Strabizam

Strabizam (heterotropija) je odstupanje jednog oka od zajedničke točke fiksacije, popraćeno kršenjem binokularnog vida. Ova se bolest manifestira ne samo stvaranjem kozmetičkog defekta, već i kršenjem monokularnih i binokularnih vidnih funkcija.

Strabizam je jedan od najčešćih oblika patologije vidnih organa. Strabizam se otkriva kod 1,5-2,5% djece. Osim kozmetičkog defekta, koji je psihički vrlo uznemirujući, strabizam je popraćen ozbiljnim poremećajem binokularnih funkcija. To komplicira vidnu aktivnost i ograničava mogućnost izbora profesije.

[ 1 ], [ 2 ]

Uzroci strabizma

Strabizam je polietiološki. Njegov razvoj može biti uzrokovan ametropijom (hipermetropijom, miopijom, astigmatizmom), anizometropijom (različitom refrakcijom dvaju oka), neujednačenim tonusom okulomotornih mišića, disfunkcijom njihove funkcije, bolestima koje dovode do sljepoće ili značajnog smanjenja vida jednog oka, kongenitalnim nedostacima binokularnog vidnog mehanizma. Svi ovi čimbenici utječu na još neformiran i nedovoljno stabilan mehanizam binokularne fiksacije kod djece i u slučaju izloženosti nepovoljnim čimbenicima (zarazne bolesti, stres, vidni umor) mogu dovesti do razvoja strabizma.

Vrste i simptomi strabizma

Postoje dvije vrste strabizma - istodobni i paralitički, koji se razlikuju i po patogenezi i po kliničkoj slici.

Kod imaginarnog strabizma, kut koji tvore vidna linija i optička os oka je 2-3° veći od njegove normalne vrijednosti (normalno je kut unutar 3-4"). Dojam strabizma mogu stvoriti epikantus, značajke širine palpebralne fisure, neobično mala ili velika udaljenost između zjenica oba oka. Odsutnost pokreta prilagodbe i prisutnost binokularnog vida potvrđuju dijagnozu imaginarnog strabizma, u kojem slučaju liječenje nije potrebno.

Latentni strabizam (heteroforija) karakterizira se pravilnim položajem oba otvorena oka, odsutnošću binokularnog vida. Kod latentnog strabizma oko može odstupati prema unutra, prema van, prema gore ili dolje.

Idealna mišićna ravnoteža oba oka naziva se ortoforija. Heteroforija je mnogo češća od ortoforije. Heteroforija se može otkriti promatranjem pokreta prilagodbe i isključivanjem uvjeta za binokularni vid. Ako jedno oko skrene na jednu ili drugu stranu prema vrsti heteroforije, a nakon odmicanja ruke napravi pokret prilagodbe na stranu suprotnu od one na koju je skrenulo, to ukazuje na prisutnost strabizma, korigiranog impulsom za binokularni vid. Kod ortoforije oko ostaje u mirovanju. Imaginarni strabizam, većina vrsta heteroforije, ne smatra se patologijom okulomotornog aparata. Samo pravi strabizam je patologija, koja se dijeli na popratni i paralitički.

Latentni strabizam ili heteroforija

Idealna mišićna ravnoteža oba oka naziva se ortoforija (od grčkog ortos - ravan, ispravan). U tom slučaju, čak i kada su oči razdvojene (na primjer, prekrivanjem), njihov simetrični položaj i binokularni vid ostaju očuvani.

Većina (70-80%) zdravih ljudi ima heteroforiju (od grčkog heteros - drugi), odnosno skriveni strabizam. Kod heteroforije ne postoji idealna ravnoteža funkcija okulomotornih mišića, već se simetrični položaj očiju održava zbog binokularne fuzije vidnih slika oba oka.

Heteroforija može biti uzrokovana anatomskim ili neuralnim čimbenicima (značajke strukture orbite, tonus okulomotornih mišića itd.). Dijagnoza heteroforije temelji se na isključenju uvjeta za binokularni vid.

Jednostavan način određivanja heteroforije je test pokrivanja. Pacijent fiksira predmet (vrh olovke, ispitivačev prst) s oba oka, a zatim liječnik prekrije jedno oko rukom. Ako je prisutna heteroforija, prekriveno oko će otkloniti u smjeru predominantnog mišića: prema unutra (kod ezoforije) ili prema van (kod egzoforije). Ako se ruka ukloni, ovo oko će, zbog želje za binokularnom fuzijom (koja je isključena kada je prekriveno rukom), izvršiti pokret prilagodbe u početni položaj. U slučaju ortoforije, simetrični položaj očiju će biti očuvan.

U slučaju heteroforije nije potrebno liječenje, samo ako je značajno izražena, mogu se javiti binokularna dekompenzacija i astenopija (bol u području oka, iznad obrva). U tim slučajevima propisuju se naočale (sferne ili prizmatične) za olakšavanje vida.

Lažno žmirkanje

Većina ljudi ima mali kut (3-4°) između optičke osi koja prolazi kroz središte rožnice i nodalnu točku oka, te vidne osi koja ide od središnje jamice makule do objekta fiksacije - tzv. gama kut (y). U nekim slučajevima taj kut doseže 7-8° ili više. Prilikom pregleda takvih pacijenata, refleks svjetlosti s oftalmoskopa na rožnici pomiče se iz njezina središta prema nosu ili sljepoočnici, što rezultira dojmom strabizma. Ispravna dijagnoza može se postaviti nakon određivanja binokularnog vida: kod imaginarnog strabizma binokularni vid je prisutan i ne zahtijeva liječenje.

