Subdural hematoma

Subdural hematoma je volumetrijska akumulacija krvi, koja se nalazi između krutih i arahnoidnih medularnih membrana i uzrokuje kompresiju mozga.

Izolirani subduralni hematomi čine otprilike 2/5 ukupnog broja intrakranijalnih krvarenja i zauzimaju prvo mjesto među različitim vrstama hematoma. Među žrtvama s kraniocerebralnom traumom, akutni subduralni hematomi su 1-5%, te dostižu 9-22% s teškom kraniocerebralnom traumom. Subduralni hematomi prevladavaju u muškaraca u usporedbi sa ženama (3: 1), ispunjeni su u svim dobnim kategorijama, ali češće kod osoba starijih od 40 godina.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologija

Velika većina subduralnih hematoma nastaje kao rezultat kraniocerebralne traume. Mnogo rjeđe se javljaju u bolesti krvnih žila mozga (npr hipertenziju, arterijsku aneurizme, arteriovenske malformacije, itd), au nekim slučajevima su rezultat prima antikoagulanse. Izolirani subduralni hematomi čine otprilike 2/5 ukupnog broja intrakranijalnih krvarenja i zauzimaju prvo mjesto među različitim vrstama hematoma. Među žrtvama s kraniocerebralnom traumom, akutni subduralni hematomi su 1-5%, te dostižu 9-22% s teškom kraniocerebralnom traumom. Subduralni hematomi prevladavaju u muškaraca u usporedbi sa ženama (3: 1), ispunjeni su u svim dobnim kategorijama, ali češće kod osoba starijih od 40 godina.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Uzroci subdural hematoma

Velika većina subduralnih hematoma nastaje kao rezultat kraniocerebralne traume. Mnogo rjeđe se javljaju u bolesti krvnih žila mozga (npr hipertenziju, arterijsku aneurizme, arteriovenske malformacije, itd), au nekim slučajevima su rezultat prima antikoagulanse.

[16], [17], [18], [19]

Patogeneza

Subduralni hematomi razvijaju se s ozljedom glave različitih težine. Za akutne subduralne hematome, ozbiljna kraniocerebralna ozljeda je češća, a za subakute i (osobito) kronične hematome - relativno manju traumu. Za razliku od epiduralnih subduralnih hematoma pojavljuju se ne samo na strani primjene traumatskog agensa nego i na suprotnoj strani (otprilike na istoj frekvenciji).

Mehanizmi subduralne formacije hematoma su različiti. Kada homolateral štete u određenoj mjeri je sličan formiranju epiduralni hematom, traumatskih agent koji je malo područje primjene utječe na stacionarni ili sjedeći glavu, uzrokujući lokalne ozljede mozga i suza ili kortikalne pial žile u području ozljede.

Obrazovanje subduralni hematom, Kontralateralno web aplikacija traumatično tvar, obično zbog cerebralne nadoknaditi nastale u utjecaju glave, koji se nalazi u relativno brzom pokretu masovne stacionarni ili sjedeći temu (pad od relativno velikog visine iz vozila u pokretu na kolnik, sudar automobila, motocikala, pada natrag, itd.). To razbija tzv. Mostne vene koje ulaze u gornji sagitalni sinus.

Razvoj subduralnih hematoma je također moguć u nedostatku izravne primjene traumatskog agensa na glavu. Nagli odstupanje brzine ili smjera kretanja (kada naglo zaustavljanje brzog vozila, koje pada od visine do pete, stražnjice i sl.) Također može uzrokovati pomak u hemisferama mozga i slomiti odgovarajuće vene.

Nadalje, subduralni hematom na suprotnoj strani se može pojaviti nakon izlaganja traumatskom sredstva koje ima široku primjenu, prostor za fiksnu glavu, kada nema puno lokalna deformacija lubanje, kao pomaka u mozgu, često vene razmak teče u sagitalnoj sinusa (udarac dnevnik pada objekt, blok snijega, bočni dio motornog vozila itd.). Često različiti mehanizmi sudjeluju u stvaranju subduralnih hematoma, što objašnjava značajnu učestalost njihovog bilateralnog rasporeda.

U nekim slučajevima nastaju subduralni hematomi uslijed izravne ozljede venous sinusa, kršenje integriteta dura mater s rupture svojih plovila, kao i oštećenja kortikalnih arterija.

U razvoju subakutne i (pogotovo) kronični subduralni hematom igraju značajnu ulogu kao sekundarno krvarenje se javlja kao posljedica povrede integriteta plovila pod utjecajem degenerativnih, angioncurotički i angionekroticheskih čimbenika.

