Rak tijela maternice

Maligni tumori tijela maternice uključuju: rak, sarkom. Mesodermalni tumori i korionski karinom. Pod rakom tijela maternice implicira se rak endometrija (sluznica maternice). Rak endometrija odnosi se na hormone ovisne tumore, tj. Zbog endokrinih metaboličkih poremećaja, često kombiniranih s miomom uterusa, endometriozom, hiperplazijom jajnika.

[1], [2],

Epidemiologija

Rak endometrija je čest malignog tumora. U strukturi onkoloških bolesti, žene zauzimaju drugo mjesto. Ovo je četvrti najčešći tip raka, nakon raka dojke, pluća i debelog crijeva. Rak raka maternice uglavnom se nalazi u postmenopauzi u bolesnika s krvarenjem tijekom ovog perioda života, otkrivena je u 10% slučajeva. Dijagnostičke pogreške kod žena u ovoj dobi posljedica su pogrešne procjene krvavog pražnjenja, što se često objašnjava klimakterijskom disfunkcijom.

[3], [4], [5], [6], [7], [8],

Uzroci raka maternice

Posebno mjesto u razvoju karcinoma endometrija zauzimaju pozadinu (žljezdani hiperplazijom endometrija polipi) i prekancerozne (atipična hiperplazija i adonomatoze) endometrija.

[9]

Faktori rizika

Rizična skupina uključuje žene koje imaju veliku vjerojatnost razviti maligni tumor u prisutnosti određenih bolesti i stanja (čimbenici rizika). Rizična skupina za rak maternice može uključivati:

1. Žene u razdoblju uspostavljene menopauze s uočavanjem iz genitalnog trakta.
2. Žene s nastavkom menstrualne funkcije nakon 50 godina, osobito kod mioma uterusa.
3. Žene bilo koje dobi koje pate od hiperplastičnosti s endometrijskim procesima (rekurentna polipoza, adenomatoza, glandularno-cistična endometrijska hiperplazija).
4. Žene s poremećenom masnoćom i metabolizmom ugljikohidrata (pretilo, dijabetes) i hipertenzija.
5. Žene s različitim hormonskim poremećajima, uzrokuje anovulacija i giperestrogeniey (Stein-Lcvcnthal sindrom, postnatalni neuroendokrinog bolest, fibroida, adenomioze endokrini neplodnost).

Drugi čimbenici koji doprinose razvoju raka endometrija:

• Terapija nadomjesaka estrogena.
• Sindrom policističnih jajnika.
• Nedostatak rođenja u anamnezi.
• Rano pojavljivanje menarhe, kasne menopauze.
• Zlostavljanje alkohola.

[10], [11], [12], [13], [14]

Simptomi raka maternice

1. Beli. Oni su najraniji znak manifestacija raka maternice. Bile su mršave, vodene. Za ove izlučevine, krv često prilijepljena, osobito nakon fizičkog napora
2. Svrab vulve. Mogu se pojaviti u bolesnika s rakom endometrija zbog iritacije s iscjedak iz vagine.
3. Krvarenje - kasni simptom koji proizlazi iz raspadanja tumora, može se manifestirati kao izlučevine u obliku mesnatog "poda", razmazivanja ili čiste krvi.
4. Bolovi - grčevi, koji daju u donjim udovima, nastaju kada se izlučivanja iz maternice odgađaju. Ukočene bolove, bolne, posebno noću, ukazuju na širenje procesa izvan maternice i objašnjavaju se kompresijom živčanih pleksusa u zdjelici infiltriranjem tumora.
5. Kršenje funkcija susjednih organa, zbog klijanja tumora u mokraćnom mjehuru ili rektumu.
6. Karakteristično za ove bolesnike pretilost (rijetko gubitak težine), dijabetes, hipertenzija.

[15], [16], [17]

Faze

Trenutno se u kliničkoj praksi koristi nekoliko klasifikacija raka maternice: klasifikacija 1985 i međunarodna klasifikacija FIGO i TNM.

