Subduralni hematom

Subduralni hematom je veliko nakupljanje krvi koje se nalazi između dure mater i arahnoidee, što uzrokuje kompresiju mozga.

Izolirani subduralni hematomi čine otprilike 2/5 ukupnog broja intrakranijalnih krvarenja i zauzimaju prvo mjesto među raznim vrstama hematoma. Među žrtvama traumatske ozljede mozga, akutni subduralni hematom čini 1-5%, a kod teške traumatske ozljede mozga doseže 9-22%. Subduralni hematomi prevladavaju kod muškaraca u usporedbi sa ženama (3:1), nalaze se u svim dobnim kategorijama, ali češće kod osoba starijih od 40 godina.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Velika većina subduralnih hematoma nastaje kao posljedica traumatske ozljede mozga. Mnogo rjeđe se javljaju kod vaskularne patologije mozga (npr. hipertenzija, arterijske aneurizme, arteriovenske malformacije itd.), a u nekim slučajevima posljedica su uzimanja antikoagulansa. Izolirani subduralni hematomi čine otprilike 2/5 ukupnog broja intrakranijalnih krvarenja i zauzimaju prvo mjesto među raznim vrstama hematoma. Među žrtvama traumatske ozljede mozga, akutni subduralni hematom čini 1-5%, a kod teške traumatske ozljede mozga doseže 9-22%. Subduralni hematomi prevladavaju kod muškaraca u usporedbi sa ženama (3:1), nalaze se u svim dobnim kategorijama, ali češće kod osoba starijih od 40 godina.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Uzroci subduralni hematom

Velika većina subduralnih hematoma nastaje kao posljedica kraniocerebralne traume. Mnogo rjeđe se javljaju kod vaskularne patologije mozga (na primjer, hipertenzija, arterijske aneurizme, arteriovenske malformacije itd.), a u nekim slučajevima posljedica su uzimanja antikoagulansa.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneza

Subduralni hematomi se razvijaju s traumom glave različitog stupnja. Akutni subduralni hematomi češće su uzrokovani teškom kraniocerebralnom traumom, dok su subakutni i (osobito) kronični hematomi češće uzrokovani relativno blagom traumom. Za razliku od epiduralnih hematoma, subduralni hematomi se javljaju ne samo na strani na kojoj je primijenjeno traumatično sredstvo, već i na suprotnoj strani (s približno istom učestalošću).

Mehanizmi nastanka subduralnih hematoma su različiti. Kod homolateralnih ozljeda donekle je slično nastanku epiduralnih hematoma, tj. traumatski agens s malim područjem primjene utječe na nepomičnu ili blago pokretnu glavu, uzrokujući lokalnu kontuziju mozga i rupturu pialnih ili kortikalnih žila u području ozljede.

Nastanak subduralnih hematoma kontralateralno od mjesta primjene traumatskog agensa obično je uzrokovan pomakom mozga, što se događa kada glava, koja se nalazi u relativno brzom pokretu, udari u masivni nepokretni ili sporo pokretni objekt (pad s relativno velike visine, s vozila u pokretu na pločnik, sudar automobila, motocikala, pad unatrag itd.). U tom slučaju dolazi do pucanja tzv. mostnih vena, koje se ulijevaju u gornji sagitalni sinus.

Razvoj subduralnih hematoma moguć je čak i u nedostatku izravne primjene traumatskog sredstva na glavu. Oštra promjena brzine ili smjera kretanja (s naglim zaustavljanjem brzog transporta, padom s visine na stopala, stražnjicu itd.) također može uzrokovati pomicanje moždanih hemisfera i rupture odgovarajućih vena.

Osim toga, subduralni hematomi na suprotnoj strani mogu se pojaviti kada se traumatski agens sa širokim područjem primjene nanese na fiksnu glavu, kada ne dolazi toliko do lokalne deformacije lubanje koliko do pomaka mozga, često s puknućem vena koje se ulijevaju u sagitalni sinus (udarac trupca, padajućeg predmeta, snježnog bloka, boka automobila itd.). Često su u nastanku subduralnih hematoma istovremeno uključeni različiti mehanizmi, što objašnjava značajnu učestalost njihove bilateralne lokacije.

U nekim slučajevima, subduralni hematomi nastaju zbog izravne ozljede venskih sinusa, kada je integritet dure mater narušen rupturom njezinih krvnih žila, a također i kada su oštećene kortikalne arterije.

