Sijalografija

Sijalografija (rendgenski pregled slinovnica s umjetnim kontrastom njihovih kanala) najčešće se koristi za dijagnosticiranje raznih bolesti.

Sialografija nam omogućuje procjenu stanja kanala i parenhima žlijezde.

[ 1 ], [ 2 ]

Metodologija izvođenja sijalografije

Sijalografija uključuje pregled kanala glavnih slinovnica punjenjem pripravcima koji sadrže jod. U tu svrhu koriste se vodotopivi kontrastni pripravci ili emulgirani uljni pripravci (dianozil, ultra-tekući lipoiodinol, etiidol, majodil itd.). Prije primjene, pripravci se zagrijavaju na temperaturu od 37-40 °C kako bi se spriječio hladni spazam krvnih žila.

Studija se provodi s ciljem dijagnosticiranja uglavnom upalnih bolesti žlijezda slinovnica i bolesti slinovnica.

U otvor izvodnog kanala ispitivane slinovnice uvodi se posebna kanila, tanki polietilenski ili nelatonski kateter promjera 0,6-0,9 mm ili tupa i blago savijena injekcijska igla. Nakon bužiranja kanala, kateter s trnom, umetnut u njega do dubine od 2-3 cm, čvrsto se hvata stijenkama kanala. Za pregled parotidne žlijezde uvodi se 2-2,5 ml, za submandibularnu žlijezdu - 1-1,5 ml kontrastnog sredstva.

Radiografija se izvodi u standardnim lateralnim i direktnim projekcijama; ponekad se snimaju aksijalne i tangencijalne snimke.

Prilikom istovremenog kontrastiranja nekoliko slinovnica, panoramska tomografija (pantomozijalografija) je poželjnija, jer omogućuje dobivanje dovoljno informativne slike u jednoj slici uz nisku izloženost pacijenta zračenju.

Analiza slika snimljenih 15-30 minuta kasnije omogućuje nam procjenu funkcije slinovnica. Limunska kiselina se koristi za poticanje salivacije.

Sialografija u kombinaciji s CT-om uspješno se koristi za razlikovanje benignih i malignih tumora parotidne žlijezde slinovnice.

Posljednjih godina za dijagnosticiranje bolesti slinovnica koriste se ultrazvuk i funkcionalna digitalna subtrakcijska sijalografija. Kontrastna sredstva se uvode u cistične formacije probijanjem stijenke ciste. Nakon što se sadržaj aspirira, u šupljinu se uvodi zagrijano kontrastno sredstvo. Rendgenske snimke se snimaju u dvije međusobno okomite projekcije.

Kao kontrastno sredstvo koriste se uljni (jodolipol, lipiodol itd.) ili vodotopivi (76%-tna otopina verografina, 60%-tna otopina urografina, omnipaque otopina, trasograf itd.) pripravci. Vodotopivi pripravci preporučljivi su za upotrebu u slučajevima kada postoji rizik od prodiranja tvari izvan slinovnice (kod pacijenata sa Sjögrenovim sindromom, sa strikturama kanala, malignim tumorima) i u slučajevima kontraindikacija za dugotrajno zadržavanje jodnih pripravaka u kanalima (kod pacijenata koji će se podvrgnuti radioterapiji). Kontrastno sredstvo se polako ubrizgava kroz kanal u žlijezdu dok pacijent ne osjeti osjećaj rastezanja u njemu, što odgovara punjenju kanala prvog do trećeg reda. Za punjenje kanala nepromijenjene parotidne žlijezde potrebno je 1-2 ml ulja ili 3-4 ml vodotopivog pripravka. Za punjenje kanala submandibularne žlijezde - 1,0-1,5 ml odnosno 2,0-3,0 ml.

Sialografija slinovnica provodi se samo tijekom razdoblja remisije procesa. Inače se tijek sialadenitisa može pogoršati.

Najpotpunija slika strukture parotidne žlijezde dobiva se na sialogramu u lateralnoj projekciji. Na sialogramu submandibularnih žlijezda u lateralnoj projekciji, submandibularni kanal se određuje na razini tijela donje čeljusti, žlijezda svojim gornjim polom se preklapa s kutom donje čeljusti, veći dio se određuje ispod njezine baze.