[18]

Razvrstavanje raka FIGO uterusa po fazama

Iznos štete

• 0 - Preinvazivni karcinom (atipična žlijezda hiperplazija endometrija)
• 1 - Tumor je ograničen na tijelo maternice, regionalna metastaza nije određena
  • 1a - Tumor ograničen endometrijem
  • 1b - Invazija mometrije na 1 cm
• 2 - Tumor utječe na tijelo i cerviks, regionalne metastaze nisu određene
• 3 - Tumor se prostire izvan maternice, ali ne i izvan zdjelice
  • 3a - tumor infiltrira seroznu omotnicu maternice i / ili postoje metastaze u dodacima maternice i / ili u regionalnim limfnim čvorovima zdjelice
  • 3b - Tumor infiltrira dno zdjelice i / ili ima metastaza u vagini
• 4 - Tumor se proteže dalje od malih zdjelica i / ili postoji klijanje mjehura i / ili rektuma
  • 4a - Tumor širi mjehur i / ili rektum
  • 4b - Tumor bilo kojeg stupnja lokalne i regionalne distribucije s detektivnim udaljenim metastazama

[19], [20], [21]

Međunarodna klasifikacija raka maternice od TNM

• T0 - Primarni tumor nije detektiran
• Tis - Preinvazivni karcinom
• T1 - Tumor je ograničen na tijelo maternice
  • T1a - šupljina uterusa duljine ne više od 8 cm
  • T1b - utorna šupljina duljine veće od 8 cm
• T2 - Tumor se širi na cerviks, ali ne i izvan maternice
• T3 - Tumor se prostire izvan maternice, ali ostaje u malom zdjelici
• T4 - Tumor se proteže do sluznice mokraćnog mjehura, rektuma i / ili se prostire izvan zdjelice

N - regionalni limfni čvorovi

• Nx - Nedovoljni podaci za procjenu stanja regionalnog limfnog čvora
• Ne - Nema znakova regionalnih metastaza limfnih čvorova
• N1 - Metastaze u regionalnim limfnim čvorovima

M - udaljene metastaze

• Mx - Nedovoljni podaci za određivanje udaljenih metastaza
• M0 - Nema znakova metastaza
• M1 - Postoje daleke metastaze

G - histološka diferencijacija

• G1 - Visoki stupanj diferencijacije
• G2 - prosječni stupanj diferencijacije
• G3-4 - Niski stupanj diferencijacije

Obrasci

Postoje ograničeni i difuzni oblici raka maternice. Sa ograničenim oblikom, tumor raste u obliku polipa, jasno razgraničen iz nepromijenjene sluznice maternice; kada se infiltracija difuzno-karcinoma proteže do cijelog endometrija. Tumor najčešće javlja u području dna i crijeva kutova maternice. Približno 80% pacijenata s karcinomom utvrđenoj različitog stupnja diferencijacije, od 8-12% - adenoacanthoma (benigna adenokarcinom s pločastim diferencijacija), koja ima povoljan prognozu.

Da se pojavljuju rjeđe tumora različitih gore prognozu, odnosi ploskokletochiy žljezdane, rak skvamoznih naznačen time, da komponenta sliči na rak pločastih prognozu ako gore zbog prisutnosti željeza nediferenciranog komponente.

Karcinom pločastih stanica, poput svjetlosne stanice, ima mnogo zajedničkog s sličnim tumorima vrata maternice, javlja se kod starijih žena i karakterizira agresivni put.

Nerazrijeđeni rak je češći kod žena starijih od 60 godina i javlja se na pozadini atrofije endometrija. Ima i nepovoljnu prognozu.

Jedna od rijetkih morfoloških varijanti raka endometrija je serozno-papilarni karcinom. Morfološki ima mnogo zajedničkog s ozbiljnim rakom jajnika, karakterizira izuzetno agresivni tečaj i visoka potentnost za metastaziranje.

[22], [23], [24], [25]

Dijagnostika raka maternice

Ginekološki pregled. Kada se pregledavaju uz pomoć zrcala, razjašnjavaju se stanje cerviksa i karakter iscjedka iz cervikalnog kanala - ekstrakti se uzimaju za citološke studije. Kod vaginalne (recto-vaginalne) studije, pozornost je usmjerena na veličinu maternice, stanje dodavanja i peri-endopatiju.

Biopsija aspiracije (citologija aspirata iz šupljine maternice) i ispitivanje vode za pranje aspirata iz šupljine maternice i cervikalnog kanala. Potonji se izvodi u dobi postmenopauze ako nema mogućnosti biopsije aspirata i dijagnostičke curetege.

Citološki pregled vaginalnih razmaza preuzetih iz stražnjeg ovarija. Ova metoda daje pozitivan rezultat u 42% slučajeva.

Unatoč malom postotku pozitivnih rezultata, metoda se može široko koristiti u poliklinicima, isključuje traumu, ne stimulira tumorski proces.