U razvoju subakutnih i (osobito) kroničnih subduralnih hematoma značajnu ulogu imaju i sekundarna krvarenja, koja nastaju kao posljedica narušavanja integriteta krvnih žila pod utjecajem distrofičnih, angioedemskih i angioedemskih čimbenika.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptomi subduralni hematom

Simptomi subduralnih hematoma izuzetno su varijabilni. Uz njihov volumen, izvor krvarenja, brzinu nastanka, lokalizaciju, širenje i druge čimbenike, to je posljedica češćeg teškog istodobnog oštećenja mozga nego kod epiduralnih hematoma; često (zbog mehanizma protuudara) su bilateralni.

Klinička slika sastoji se od općih cerebralnih, lokalnih i sekundarnih simptoma moždanog debla, što je uzrokovano kompresijom i dislokacijom mozga s razvojem intrakranijalne hipertenzije. Tipično postoji takozvani "svjetlosni" interval - vrijeme nakon ozljede, kada su kliničke manifestacije subduralnog hematoma odsutne. Trajanje "svjetlosnog" intervala (proširenog ili izbrisanog) kod subduralnih hematoma uvelike varira - od nekoliko minuta i sati (u njihovom akutnom razvoju) do nekoliko dana (u subakutnom razvoju). U kroničnom tijeku ovaj interval može doseći nekoliko tjedana, mjeseci, pa čak i godina. U takvim slučajevima, kliničke manifestacije hematoma mogu biti izazvane raznim čimbenicima: dodatnom traumom, fluktuacijama krvnog tlaka itd. Kod istodobnih kontuzija mozga, "svjetlosni" interval često izostaje. Kod subduralnih hematoma, valovite i postupne promjene stanja svijesti su izraženije nego kod epiduralnih. Međutim, ponekad pacijenti iznenada padnu u komu, kao kod epiduralnih hematoma.

Dakle, trofazna priroda poremećaja svijesti (primarni gubitak svijesti nakon ozljede, njezin oporavak tijekom nekog razdoblja i naknadni ponovljeni gubitak) koja se često opisuje pri karakterizaciji kliničkog tijeka subduralnog hematoma može biti odsutna.

Za razliku od epiduralnih hematoma, kod kojih se poremećaji svijesti javljaju uglavnom prema tipu moždanog debla, kod subduralnih hematoma, posebno subakutnih i kroničnih, često se primjećuje raspad svijesti prema kortikalnom tipu s razvojem amentivnih, oneiroidnih, deliriju sličnih stanja, oštećenjem pamćenja s obilježjima Korsakovljevog sindroma, kao i "frontalne psihe" sa smanjenjem kritičnosti prema vlastitom stanju, aspontanošću, euforijom, smiješnim ponašanjem i oštećenom kontrolom nad funkcijama zdjeličnih organa.

U kliničkoj slici subduralnih hematoma često se primjećuje psihomotorna agitacija. Kod subduralnih hematoma epileptički napadaji se susreću nešto češće nego kod epiduralnih. Prevladavaju generalizirani konvulzivni paroksizmi.

Glavobolja u kontaktnih bolesnika sa subduralnim hematomom gotovo je stalan simptom. Uz cefalgiju, koja ima meningealnu nijansu (zračenje boli u očne jabučice, potiljak, bol tijekom pokreta očiju, fotofobija itd.), i objektiviziranu lokalnu bol tijekom perkusije lubanje, difuzne hipertenzivne glavobolje praćene osjećajem "pucanja" glave susreću se mnogo češće kod subduralnih hematoma nego kod epiduralnih. Razdoblje intenziviranja glavobolja kod subduralnog hematoma često je popraćeno povraćanjem.

U otprilike polovici opažanja sa subduralnim hematomima bilježi se bradikardija. Kod subduralnih hematoma, za razliku od epiduralnih, kongestija u fundusu je češća komponenta kompresijskog sindroma. Kod pacijenata s kroničnim hematomima mogu se otkriti kongestivni diskovi sa smanjenom oštrinom vida i elementima atrofije diska vidnog živca. Treba napomenuti da zbog teških istodobnih kontuzija mozga, subduralni hematomi, posebno akutni, često su popraćeni poremećajima moždanog debla u obliku respiratornih poremećaja, arterijske hiper- ili hipotenzije, rane hipertermije, difuznih promjena mišićnog tonusa i refleksne sfere.

Za subduralne hematome, za razliku od epiduralnih, tipičnija je prevalencija općih cerebralnih simptoma nad relativno raširenim fokalnim. Međutim, istodobne kontuzije, kao i dislokacijski fenomeni, ponekad uzrokuju prisutnost složenih odnosa različitih skupina simptoma u kliničkoj slici bolesti.