[20], [21], [22]

Simptomi subdural hematoma

Simptomi subduralnih hematoma su izuzetno promjenjivi. Uz njihovu količinu, izvor krvarenja, brzinu formiranja, lokalizaciju, distribuciju i druge čimbenike, to je zbog teških popratnih oštećenja mozga češće nego kod epiduralnih hematoma; Često (u vezi s mehanizmom protu-napada) oni su dvostrani.

Klinička slika sastoji se od cerebralnih, lokalnih i sekundarnih simptoma krvarenja, što je uzrokovano kompresijom i dislokacijom mozga s razvojem intrakranijalne hipertenzije. Tipično, postoji takozvani "svjetlosni" interval - vrijeme nakon ozljede, kada nema kliničkih manifestacija subduralnog hematoma. Trajanje „svjetlo” razdoblje (ili brišući stortogo) kao subduralni hematom varira u vrlo širokom rasponu - od nekoliko minuta i sati (akutni njihov razvoj) do nekoliko dana (tijekom razvoja subakutnom). U kroničnom tijeku ovaj interval može doseći nekoliko tjedana, mjeseci i čak godina. U takvim slučajevima kliničke manifestacije hematoma mogu potaknuti različitim čimbenicima: dodatnim traumama, fluktuacijama krvnog tlaka, itd. Uz popratne moždane kontuzije, često "nedostaje" svjetlosni jaz. S subduralnim hematomima svjetlijim nego s epiduralnim, postoji valni oblik i postupna promjena u stanju svijesti. Međutim, ponekad pacijenti iznenada pada u komu, kao i kod epiduralnih hematoma.

Dakle, često je opisano u karakterizaciji subduralni hematom poremećaja trohfaznost svijesti klinički tijek (primarni gubitak svijesti nakon ozljede, njegov oporavak na neko vrijeme, a zatim ponovno isključena) može se izostaviti.

Za razliku od epiduralni hematom, u kojem oštećenje svijesti javljaju uglavnom zaustavio tipa, s subduralni hematom, posebno u subakutnom i kronične, često ukazuju raspad svijesti vrsta razvojne amential, oniričke, deliriepodobnyh stanja, poremećaja pamćenja kortikalne s obilježjima Korsakov sindrom, i „frontalni psiha” sa smanjenjem kritike na njegovo stanje, aspontannost, euforije, smiješan ponašanje, kršenje kontrole nad funkcijama prsni organi.

U kliničkoj slici subduralnih hematoma često se uočava psihotična agitacija. S subduralnim hematomima epileptički napadaji se javljaju nešto češće nego kod epiduralnih. Prevladavaju najčešći konvulzivni paroksizmi.

Glavobolja u bolesnika s kontaktom s subduralnim hematomom gotovo je stalan simptom. Uz cephalgia imaju koverte nijansa (sa zračenjem bol očiju, vrat, bol u oku pokreta, fotofobija, itd), a objektifikacije lokalne nježnosti na udaraljkama lubanju na subduralni hematom više nego epiduralna često susreću i difuzne hipertenzivna glavobolje, uz osjećaj "pucanja" glave. Razdoblje intenziviranja glavobolje s subduralnim hematomom često prati povraćanje.

Oko polovice promatranja s subduralnim hematomima bilježi bradikardiju. Kada subduralni hematom, za razliku od epiduralnu, stagnacija u fundusu su sindrom češći kompresije komponenta. Kod pacijenata s kroničnim hematoma može otkriti stajaće diskove smanjenja oštrine vida i elemenata atrofija očnog živca. Treba napomenuti da je zbog teških popratnih moždanih kontuzije subduralni hematom, osobito akutne, često popraćeno smanjenom stabljike što su respiratorne bolesti, arterijske hiper ili hipotenzija, hipertermije ranih, difuznih promjena mišićnog tonusa i refleksna područja.

Za subduralne hematome, za razliku od epiduralnih, dominantnost općih cerebralnih simptoma na relativno zajedničkim žarišnim žilama je više karakteristična. Međutim, popratni modi, kao i fenomeni dislokacije, ponekad uzrokuju prisutnost u kliničkoj slici bolesti složenih odnosa različitih skupina simptoma.

