obično događa unutar 3-6 tjedana od početka upotrebe lijeka).

Monoterapija pegiliranim interferonom alfa-2 tijekom 24 tjedna je učinkovita.

Kompleks terapijskih mjera za kronični hepatitis C uključuje osnovnu i etiotropnu (antivirusnu) terapiju. Osnovna terapija uključuje pridržavanje dijete (tablica br. 5), uzimanje lijekova koji normaliziraju gastrointestinalni trakt, utječu na funkcionalnu aktivnost hepatocita (enzimi gušterače, hepatoprotektori, koleretici za obnovu crijevne mikroflore itd.). Također je potrebno ograničiti tjelesnu aktivnost, pružiti pacijentima psihoemocionalnu i socijalnu podršku te liječiti popratne bolesti. Cilj etiotropne terapije za kronični hepatitis C je suzbijanje replikacije virusa, iskorjenjivanje virusa iz tijela i zaustavljanje infektivnog procesa. To je osnova za usporavanje napredovanja bolesti, stabilizaciju ili regresiju patoloških promjena u jetri, sprječavanje razvoja ciroze jetre i primarnog hepatocelularnog karcinoma, kao i poboljšanje kvalitete života povezane sa zdravljem.

Trenutno je najbolja opcija za antivirusnu terapiju kroničnog hepatitisa C kombinirana primjena pegiliranog interferona alfa-2 i ribavirina tijekom 6-12 mjeseci (ovisno o genotipu virusa koji je uzrokovao bolest). Standardni tretman za kronični hepatitis C je standardni interferon alfa-2, kombinacija standardnog interferona alfa-2 i ribavirina, kao i kombinacija pegiliranog interferona alfa-2 i ribavirina. Standardni interferon alfa-2 propisuje se u dozi od 3 milijuna IU 3 puta tjedno potkožno ili intramuskularno. Pegilirani interferon alfa-2a propisuje se u dozi od 180 mcg, pegilirani interferon alfa-2b - brzinom od 1,5 mcg/kg - 1 put tjedno potkožno tijekom 48 tjedana za genotip 1 i 4 tijekom 24 tjedna za ostale genotipove. Ribavirin se uzima svakodnevno u dozi od 800-1200 mg u dvije doze, ovisno o genotipu HCV-a i tjelesnoj težini.

Temeljno je važno utvrditi indikacije za etiotropnu terapiju kroničnog genotipa C i odabrati adekvatan program za njegovu provedbu. U svakom slučaju, potreban je pažljiv diferencirani pristup pri određivanju skupine osoba koje podliježu liječenju. Prema preporukama konsenzusnih konferencija održanih 2002. godine, antivirusno liječenje hepatitisa C provodi se samo kod odraslih bolesnika s kroničnim hepatitisom C, u prisutnosti HCV RNA u krvnom serumu i u prisutnosti histoloških znakova oštećenja jetre.

Liječenje se ne smije propisati pacijentima s blagim kroničnim hepatitisom C, kod kojih je vjerojatnost progresije bolesti u odsutnosti otežavajućih čimbenika (pretilost, prekomjerna konzumacija alkohola, koinfekcija HIV-om) niska. U tim situacijama moguće je dinamičko praćenje tijeka bolesti.