Pantomosijalografija

To je sijalografija s istovremenim kontrastiranjem dviju parotidnih, dviju submandibularnih ili sve četiri slinovnice nakon čega slijedi panoramska tomografija. Ova metoda je indicirana u istim slučajevima kao i sijalografija. Istovremeni pregled parnih žlijezda omogućuje otkrivanje klinički skrivenog upalnog procesa u parnoj žlijezdi.

Opis sijalograma izrađuje se prema sljedećoj shemi. U odnosu na parenhim žlijezde utvrđuje se sljedeće:

• kako se slika otkriva (dobra; nejasna, ali ujednačena; nejasna i neujednačena; nije otkrivena);
• prisutnost defekta punjenja u kanalima;
• prisutnost šupljina različitih promjera;
• jasnoća kontura šupljina.

Prilikom pregleda kanala utvrđuje se sljedeće:

• sužavanje ili širenje kanala IV reda (ujednačeno, neravnomjerno);
• proširenje parotidnih ili submandibularnih kanala (ujednačeno, neravnomjerno);
• miješanje ili prekidanje kanala;
• jasnoća kontura kanala (jasne, nejasne).

Digitalna sijalografija

To je sijalografija, koja se izvodi na posebnim uređajima (obično s digitalnim informacijama), što omogućuje dobivanje kontrastnije slike i analizu u dinamici punjenja žlijezde i evakuacije kontrastnog sredstva.

Digitalna subtrakcijska sijalografija povećava dijagnostičke mogućnosti sijalografije zbog subtrakcije (suzbijanja okolne pozadine koštanih i tkivnih formacija) i mogućnosti vizualizacije punjenja i evakuacije kontrastnog sredstva u dinamici studije. Pregled se provodi na rendgenskim uređajima s digitalnim nastavkom ili na angiografima; vrijeme pregleda je 30-40 s. Provodi se analiza slike kanalnog sustava, vremena punjenja i evakuacije vodotopivog kontrastnog sredstva.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Sialadenolimfografija

Metodu su predložili VV Neustroev i sur. (1984.) i Yu.M. Kharitonov (1989.) za dijagnostiku bolesti slinovnica na temelju proučavanja njihovog limfnog aparata (intra- i ekstraorganskog limfnog sustava). Pomoću štrcaljke i igle perkutano se u parotidnu žlijezdu ubrizgava 4 ml kontrastnog sredstva topivog u vodi ili 2 ml kontrastnog sredstva topivog u mastima. Serijska sijaladenolfografija provodi se nakon 5 i 20 minuta, 2 i 24 sata. Autori su naznačili da je rendgenska semiotika kroničnog sijaladenitisa povezana s neujednačenim osiromašenim uzorkom intraorganskih limfnih žila uz očuvanje kontura organa i regionalnog limfnog odljeva. Kod tumora se utvrđuje defekt punjenja.

Kompjuterizirana sijaltomografija

Slika se dobiva na računalnim tomografima. Skeniranje počinje od razine hioidne kosti s Gantryjevim nagibom od 5° za submandibularne i 20° za parotidne žlijezde. Uzima se 15 presjeka s korakom (debljinom) od 2-5 mm. Dobiveni presjek je topografsko-anatomski, sličan Pirogovljevom. Metoda je indicirana za dijagnosticiranje bolesti slinovnica i različitih vrsta tumora slinovnica.

Radionuklidne metode ispitivanja (radiosijalografija, skeniranje i scintigrafija) temelje se na selektivnoj sposobnosti žljezdanog tkiva da apsorbira radioaktivne izotope I-131 ili tehnecij-99m (pertehnetat). Ove metode su praktički bezopasne, budući da se pacijentima daju indikatorske doze radiofarmaceutika sa snagom zračenja 20-30 puta manjom nego tijekom konvencionalnog rendgenskog pregleda. Metode omogućuju objektivnu procjenu funkcionalnog stanja sekretornog parenhima bez obzira na kvalitetu i količinu sekreta, te provođenje diferencijalne dijagnostike između tumora i upale slinovnice.