Među žarišnim obilježjima s subduralnim hematomima, najvažniju ulogu ima jednostrano prodiranje mišića sa smanjenjem ili gubitkom reakcije učenika na svjetlost. Midrijaza, homolateral subduralni hematom se javlja u polovini slučajeva (jedan slučaj akutne subduralnih hematoma - 2/3 slučajeva), što znatno premašuje broj sličnih nalaza u epiduralni hematom. Dilatacija zjenice na strani suprotnoj od hematoma, kažu mnogo rjeđe, to je uzrokovana ozljedom ili povrede suprotnoj polutci suprotnom hematoma od moždanog debla u rupu maloga mozga plašt. Kod akutnog subduralnog hematoma dominira ograničavajuća dilatacija homolateralnog učenika, a gubitak njegove reakcije na svjetlost. Kod subakutnih i kroničnih subduralnih hematoma, mydriasis je češće blaga i dinamična, bez fotoreakcije. Često promjena promjer zjenica je u pratnji ptoza od gornjeg kapka na istoj strani, i ograničene pokretljivosti očne jabučice, što može ukazivati kraniobazalny radikularni geneza okulomotorni abnormalnosti.

Piramidalni hemisindrom u akutnom subduralnom hematomu, za razliku od epiduralnog, slabiji je od mydriasis za dijagnostičko značenje. S subakutnim i kroničnim subduralnim hematomom povećava se lateralna uloga piramidalne simptomatologije. Ako piramidalni hemisindrom dosegne stupanj duboke pareze ili paralize, to je češće zbog istodobne kontuzije mozga. Kada subduralni hematom viriti u „čistom obliku”, uglavnom piramidalni gemisindrom karakterizira anizorefleksiey, malo povećanje tonusa i umjerenu pad u Sili hematom s kontralateralnim udova. Nedostatak VII kranijalnog živca s subduralnim hematomima obično ima sjenu lica.

S subduralnim hematomima piramidalni hemisindrom češće je epiduralan, homolateralan ili bilateralan zbog popratnih modrica ili dislokacije mozga. Razlikovanje uzroka je olakšano brzim značajnim smanjenjem hemiparesisa za dislokaciju tijekom refrakcije kršenja prtljažnika i komparativne stabilnosti hemisprudencije zbog kontuzije mozga. Treba također imati na umu da bilateralnost piramidalnih i drugih žarišnih simptoma može biti posljedica bilateralnog položaja subduralnih hematoma.

Kod subduralnih hematoma, u suprotnoj strani hematoma pojavljuju se simptomi iritacije u obliku žarišnih napadaja.

Kada lokaliziraju subduralni hematomi preko dominantne hemisfere, često se otkrivaju verbalni poremećaji, često osjetljivi.

Osjetljivost poremećaj frekvencije znatno niže od simptoma piramidalnih, ali još uvijek s subduralni hematom, oni se javljaju češće nego u epiduralnu, obilježen ne samo hypalgesia, ali i kršenja epicritic vrsta osjetljivosti. Specifična težina ekstrapiramidalnih simptoma kod subduralnih hematoma, naročito kroničnih, relativno je velika. Otkrijte plastične promjene u tonusu mišića, opću krutost i usporenost pokreta, reflekse usmenog automatizma i hvatajući refleks.

Obrasci

Mišljenje o relativno sporog razvoja subduralni hematom, u usporedbi s epiduralna dugo prevladavala u literaturi. To je sada utvrđeno da je akutni subduralni hematom na brzi tempo razvoja često ne dopustiti epiduralnu. Subduralni hematomi nizvodno se dijele u akutne, subakutne i kronične. Akutni uključuju hematom, kompresija mozga u koja se očituje u klinički 1-e-trećeg dana nakon traumatske ozljede mozga, subakutni da - 4-10-og dana, i kroničnog subduralnog hematoma - očituje 2 tjedna ili više poslije ozljede. Neinvazivne tehnike slikovnog su pokazala da su ovi uvjeti su vrlo uvjetno, međutim, podjela na akutnu, subakutni i kronični subduralnih hematoma zadržava svoj klinički značaj.

[23], [24], [25]

Akutni subduralni hematomi

Akutni subduralni hematomi u približno polovici promatranja očituju se uzorkom kompresije mozga u prvih 12 sati nakon traume. Potrebno je razlikovati 3 osnovne varijante razvoja kliničke slike akutnih subduralnih hematoma.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Klasično izdanje

Klasična varijanta rijetko se susreće. Karakterizira ga trofazna promjena stanja svijesti (primarni gubitak u vrijeme ozljede, razvijeni "svjetlosni" jaz i sekundarno zatvaranje svijesti).