Među fokalnim znakovima kod subduralnih hematoma, najvažniju ulogu igra unilateralna midrijaza sa smanjenjem ili gubitkom odgovora zjenice na svjetlost. Midrijaza, homolateralna od subduralnog hematoma, nalazi se u polovici opažanja (i u 2/3 slučajeva s akutnim subduralnim hematomima), što značajno premašuje broj sličnih nalaza kod epiduralnih hematoma. Proširenje zjenice na strani suprotnoj od hematoma primjećuje se mnogo rjeđe, uzrokovano je kontuzijom suprotne hemisfere ili kršenjem moždanog pedunkula nasuprot hematomu u otvoru cerebelarnog tentorija. Kod akutnog subduralnog hematoma prevladava maksimalno širenje homolateralne zjenice s gubitkom njezinog odgovora na svjetlost. Kod subakutnih i kroničnih subduralnih hematoma, midrijaza je često umjerena i dinamična, bez gubitka fotoreakcija. Često promjenu promjera zjenice prati ptoza gornjeg kapka na istoj strani, kao i ograničena pokretljivost očne jabučice, što može ukazivati na kraniobazalnu radikularnu genezu okulomotorne patologije.

Piramidalni hemisindrom kod akutnog subduralnog hematoma, za razliku od epiduralnog hematoma, inferioran je u odnosu na midrijazu u dijagnostičkom značaju. Kod subakutnog i kroničnog subduralnog hematoma, lateralizacijska uloga piramidalnih simptoma se povećava. Ako piramidalni hemisindrom dosegne razinu duboke pareze ili paralize, tada je to najčešće posljedica istodobne kontuzije mozga. Kada se subduralni hematomi javljaju u svom "čistom obliku", piramidalni hemisindrom obično karakterizira anizorefleksija, blagi porast tonusa i umjereno smanjenje snage u ekstremitetima kontralateralno od hematoma. Insuficijencija VII kranijalnog živca kod subduralnih hematoma obično ima mimičnu nijansu.

Kod subduralnih hematoma, piramidalni hemi-sindrom je češći nego kod epiduralnih hematoma homolateralan ili bilateralni zbog istodobne kontuzije ili dislokacije mozga. Brzo značajno smanjenje dislokacijske hemipareze kod refluksa povrede moždanog debla i komparativna stabilnost hemi-sindroma zbog kontuzije mozga pomažu u razlikovanju uzroka. Također treba imati na umu da bilateralnost piramidalnih i drugih fokalnih simptoma može biti posljedica bilateralne lokacije subduralnih hematoma.

Kod subduralnih hematoma, simptomi iritacije u obliku fokalnih napadaja obično se pojavljuju na strani tijela suprotnoj od hematoma.

Kada je subduralni hematom lokaliziran preko dominantne hemisfere, često se otkrivaju poremećaji govora, najčešće senzorni.

Poremećaji osjetljivosti znatno su rjeđi od piramidalnih simptoma, ali se ipak češće javljaju kod subduralnih hematoma nego kod epiduralnih, a karakterizira ih ne samo hipalgezija, već i poremećaji epikritičnih tipova osjetljivosti. Udio ekstrapiramidalnih simptoma kod subduralnih hematoma, posebno kroničnih, relativno je visok. Otkrivaju plastične promjene mišićnog tonusa, opću ukočenost i usporenost pokreta, reflekse oralnog automatizma i refleks hvatanja.

Obrasci

U literaturi dugo dominira mišljenje o relativno sporom razvoju subduralnih hematoma u usporedbi s epiduralnim. Trenutno je utvrđeno da akutni subduralni hematomi često nisu inferiorni u odnosu na epiduralne po brzom tempu razvoja. Subduralni hematomi se prema tijeku dijele na akutne, subakutne i kronične. Akutni hematomi uključuju one kod kojih se kompresija mozga klinički manifestira 1.-3. dana nakon kraniocerebralne ozljede, subakutni - 4.-10. dana, a kronični subduralni hematomi - oni koji se manifestiraju 2 tjedna ili više nakon ozljede. Neinvazivne metode vizualizacije pokazale su da su ovi pojmovi vrlo uvjetni, međutim, podjela na akutne, subakutne i kronične subduralne hematome zadržava svoje kliničko značenje.

[ 18 ], [ 19 ]

Akutni subduralni hematom

Akutni subduralni hematom u približno polovici slučajeva manifestira se slikom kompresije mozga u prvih 12 sati nakon ozljede. Treba razlikovati tri glavne varijante kliničke slike akutnih subduralnih hematoma.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Klasična verzija

Klasična varijanta je rijetka. Karakterizira je trofazna promjena stanja svijesti (primarni gubitak u trenutku ozljede, produženi "svjetlosni" interval i sekundarno gašenje svijesti).

