Upala pluća kod odraslih i djece

Pulmonologi pneumonitis pripisuju intersticijskim plućnim bolestima, čija je prepoznatljiva značajka oštećenje tkiva koja podupiru intralobularni dio izmjene zraka pluća i čine njegove najvažnije strukture - alveole.

Epidemiologija

Prava statistika pneumonitisa je nepoznata. Prema nekim izvješćima, prevalencija idiopatske intersticijske upale pluća (koju mnogi definiraju kao idiopatski pneumonitis) na 100 tisuća stanovnika europskog kontinenta i Sjeverne Amerike procjenjuje se na 7-50 slučajeva s tendencijom stalnog povećanja. [1]

Kronični oblik pneumonitisa opaža se u gotovo 5% bolesnika s ovom bolešću.

Do 10% bolesnika s SLE pati od akutnog lupus pneumonitisa. A zračenje ili zračni pneumonitis nakon terapije zračenjem za uznapredovali rak pluća javlja se kod tri od deset pacijenata. [2]

Prema WHO-u, pneumonitis je jedan od tri vodeća uzroka smrti starijih osoba od respiratornog zatajenja. [3]

Uzroci pneumonitis

Zbog nedostatka terminološke jednoznačnosti, neki liječnici i dalje tumače naziv "pneumonitis" kao opću oznaku upalnih procesa u plućima, ali odmah treba razjasniti koja je razlika između pneumonitisa i upale pluća. Prije svega, to su etiološke razlike: ako je upala kod upale pluća uzrokovana infekcijom - bakterijskom, virusnom ili gljivičnom, onda kod pneumonitisa uzroci nisu povezani s tim infekcijama, a upala je imunološki posredovana. Dakle, virusni pneumonitis kao dijagnoza proturječi patogenetskoj biti bolesti koju su identificirali istraživači, a publikacije o pneumonitisu koji proizlaze iz zaraze virusima (RSV, Varicella Zoster, HSV ili Citomegalovirus) odnose se na 70-90-te godine prošlog stoljeća.

Također je potrebno uzeti u obzir osobitosti promjene plućnog tkiva: upala u slučajevima upale pluća ima eksudativni karakter s infiltracijom parenhima, a pneumonitis karakteriziraju vlaknaste promjene u tkivima alveolarnog i intralobularnog intersticija.

Ovisno o etiologiji, postoje vrste ili vrste ove plućne bolesti, uključujući pneumonitis u djece, koji se razvijaju iz istih razloga.

Upala intersticija uzrokovana imunološkim odgovorom na dugotrajno udisane tvari u zraku (aeroalergeni) definira se kao preosjetljivi pneumonitis ili preosjetljivi pneumonitis; jednostavnija definicija je alergijski pneumonitis, koji se često naziva  egzogenim alergijskim alveolitisom . Prašina koja sadrži životinjske ili biljne proteine (udiše se tijekom poljoprivrednih i drugih radova) može biti okidač imunološkog odgovora koji dovodi do oštećenja plućnog intersticija. Ova vrsta uključuje takozvana "pluća ljubitelja ptica" - rezultat imunološkog odgovora na proteine ptičjeg perja i njihov suhi izmet. [4]

Ako serološko ispitivanje periferne krvi otkrije povišenu razinu eozinofila koji sudjeluju u reakciji preosjetljivosti  , stručnjaci mogu odrediti eozinofilni pneumonitis (također nazvan Loefflerov sindrom ili  akutna eozinofilna upala pluća ) ili preosjetljivi reaktivni pneumonitis. Kada se udišu kemikalije niske molekularne težine prisutne u zraku - plinovite ili u obliku vodenih disperzija - dijagnosticira se kemijski pneumonitis. A s  lezijama pluća uzrokovanim udisanjem otrovnih tvari , može se razviti toksični pneumonitis. [5]

Što je lijek pneumonitis, detaljnije u publikaciji -  Lekovite lezije pluća . Primjerice, pneumonitis je jedna od nuspojava antikancerogenih lijekova kao što su Azatioprin, Nivolumab, Ciklofosfamid, Tocilizumab, Prokarbazin itd. Uz to strani stručnjaci izoliraju imunološki pneumonitis, nuspojavu imunoterapije raka, koristeći takozvane inhibitore imunološke kontrolne točke. : lijekovi Ipilimumab i Tremelimumab.