U vrijeme traumatskih ozljeda mozga, relativno netyazholoy (kontuzija blaga ili umjerena mozga), kažu kratak gubitak svijesti, u toku oporavka se promatra samo umjerena omamljivanje ili njegove elemente.

Tijekom svjetlosnog razdoblja, od 10-20 minuta do nekoliko sati, povremeno 1-2 dana, pacijenti se žale na glavobolju, mučninu, vrtoglavicu, amneziju. S adekvatnošću ponašanja i orijentacije u okruženju, otkriva se brzo iscrpljivanje i usporavanje intelektualnog-mnestic procesa. Fokalni neurološki simptomi u razdoblju svjetlosnog intervala, ako su prisutni, obično su mekani i difuzni.

U budućnosti se produbljuje zapanjujući izgled povišene pospanosti ili psihomotorne agitacije. Bolesnici postaju neadekvatni, glavobolja se naglo povećava, ponavlja se povraćanje. Jasnije vidljiva kao žarišnih simptoma homolateral midrijaza, kontralateralne piramidalni insuficijencije i osjetljivost poremećaji i ostali poremećaji relativno velikom kortikalne zoni. Uz gubitak svijesti stem sindrom sekundarna s bradikardiju, porast krvnog tlaka, promjene u brzini, bilateralne dišnog vestibuloglazodvigatelnymi i piramidalni poremećaji, tonik konvulzija.

[35], [36], [37]

Opcija s izbrisanim "svjetlosnim" jazom

Ova se opcija često ispunjava. Subduralni hematom obično se kombinira s teškim modricama mozga. Primarni gubitak svijesti često doseže stupanj komete. Izražena je fokalna i stabljenska simptomatologija uzrokovana primarnim oštećenjem supstancije mozga. U budućnosti, djelomična obnova svijesti zabilježena je do zaglušujućeg, obično dubokog. Tijekom tog razdoblja poremećaji vitalnih funkcija donekle su smanjeni. Žrtva, izašao iz kome, ponekad označiti uznemirenost pretragu ublažavanje bola poziciju. Često je moguće identificirati glavobolju, izraženu meningealni simptomi. Nakon određenog vremenskog razdoblja (od nekoliko minuta do 1-2 dana) oznaka izbrisanih „svjetlo” jaz zamjenjuje se ponavlja isključivanja svijesti u dubok san ili koma, uz produbljivanje povreda vitalnih funkcija, razvoj vestibularni-okulomotorni funkcije i decerebrate krutost. S početkom kome se pogoršava izlaganjem definiranim žarišnih simptoma hematoma, a posebno se pojavljuje ili postaje limitirajući jednostrano midrijazu, raste hemipareza, ponekad može razviti konvulzije.

Opcija bez "svjetlosnog" jaza

Varijanta bez "svjetlosnog" jaza često se susreće, obično s višestrukim teškim ozljedama mozga. Sopor (i često koma) od trenutka ozljede operacije ili smrti pacijenta ne prolazi kroz značajne pozitivne dinamike.

Subakutni subduralni hematomi

Subakutni subduralni hematomi za razliku od akutnog hematoma karakteriziraju relativno spor razvoj kompresijskog sindroma i značajno dulje trajanje "svjetlosnog" jaza. U tom pogledu, često se tretira kao i kontuziju potres mozga, a ponekad kao netraumatske bolesti (gripa, meningitis, spontana subarahnoidno bolesti, intoksikacije alkoholom, i drugi.). Unatoč često ranoj formiranju subakutnih subduralnih hematoma, njihova prijeteća klinička manifestacija obično se javlja 3 dana nakon traume. Ozbiljnost ozljede s njim često je inferiorna od akutne infekcije. U većini slučajeva, javljaju se s ozbiljnim ozljedama glave.

Tri faze u promjeni svijesti su mnogo karakterističnije za subakutni subduralni hematomi nego za akutne. Trajanje primarnog gubitka svijesti u većini žrtava kreće se od nekoliko minuta do sat vremena. Sljedeći "svjetlosni" jaz može trajati i do 2 tjedna, što se manifestira u uobičajenijoj verziji.

Tijekom "svjetlosnog" jaza, žrtve su u jasnoj svijesti ili postoje samo elementi zapanjujući. Vitalne funkcije ne pate, a ako označi povećanje arterijskog tlaka i bradikardiju, onda su vrlo beznačajne. Neurološki simptomi često su minimalni, ponekad se očituje bilo kojim simptomom.