Liječenje se propisuje pacijentima s kroničnim hepatitisom u stadiju F2 ili F3 prema METAVIR sustavu, bez obzira na stupanj aktivnosti nekrotične upale jetre, kao i pacijentima s cirozom jetre (kako bi se postigao virološki odgovor, stabilizirao proces u jetri, spriječio hepatocelularni karcinom). Nakon primarnog ciklusa liječenja, u nedostatku virološkog odgovora, ali uz prisutnost biokemijskog odgovora, može se propisati terapija održavanja interferonom alfa-2 kako bi se usporilo napredovanje bolesti. Prediktori odgovora na liječenje kod kroničnog hepatitisa C su faktori domaćina i virusni faktori. Dakle, pacijenti mlađi od 40 godina, pacijenti s kratkim trajanjem bolesti i pacijentice češće reagiraju na terapiju interferonom. Bolest je teže izlječiva kod pacijenata koji zlouporabljaju alkohol, imaju dijabetes melitus, steatozu jetre i pretilost. Stoga, modifikacija prehrane prije liječenja može poboljšati njegove rezultate. Stopa odgovora na liječenje veća je kod pacijenata s blagom fibrozom nego kod fibroze ili ciroze stadija 3-4. Međutim, polovica pacijenata s cirozom postiže virološki odgovor (37% s genotipom 1, više od 70% s genotipom 1), stoga bi i ova kategorija pacijenata trebala primati antivirusnu terapiju, iako bi se njezina taktika trebala prilagoditi ako je potrebno. Učestalost uspješnog virološkog odgovora tijekom liječenja standardnim i pegiliranim interferonom alfa-2 sa ili bez ribavirina ovisi o genotipu HCV-a i virusnom opterećenju. Najčešće, pacijenti s genotipovima 2 i 3 reagiraju na liječenje hepatitisa C, dok je vjerojatnost uspješnog virološkog odgovora značajno niža kod pacijenata s genotipovima 1 i 4. Pacijenti s visokim virusnim opterećenjem (>850 tisuća IU/ml) lošije reagiraju na liječenje od pacijenata s niskim virusnim opterećenjem. Pridržavanje pacijenta liječenju od velike je važnosti za postizanje učinka antivirusnog liječenja. Vjerojatnost postizanja učinka veća je ako je pacijent primio cijeli tijek liječenja - više od 80% doze lijeka tijekom više od 80% predviđenog razdoblja liječenja.

Učinkovitost specifičnog liječenja hepatitisa C procjenjuje se na temelju nekoliko kriterija: viroloških (nestanak HCV RNA iz krvnog seruma), biokemijskih (normalizacija razine ALT-a) i morfoloških (smanjenje indeksa histološke aktivnosti i stadija fibroze). Može postojati nekoliko mogućih odgovora na antivirusno liječenje hepatitisa C. Ako se odmah nakon završetka terapije zabilježi normalizacija razine ALT-a i AST-a te nestanak HCV RNA u krvnom serumu, to se naziva potpunom remisijom, a na kraju liječenja opaža se biokemijski i virološki odgovor. Stabilan biokemijski i virološki odgovor opaža se ako se normalne razine ALT-a otkriju u krvnom serumu 24 tjedna (6 mjeseci) nakon završetka liječenja, a HCV RNA je odsutna. Recidiv bolesti bilježi se kada se razine ALT-a i AST-a povećaju i/ili se HCV RNA pojavi u krvnom serumu nakon završetka liječenja. Odsutnost terapijskog učinka znači odsutnost normalizacije razine ALT-a i AST-a i/ili perzistenciju HCV RNA u krvnom serumu tijekom liječenja. Predviđanje učinkovitosti antivirusne terapije moguće je procjenom ranog virološkog odgovora. Prisutnost ranog virološkog odgovora sugerira odsutnost HCV RNA ili smanjenje virusnog opterećenja za više od 2xIg10 u krvnom serumu nakon 12 tjedana liječenja. Prilikom registracije ranog virološkog odgovora, vjerojatnost učinkovite antivirusne terapije je visoka, dok njegova odsutnost ukazuje na niske šanse za postizanje uspješnog virološkog odgovora čak i ako je pacijentov tijek liječenja 48 tjedana. Trenutno se pri predviđanju učinkovitosti antivirusne terapije usredotočuju na brzi virološki odgovor - nestanak HCV RNA 4 tjedna nakon početka antivirusnog liječenja.

Trajanje liječenja hepatitisa C ovisi o genotipu HCV-a. Za genotip 1, ako HCV RNA nije prisutna u krvnom serumu nakon 12 tjedana liječenja, trajanje liječenja je 48 tjedana. Ako se virusno opterećenje pacijenta s genotipom 1 smanji za najmanje 2xlgl0 u usporedbi s početnom razinom nakon 12 tjedana liječenja, ali se HCV RNA i dalje detektira u krvi, ponovljeni test HCV RNA treba provesti u 24. tjednu liječenja.