Zasebno je izoliran aspiracijski pneumonitis, izazvan ulaskom želučanog sadržaja u donji dišni trakt (Mendelssohnov sindrom ili kiselinsko-aspiracijski pneumonitis uzrokovan hranom, koji često prati miasteniju gravis ždrijela), kao i nastanak nakon nazogastrične intubacije ili tijekom opća anestezija koja uzrokuje povraćanje. [6]

Opstruktivni pneumonitis najčešće je povezan s začepljenjem dišnih putova tumorom, na primjer, u bolesnika s pločastoćelijskim karcinomom pluća.

Zbog učinka ionizirajućeg zračenja na pluća - uz zračenje terapijom malignih novotvorina u medijastinalnoj regiji - postoji zračni pneumonitis; ostale su definicije postradijacijski ili radijacijski pneumonitis.

Deskvamativni ili destruktivni pneumonitis - s kršenjem strukture intersticija - može imati bilo koju etiologiju, uključujući dugotrajno pušenje. [7]

Pacijenti s autoimunim bolestima imaju nespecifični pneumonitis. Dakle, kod difuzne autoimune bolesti vezivnog tkiva - sistemskog eritemskog lupusa - u gotovo polovici slučajeva uočava se akutni ili kronični lupus pneumonitis ili lupus pneumonitis. [8]

Takva komplikacija završne faze progresivnog zatajenja bubrega, poput uremičnog pneumonitisa, povezana je s difuznim kršenjima propusnosti alveolokapilarnih membrana, kao i intersticijskim i intraalveolarnim edemom u pozadini smanjenja faktora koagulacije krvi zbog visokog sadržaj metaboličkih proizvoda aminokiselina i bjelančevina - dušik uree.

Često se uzroci pneumonitisa ne mogu razjasniti, a zatim se dijagnosticira idiopatski pneumonitis, koji se može nazvati  idiopatskim fibroznim alveolitisom .

Faktori rizika

Glavni čimbenici rizika za razvoj pneumonitisa uključuju:

• pušenje;
• poljoprivredna zanimanja (žetva žita, proizvodnja sijena, uzgoj peradi);
• sklonost alergijskim reakcijama;
• izloženost raznim tvarima u zraku (na radnom mjestu ili u okolišu);
• dugotrajna primjena određenih lijekova;
• kemoterapija, imunoterapija i zračenje za rak;
• prisutnost sistemskih autoimunih bolesti.

Rizik od aspiracije iz želuca u pluća i razvoja aspiracijskog pneumonitisa povećava se s traumama, epileptičkim napadajima, poremećajima pokretljivosti jednjaka i ozbiljnim gastroezofagealnim refluksom. [9]

Patogeneza

U pneumonitisu, patogeneza lezija intersticija vezivnog tkiva, elastičnih zidova alveola i interalveolarnih pregrada uzrokovana je kršenjem njihove strukture na staničnoj razini i progresivnom fibrozom.

Intersticij se sastoji od vlakana (elastična i kolagena), fibroblasta, makrofaga vezivnog tkiva (histiociti), neutrofila i nekih drugih staničnih komponenata.

Reakcija autoimunih antitijela na antigen dovodi do povećane podjele efektorskih T stanica - T-pomoćnih limfoidnih stanica drugog tipa (Th2), koje stimuliraju stanični imunološki odgovor na nemikrobne strane tvari koje su alergeni.

Odgovor leži u stimulaciji proupalnih citokina, kemokina, NK i B-limfocita tkiva alveolarnog intersticija i povećanju aktivnosti transformirajućeg faktora rasta (TGF-β) i rasta fibroblasta (FGFR1-3). To uzrokuje intenzivnu proliferaciju uobičajenih fibroblasta, kao i višestruki porast broja miofibroblasta (fibroblasta glatkih mišića) prisutnih u plućnim tkivima, koji proizvode proteine i proteaze izvanstaničnog matriksa. [10]

Simptomi pneumonitis

Na temelju simptoma i podataka instrumentalne dijagnostike klasificira se akutni, subakutni i kronični pneumonitis.

