Rak tijela maternice

Maligni tumori tijela maternice uključuju: rak, sarkom, mezodermalne tumore i koriokarinom. Rak tijela maternice znači rak endometrija (sluznice maternice). Rak endometrija je hormonski ovisan tumor, tj. uzrokovan je endokrino-metaboličkim poremećajima, a često se kombinira s miomom maternice, endometrioidnom bolešću i hiperplazijom tkiva jajnika.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Rak endometrija je rašireni maligni tumor. Zauzima drugo mjesto u strukturi onkoloških bolesti kod žena. Četvrti je najčešći tip raka, nakon raka dojke, pluća i debelog crijeva. Rak tijela maternice pretežno se javlja kod pacijentica u postmenopauzi s krvarenjem; otkriva se u 10% slučajeva tijekom ovog životnog razdoblja. Dijagnostičke pogreške kod žena u ovoj dobi uzrokovane su netočnom procjenom krvavog iscjetka, što se često objašnjava klimakterijskom disfunkcijom.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Uzroci rak maternice

Posebno mjesto u razvoju raka endometrija zauzimaju pozadinska (žljezdana hiperplazija, endometrijski polipi) i prekancerozna (atipična hiperplazija i adenomatoza) stanja endometrija.

[ 9 ]

Faktori rizika

Rizična skupina uključuje žene koje imaju visoku vjerojatnost razvoja malignog tumora u prisutnosti određenih bolesti i stanja (faktora rizika). Rizična skupina za razvoj raka maternice može uključivati:

1. Žene u razdoblju uspostavljene menopauze s krvavim iscjetkom iz genitalnog trakta.
2. Žene s kontinuiranom menstrualnom funkcijom nakon 50. godine života, posebno s fibroidima maternice.
3. Žene bilo koje dobi koje pate od hiperplastičnih procesa endometrija (recidivna polipoza, adenomatoza, žljezdano-cistična hiperplazija endometrija).
4. Žene s poremećenim metabolizmom masti i ugljikohidrata (pretilost, dijabetes) i hipertenzijom.
5. Žene s raznim hormonskim poremećajima koji uzrokuju anovulaciju i hiperestrogenizam (Stein-Leventhalov sindrom, postporođajne neuroendokrine bolesti, miom, adenomioza, endokrina neplodnost).

Drugi čimbenici koji doprinose razvoju raka endometrija:

• Terapija nadomještanja estrogena.
• Sindrom policističnih jajnika.
• Nema povijesti poroda.
• Rani početak menstruacije, kasna menopauza.
• Zlouporaba alkohola.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi rak maternice

1. Leukoreja. Najraniji je znak raka maternice. Leukoreja je rijetka, vodenasta. Krv se često pridružuje ovom iscjetku, posebno nakon fizičkog napora.
2. Svrbež vanjskog spolovila. Može se pojaviti kod pacijenata s rakom endometrija zbog iritacije vaginalnim iscjetkom.
3. Krvarenje je kasni simptom koji se javlja kao posljedica raspadanja tumora i može se manifestirati kao iscjedak u obliku "pomija" nalik mesu, razmazivanja ili čiste krvi.
4. Bol - grčevite prirode, koja se širi u donje udove, javlja se kada je iscjedak iz maternice odgođen. Tupa bol, bolne prirode, posebno noću, ukazuje na širenje procesa izvan maternice i objašnjava se kompresijom živčanih pleksusa u maloj zdjelici tumorskim infiltratom.
5. Disfunkcija susjednih organa zbog rasta tumora u mjehur ili rektum.
6. Ove pacijente karakterizira pretilost (rijetko gubitak težine), dijabetes i hipertenzija.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Faze

Trenutno se u kliničkoj praksi koristi nekoliko klasifikacija raka maternice: klasifikacija iz 1985., međunarodna FIGO klasifikacija i TNM.