Ako HCV RNA ostane pozitivna nakon 24 tjedna, liječenje hepatitisa C treba prekinuti. Izostanak ranog virološkog odgovora omogućuje prilično točno predviđanje neučinkovitosti daljnje terapije, te stoga liječenje također treba prekinuti. Kod genotipova 2 i 3, kombinirana terapija interferonom i ribavirinom primjenjuje se 24 tjedna bez određivanja virusnog opterećenja. Kod genotipa 4, kao i kod genotipa 1, preporučuje se kombinirana terapija za hepatitis C tijekom 48 tjedana. Nuspojave su moguće tijekom liječenja interferonskim lijekovima i ribavirinom. Obavezni uvjet za terapiju ribavirinom je korištenje kontracepcije od strane oba partnera tijekom cijelog razdoblja liječenja (preporučuje se i izbjegavanje trudnoće još 6 mjeseci nakon završetka liječenja). Nuspojave interferona i ribavirina ponekad zahtijevaju smanjenje njihovih doza (privremeno ili trajno) ili prekid uzimanja lijekova. Tijekom liječenja hepatitisa C, pacijente treba pratiti, provoditi biokemijsko praćenje (svaka dva tjedna na početku liječenja, zatim mjesečno), virološko praćenje (za genotip 1 - 12 tjedana od početka terapije, za genotip 2 ili 3 - na kraju liječenja). U nekim slučajevima, na kraju liječenja, provodi se ponovljena punkcijska biopsija jetre radi procjene histološke slike. Pregledava se hemogram, jednom svaka četiri mjeseca - koncentracija kreatinina i mokraćne kiseline, TSH, ANF.

Zbog prisutnosti uobičajenih putova prijenosa virusa, kronični hepatitis C često je popraćen infekcijom HBV-om i/ili HIV-om. Koinfekcija povećava rizik od ciroze jetre, terminalnog zatajenja jetrenih stanica i hepatocelularnog karcinoma, kao i smrtnosti kod pacijenata u usporedbi s pacijentima s HCV monoinfekcijom. Preliminarni podaci pokazuju da kombinacija pegiliranog interferona i ribavirina omogućuje postizanje virološkog i/ili histološkog odgovora kod HIV-om zaraženih pacijenata s kroničnim hepatitisom C. Prilikom propisivanja antivirusne terapije pacijentima s kroničnim virusnim hepatitisom u miješanoj infekciji, izbor režima liječenja određen je prisutnošću replikacijske faze HBV-a i HCV-a.

Principi patogenetske i simptomatske terapije akutnog hepatitisa C isti su kao i kod drugih virusnih hepatitisa. Uz pozadinu fizičkog mirovanja i prehrane (tablica br. 5), provodi se detoksikacijska terapija u obliku obilnog pijenja ili intravenskih infuzija 5-10% otopine glukoze, poliionskih otopina i askorbinske kiseline. Prema pojedinačnim indikacijama koriste se inhibitori proteaze, antispazmodici, hemostatici, hiperbarična oksigenacija, hemosorpcija, plazmafereza, laserska terapija.

Klinički pregled

Posebnost liječničkog pregleda pacijenata s virusnim hepatitisom C je trajanje postupka. Pacijenti s virusnim hepatitisom C promatraju se doživotno zbog nedostatka pouzdanih kriterija za oporavak kako bi se pravovremeno identificirali znakovi reaktivacije infekcije i ispravila taktika promatranja i liječenja.

[ 41 ], [ 42 ]

Što pacijent s virusnim hepatitisom C treba znati?

Preboljeli ste akutni hepatitis C i morate znati da nestanak žutice, zadovoljavajući laboratorijski parametri i dobro zdravstveno stanje nisu pokazatelji potpunog oporavka, budući da se potpuna obnova zdravlja jetre događa unutar 6 mjeseci. Kako biste spriječili pogoršanje bolesti i prijelaz u kronični oblik, važno je strogo se pridržavati preporuka liječnika vezanih uz naknadno promatranje i pregled u klinici, dnevnu rutinu, prehranu i uvjete rada.

Dijeta i režim za hepatitis C

Režim polu-ležajnog mirovanja za blagi i umjereni akutni hepatitis C. Strogi režim ležišta za teški akutni hepatitis C. Za kronični hepatitis C - ne preporučuje se pridržavanje režima rada i odmora, rad u noćnoj smjeni i rad u industrijama povezanim s otrovnim proizvodima, poslovna putovanja, dizanje utega itd.

Blaga dijeta (u smislu kuhanja i isključenja nadražujućih tvari), stol br. 5.

Povratak na radne aktivnosti koje uključuju visoki fizički stres ili profesionalne opasnosti dopušten je najranije 3-6 mjeseci nakon otpusta. Do tada se rad može nastaviti u laganom načinu rada.