U trenutku relativno blage kraniocerebralne ozljede (blaga ili umjerena kontuzija mozga) opaža se kratkotrajni gubitak svijesti, tijekom čijeg oporavka se opaža samo umjereno omamljivanje ili njegovi elementi.

Tijekom lucidnog intervala, koji traje od 10-20 minuta do nekoliko sati, povremeno 1-2 dana, pacijenti se žale na glavobolju, mučninu, vrtoglavicu i amneziju. Uz adekvatno ponašanje i orijentaciju u okolnom okruženju, otkriva se brza iscrpljenost i usporavanje intelektualnih i mnestičkih procesa. Fokalni neurološki simptomi tijekom lucidnog intervala, ako su prisutni, obično su blagi i difuzni.

Kasnije se stupor produbljuje pojavom pojačane pospanosti ili psihomotorne agitacije. Pacijenti postaju neadekvatni, glavobolje se naglo pojačavaju, a povraćanje se ponavlja. Fokalni simptomi u obliku homolateralne midrijaze, kontralateralne piramidalne insuficijencije i poremećaja osjetljivosti, kao i druge disfunkcije relativno velike kortikalne zone, jasnije se manifestiraju. Uz gubitak svijesti razvija se sekundarni sindrom moždanog debla s bradikardijom, povišenim krvnim tlakom, promjenama respiratornog ritma, bilateralnim vestibulo-okulomotornim i piramidalnim poremećajima te toničkim konvulzijama.

[ 25 ], [ 26 ]

Opcija s izbrisanim "svjetlosnim" razmakom

Ova varijanta se često susreće. Subduralni hematom obično se kombinira s teškim kontuzijama mozga. Primarni gubitak svijesti često doseže razinu kome. Izraženi su fokalni i moždanodebelni simptomi uzrokovani primarnim oštećenjem moždane tvari. Kasnije se primjećuje djelomični oporavak svijesti prije omamljivanja, obično dubokog. Tijekom tog razdoblja, poremećaji vitalnih funkcija su donekle smanjeni. Kod žrtve koja je izašla iz kome ponekad se primjećuje psihomotorna agitacija i traženje antalgičnog položaja. Često je moguće otkriti glavobolju, izraženi su meningealni simptomi. Nakon određenog vremenskog razdoblja (od nekoliko minuta do 1-2 dana), izbrisani "svjetlosni" interval zamjenjuje se ponovljenim isključivanjem svijesti do stupora ili kome s produbljivanjem poremećaja vitalnih funkcija, razvojem vestibulo-okulomotornih poremećaja i decerebracijskom rigidnošću. Kako se komatozno stanje razvija, fokalni simptomi uzrokovani hematomom se pogoršavaju, posebno se pojavljuje ili postaje ekstremna jednostrana midrijaza, hemipareza se pojačava, a ponekad se mogu razviti i epileptički napadaji.

Opcija bez "svjetlosnog" razmaka

Varijanta bez "svjetlosnog" intervala često se susreće, obično kod višestrukih teških ozljeda mozga. Stupor (a češće koma) od trenutka ozljede do operacije ili smrti pacijenta ne prolazi kroz nikakvu značajnu pozitivnu dinamiku.

Subakutni subduralni hematom

Subakutni subduralni hematom, za razliku od akutnog hematoma, karakterizira relativno spor razvoj kompresijskog sindroma i značajno dulje trajanje "čistog" intervala. U tom smislu, često se smatra potresom mozga ili ozljedom mozga, a ponekad i netraumatskom bolešću (gripa, meningitis, spontana subarahnoidna bolest, alkoholna intoksikacija itd.). Unatoč često ranom nastanku subakutnih subduralnih hematoma, njihova prijeteća klinička manifestacija obično se javlja 3 dana nakon ozljede. Težina ozljede često je inferiorna u odnosu na akutni hematom. U većini slučajeva javljaju se kod relativno blagih ozljeda glave.

Trofazne promjene svijesti mnogo su karakterističnije za subakutni subduralni hematom nego za akutni hematom. Trajanje početnog gubitka svijesti kod većine žrtava kreće se od nekoliko minuta do sat vremena. Naknadno "lagano" razdoblje može trajati i do 2 tjedna, manifestirajući se u tipičnijoj proširenoj verziji.

Tijekom "svjetlosnog" intervala, žrtve su pri jasnoj svijesti ili su prisutni samo elementi omamljivanja. Vitalne funkcije nisu pogođene, a ako se uoči porast krvnog tlaka i bradikardija, onda su oni vrlo beznačajni. Neurološki simptomi su često minimalni, ponekad se manifestiraju jednim simptomom.