[ 18 ]

FIGO klasifikacija raka maternice po stadijima

Opseg lezije

• 0 - Preendometrijski karcinom (atipična žljezdana hiperplazija endometrija)
• 1 - Tumor je ograničen na tijelo maternice, regionalne metastaze nisu otkrivene
  • 1a - Tumor je ograničen na endometrij
  • 1b - Invazija u miometrij do 1 cm
• 2 - Tumor zahvaća tijelo i cerviks maternice, regionalne metastaze nisu određene
• 3 - Tumor se proteže izvan maternice, ali ne izvan zdjelice
  • 3a - Tumor infiltrira seroznu membranu maternice i/ili postoje metastaze u dodacima maternice i/ili u regionalnim limfnim čvorovima zdjelice
  • 3b - Tumor infiltrira tkivo zdjelice i/ili postoje metastaze u vagini
• 4 - Tumor se proteže izvan zdjelice i/ili postoji invazija mjehura i/ili rektuma
  • 4a - Tumor prodire u mjehur i/ili rektum
  • 4b - Tumor bilo kojeg stupnja lokalnog i regionalnog širenja s uočljivim udaljenim metastazama

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Međunarodna klasifikacija raka maternice prema TNM sustavu

• T0 - Primarni tumor nije otkriven
• Tis - Preinvazivni karcinom
• T1 - Tumor je ograničen na tijelo maternice
  • T1a - Duljina maternice nije veća od 8 cm
  • T1b - Maternična šupljina dulja od 8 cm
• T2 - Tumor se proširio na cerviks, ali ne i izvan maternice
• T3 - Tumor se proširio izvan maternice, ali ostaje unutar zdjelice
• T4 - Tumor se proteže u sluznicu mjehura, rektuma i/ili izvan zdjelice

N - regionalni limfni čvorovi

• Nx - Nedovoljno podataka za procjenu stanja regionalnih limfnih čvorova
• N0 - Nema dokaza o metastazama u regionalnim limfnim čvorovima
• N1 - Metastaze u regionalnim limfnim čvorovima

M - udaljene metastaze

• Mx - Nedovoljno podataka za određivanje udaljenih metastaza
• M0 - Nema znakova metastaza
• M1 - Postoje udaljene metastaze

G - histološka diferencijacija

• G1 - Visok stupanj diferencijacije
• G2 - Prosječni stupanj diferencijacije
• G3-4 - Nizak stupanj diferencijacije

Obrasci

Postoje ograničeni i difuzni oblici raka maternice. U ograničenom obliku tumor raste kao polip, jasno ograničen od nepromijenjene sluznice maternice; u difuznom obliku, infiltracija raka širi se na cijeli endometrij. Tumor se najčešće javlja u području fundusa i jajovodnih kutova maternice. Otprilike 80% pacijenata ima adenokarcinom različitog stupnja diferencijacije, u 8-12% - adenoakantom (adenokarcinom s benignom diferencijacijom pločastih stanica), koji ima povoljnu prognozu.

Rjeđi tumori s lošijom prognozom uključuju žljezdani planocelularni karcinom, kod kojeg je pločasta stanična komponenta slična pločastom staničnom karcinomu, ali je prognoza lošija zbog prisutnosti nediferencirane žljezdane komponente.

Karcinom skvamoznih stanica, poput karcinoma bistrih stanica, ima mnogo zajedničkog sa sličnim tumorima vrata maternice, javlja se kod starijih žena i karakterizira ga agresivan tijek.

Nediferencirani rak češći je kod žena starijih od 60 godina i javlja se na pozadini atrofije endometrija. Također ima nepovoljnu prognozu.

Jedna od rijetkih morfoloških varijanti raka endometrija je serozno-papilarni rak. Morfološki ima mnogo zajedničkog sa seroznim rakom jajnika, karakterizira ga izrazito agresivan tijek i visok potencijal za metastaze.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Dijagnostika rak maternice

Ginekološki pregled. Tijekom pregleda uz pomoć ogledala razjašnjava se stanje vrata maternice i priroda iscjetka iz cervikalnog kanala - iscjedak se uzima za citološki pregled. Tijekom vaginalnog (rektovaginalnog) pregleda pozornost se posvećuje veličini maternice, stanju dodataka i parauterinog tkiva.

Aspiracijska biopsija (citologija aspirata iz šupljine maternice) i pregled aspiracijskih ispiraka iz šupljine maternice i cervikalnog kanala. Potonja se izvodi u postmenopauzalnoj dobi ako ne postoji mogućnost aspiracijske biopsije i dijagnostičke kiretaže.

Citološki pregled vaginalnih briseva uzetih iz stražnjeg forniksa. Ova metoda daje pozitivan rezultat u 42% slučajeva.

Unatoč malom postotku pozitivnih rezultata, metoda se može široko koristiti u ambulantnim uvjetima, eliminira traumu i ne stimulira tumorski proces.

Odvojena dijagnostička kiretaža maternične šupljine i cervikalnog kanala, pod kontrolom histeroskopije. Preporučljivo je uzeti strugotine s područja gdje se prekancerozni procesi najčešće javljaju: područje vanjskog i unutarnjeg otvora, kao i kutova jajovoda.