Radiosijalografiju parotidnih žlijezda (radioizotopska sijalometrija) razvio je L. A. Yudin. Studija uključuje snimanje krivulja intenziteta radioaktivnog zračenja nad parotidnim žlijezdama i srcem nakon intravenske primjene pertehnetata (Tc-99m) u dozi od 7,4-11,1 MBq i omogućuje objektivnu procjenu njihove funkcije. Radiosijalogram nepromijenjenih parotidnih žlijezda obično se sastoji od tri krivulje: u prvoj minuti dolazi do naglog porasta radioaktivnosti nad slinovnicama, zatim malog brzog pada (prvi vaskularni dio krivulje). Zatim, tijekom 20 minuta, radioaktivnost postupno raste. Ovaj dio naziva se koncentracijski dio. Povećanje radioaktivnosti prestaje ili je manje intenzivno (plato). Ova razina radioaktivnosti odgovara maksimalnoj akumulaciji radiofarmaceutika (MAR). Normalno, vrijeme MAR-a je 22 ±1 min za desnu i 23+1 min za lijevu parotidnu žlijezdu. Nakon 30 minuta, stimulacija salivacije šećerom dovodi do naglog (unutar 3-5 minuta) pada radioaktivnosti, a taj se dio naziva ekskretorni segment. Tijekom tog razdoblja određuje se postotak i vrijeme maksimalnog pada radioaktivnosti. Normalno je postotak MPR-a 35±1 za desnu i 33+1 za lijevu parotidnu žlijezdu. Vrijeme MPR-a je 4+1 min za desnu i lijevu parotidnu žlijezdu. Sljedeći dio krivulje naziva se drugi koncentracijski segment. Osim toga, moguće je odrediti omjer radioaktivnosti u slinovnici u konvencionalnim vremenskim intervalima (3, 10, 15, 30, 45 i 60 minuta) i trenutak MPR-a prema radioaktivnosti krvi u 30 minuta (ako je potrebno dobiti kvantitativne pokazatelje radioaktivnosti u žlijezdi u navedenim vremenskim razdobljima). Kod bolesti slinovnica svi se pokazatelji mijenjaju. Metoda radiosijalografije omogućuje najtočnije određivanje funkcionalnog stanja parotidnih slinovnica.

[ 6 ]

Sijalosonografija (ultrazvučna dijagnostika bolesti žlijezda slinovnica)

Metoda se temelji na različitom stupnju apsorpcije i refleksije ultrazvuka tkivima slinovnica s različitim akustičnim otporom. Sijalosonografija daje predodžbu o makrostrukturi slinovnica. Ehogram se može koristiti za procjenu veličine, oblika i omjera slojeva tkiva žlijezde različite gustoće, identifikaciju sklerotičnih promjena, slinovnica i granica neoplazmi.

Termosijalografija (termoviziografija, termovizijsko snimanje)

Omogućuje dinamičko promatranje promjena temperature u slinovnicama. Metoda se temelji na različitim stupnjevima infracrvenog zračenja tkiva s različitim morfološkim strukturama, kao i na mogućnosti mjerenja temperature proučavanog objekta na daljinu i promatranja njegove raspodjele po površini tijela u dinamici. Termovizije se koriste za termoviziorafiju, na čijem se kineskopu stvara toplinski kartogram temperatura lica i vrata. Utvrđeno je da normalno postoje tri vrste simetrične toplinske slike lica: hladna, srednja i vruća, koje su individualne za svaku osobu i traju tijekom cijelog života. Upalni procesi i maligni tumori slinovnica popraćeni su porastom temperature kože iznad njih u usporedbi sa suprotnom, zdravom stranom, što se bilježi termovizijskom kamerom. Metoda se također može koristiti za određivanje skrivenih upalnih procesa u slinovnicama. Metoda je jednostavna, bezopasna i nema kontraindikacija.

Metode istraživanja poput sijalotomografije (kombinacija konvencionalne nomografije i sijalotrafije), elektroradiosijaligrafije (sijalografija pomoću elektroradiografskog aparata i dobivanje sijalograma na papiru za pisanje), pneumosubmandibulografije (sijalografija submandibularne žlijezde slinovnice s istovremenim punjenjem mekih tkiva submandibularne regije kisikom), stereoradiografije (prostorna, volumetrijska rendgenska slika kanala žlijezda slinovnica pomoću dvije rendgenske slike snimljene pod različitim kutovima u odnosu na rendgensku cijev), sijalografije s izravnim povećanjem slike trenutno se rijetko koriste i uglavnom u znanstvenim istraživanjima.