Dinamika sekundarnog gubitka svijesti kod žrtava je varijabilna.

Ponekad se opažaju valovite fluktuacije svijesti u granicama stupenca omamljenosti različitog stupnja, a ponekad čak i stupor. U drugim slučajevima, sekundarni gubitak svijesti razvija se progresivno: češće - postupno tijekom sati i dana, rjeđe - nasilnim ulaskom u komu. Istodobno, među žrtvama sa subduralnim hematomima postoje i oni koji, s porastom drugih simptoma kompresije mozga, imaju dugotrajno oštećenje svijesti u granicama umjerene stupenca omamljenosti.

Kod subakutnih subduralnih hematoma moguće su mentalne promjene u obliku smanjenog kritičkog stava prema vlastitom stanju, dezorijentacije u prostoru i vremenu, euforije, neprimjerenog ponašanja i apatično-abuličnih fenomena.

Subakutni subduralni hematom često se manifestira kao psihomotorna agitacija izazvana glavoboljama. Zbog dostupnosti kontakta s pacijentima, rastuća glavobolja pojavljuje se življe nego kod akutnih hematoma, igrajući ulogu glavnog simptoma. Uz povraćanje, bradikardiju, arterijsku hipertenziju, zagušenje u fundusu postaje važna komponenta dijagnoze kompresijskog sindroma. U početku se razvijaju na strani hematoma.

Matični simptomi kod subakutnog subduralnog hematoma susreću se mnogo rjeđe nego kod akutnog hematoma i gotovo su uvijek sekundarnog porijekla - kompresije. Među znakovima lateralizacije najznačajniji su homolateralna midrijaza i kontralateralna piramidalna insuficijencija, pojavljuju se ili se pojačavaju tijekom promatranja. Treba uzeti u obzir da se u fazi grube kliničke dekompenzacije dilatacija zjenica može pojaviti i na strani suprotnoj od hematoma. Piramidalni hemisindrom kod subakutnih subduralnih hematoma obično je umjereno izražen i mnogo je rjeđi nego kod akutnih hematoma, bilateralni je. Zbog dostupnosti pacijenta, gotovo je uvijek moguće otkriti fokalne hemisferne simptome, čak i ako su blagi ili selektivno predstavljeni poremećajima osjetljivosti, vidnih polja, kao i poremećajima viših kortikalnih funkcija. S lokalizacijom hematoma preko dominantne hemisfere, afatični poremećaji javljaju se u polovici slučajeva. Neki pacijenti razvijaju fokalne napadaje na suprotnoj strani tijela.

Kronični subduralni hematomi

Subduralni hematomi smatraju se kroničnima ako se otkriju ili uklone 14 ili više dana nakon traumatske ozljede mozga. Međutim, njihova glavna odlika nije samo razdoblje verifikacije, već formiranje kapsule koja daje određenu autonomiju u koegzistenciji s mozgom i određuje svu naknadnu kliničku i patofiziološku dinamiku.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Dijagnostika subduralni hematom

Prilikom prepoznavanja subduralnog hematoma često se moraju prevladati poteškoće uzrokovane raznolikošću oblika kliničke manifestacije i tijeka. U slučajevima kada subduralni hematom nije praćen teškim istodobnim oštećenjem mozga, njegova dijagnoza temelji se na trofaznoj promjeni svijesti: primarni gubitak u trenutku ozljede, "lucidni" interval i ponovljeni gubitak svijesti uzrokovan kompresijom mozga.

Ako se, uz relativno spor razvoj kompresije mozga, klinička slika, uz ostale znakove, uoči difuzna pucajuća glavobolja, mentalne promjene "frontalnog" tipa i psihomotorna agitacija, postoji razlog za pretpostavku razvoja subduralnog hematoma. Mehanizam ozljede također može naginjati ovom zaključku: udarac u glavu tupim predmetom (obično u okcipitalnu, frontalnu ili sagitalnu regiju), udarac glavom o masivni predmet ili nagla promjena brzine kretanja, što dovodi ne toliko do lokalnog utiskivanja koliko do pomicanja mozga u lubanjskoj šupljini s mogućnošću rupture premosnih vena i stvaranja subduralnog hematoma na strani suprotnoj od mjesta primjene traumatskog agensa.