Nakon otpusta iz bolnice treba paziti na hipotermiju i izbjegavati pregrijavanje na suncu, putovanja u južna odmarališta se ne preporučuju prva 3 mjeseca. Također treba paziti na uzimanje lijekova koji imaju nuspojave (toksični) učinak na jetru. Nakon normalizacije biokemijskih parametara krvi, sudjelovanje u sportskim natjecanjima je zabranjeno 6 mjeseci. Oni koji su preboljeli akutni hepatitis B izuzeti su od preventivnog cijepljenja 6 mjeseci. Sportske aktivnosti ograničene su samo na skup terapijskih vježbi.

Tijekom 6 mjeseci nakon otpusta, posebnu pozornost treba posvetiti prehrani, koja treba biti dovoljno potpuna, uz potpuno isključenje tvari štetnih za jetru. Alkoholna pića (uključujući pivo) su strogo zabranjena. Potrebno je redovito jesti tijekom dana svaka 3-4 sata, izbjegavajući prejedanje.

Dopušteno:

• mlijeko i mliječni proizvodi u svim oblicima;
• kuhano i pirjano meso - govedina, teletina, piletina, puretina, zec;
• kuhana svježa riba - štuka, šaran, grgeč i morska riba (bakalar, grgeč);
• povrće, jela od povrća, voće, kiseli kupus;
• žitarice i proizvodi od brašna;
• juhe od povrća, žitarica i mlijeka;

Trebali biste ograničiti konzumaciju:

• mesne juhe i juhe (s niskim udjelom masti, ne više od 1-2 puta tjedno);
• maslac (ne više od 50-70 g dnevno, za djecu - 30-40 g), vrhnje,
• kiselo vrhnje;
• jaja (ne više od 2-3 puta tjedno proteinski omleti);
• sir (u malim količinama, ali ne ljut);
• mesni proizvodi (goveđe kobasice, doktorske kobasice, dijetalne kobasice, stolne kobasice);
• kavijar od lososa i jesetre, haringa:
• rajčice.

Zabranjeno:

• alkoholna pića:
• sve vrste prženih, dimljenih i ukiseljenih proizvoda;
• svinjetina, janjetina, guska, patka;
• ljuti začini (hren, papar, senf, ocat);
• slastičarski proizvodi (kolači, peciva);
• čokolada, čokoladni bomboni, kakao, kava;
• sok od rajčice.

Medicinski nadzor i kontrola

Pregled onih koji su preboljeli virusni hepatitis C provodi se nakon 1, 3, 6 mjeseci, a zatim ovisno o zaključku liječnika ambulante. Brisanje iz registra u slučaju povoljnog ishoda provodi se najranije 12 mjeseci nakon otpusta iz bolnice.

Imajte na umu da će vam samo promatranje kod specijalista za zarazne bolesti i redovito laboratorijsko testiranje omogućiti da utvrdite činjenicu vašeg oporavka ili prijelaza bolesti u kronični oblik. Ako vam liječnik propiše antivirusno liječenje hepatitisa C, morate strogo slijediti režim primjene lijeka i redovito dolaziti na laboratorijsko praćenje krvne slike, jer će to smanjiti vjerojatnost nuspojava lijeka i osigurati kontrolu nad infekcijom.

Na laboratorijski pregled morate doći na dan koji vam je strogo propisao liječnik, na prazan želudac.

Vaš prvi posjet poliklinici KIZ zakazuje vaš liječnik.

Utvrđeni kontrolni rokovi za kontrolne liječničke preglede u klinici ili hepatološkom centru obvezni su za sve one koji su preboljeli virusni hepatitis C. Po potrebi se možete obratiti bolničkom uredu za praćenje, ili hepatološkom centru, ili KIZ-u klinike također uz ove rokove.

Budite pažljivi prema svom zdravlju!

Strogo se pridržavajte režima i prehrane!

Redovito posjećujte svog liječnika na preglede!

Prevencija

Prevencija hepatitisa C posebno je važna zbog epidemiološke prevalencije bolesti i nedostatka cjepiva protiv ove smrtonosne infekcije.