Reografija slinovnica provodi se za proučavanje vaskularnog protoka krvi i mikrocirkulacije u tkivima kod različitih oblika kroničnog sialadenitisa. Promjene u prirodi amplitude oscilacija i brzini protoka krvi omogućuju nam procjenu stupnja morfoloških promjena i predviđanje tijeka bolesti. Popratne bolesti mogu utjecati na rezultate studije i stoga ih treba uzeti u obzir pri njihovoj procjeni.

Rendgenska dijagnostika bolesti slinovnica

Velike slinovnice (parotidna, submandibularna, sublingvalna ) imaju složenu tubularno-alveolarnu strukturu: sastoje se od parenhima i kanala četvrtog reda (interlobarni, interlobularni, intralobularni, interkalirani, poprečno-prugasti).

Parotidna žlijezda. Njezin rast i formiranje događaju se do 2 godine. Veličina žlijezde u odrasle osobe: vertikalna 4-6 cm, sagitalna 3-5 cm, transverzalna 2-3,8 cm. Duljina parotidne (Stenonove) cijevi je 40-70 mm, promjer 3-5 mm. U većini slučajeva, cijev ima uzlazni smjer (koso od stražnjeg prema naprijed i prema gore), ponekad - silazni, rjeđe joj je oblik ravan, genikuliran, lučno oblikovan ili račvast. Oblik žlijezde je nepravilno piramidalni, trapezoidni, ponekad polumjesečasti, trokutasti ili ovalni.

Za pregled parotidne žlijezde snimaju se rendgenske snimke u frontalno-nazalnoj i lateralnoj projekciji. U frontalno-nazalnoj projekciji, grane žlijezde projiciraju se prema van iz donje čeljusti, a u lateralnoj projekciji se preklapaju s granom donje čeljusti i retromandibularnom jamom. Ostavljajući žlijezdu u razini prednjeg ruba grane, kanal se otvara u predvorje usne šupljine što odgovara kruni drugog gornjeg kutnjaka. Na frontalno-nazalnim rendgenskim snimkama uočava se projekcijsko skraćenje kanala. Najoptimalniji uvjeti za proučavanje kanala stvaraju se na ortopantomogramima.

Submandibularna slinovnica ima spljošteno-okrugli, jajoliki ili eliptični oblik, duljina joj je 3-4,5 cm, širina 1,5-2,5 cm, debljina 1,2-2 cm. Glavni submandibularni (Whartonov) izvodni kanal ima duljinu 40-60 mm, širinu 2-3 mm, na ustima do 1 mm; u pravilu je ravan, rjeđe lučno zakrivljen, otvara se s obje strane frenuluma jezika.

Dimenzije sublingvalne slinovnice su 3,5 x 1,5 cm. Sublingvalni (Bartholinov) izvodni kanal dug je 20 mm, širok 3-4 mm i otvara se s obje strane frenuluma jezika.

Zbog anatomskih značajki (uski kanal se otvara na nekoliko mjesta u sublingvalnom naboru ili u submandibularni kanal), nije moguće izvesti sijalografiju sublingvalne žlijezde.

Involucijske promjene u velikim slinovnicama manifestiraju se smanjenjem veličine žlijezda, dolazi do produljenja i sužavanja lumena kanala, oni dobivaju segmentni, perlast izgled.

Ovisno o etiologiji i patogenezi, razlikuju se sljedeće bolesti slinovnica:

1. upalni;
2. reaktivno-distrofična sijaloza;
3. traumatičan;
4. tumor i tumoru sličan.

Upala slinovnica manifestira se u obliku upalnih bolesti kanala slinovnice, a naziva se "sijalodohit", parenhima žlijezde - "sijaladenitis". Infekcija parenhima slinovnica događa se kroz kanale iz usne šupljine ili hematogeno.