Prilikom prepoznavanja subduralnih hematoma treba uzeti u obzir čestu prevlast općih cerebralnih simptoma nad fokalnim, iako su ti omjeri varijabilni. Priroda fokalnih simptoma kod izoliranog subduralnog hematoma (njihova komparativna mekoća, prevalencija i često bilateralnost) može olakšati dijagnozu. Pretpostavku o subduralnom hematomu mogu neizravno potkrijepiti značajke hemisfernih simptoma. Otkrivanje poremećaja osjetljivosti tipičnije je za subduralne hematome. Kraniobazalni simptomi (a među njima, prije svega, homolateralna midrijaza) često su izraženiji nego kod epiduralnih hematoma.

Dijagnoza subduralnih hematoma posebno je teška kod žrtava s teškim istodobnim oštećenjem mozga, kada je "lucidni" interval odsutan ili izbrisan. Kod žrtava u stuporu ili komi, bradikardija, povišen krvni tlak, epileptički napadaji izazivaju zabrinutost u vezi s mogućnošću kompresije mozga. Pojava ili tendencija pogoršanja respiratornih poremećaja, hipertermije, refleksne pareze pogleda prema gore, decerebracijske rigidnosti, bilateralnih patoloških znakova i druge patologije moždanog debla podupiru pretpostavku o kompresiji mozga hematomom.

Otkrivanje traumatskih tragova u okcipitalnoj, frontalnoj ili sagitalnoj regiji (osobito ako je poznat mehanizam ozljede), klinički (krvarenje, rinoreja cerebrospinalne tekućine iz nosa, ušiju) i radiografski znakovi prijeloma baze lubanje omogućuju približno naginjanje prema dijagnozi subduralnog hematoma. Za njegovu lateralizaciju prvo treba uzeti u obzir stranu midrijaze.

Kod subduralnog hematoma, za razliku od epiduralnog, kraniografski nalazi nisu toliko karakteristični i važni za lokalnu dijagnostiku. Kod akutnog subduralnog hematoma često se otkrivaju prijelomi baze lubanje, obično se protežu u srednju i stražnju, rjeđe - u prednju lubanjsku jamu. Otkrivaju se kombinacije oštećenja kostiju baze i lubanjskog svoda. Izolirani prijelomi pojedinačnih kostiju lubanjskog svoda rjeđi su. Ako se kod akutnog subduralnog hematoma otkrije oštećenje kostiju svoda, onda je ono obično opsežno. Treba uzeti u obzir da se, za razliku od epiduralnog, oštećenje kostiju kod subduralnih hematoma često nalazi na strani suprotnoj od hematoma. Općenito, oštećenje kostiju je odsutno kod trećine žrtava s akutnim subduralnim hematomima i kod 2/3 - kod subakutnih.

Linearni odjeci mogu olakšati prepoznavanje subduralnog hematoma otkrivanjem lateralizacije traumatske podloge koja komprimira mozak.

U cerebralnoj angiografiji za subduralne hematome na izravnim slikama tipičan je simptom "granice" - srpasta avaskularna zona u obliku trake različite širine. "Granica" manje-više ravnomjerno pomiče vaskularni uzorak komprimirane hemisfere iz kranijalnog svoda duž duljine od sagitalnog šava do baze lubanje, što se može vidjeti na slikama u frontalnoj ravnini. Treba uzeti u obzir da je simptom "granice" često jasnije izražen u kapilarnoj ili venskoj fazi. Karakteristično je i pomicanje prednje moždane arterije. Lateralni angiogrami za konveksitalne subduralne hematome manje su demonstrativni. Međutim, za subduralne hematome smještene u interhemisferičnoj fisuri, lateralne slike su također uvjerljive: otkrivaju kompresiju perikalne arterije prema dolje.

CT i MRI igraju odlučujuću ulogu u prepoznavanju subduralnog hematoma i u razjašnjavanju njegove lokacije, veličine i utjecaja na mozak.

Akutni subduralni hematom na CT snimci obično je karakteriziran polumjesečastom zonom homogene povećane gustoće.

U većini slučajeva, subduralni hematom se proteže na cijelu hemisferu ili njen veći dio. Subduralni hematomi često mogu biti bilateralni i protežu se na interhemisfernu fisuru i tentorium cerebelli. Koeficijenti apsorpcije akutnog epiduralnog hematoma veći su od gustoće subduralnog hematoma zbog toga što je potonji pomiješan s cerebrospinalnom tekućinom i/ili detritusom. Iz tog razloga, unutarnji rub akutnog i subakutnog subduralnog hematoma, ponavljajući površinski reljef temeljnog mozga, može imati nejasne obrise. Atipična lokalizacija subduralnih hematoma - u interhemisfernoj fisuri, iznad ili ispod tentoriuma, u bazi srednje lubanjske jame - mnogo je rjeđi nalaz od konveksitalnog.