U pravilu, prvi znakovi upale pluća su dispneja (otežano disanje) i suhi, hakirajući kašalj.

Pneumonitis se može različito razviti u različitih bolesnika, ali najčešći simptomi su:

• teškoće u disanju;
• nelagoda u medijastinalnom području;
• opća slabost i povećani umor;
• gubitak apetita i neobjašnjiv gubitak kilograma;
• plućno krvarenje.

U akutnom intersticijskom pneumonitisu, kašalj može biti s ispuštanjem guste sluzne sluzi, a poteškoće s disanjem u mnogim slučajevima brzo napreduju, što u kasnijoj fazi dovodi do ozbiljnog zatajenja dišnog sustava.

Dvostrani ili obostrani pneumonitis nastaje kada je oštećen alveolarni intersticij oba pluća.

Uz otežano disanje i kašalj, simptomi radijacijskog pneumonitisa su i vrućica, težina u bolovima u prsima.

Kod lupus pneumonitisa postoji neproduktivni kašalj s krvarenjem.

Upala pluća kod karcinoma pluća očituje se dugotrajnim kašljem s otežano disanjem i promuklošću glasa, kao i bolovima u prsima (posebno jakim s dubokim udahom). A uz određenu lokalizaciju primarnog tumora ili njegov rast, opstruktivni pneumonitis može se razviti u karcinomu pluća sa smanjenjem njegovog volumena -  atelektaza pluća , što dovodi do razvoja sindroma respiratornog distresa. [11]

Komplikacije i posljedice

Zašto je pneumonitis opasan? U nedostatku liječenja ili njegovom kasnom početku, pneumonitis može dati takve komplikacije i posljedice kao što su:

• nepovratno oštećenje plućnih alveola u obliku plućne fibroze, kao i  pneumoskleroza ;
• plućna hipertenzija;
• zatajenje srca desne klijetke (cor pulmonale);
• respiratorno zatajenje, zatajenje pluća i smrt.

Dijagnostika pneumonitis

Klinička dijagnoza pneumonitisa uključuje cjelovitu anamnezu i opsežni  pregled dišnog sustava .

Potrebni testovi uključuju opći i biokemijski test krvi; imunološki test krvi - za antigen specifična IgG antitijela i druge  cirkulirajuće imunološke komplekse u krvi .

Održano  dijagnostičko bronhoalveolarno ispiranje  (ispiranje) i laboratorijsko ispitivanje oporabljene tekućine.

Instrumentalna dijagnostika koristi funkcionalne plućne testove (spirometrija i oksimetrija), rendgenske zrake i  računalnu tomografiju prsnog koša  (CT). U sumnjivim slučajevima potrebna je endoskopska bronhoskopija s plućnom biopsijom. [12]

Kompjuterizirana tomografija daje mnogo detaljnije informacije o promjenama na plućima od konvencionalne radiografije, a pneumonitis na CT-u pluća vizualizira se u obliku različitih stupnjeva povećanja debljine zidova alveola i pregrada između njih. Istodobno, neprozirnost i zbijanje intersticija podsjećaju na matirano staklo, a uzorak pluća na stanice saća (zbog malih žarišta fibroze).

Diferencijalna dijagnoza

Preosjetljivi pneumonitis može biti sličan nekim zaraznim i fibrotičnim plućnim bolestima. Stoga se diferencijalna dijagnoza pneumonitisa provodi s obliteracijskim bronhiolitisom, bronhijalnom astmom i  bronhiektazijama ; infektivna intersticijska upala pluća i  pneumokonioza ; idiopatska fibroza, hemosideroza i alveolarna proteinoza pluća; granulomatozne bolesti pluća (sarkoidoza, berilijeva bolest, mikobakterijske infekcije), Churge-Straussov sindrom; karcinomatozni limfangitis i sarkoidoza. [13], [14]

U mnogim se slučajevima pneumonitis i alveolitis smatraju sinonimima, na primjer, alergijski alveolitis i preosjetljivi (alergijski) pneumonitis u svakom su pogledu jedna te ista bolest. [15]

Upala pluća ili pneumonitis s kovidnim koronavirusom?