Akutna upala slinovnica relativna je kontraindikacija za sijalografiju, jer je moguća retrogradna infekcija prilikom primjene kontrastnog sredstva. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike rezultata seroloških i citoloških studija sline.

Kronični nespecifični simptomi upale slinovnica dijele se na intersticijske i parenhimatozne.

Ovisno o težini promjena u žlijezdi, na sijalogramima se razlikuju tri stadija procesa: početni, klinički izraženi i kasni.

Radiološke metode pregleda uključuju radiografiju bez kontrasta u različitim projekcijama, sijalografiju, pneumosubmandibulografiju, kompjuteriziranu tomografiju i njihove kombinacije.

Kronični parenhimatozni sijaladenitis zahvaća uglavnom parotidne žlijezde. U tim slučajevima opaža se limfohistiocitna infiltracija strome, a mjestimično se uočava opadanje kanala u kombinaciji s njihovim cističnim širenjem.

U početnoj fazi, sialogram otkriva zaobljene nakupine kontrastnog sredstva promjera 1-2 mm na pozadini nepromijenjenog parenhima i kanala.

U klinički izraženoj fazi, kanali II-IV reda su oštro suženi, njihove konture su glatke i jasne; žlijezda je povećana, gustoća parenhima je smanjena, pojavljuje se veliki broj šupljina promjera 2-3 mm.

U kasnoj fazi nastaju apscesi i ožiljci u parenhimu. U šupljinama apscesa (njihov promjer je od 1 do 10 mm) vidljive su višestruke nakupine kontrastnog sredstva različitih veličina i oblika (uglavnom okruglih i ovalnih). Kanali IV i V reda su suženi na sijalogramu i na nekim područjima su odsutni. Uljno kontrastno sredstvo zadržava se u šupljinama do 5-7 mjeseci.

Kronični intersticijski sijaladenitis karakterizira stromalna proliferacija, hijalinizacija sa zamjenom i kompresijom parenhima i kanala fibroznim tkivom. Predominantno su zahvaćene parotidne žlijezde, a rjeđe submandibularne žlijezde.

U početnoj fazi procesa otkriva se sužavanje kanala HI-V redova i određena neujednačenost slike parenhima žlijezde.

U klinički izraženoj fazi, kanali II-IV reda su značajno suženi, gustoća parenhima je smanjena, žlijezda je povećana, konture kanala su glatke i jasne.

U kasnoj fazi, svi kanali, uključujući i glavni, su suženi, njihove konture su neravne, a na nekim područjima se ne kontrastiraju.

Dijagnoza specifičnog kroničnog sijaladenitisa (kod tuberkuloze, aktinomikoze, sifilisa ) postavlja se uzimajući u obzir serološke i histološke studije (otkrivanje drusa kod aktinomikoze, mikobakterija kod tuberkuloze). Kod bolesnika s tuberkulozom, otkrivanje kalcifikacija u žlijezdi na rendgenskoj snimci ima veliku dijagnostičku važnost. Na sialogramu se otkrivaju višestruke šupljine ispunjene kontrastnim sredstvom.

Kronični sijalodohitis. Pretežno su zahvaćeni kanali parotidne žlijezde.

U početnoj fazi, sijalogram pokazuje da je glavni izvodni kanal neravnomjerno proširen ili nepromijenjen, a kanali I-II, ponekad II-IV reda su prošireni. Prošireni dijelovi kanala izmjenjuju se s nepromijenjenima (izgled nalik krunici).

U klinički izraženoj fazi, lumen kanala je značajno proširen, njihove konture su neravne, ali jasne. Područja proširenja izmjenjuju se s područjima suženja.

U kasnoj fazi, sijalogram pokazuje naizmjenična područja proširenja i sužavanja kanala; ponekad je tok kanala prekinut.

Bolest slinovnica (sijalolitijaza) je kronična upala slinovnica, kod koje se u kanalima stvaraju konkrementi (slinovnice). Najčešće je zahvaćena submandibularna žlijezda, rjeđe parotidna žlijezda i vrlo rijetko sublingvalna žlijezda. Bolest slinovnica čini oko 50% svih slučajeva bolesti slinovnica.