Tijekom vremena, kao rezultat ukapljivanja sadržaja hematoma i raspada krvnih pigmenata, njegova gustoća postupno se smanjuje, što otežava dijagnozu, posebno u slučajevima kada se koeficijenti apsorpcije promijenjene krvi i okolne moždane tvari izjednače. Subduralni hematomi postaju izodenzni unutar 1-6 tjedana. Dijagnoza se tada temelji na sekundarnim znakovima, poput kompresije ili medijalnog pomaka konveksitalnih subarahnoidnih žljebova, suženja homolateralnog lateralnog ventrikula i dislokacije struktura srednje linije. Nakon izodenzne faze slijedi faza smanjene gustoće, u kojoj se koeficijent apsorpcije prolivene krvi približava gustoći cerebrospinalne tekućine. Kod subduralnog hematoma susreće se fenomen sedimentacije: donji dio hematoma je hiperdenzan kao rezultat sedimentacije krvnih elemenata visoke gustoće, a gornji dio je izo- ili hipodenzan.

U slučaju subduralnih hematoma, tomogram pokazuje pretežno znakove smanjenja intrakranijalnih rezervnih prostora: suženje ventrikularnog sustava, kompresiju konveksitalnih subarahnoidnih prostora, umjerenu ili tešku deformaciju bazalnih cisterni. Značajno pomicanje struktura srednje linije popraćeno je razvojem dislokacijskog hidrocefalusa, u kombinaciji s kompresijom subarahnoidnih prostora. Kada je hematom lokaliziran u stražnjoj kranijalnoj jami, razvija se akutni okluzivni hidrocefalus.

Nakon uklanjanja subduralnog hematoma, normaliziraju se položaj i veličina ventrikularnog sustava, cisterni baze mozga i subarahnoidnih prostora.

Na MRI snimkama, akutni subduralni hematomi mogu imati nizak kontrast slike zbog odsutnosti methemoglobina. U 30% slučajeva, kronični subduralni hematomi pojavljuju se hipo- ili izodenzno na T1-ponderiranim tomogramima, ali gotovo svi su karakterizirani povećanim intenzitetom signala u T2 modu. U slučajevima ponovljenih krvarenja kod subakutnih ili kroničnih subduralnih hematoma, primjećuje se heterogenost njihove strukture. Kapsula kroničnih hematoma, u pravilu, intenzivno akumulira kontrastno sredstvo, što im omogućuje razlikovanje od higroma i arahnoidnih cista. MRI omogućuje uspješno otkrivanje subduralnih hematoma koji su izodenzni na CT-u. MRI također ima prednosti kod planarnih subduralnih hematoma, posebno ako ulaze u interhemisferičnu fisuru ili se protežu bazalno.

[ 35 ], [ 36 ]

Liječenje subduralni hematom

Liječenje subduralnih hematoma može biti konzervativno i kirurško. Izbor taktike ovisi o volumenu hematoma, fazi njegovog razvoja i stanju pacijenta.

Kirurško liječenje subduralnih hematoma

Apsolutne indikacije za kirurško liječenje su sljedeće.

• Akutni subduralni hematom koji uzrokuje kompresiju i pomak mozga. Operacija se mora izvesti što je prije moguće nakon ozljede. Što se prije subduralni hematom ukloni, to je ishod bolji.
• Subakutni subduralni hematom s rastućim fokalnim simptomima i/ili znakovima intrakranijalne hipertenzije.

U drugim slučajevima, odluka o operaciji donosi se na temelju kombinacije kliničkih i radioloških podataka.

Kirurška tehnika za akutni subduralni hematom

Široka kraniotomija obično je indicirana za potpuno uklanjanje akutnog subduralnog hematoma i pouzdanu hemostazu. Veličina i mjesto osteoplastične trepanacije ovise o opsegu subduralnog hematoma i mjestu pridruženih parenhimskih ozljeda. Kada se subduralni hematom kombinira s kontuzijama pole-bazalnih dijelova frontalnog i temporalnog režnja, donja granica trepanacijskog prozora trebala bi dosezati bazu lubanje, a ostale granice trebale bi odgovarati veličini i mjestu subduralnog hematoma. Uklanjanje hematoma pomaže u zaustavljanju krvarenja ako se ono nastavlja iz žarišta gnječenja mozga. U slučaju brzo rastuće dislokacije mozga, kraniotomija treba započeti primjenom svrdla kroz koje se dio subduralnog hematoma može brzo aspirirati i time smanjiti stupanj kompresije mozga. Zatim treba brzo izvesti preostale faze kraniotomije. Međutim, nisu pronađene značajne razlike pri usporedbi smrtnosti u skupinama pacijenata kod kojih je u početku korišteno „brzo“ uklanjanje subduralnog hematoma kroz trepanacijski otvor i u skupini pacijenata kod kojih je odmah provedena koštano-plastična trepanacija.