Odvojena dijagnostička krvarenja šupljine maternice i cervikalnog kanala, pod kontrolom histeroskopije. Preporučljivo je nabaviti soskob iz područja gdje se predtoralni procesi često javljaju: područje vanjskog i unutarnjeg ždrijela, kao i kutove cijevi.

Histeroskopija. Metoda pomaže u prepoznavanju procesa karcinoma na mjestima koja je teško doći do struganja, omogućava otkrivanje lokalizacije i širenja tumorskog procesa, što je važno za odabir metode liječenja i naknadnog praćenja djelotvornosti radioterapije.

Oncomarkers. Da bi se odredila proliferativna aktivnost stanica karcinoma endometrija, moguće je odrediti monoklonska protutijela Ki-S2, Ki-S4, KJ-S5.

Za prepoznavanje udaljenih metastaza preporuča se izvršiti rendgensku rendgenu, ultrazvučnu i računalnu tomografiju trbušnih organa i retroperitonealnih limfnih čvorova.

Ultrazvučni pregled. Točnost ultrazvučne dijagnoze je oko 70%. U nekim slučajevima, čvor kancerogena za akustičke karakteristike praktički se ne razlikuje od mišića maternice.

Računalna tomografija (CT). Radi se za isključivanje metastaza u dodacima maternice i prvenstveno višestrukim tumorima jajnika.

Mjerenje magnetske rezonancije (MPT). MPT rak endometrija precizno utvrditi postupak lokalizacije, za razlikovanje I i II iz fazu III i IV, te kako bi se utvrdilo dubinu invazije u miometrij i izdvojiti stadija I bolest među ostalima. MRI je više informativna metoda u određivanju prevalencije procesa izvan maternice.

[26], [27]

Liječenje raka maternice

Prilikom odabira metode terapije za pacijente s rakom maternice valja razmotriti tri glavna faktora:

• dob, opće stanje pacijenta, stupanj ekspresije metaboličkih-endokrinih poremećaja;
• histološka struktura tumora, stupanj njegove diferencijacije, veličina, lokalizacija u šupljini maternice, prevalencija tumorskog procesa;
• ustanova u kojoj će se obaviti liječenje (ne samo onkološko osposobljavanje i kirurške vještine liječnika, već i oprema ustanove).

Samo s obzirom na te čimbenike može ispravno postaviti proces i odgovarajući tretman.

Oko 90% pacijenata koji pate od raka maternice prolazi kroz kirurško liječenje. Izvođenje obično uklanjanje maternice s dodacima. Na autopsiji abdominalne šupljine pregledani su organi malih zdjelica i trbušne šupljine, retroperitonealni limfni čvorovi. Osim toga, uzimaju se isprike s prostora Douglasa za citološku istragu.

Kirurško liječenje raka maternice

Opseg kirurškog liječenja određen je fazom postupka.

Faza 1: kada je zahvaćena samo endometrija, bez obzira na histološku strukturu tumora i stupanj njegove diferencijacije, izvodi se jednostavna istiskivanja maternice s dodatkom bez dodatne terapije. S pojavom endoskopskih operacijskih metoda, ablacija (diathermocoagulation) endometrija postala je moguća u ovoj fazi bolesti.

Stadij 1b: s površinskom invazijom, lokalizacijom malog tumora, visokim stupnjem diferencijacije u gornjem i stražnjem dijelu maternice, izvodi se jednostavna istiskivanja maternice s dodacima.

Kada je invazija na 1/2 miometrija, G2- i G3-ocjenu, veću veličinu i mjesto tumora u nižim dijelovima maternice pokazuje histerektomija s dodacima i limfadenektomija. U nedostatku metastaza u limfnim čvorovima male zdjelice, endovaginalno intrakavitalno zračenje se izvodi nakon operacije. Ako se limfadenectomija ne može izvršiti nakon operacije, vanjsko ozračivanje malih zdjelica treba izvesti do ukupne fokalne doze od 45-50 Gy.

U fazi 1b-2a, G2-G3; 2b G1 proizvode udisanje maternice s dodatkom, limfadenektomija. U nedostatku metastaza u limfnim čvorovima i malignih stanica u peritonejskoj tekućini, s plitkom invazijom nakon operacije, treba izvesti endovaginalno intrakavitalno zračenje. S dubokom invazijom i niskim stupnjem diferencijacije tumora vrši se radijacijska terapija.