Histeroskopija. Metoda pomaže u identificiranju procesa raka na mjestima teško dostupnim za kiretažu, omogućuje utvrđivanje lokalizacije i prevalencije tumorskog procesa, što je važno za odabir metode liječenja i za naknadno praćenje učinkovitosti radioterapije.

Tumorski markeri. Za određivanje proliferativne aktivnosti stanica karcinoma endometrija moguće je odrediti monoklonska antitijela Ki-S2, Ki-S4, KJ-S5.

Za otkrivanje udaljenih metastaza preporučuje se izvođenje rendgenskog snimanja prsnog koša, ultrazvuka i računalne tomografije trbušnih organa i retroperitonealnih limfnih čvorova.

Ultrazvučni pregled. Točnost ultrazvučne dijagnostike je oko 70%. U nekim slučajevima, kancerogeni čvor se praktički ne razlikuje od mišića maternice u smislu akustičnih karakteristika.

Kompjuterizirana tomografija (CT). Izvodi se kako bi se isključile metastaze u dodacima maternice i primarni višestruki tumori jajnika.

Magnetska rezonancija (MR). MR kod raka endometrija omogućuje određivanje točne lokalizacije procesa, razlikovanje stadija I i II od III i IV, kao i određivanje dubine invazije u miometrij i razlikovanje stadija I bolesti od ostatka. MR je informativnija metoda u određivanju prevalencije procesa izvan maternice.

[ 26 ], [ 27 ]

Liječenje rak maternice

Prilikom odabira metode liječenja za pacijentice s rakom maternice, moraju se uzeti u obzir tri glavna čimbenika:

• dob, opće stanje pacijenta, težina metaboličkih i endokrinih poremećaja;
• histološka struktura tumora, stupanj njegove diferencijacije, veličina, lokalizacija u šupljini maternice i prevalencija tumorskog procesa;
• ustanova u kojoj će se provoditi liječenje (nisu važne samo onkološka obuka i kirurške vještine liječnika, već i oprema ustanove).

Samo uzimajući u obzir gore navedene čimbenike, proces se može pravilno odrediti i adekvatno liječiti.

Oko 90% pacijentica oboljelih od raka maternice podvrgava se kirurškom liječenju. Obično se izvodi ekstirpacija maternice s dodacima. Nakon otvaranja trbušne šupljine, provodi se revizija zdjeličnih organa i trbušne šupljine, retroperitonealnih limfnih čvorova. Osim toga, uzimaju se brisevi iz Douglasovog prostora za citološki pregled.

Kirurško liječenje raka maternice

Opseg kirurškog liječenja određen je stadijem procesa.

Stadij 1a: ako je zahvaćen samo endometrij, bez obzira na histološku strukturu tumora i stupanj njegove diferencijacije, provodi se jednostavna ekstirpacija maternice s dodacima bez dodatne terapije. Pojavom endoskopskih kirurških metoda, ablacija (diatermokoagulacija) endometrija postala je moguća u ovoj fazi bolesti.

Stadij 1b: u slučaju površinske invazije, lokalizacije malog tumora, visokog stupnja diferencijacije u gornjo-stražnjem dijelu maternice, provodi se jednostavna ekstirpacija maternice s dodacima.

U slučaju invazije do 1/2 miometrija, G2 i G3 stupnja diferencijacije, velikih veličina tumora i lokalizacije u donjim dijelovima maternice, indicirana je ekstirpacija maternice s dodacima i limfadenektomija. U odsutnosti metastaza u limfnim čvorovima male zdjelice, nakon operacije se provodi endovaginalno intrakavitarno zračenje. Ako limfadenektomija nije izvediva nakon operacije, treba provesti vanjsko zračenje male zdjelice do ukupne žarišne doze od 45-50 Gy.

U stadiju 1b-2a G2-G3; 2b G1, izvodi se ekstirpacija maternice s dodacima i limfadenektomija. U odsutnosti metastaza u limfnim čvorovima i malignih stanica u peritonealnoj tekućini, s plitkom invazijom, nakon operacije treba provesti endovaginalno intrakavitarno zračenje. Kod duboke invazije i niskog stupnja diferencijacije tumora provodi se radioterapija.