U slučaju subduralnog hematoma, kroz trepanacijski prozor viri napeta, cijanotična, nepulsirajuća ili slabo pulsirajuća dura mater.

U prisutnosti istodobnih polarno-bazalnih kontuzija frontalnog i temporalnog režnja na strani subduralnog hematoma, poželjno je otvoriti duru mater lučno s bazom prema bazi, budući da su u tim slučajevima izvor krvarenja najčešće kortikalne žile u području žarišta kontuzije. U slučaju konveksitalno-parasagitalne lokalizacije subduralnog hematoma, otvaranje dure mater može se izvesti s bazom prema gornjem sagitalnom sinusu.

U prisutnosti temeljnih intracerebralnih hematoma i žarišta gnječenja, krvni ugrušci i moždani detritus uklanjaju se irigacijom i blagom aspiracijom. Hemostaza se postiže bipolarnom koagulacijom, hemostatskom spužvom ili fibrin-trombinskim adhezivnim sastavima. Nakon šivanja dure mater ili njezine plastične operacije, koštani režanj može se vratiti na mjesto i fiksirati šavovima. Ako dođe do prolapsa moždane tvari u trepanacijski defekt, koštani režanj se uklanja i konzervira, tj. operacija se završava dekompresivnom trepanacijom lubanje.

Pogreške u kirurškoj taktici uključuju uklanjanje subduralnog hematoma kroz mali resekcijski otvor bez šivanja dure mater. To doduše omogućuje brzo uklanjanje glavnog dijela subduralnog hematoma, ali je prepuno prolapsa moždane tvari u koštani otvor s kompresijom konveksitalnih vena, poremećajem venskog odljeva i povećanim cerebralnim edemom. Osim toga, u uvjetima cerebralnog edema nakon uklanjanja subduralnog hematoma kroz mali trepanacijski otvor nije moguće revidirati izvor krvarenja i provesti pouzdanu hemostazu.

Liječenje subduralnih hematoma lijekovima

Žrtve sa subduralnim hematomom pri bistroj svijesti s debljinom hematoma manjom od 10 mm, pomakom struktura u srednjoj liniji ne većim od 3 mm, bez kompresije bazalnih cisterni obično ne zahtijevaju kiruršku intervenciju.

Kod žrtava koje su u stuporu ili komi, sa stabilnim neurološkim statusom, bez znakova kompresije moždanog debla, intrakranijalnim tlakom koji ne prelazi 25 mm Hg i volumenom subduralnog hematoma ne većim od 40 ml, konzervativna terapija može se primijeniti pod dinamičkom kliničkom, kao i CT i MRI kontrolom.

Resorpcija ravnog subduralnog hematoma obično se događa unutar mjesec dana. U nekim slučajevima oko hematoma se formira kapsula i hematom se transformira u kronični. Ako se tijekom dinamičkog promatranja postupna transformacija subduralnog hematoma u kronični prati pogoršanjem stanja pacijenta ili povećanjem glavobolja, pojavom zagušenja u fundusu, postoji potreba za kirurškom intervencijom zatvorenom vanjskom drenažom.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Prognoza

Akutni subduralni hematom često ima lošiju prognozu od akutnog epiduralnog hematoma. To je zbog činjenice da se subduralni hematomi obično javljaju s primarnim teškim oštećenjem mozga, a također su praćeni brzom stopom pomicanja mozga i kompresijom matičnih struktura. Stoga, unatoč uvođenju modernih dijagnostičkih metoda, akutni subduralni hematomi imaju relativno visoku stopu smrtnosti, a među preživjelim žrtvama značajna je teška invalidnost.

Brzina otkrivanja i uklanjanja subduralnog hematoma također je od značajne važnosti za prognozu. Ishodi kirurškog liječenja značajno su bolji kod žrtava operiranih u prvih 4-6 sati nakon ozljede, u usporedbi sa skupinom pacijenata operiranih kasnije. Volumen subduralnog hematoma, kao i dob žrtava, igraju sve negativniju ulogu u ishodima kako se povećava.

Nepovoljni ishodi kod subduralnog hematoma također su posljedica razvoja intrakranijalne hipertenzije i cerebralne ishemije. Nedavne studije pokazale su da ovi ishemijski poremećaji mogu biti reverzibilni uz brzo uklanjanje cerebralne kompresije. Važni prognostički čimbenici uključuju cerebralni edem, koji često napreduje nakon uklanjanja akutnog subduralnog hematoma.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]