Faza 3: optimalni volumen operacije trebao bi se smatrati ekstirpiranjem maternice s dodatkom s učinkom limfadenectomije. Kada se detektiraju metastaze u jajnicima, potrebno je izvršiti veliku resekciju omentuma. U budućnosti se izvodi vanjsko zračenje zdjelice. Kada se metastaze detektiraju u para-aortalnim limfnim čvorovima, poželjno ih je ukloniti. U slučaju da nije moguće ukloniti metastazirano promijenjene limfne čvorove, potrebno je izvesti vanjsko zračenje ovog područja. U IV stupnju liječenje se provodi prema individualnom planu uz upotrebu kirurške metode liječenja, zračenja i kemoterapije, ako je moguće.

Kemoterapija

Ova vrsta liječenja provodi se uglavnom u rasprostranjenom procesu, s autonomnim tumorima (neovisnim o hormonima), kao i kod otkrivanja ponovnog pojavljivanja bolesti i metastaza.

Trenutno, kemoterapija za rak maternice ostaje palijativna, budući da čak i uz dovoljnu učinkovitost nekih lijekova, trajanje djelovanja obično je kratko - do 8-9 mjeseci.

Upotrijebiti kombinaciju lijekova, kao što su derivati platine (cisplatina I generacije) ili II (generacije karboplatin, adriamicin), ciklofosfamid, metotreksat, fluorouracil, fosfamida et al.

Među učinkovitim lijekovima koji daju potpuni i djelomičan odgovor u više od 20% slučajeva, može se spomenuti doksorubicin (adriamicin rastotsin et al.), Farmarubitsin platine pripravci I i II generacije (Platidiam, cisplatin, PlatyMO, Platinol, karboplatin).

Najveći učinak - 60% - omogućuje kombinaciju adriamicina (50 mg / m ² ) sa cisplatinom (50-60 mg / m ² ).

S uobičajenim rakom maternice, njegovim recidiviranjem i metastazama kako u režimu monokemoterapije, tako iu kombinaciji s drugim lijekovima, moguće je koristiti taksol. Mono taksol daje u dozi od 175 mg / m ², kao 3-satna infuzija svaka 3 tjedna. Kada kombinacije Taxol (175 mg / m ² ), cisplatin (50 mg / m ² ) i epirubicin (70 mg / m ² ), učinkovitost terapije uvelichivantsya značajno.

[28], [29]

Hormonska terapija

Ako je u vrijeme operacije tumor izvan maternice, onda lokalna regionalna kirurška ili izlaganje zračenju ne rješava temeljni problem liječenja. Potrebno je koristiti kemoterapiju i hormonsku terapiju.

Za obavljanje hormonskog tretmana najčešće se koriste progestogeni: 17-OPK. Depo-sonda, provera, farugal, depostat, megase u kombinaciji sa ili bez tamoksifena.

Kod metastatskog procesa u slučaju neučinkovitosti progestin terapije, potrebno je imenovati zoladek

Provođenje bilo kakvog liječenja očuvanja organa moguće je samo u specijaliziranoj ustanovi gdje postoje uvjeti za obavljanje dubinske dijagnostike i prije i tijekom liječenja. Potrebno je imati ne samo dijagnostičku opremu, ali i visoko kvalificirano osoblje, uključujući morfologe. Sve je to potrebno za pravovremeno otkrivanje neučinkovitosti liječenja i naknadne operacije. Osim toga, neophodno je stalno dinamičko promatranje. Mogućnosti hormonskog liječenja minimalnog karcinoma endometrija kod mladih žena koje koriste progestogene: 17-OPK ili depo test u kombinaciji s tamoksifenom. Umjerenom diferencijacije stupnjeva primijeniti kombinaciju hormonske terapije s kemoterapijom (ciklofosfamid, adriamicin, fluorouracil ili ciklofosfamid, metotreksat, fluorouracil).

Preporučljivo je davati hormonsku terapiju bolesnicima s visokim ili umjerenim stupnjem diferencijacije tumora. S visokim stupnjem diferencijacije tumora, površinskom invazijom tumora u miometrij, lokalizacijom tumora u području dna ili gornjeg 2/3 maternice. Starost pacijenata mlađe od 50 godina, odsutnost metastaza - hormonska terapija se provodi u roku od 2-3 mjeseca. Ako nema učinka, potrebno je prebaciti se na kemoterapiju.

Prevencija

Prevencija raka maternice je identificiranje visokorizičnih skupina. Ove skupine pojedinaca trebale bi podvrgnuti redovitim ginekološkim pregledima s citološkom kontrolom endometrija. Ako žena ima prekancerozne bolesti, a konzervativno liječenje je nedjelotvorno, ona treba odmah liječiti.

[30], [31], [32],