Dinamika sekundarne deenergije u zahvaćenom je varijabilna.

Ponekad postoje valovite oscilacije svijesti unutar granica zapanjivanja raznih stupnjeva, ponekad i sopor. U drugim slučajevima sekundarno oslobađanje svijesti se razvija progresivno: češće - postepeno tijekom satova i dana, rjeđe - s olujnim ulazom u komu. Istodobno, među žrtvama s subduralnim hematomima, postoje i oni koji s porastom drugih simptoma kompresije mozga imaju uporno smetnju svijesti unutar umjerenog zadivljenja.

Subakutni subduralni hematom promijeniti mišljenje u obliku smanjene kritike na stanje dezorijentiranosti u prostoru i vremenu, euforije, neprimjereno ponašanje i apatiko-abulicheskimi fenomen.

Subakutni subduralni hematomi često se manifestiraju pomoću psihomotorne agitacije izazvane glavoboljama. U vezi s dostupnosti pacijenata, kontakt je izraženiji nego kod akutnih hematoma, pojavljuje se povećana glavobolja koja igra ulogu glavnog simptoma. Pored povraćanja, bradikardije, hipertenzije, stagnirajućih pojava na fundusu važna su komponenta dijagnoze kompresijskog sindroma. Oni imaju tendenciju da se najprije razvijaju na strani lokacije hematoma.

Simptomi krvarenja s subordinalnim subduralnim hematom su mnogo manje uobičajeni nego kod akutnih, a gotovo uvijek su sekundarni u podrijetlu - kompresije. Među lateralnim značajkama, homolateralna mydriasis i kontralateralna piramidalna insuficijencija su najznačajniji, pojavljuju se ili rastu tijekom promatranja. Treba imati na umu da se u fazi brute kliničke dekompenzacije, proširenje učenika može pojaviti na suprotnoj strani hematoma. Piramidalni hemisindrom u subakutnim subduralnim hematomima obično se izražava umjereno i mnogo rjeđe nego kod akutnih hematoma, to je bilateralno. Zbog pacijentovog pristupa kontaktu, gotovo je uvijek moguće otkriti žarišne hemisferne simptome, čak i ako je blaga ili selektivno predstavljena poremećajima osjetljivosti, vizualnim poljima i poremećajem viših kortikalnih funkcija. Kada se lokaliziraju hematomi nad dominantnom hemisferom, pola slučajeva javljaju se aphasic poremećaji. Dio pacijenata razvija žarišne grčeve na suprotnoj strani tijela.

Kronični subduralni hematomi

Kronični nosači podduralnih hematoma, ako su otkriveni ili uklonjeni nakon 14 dana ili više nakon traumatske ozljede mozga. Međutim, njihova glavna značajka razlikovanja nije razdoblje provjere sama po sebi, nego stvaranje kapsule koja daje određenu autonomiju u suživotu s mozgovima i određuje sve kasnije kliničke i patofiziološke dinamike.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]

Dijagnostika subdural hematoma

Kada se prepozna subdural hematoma, često se mora prevladati poteškoće uzrokovane različitim oblicima kliničke manifestacije i tečaja. U slučajevima gdje je subduralni hematom nije popraćena teškim oštećenjem istodobna mozga, njegova dijagnoza temelji se na promjeni trofazne svijesti: gubitak primarnoj u vrijeme ozljede, „svijetle” interval, ponovio gubitak svijesti, izazvao kompresije mozga.

Ako je relativno spor razvoj kompresije mozga u kliničkoj slici, zajedno s drugim znakovima otkrivaju difuzne savijeno glavobolje, mentalne promjene „frontalni” tipa i uznemirenost, postoji razlog da se vjeruje da je razvoj subduralnih hematoma. Isti zaključak može izazvati oštećenje mehanizma: udarac u glavu tupim predmetom (većina na zatiljku, frontalnog i sagitalnoj polja), udario glavom o masivnom objektu, ili oštrim promjenu brzine, što dovodi ne samo do lokalne dojmova kao pomak u mozgu lubanje šupljine uz mogućnost puknuća formacije most i vene subduralnih hematoma na strani suprotnoj mjestu primjene traumatskog agenta.