Stadij 3: optimalnim volumenom operacije treba smatrati ekstirpaciju maternice s dodacima s limfadenektomijom. Ako se otkriju metastaze u jajnicima, potrebno je resecirati veliki omentum. Zatim se provodi vanjsko zračenje male zdjelice. Ako se otkriju metastaze u paraaortalnim limfnim čvorovima, preporučljivo ih je ukloniti. U slučaju kada nije moguće ukloniti metastatski promijenjene limfne čvorove, potrebno je provesti vanjsko zračenje ovog područja. U stadiju IV liječenje se provodi prema individualnom planu koristeći, ako je moguće, kirurško liječenje, zračenje i kemohormonsku terapiju.

Kemoterapija

Ova vrsta liječenja provodi se uglavnom u slučaju raširenog procesa, autonomnih tumora (hormonski neovisnih), kao i kada se otkrije recidiv bolesti i metastaze.

Trenutno, kemoterapija za rak maternice ostaje palijativna, budući da čak i uz dovoljnu učinkovitost nekih lijekova, trajanje djelovanja je obično kratko - do 8-9 mjeseci.

Koriste se kombinacije lijekova kao što su derivati platine prve generacije (cisplatin) ili druge generacije (karboplatin), adriamicin, ciklofosfamid, metotreksat, fluorouracil, fosfamid itd.

Među najučinkovitijim lijekovima, koji pružaju potpuni i djelomični učinak u više od 20% slučajeva, su doksorubicin (adriamycin, rastocin itd.), farmarubicin, lijekovi platine prve i druge generacije (platidiam, cisplatin, platimit, platinol, karboplatin).

Najveći učinak - do 60% - postiže se kombinacijom adriamicina (50 mg/m2 ⁾ s cisplatinom (50-60 mg/m2 ⁾.

Kod raširenog raka maternice, njegovih recidiva i metastaza, taksol se može koristiti i u monokemoterapiji i u kombinaciji s drugim lijekovima. U monoterapiji se taksol koristi u dozi od 175 mg/m2 ^kao 3-satna infuzija svaka 3 tjedna. Kombinacijom taksola (175 mg/m2 ⁾, cisplatina (50 mg/m2 ⁾ i epirubicina (70 mg/m2 ⁾, učinkovitost terapije značajno se povećava.

[ 28 ], [ 29 ]

Hormonska terapija

Ako se do trenutka operacije tumor proširio izvan maternice, tada lokalno regionalno kirurško ili zračenje ne rješava glavni problem liječenja. Potrebno je koristiti kemo- i hormonsku terapiju.

Za hormonsko liječenje najčešće se koriste progestageni: 17-OPC, depo-provera, provera, farlugal, depostat, megace u kombinaciji s tamoksifenom ili bez njega.

U slučaju metastatskog procesa, u slučaju neučinkovitosti terapije progestinima, preporučljivo je propisati Zoladec.

Bilo koji tretman koji čuva organe može se provoditi samo u specijaliziranoj ustanovi s uvjetima za dubinsku dijagnostiku i prije i tijekom liječenja. Potrebno je imati ne samo dijagnostičku opremu, već i visokokvalificirano osoblje, uključujući morfologe. Sve je to potrebno za pravovremeno otkrivanje neučinkovitosti liječenja i naknadnu operaciju. Osim toga, potrebno je stalno dinamičko praćenje. Mogućnosti hormonskog liječenja minimalnog raka endometrija koji čuva organe u mladih žena primjenom progestagena: 17-OPK ili depo-provera u kombinaciji s tamoksifenom. Kod umjerenog stupnja diferencijacije koristi se kombinacija hormonske terapije i kemoterapije (ciklofosfamid, adriamicin, fluorouracil ili ciklofosfamid, metotreksat, fluorouracil).

Hormonsku terapiju preporučljivo je propisati pacijenticama s visokim ili umjerenim stupnjem diferencijacije tumora. Kod visokog stupnja diferencijacije tumora, površinske invazije tumora u miometrij, lokalizacije tumora u fundusu ili gornje 2/3 maternice. Pacijenti mlađi od 50 godina, bez metastaza - hormonska terapija se primjenjuje 2-3 mjeseca. Ako nema učinka, potrebno je prijeći na kemoterapiju.

Prevencija

Prevencija raka maternice sastoji se od identificiranja skupina visokog rizika. Ove skupine ljudi trebaju redovito podvrgavati ginekološkim pregledima s citološkom kontrolom endometrija. Ako se ženi dijagnosticiraju prekancerozne bolesti, a konzervativno liječenje je neučinkovito, treba se podvrgnuti kirurškom liječenju.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]