Jedan ili više kamenaca nalaze se uglavnom na mjestima savijanja glavnog kanala, njihova masa varira od nekoliko dijelova grama do nekoliko desetaka grama. Lokalizirani su u submandibularnoj slinovnici.

Dijagnoza se postavlja nakon rendgenskog ili ultrazvučnog pregleda. Kamenci se mogu nalaziti u glavnom izvodnom kanalu ili u kanalima I-III reda (obično se nazivaju "žljezdani kamenci"). U većini slučajeva kamenci su kalcificirani i na rendgenskoj snimci se određuju kao jasno definirane guste sjene okruglog ili nepravilnog ovalnog oblika. Intenzitet sjene je varijabilan, određen kemijskim sastavom i veličinom kamenaca. Za dijagnosticiranje kamenaca u Whartonovom kanalu submandibularne žlijezde slinovnice koristi se intraoralna rendgenska snimka dna usta u zagrizu, a ako se sumnja na "žljezdane kamence", rendgenska snimka donje čeljusti u lateralnoj projekciji. Prilikom rendgenskog snimanja parotidne žlijezde slinovnice snimaju se rendgenske snimke donje čeljusti u lateralnoj projekciji i slike u frontalno-nazalnoj projekciji.

Sijalografija pomoću vodotopivih pripravaka od posebne je važnosti za otkrivanje nekalcificiranih (radio-negativnih) kamenaca i procjenu promjena u slinovnicama. Na sijalogramima kamenci izgledaju kao defekt punjenja. Ponekad su obavijeni, natopljeni kontrastnim sredstvom i postaju vidljivi na snimci.

U početnoj fazi, sijalogram pokazuje širenje svih kanala koji se nalaze iza kamenca (faza zadržavanja sline).

U klinički izraženoj fazi izmjenjuju se područja širenja i sužavanja kanala.

U kasnoj fazi, kao posljedica ponovljenih pogoršanja, nastaju ožiljne promjene, što dovodi do stvaranja defekata punjenja. Konture žljezdanih kanala su neravne.

Rendgenske snimke otkrivaju kamence veličine 2 mm ili više; kamenci smješteni u žlijezdi su vidljiviji.

U skupinu reaktivno-distrofičnih procesa spadaju Sjögrenova bolest i Mikuliczova bolest.

Sjögrenova bolest i sindrom. Bolest se manifestira kao progresivna atrofija parenhima slinovnica s razvojem vlaknastog vezivnog tkiva i limfoidne infiltracije.

U početnoj fazi bolesti nema promjena na sijalogramima. Kasnije se pojavljuju ekstravazati zbog povećane propusnosti stijenki kanala. U kasnim fazama pojavljuju se okrugle i ovalne šupljine promjera do 1 mm, kanali III-V reda su neispunjeni. Kako bolest napreduje, šupljine se povećavaju, njihove konture postaju nejasne, kanali nisu ispunjeni, glavni kanal je proširen. Općenito, sijalogramska slika je ista kao kod kroničnog parenhimatoznog sijaladenitisa.

Mikuliczova bolest. Bolest je popraćena limfoidnom infiltracijom ili razvojem granulacijskog tkiva na pozadini kroničnog upalnog procesa.

Na sialogramu je glavni kanal slinovnice sužen. Limfoidno tkivo, stišćući kanale na vratima lobula, onemogućuje punjenje najmanjih kanala kontrastnim sredstvom.

Benigne i maligne tvorbe slinovnica. Na sijalogramima malignih tumora, zbog njihovog infiltrativnog rasta, granica između normalnog tkiva i tumora je nejasna, a u tumoru je vidljiv defekt punjenja. Kod benignih tumora određuje se defekt punjenja s jasnim konturama. Ispunjenost kanala u perifernim dijelovima tumora omogućuje nam pretpostavku benigne prirode procesa. Dijagnostičke mogućnosti proširuju se kombiniranjem sijalografije s kompjuteriziranom tomografijom.

Ako se sumnja na maligni tumor, sijalografija se poželjno izvodi korištenjem vodotopivih kontrastnih sredstava, koja se oslobađaju i apsorbiraju brže od onih na bazi ulja. To je važno jer se kod nekih pacijenata u budućnosti planira podvrgnuti radioterapiji.