Kada se prepoznaju subduralni hematomi, treba uzeti u obzir učestalu prevalenciju cerebralnih simptoma nad fokalnim, iako su ovi odnosi promjenjivi. Priroda fokalnih simptoma s izoliranim subduralnim hematomom (njihova komparativna mekoća, prevalencija i često bilateralnost) mogu pridonijeti dijagnozi. Pretpostavka subduralnog hematoma može se posredno podržavati karakteristikama hemisferičnih simptoma. Otkrivanje poremećaja osjetljivosti je tipičnije za subduralne hematome. Craniobazalni simptomi (i među njima, prvenstveno, homolateralna mirodija) češće se izražavaju nego kod epiduralnih hematoma.

Dijagnoza subduralnih hematoma posebno je teška kod žrtava s teškim popratnim oštećenjem mozga, kada je "svjetlosni" jaz odsutan ili je izbrisan. U pacijenata koji su u bolovima ili komi, bradikardiji, porastu krvnog tlaka, epileptički napadaji su alarmantni zbog mogućnosti kompresije mozga. Pojava ili trend dublje respiratornih poremećaja, hipertermije, refleksne pareza gore pogled decerebrate krutost, bilateralni patološki znakovi i druga patologija stabljike pojačati pretpostavka da kompresija cerebralne hematoma.

Ozljede Otkrivanje tragova u okcipitalan, frontalnog ili sagitalnoj regije (posebice ako se šteta je poznat mehanizam), klinički (krvarenje liquorrhea nos, uši) i radiološki značajke omogućuju fraktura lubanje baze oko pokloniti dijagnoze subduralni hematom. Za svoje lateralizacije na prvom mjestu treba uzeti u obzir smjer midrijaza.

Kod subduralnog hematoma, za razliku od epiduralnih, kraniografski nalazi nisu tako karakteristični i važni za lokalnu dijagnozu. U akutnom subduralnom hematomu često se otkrivaju frakture baze lubanje, obično se protežu na sredinu i na stražnju stranu, a rjeđe na prednji kranijski fossa. Postoje kombinacije oštećenja kostiju baze i kranijalnog svoda. Izolirane prijelome pojedinih kostiju lubanje su manje uobičajene. Ako teški subduralni hematomi otkrivaju oštećenja kosti luka. Onda obično su opsežni. Treba imati na umu da, za razliku od epiduralnih, s subduralnim hematomima, ozljede kosti često se nalaze na suprotnoj strani od hematoma. Općenito, u trećini žrtava s akutnim subduralnim hematomima, au 2/3 - s subakutnim hematomima, nema ozljeda kostiju.

Linearni Eho može potaknuti prepoznavanje subduralnog hematoma, otkrivajući lateralizaciju traumatskog supstrata koji oblaže mozak.

Kada cerebralna angiografija za subduralni hematom na izravne fotografijama tipičan simptom „graničnog” - polumjesec avaskular zoni u obliku traka različitih širina. „Granica” je više ili manje pravilno pomiče vaskularni uzorak stisne polutke od lubanja više od sagitalnoj šava lubanje do baze da se može vidjeti fotografije u frontalnom ravnini. Treba imati na umu da je "granični" simptom često jasnije izražen u kapilarnoj ili venskoj fazi. Također je karakteristično pomicanje prednje moždane arterije. Lateralni angiogrami s konvekcijskim subduralnim hematomima manje su demonstrativni. Međutim, s subduralnim hematomima koji se nalaze u interemisferičnoj pukotini, lateralne snimke su također uvjerljive: oni otkrivaju da se spuštaju pericalliformna arterija.

Odlučujuću ulogu u prepoznavanju subduralnog hematoma i usavršavanju njegove lokalizacije, veličine i utjecaja na mozak igra CT i MRI.

Akutni subduralni hematomi na kompjuterskom tomogramu obično karakterizira sirlom slična zona homogena povećanja gustoće.

U većini slučajeva, subdural hematoma proteže se na cijelu hemisferu ili većinu. Često subduralni hematomi mogu biti bilateralni, a također se proširili na interemisferičnu puknuću i na nosnu sluznicu. Apsorpcijski koeficijenti akutnog epiduralnog hematoma veći su od gustoće subduralnog hematoma zbog miješanja potonjeg s tekućinom i / ili detritusom. Iz tog razloga, unutarnji rub akutnog i subakutnog subduralnog hematoma. Ponavljanje reljefa površine subjekta mozga, može imati nejasan obris. Atipičan lokalizacija subduralni hematom - u interhemisferične fisura, iznad ili ispod plašt na temelju srednjeg lubanje trend - rijetka naći mnogo više od convexital.