Nespecifična metoda je široko rasprostranjena upotreba medicinskih instrumenata za jednokratnu upotrebu koji se koriste za izvođenje postupaka koji uključuju krv. Osim toga, transfuzije krvi i hemodijaliza propisuju se samo za stroge indikacije, kada rizik od smrtnosti premašuje rizik od infekcije hepatitisom C. Svo medicinsko osoblje redovito je opremljeno rukavicama za jednokratnu upotrebu, posebnim sredstvima za obradu uređaja i instrumentima za višekratnu upotrebu.

Specifična prevencija hepatitisa C je stroga kontrola krvi darivatelja i identifikacija mogućih nositelja virusa. U mnogim razvijenim zemljama ove su mjere ugrađene u službene dokumente zdravstvenih vlasti. Svi krvni pripravci obrađuju se zagrijavanjem ili kemijskom neutralizacijom kako bi se spriječio prijenos HCV-a. Cijepljenje nositelja hepatitisa C cjepivima protiv hepatitisa A i B također se smatra učinkovitim.

Prevencija hepatitisa C uključuje sveobuhvatan pregled osoba u rizičnim skupinama na moguće nositelje virusa:

• Osobe registrirane za intravensku uporabu droga.
• HIV-om zaraženi pacijenti.
• Pacijenti s dijagnozom hemofilije.
• Pacijenti koji se podvrgavaju hemodijalizi.
• Pacijenti koji su podvrgnuti transplantaciji organa – prije 1992. godine.
• Pacijenti koji su primili transfuziju krvi prije 1992. godine.
• Dojenčad čije su majke zaražene HCV-om.
• Medicinsko osoblje u kontaktu s krvlju.

Također je preporučljivo provesti pregled za otkrivanje virusa hepatitisa C kod osoba s anamnezom spolno prenosivih bolesti (spolno prenosivih bolesti).

Cijepljenje protiv hepatitisa C

Nažalost, trenutno ne postoji cjepivo za sprječavanje HCV infekcije. Cijepljenje protiv hepatitisa C cilj je stotina znanstvenika, liječnika, mikrobiologa i stručnjaka za zarazne bolesti koji naporno rade na stvaranju visoko učinkovitog antivirusnog lijeka, seruma usmjerenog na prekid mutacije specifičnih podtipova, nukleotidnih veza koje oštećuju hepatocite. Cilj programera cjepiva je identificirati i otkriti jedan protein koji bi bio specifičan za sve višestruke podtipove hepatitisa C. Nakon što se to dogodi, imunološki sustav moći će proizvoditi neutralizirajuća ili zaštitna antitijela. Cijepljenje protiv hepatitisa C pomoglo bi usporiti rastuću stopu prevalencije HCV-a, a idealno bi bilo i zaustaviti epidemiju bolesti. Prema WHO-u, eksperimentalni uzorci cjepiva testiraju se na životinjama u laboratorijima u europskim zemljama (Francuska, Danska), ali još nema kliničke potvrde učinkovitosti tih lijekova.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Prognoza

Statistički podaci koje WHO sustavno prikuplja i analizira nisu ohrabrujući. Prognoza za hepatitis C u brojkama je sljedeća:

• Aktivni, akutni tijek bolesti – razvoj ciroze jetre u 20% slučajeva, od kojih više od 5% završava karcinomom.
• 60-80% svih osoba zaraženih virusom hepatitisa C ima kronični oblik bolesti.
• 70-75% svih pacijenata ima patološke promjene u strukturi i funkcijama jetre bez maligniteta (razvoja raka).
• U 20% bolesnika s kroničnim HCV-om razvija se ciroza jetre.
• 30-35% pacijenata s hepatitisom C praćenim cirozom umire od raka jetre.
• 5% pacijenata s kroničnim hepatitisom C umire od karcinoma.

Prognoza akutnog hepatitisa C značajno se poboljšala uvođenjem antivirusne terapije, čija pravovremena primjena omogućuje oporavak kod 80-90% pacijenata. U slučajevima kada se akutna faza infekcije ne može dijagnosticirati, a pacijenti ne primaju antivirusnu terapiju, prognoza je lošija - 80% pacijenata razvija kronični hepatitis C, a 15-20% pacijenata s progresivnom bolešću može razviti cirozu jetre unutar 20-30 godina. Na pozadini ciroze jetre, primarni hepatocelularni karcinom javlja se s učestalošću od 1-4% godišnje.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]