Istodobni strabizam

Istodobni strabizam je patologija koja se opaža uglavnom u djetinjstvu, najčešće razvijajući oblik okulomotornih poremećaja, koji je, osim odstupanja oka od zajedničke točke fiksacije, karakteriziran kršenjem binokularnog vida. Otkriva se kod 1,5-2,5% djece. Kod istodobnog strabizma, funkcije okulomotornih mišića su očuvane, dok će jedno oko fiksirati, a drugo žmiriti.

Ovisno o smjeru devijacije žmirkajućeg oka, razlikuje se konvergentni strabizam (ezotropija), divergentni strabizam (egzotropija), vertikalni strabizam s jednim okom koje devija prema gore ili dolje (hiper- i hipotropija). Kod torzijskih pomaka oka (nagib njegovog vertikalnog meridijana prema nosu ili sljepoočnici) govorimo o ciklotropiji (eks- i inciklotropija). Moguć je i kombinirani strabizam.

Od svih vrsta istodobnog strabizma, najčešće se opažaju konvergentni (70-80% slučajeva) i divergentni (15-20%). Vertikalna i torzijska odstupanja obično se opažaju kod paretičnog i paralitičkog strabizma.

Ovisno o prirodi devijacije oka, razlikuje se jednostrani, tj. monolateralni, strabizam, kada jedno oko stalno žmiri, i naizmjenični, kod kojeg naizmjenično žmiri jedno pa drugo oko.

Ovisno o stupnju sudjelovanja akomodacije u nastanku strabizma, razlikuje se akomodacijski, djelomično akomodacijski i neakomodacijski strabizam. Impuls za akomodaciju je povećan kod hiperopije, a smanjen kod kratkovidnosti. Normalno postoji određena veza između akomodacije i konvergencije, a te se funkcije provode istodobno. Kod strabizma su njihovi odnosi poremećeni. Povećani impuls za akomodaciju kod hiperopije, najčešće opažen u djetinjstvu, pojačava podražaj za konvergenciju i uzrokuje visoku učestalost konvergentnog strabizma.

Istodobni strabizam

Akomodacijski strabizam

Akomodacijski strabizam (više od 15% pacijenata) karakterizira se time da se devijacija (otklon oka) eliminira optičkom korekcijom ametropije, tj. stalnim nošenjem naočala. U tom slučaju se binokularni vid često vraća i pacijentima nije potrebno kirurško liječenje. U slučaju neakomodacijskog strabizma, nošenje naočala ne eliminira devijaciju i liječenje nužno mora uključivati kiruršku intervenciju. U slučaju djelomično-akomodacijskog strabizma, nošenje naočala smanjuje, ali ne eliminira u potpunosti devijaciju.

Strabizam može biti i trajan ili periodičan, kada se prisutnost devijacije izmjenjuje sa simetričnim položajem očiju.

Istodobni strabizam popraćen je sljedećim senzornim poremećajima: smanjenom oštrinom vida, ekscentričnom fiksacijom, funkcionalnim skotomom, diplopijom, asimetričnim binokularnim vidom (abnormalna retinalna korespondencija) i oštećenim vidom u dubini.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Liječenje strabizma

Liječenje strabizma uključuje propisivanje naočala, pleoptičkih leća, ortoptičkih uložaka i kirurški zahvat na okulomotornim mišićima.

Naočale za strabizam propisuju se za korekciju refrakcijske pogreške. To poboljšava vid, značajno utječe na položaj očiju, normalizira odnos između akomodacije i konvergencije te stvara uvjete za razvoj binokularnog vida. Naočale se propisuju na temelju podataka objektivnog određivanja refrakcije pod uvjetima medicinskog opuštanja akomodacije (instilacija atropina). Nakon toga, kako oko raste i refrakcija se mijenja prema emetropiji, snaga korektivnih leća trebala bi se smanjivati, a na kraju se naočale mogu potpuno ukinuti.

Kod konvergentnog strabizma, gotovo 70% djece ima hiperopiju. Potpuno se korigira s popustom od 0,5-1 D za tonus cilijarnog mišića. Kod 60% djece s divergentnim strabizmom razvija se kratkovidnost. U tim slučajevima propisuje se potpuna korekcija kratkovidnosti.

Strabizam - Liječenje

Liječenje strabizma kirurškim putem

Za uklanjanje strabizma koriste se dvije vrste operacija: jačanje i slabljenje djelovanja mišića. Operacije koje jačaju djelovanje mišića uključuju resekciju - skraćivanje mišića izrezivanjem njegovog dijela na mjestu pripoja za bjeloočnicu i šivanjem natrag na to mjesto. Od operacija koje slabe djelovanje mišića, najčešća je recesija - pomicanje mišića, prerezanog na mjestu pripoja, unatrag (kod intervencija na ravnim mišićima) ili naprijed (kod intervencija na kosim mišićima) sa šivanjem za bjeloočnicu.

Optimalna dob za izvođenje operacije kod istodobnog strabizma treba se smatrati 3-5 godina, kada je neučinkovitost optičke korekcije ametropije već postala sasvim jasna i aktivne ortoptičke vježbe mogu se izvoditi u pre- i postoperativnom razdoblju.

Vrsta kirurškog zahvata, veličina resekcije ili recesije odabiru se ovisno o vrsti i kutu strabizma. U mnogim slučajevima potrebno je pribjeći kombiniranim operacijama (na primjer, recesija i resekcija istovremeno), intervencijama na oba oka (u slučaju alternirajućeg strabizma) te provesti kiruršku korekciju strabizma u nekoliko faza. Ako nakon prve faze operacije ostane rezidualni kut strabizma, tada se druga faza operacije izvodi nakon 6-8 mjeseci.

U postoperativnom razdoblju nastavlja se pleopto-ortoptički tretman, usmjeren na obnavljanje i jačanje binokularnog vida korištenjem gore navedenih metoda.

Strabizam - Operacija