Tijekom vremena, kao rezultat ukapljivanje sadržaja hematoma, krvne pigmenti karijes se javlja postupno smanjivanje njegova gustoća, teško dijagnosticirati, a posebno u slučajevima kada su apsorpcijski koeficijenti krvi i okolnog promijenjen mozak tvari postaju identični. Subduralni hematomi postaju identificirani unutar 1-6 tjedana. Dijagnoza je zatim temeljem sekundarnih simptoma, kao što efekta ili medijalni istiskivanje convexital subarahnoidno brazde restrikcijskih homolateral postraničnu komoru i medijalni dislokacijskog strukture. Nakon isodenske faze slijedi faza smanjene gustoće, u kojoj se koeficijent apsorpcije izlazeće krvi približava gustoći tekućine. Kada subduralni hematom meet sedimentacije fenomeni: donji dio hematoma taloženjem krvnih pripravaka giperdensivnaya visoke gustoće, a gornji - i- ili gipodensivnaya.

Kada subduralni hematom na kompjuteriziranom tomografijom znakovi prevladavaju smanjenje suvišnih intrakranijski prostora: sužavanje u ventrikularni sustav kompresije convexital subarahnoidnom proreze, umjerene ili teške deformacije bazalnih cisterni. Značajan pomak srednjih struktura prati razvoj hidrokefalusa dislokacije, koji se kombinira sa kompresijom subarahnoidnih prostora. Kada lokalni hematomi u stražnjem dijelu kostiju razviju akutni okluzivni hidrocefalus.

Nakon uklanjanja subduralnog hematoma, položaj i veličina ventrikularnog sustava, baze mozga cisterne i subarahnoidne pukotine normalizirane su.

Na MRI snimkama s akutnim subduralnim hematomima, nizak kontrast slike moguć je zbog odsutnosti methemoglobina. U 30% slučajeva, kronični subduralni hematomi izgledaju hipo- ili izodenično na tomogramima u T1 načinu, ali gotovo svi od njih karakteriziraju povećani intenzitet signala u T2 modu. U slučajevima ponovljenih krvarenja u subakutnim ili kroničnim subduralnim hematomima, zabilježena je heterogenost njihove strukture. Kapsula kroničnih hematoma, u pravilu, intenzivno nakuplja kontrastnu supstancu koja im omogućuje razlikovanje od gigrom i arahnoidnih cista. MRI pruža mogućnost uspješnog otkrivanja subduralnih hematoma koji su isodenzivni s CT. MRI također ima prednosti s planarnim subduralnim hematomima, pogotovo ako ulaze u interemisferični rascjep ili se šire u osnovi.

[48], [49], [50], [51], [52]

Liječenje subdural hematoma

Liječenje subduralnih hematoma može biti konzervativno i kirurško. Izbor taktika ovisi o volumenu hematoma, fazi razvoja i stanju pacijenta.

Kirurško liječenje subduralnih hematoma

Apsolutne indikacije za kirurško liječenje su kako slijedi.

• Akutni subduralni hematomi, koji uzrokuju kompresiju i pomicanje mozga. Operaciju treba obaviti što je prije moguće nakon ozljede. Ranije je uklonjen subduralni hematom, to je bolji ishod.
• Subakutni subduralni hematomi s povećanom fokalnom simptomatologijom i / ili znakovima intrakranijalne hipertenzije.

U ostalim slučajevima, odluka o operaciji se vrši na temelju kliničkih i radioloških podataka.

Postupak za akutni subduralni hematom

Cjelokupna kraniotomija obično je indicirana za potpuno uklanjanje akutnog subduralnog hematoma i pouzdane hemostaze. Veličina i položaj osteoplastični trepanacijski ovisi o dužini i lokalizaciju subduralni hematom povezana parenhima lezije. U kombinaciji s subduralni hematom kontuzije kolac-bazalnim dijelovima frontalnih i temporalnih režnjeva donje granice trepanacijski prozora bi trebao doći do baze lubanje i druge granice - odgovaraju veličini i mjestu na subduralnih hematoma. Uklanjanje hematoma može zaustaviti krvarenje ako se nastavi iz rascjepa mozga. Kada ubrzano raste dislokacija kraniotomija mozga treba početi nametanjem Burr otvor kroz koji možete brzo udahnuti dio subduralnih hematoma, a time i smanjiti stupanj kompresije moždine. Tada bi preostale faze kraniotomije trebalo brzo provesti. Međutim značajne razlike u odnosu smrtnosti u skupinama pacijenata, gdje u početku koristili „brzo” uklanjanje subduralni hematom trefinatsionnoe kroz rupu, a kod bolesnika gdje je kost odmah izvedena trepaniraju nije uspostavljena.