Uzrok COVID-19 zarazan je virusom SARS-CoV-2. Najčešća komplikacija je virusna intersticijska upala pluća, s velikom vjerojatnošću akutnog respiratornog distres sindroma i naknadnog respiratornog zatajenja.

Istodobno, upala pluća u covid koronavirusu ima slične simptome i rezultate CT skeniranja pluća s akutnim preosjetljivim pneumonitisom i imunološkim pneumonitisom (povezanim s liječenjem karcinoma imunološkim inhibitorima kontrolnih točaka), koji bez temeljitog testiranja na CoV-2 virus, komplicira dijagnozu.

Upala pluća u  COVID-19  očituje se vrućicom i kašljem, a sindrom respiratornog distresa razvija se kasnije. S pneumonitisom se odmah pojavljuju otežano disanje i kašalj, ali vrućica je izuzetno rijetka.

Više informacija u materijalu -  Infekcija koronavirusom (atipična upala pluća): uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Liječenje pneumonitis

Najčešći tretman pneumonitisa je uporaba sistemskih kortikosteroida koji promiču imunosupresiju. Peroralni kortikosteroidi propisani su prednizolonom ili metilprednizolonom (standardna doza - 0,5 mg / kg tjelesne težine tijekom dva do četiri tjedna. Dugotrajna primjena kortikosteroida povećava rizik od infekcija i može dovesti do osteoporoze.

Smanjiti stvaranje antitijela imunosupresivi Mofetilmikofenolat (Supresta, MMF-500), Anakinra (Kinneret), Pirfenidon (Esbriet). Nuspojave Anakinre očituju se glavoboljom, leukopenijom i trombocitopenijom. Sredstvo za snižavanje imuniteta Pirfenidon kontraindicirano je kod zatajenja jetre i bubrega. A među nuspojavama, upute ukazuju na glavobolju i vrtoglavicu; mučnina, povraćanje i proljev / zatvor; smanjen apetit i tjelesna težina; bolovi u hipohondriju, zglobovima i mišićima; hiperemija kože s osipom i svrbežom. [16]

Također se koriste i drugi lijekovi, posebno inhibitor receptora faktora rasta fibroblasta i transformirajući faktor rasta Nintedanib (Vargatef, Ofev) u kapsulama za oralnu primjenu. Ovaj lijek može uzrokovati mučninu, povraćanje, proljev, bolove u trbuhu, oslabljen apetit, povećanu razinu jetrenih transaminaza. 

Liječenje radijacijskog pneumonitisa provode GCS, dekongestivi i lijekovi koji šire bronhije.

Problemi s disanjem zahtijevaju terapiju kisikom, a u težim slučajevima i umjetnu ventilaciju. [17]

Pacijentima s progresivnim preosjetljivim pneumonitisom s neučinkovitošću konzervativne terapije i prijetnjom smrtonosnog respiratornog zatajenja prikazano je kirurško liječenje -  transplantacija pluća .

Prevencija

Preosjetljivi pneumonitis može se spriječiti izbjegavanjem poznatih iritansa - zaštitom dišnih putova od prašine tijekom rada s respiratorom.

Ali u mnogim slučajevima, ako se antigen ne otkrije, prevencija respiratornog kontakta je problematična.

Prognoza

Stadij i težina pneumonitisa određuju njegovu prognozu. U blagom akutnom preosjetljivom pneumonitisu, plućna se funkcija najčešće obnavlja nakon liječenja. A kronični oblik bolesti dovodi do fibroze, čiji terminalni stadij može završiti teškim respiratornim zatajenjem i, kao rezultat toga, smrću (u gotovo 60% slučajeva).