S subduralnim hematomom, napeti, cyanotski, ne pulsirani ili slabo pulsirajući tvrdi materijal utisnut je u prozor trepanacije.

U nazočnosti bazalnih pole-ozljeda frontalnih i temporalnih režnjeva subduralnih hematoma na strani otvaranja dura mater poželjno je lučno proizvesti baze u bazu, budući da se u tim slučajevima često je izvor krvarenja žile su kortikalna ozljeda u žarišta. Kad može se temeljiti gornji simetrični sinus convexital-parasagittal lokalizacija subduralni hematom seciranje tvrde moždane ovojnice.

U prisutnosti intrakranijalnih hematoma i žarišta drobljenja, konvulzije krvi i cerebralne detritusa uklanjaju se navodnjavanjem i nježnim aspiracijom. Hemostasis se izvodi bipolarnom koagulacijom, hemostatičkom spužvom ili fibrin-trombinskim adhezivnim sredstvima. Nakon što se navuče trajna mater ili plastifikator, kosti za kosti mogu se postaviti na mjesto i zapečaćene. Ako materijal mozga prolapsi u deformacijski nedostatak, uklanja se i očisti klauzula kosti, tj. Operacija se dovršava decompressivnom trostrukom lubanjom.

Za pogreške kirurških taktika je uklanjanje subduralnog hematoma kroz mali prozor resekcije bez zatvaranja dura mater. To stvarno vam omogućuje da brzo ukloniti veći dio subduralnih hematoma, ali pun prolapsa moždane tvari u prozoru kosti s kompresijskim convexital vena, povrede venskog odljeva i povećane moždanog edema. Osim toga, u uvjetima edema mozga nakon uklanjanja subduralni hematom-kloridna okvir kroz malu frezom nije moguće revidirati izvor krvarenja i obavljati pouzdano hemostazu.

Liječenje subduralnih hematoma

Žrtve s subduralnim hematomom u bistroj svijesti s debljinom hematoma manjim od 10 mm, premještanje srednjih struktura ne više od 3 mm, bez kompresije bazalnih cisterni obično ne trebaju kirurške intervencije.

U bolesnika koji su u komi ili obamrlosti, uz stalni neuroloških stanja, nema znakova kompresije mozga, intrakranijalni tlak ne prelazi 25 mmHg, a subduralni hematom volumen 40 ml dopušteno nošenje konzervativnu terapiju u kliničkoj dinamičan i CT i MR praćenje.

Resorpcija ravnine subdural hematoma obično se javlja unutar mjesec dana. U nekim se slučajevima oko hematoma formira kapsula, a hematom se pretvara u kronični. Ako dinamičan promatranja postupnom transformacijom kronične subduralnih hematoma u pratnji pogoršanju stanja pacijenta ili rast glavobolje, pojava stagnacije u fundus, postoji potreba za operaciju zatvaranjem vanjsku drenažu.

[53], [54], [55], [56], [57], [58], [59]

Prognoza

Akutni subduralni hematomi često su manje povoljni u prognozi nego akutni epiduralni hematomi. To je zbog činjenice da se subduralni hematomi obično pojavljuju s prvenstveno ozbiljnim oštećenjem mozga, a prate i brzu brzinu pomicanja mozga i kršenja struktura krakova. Stoga, usprkos uvođenju suvremenih dijagnostičkih metoda, akutni subduralni hematomi bilježe relativno visoku letalnost, a među preživjelima te bolesti duboka je invalidnost značajna.

Brzo otkrivanje i uklanjanje subduralnog hematoma također je važno za prognozu. Ishodi kirurškog liječenja mnogo su bolji za žrtve, koji su djelovali u prvih 4-6 sati nakon traume, u usporedbi s grupom bolesnika koji su kasnije operirali. Volumen subduralnog hematoma, kao i dob pogođenih, povećava se s povećanom negativnom ulogom u ishodištima.

Nepovoljni rezultati s subduralnim hematomom uzrokuju, nadalje, razvoj intrakranijalne hipertenzije i cerebralne ishemije. Nedavne studije pokazuju da se s brzim uklanjanjem cerebralne kompresije ti ishemični poremećaji mogu reverzibilni. Važni prognostički čimbenici uključuju mozak edem koji često napreduje nakon uklanjanja akutnog subduralnog hematoma.

[60], [61], [62], [63], [64], [65], [66]