Varikoziteti jednjaka

Varikoziteti jednjaka nalaze se u distalnom jednjaku ili proksimalnom želucu, a uzrokovani su povećanim tlakom u portalnom venskom sustavu, što je karakteristično za cirozu jetre. Varikoziteti mogu biti komplicirani masivnim krvarenjem bez prethodnih simptoma. Dijagnoza se postavlja endoskopijom, a liječenje prvenstveno uključuje endoskopsko šivanje i intravenski oktreatid. Ponekad je potrebno transjugularno intrahepatično portosistemsko (portokavalno) šantiranje.

Uzroci varikoznih vena jednjaka

Glavni simptom bilo koje vaskularne bolesti jednjaka gotovo je uvijek simptom krvarenja iz jednjaka. Ta se krvarenja mogu pojaviti kada su jednjak i velika krvna žila koja se nalazi u blizini ozlijeđeni, na primjer, kada se u jednjak fiksira veliko strano tijelo s oštrim i reznim rubovima; kada tumor jednjaka raste u veliku krvnu žilu medijastinuma i probija se, na primjer, u silaznu aortu. Najčešće se krvarenja opažaju iz krvnih žila samog jednjaka kada je njegova stijenka oštećena rigidnim ezofagoskopom, oštrim stranim tijelom, erozijom krvne žile ulcerativnim procesom ili raspadajućim tumorom; s kongenitalnim ili stečenim proširenim venama jednjaka. Stečene proširene vene jednjaka mnogo su češće od kongenitalnih i ponekad dosežu značajne veličine. Krvarenje iz ovih sakularnih venskih formacija može se pojaviti i spontano, pa čak i tijekom vrlo pažljive fibroezofagoskopije.

Uzrok ezofagealnih varikoziteta u donjem dijelu jednjaka je zagušenje u sustavu portalne vene jetre, što se javlja kod ciroze jetre i tromboze v. portae. U gornjem dijelu, ezofagealne varikoziteta javlja se kod maligne strume. Između ostalih uzroka potrebno je napomenuti angiom jednjaka i vaskularne promjene kod Rendu-Oslerove bolesti.

Krvarenje se može pojaviti spontano, pri naprezanju, podizanju teških predmeta, s povišenim krvnim tlakom, uobičajenim gastrointestinalnim bolestima i febrilnim stanjima. Može se ponavljati, javljati se bez ikakvih simptoma usred "savršenog zdravlja" i, ako postane obilno, dovesti do smrti. Preteča takvog krvarenja može biti pojava blagog škakljanja u grlu, osebujnog slano-kiselog okusa u ustima, a zatim iznenadno povraćanje grimizne, a ponekad i krvi koja podsjeća na talog kave. Kod značajnog gubitka krvi pojavljuju se tjeskoba, slabost, zamračenje očiju s fotopsijama, vrtoglavica i drugi znakovi povećanog gubitka krvi.

Varikoziteti jednjaka su prilično česti u usporedbi s drugim uzrocima krvarenja iz jednjaka, posebno kod osoba s cirozom jetre.

Ciroza jetre je kronična bolest karakterizirana poremećajem strukture jetre zbog proliferacije vezivnog tkiva i patološke regeneracije parenhima, što se manifestira izraženim znakovima zatajenja višestrukih jetrenih funkcija i portalne hipertenzije. Najčešći uzroci ciroze jetre u odraslih su kronični alkoholizam i virusni hepatitis, uglavnom hepatitis B. Razvoj ciroze jetre može biti uzrokovan uzimanjem određenih lijekova (metotreksat, izoniazid itd.), izloženošću brojnim hepatotoksičnim agensima, rjeđe se opažaju kod nekih nasljednih bolesti - galaktozemije, nedostatka beta1-antitripsina, hepatocerebralne distrofije, hemokromatoze itd. Ciroza jetre uzrokovana venskom kongestijom u jetri (kongestivna ciroza jetre) opaža se kod dugotrajnog zatajenja srca, bolesti jetrenih vena i donje šuplje vene. Ciroza jetre u djece može se opažati već u neonatalnom razdoblju zbog oštećenja jetre u antenatalnom razdoblju (fetalni hepatitis). Uzrok mogu biti virusne infekcije koje je majka preboljela (hepatitis, citomegalovirus, rubeola, herpes infekcija), kod kojih se virus prenosi na fetus kroz posteljicu.

Uzrok i patogeneza proširenih vena jednjaka određeni su anatomskom vezom vena jednjaka s venskim sustavom portalne vene i venama slezene, kao i drugim organima trbušne šupljine, čije bolesti dovode do začepljenja njihovih venskih mreža i razvoja venskih kolaterala, aneurizmi i proširenih vena jednjaka. Razvoj ovih patoloških formacija u području ezofagealnih vena može biti uzrokovan kompresijom portalne vene i kod bolesti poput tumora, peritonitisa, adenopatije, tromboze portalne vene, njezinih angioma, splenomegalije itd. Poremećaje cirkulacije u venskom sustavu slezene mogu uzrokovati bolesti poput Bantijevog sindroma (sekundarni splenogeni splenohepatomegalijski simptomski kompleks - anemija, trombocitopenija, leukopenija, kongestivna splenomegalija, portalna ciroza jetre sa simptomima portalne hipertenzije; češće se opaža kod žena mlađih od 35 godina; bolest je, prema suvremenim shvaćanjima, polietiološke prirode; ovaj sindrom se može razviti kao posljedica intoksikacije i raznih infekcija, posebno malarije, sifilisa, bruceloze, lišmanijaze itd.), Laennecove atrofične ciroze, kronične limfocitne leukemije itd. Ostali uzroci koji mogu uzrokovati ezofagealne varikozitete uključuju određene bolesti želuca i gušterače, kao i hemodinamske poremećaje u gornjoj šupljoj veni. Dob nije važna za razvoj varikoznih vena jednjaka. Cijeli proces određen je nastalim stanjem koje sprječava normalan protok krvi u sustavu portalne vene.

[ 1 ], [ 2 ]

Simptomi varikoznih vena jednjaka

Simptomi varikoznih vena jednjaka i klinički tijek određeni su uzrokom ove gastrointestinalne bolesti. Najčešće, evoluciju bolesti karakterizira progresivni razvoj. Najčešće je početno razdoblje bolesti asimptomatsko sve dok se ne razvije krvarenje iz jednjaka. Krvarenje može biti od blagog do obilnog s fatalnim ishodom. Kronični gubitak krvi čak i malih količina dovodi do hipokromne anemije, općeg slabljenja tijela, adinamije, kratkoće daha, bljedila i mršavljenja. Često se opaža melena.

Evolucija bolesti može se odvijati vrlo sporo ili se razvijati vrlo brzo. Kod sporog razvoja proširenih vena jednjaka, pacijenti dugo nisu svjesni razvoja strašne bolesti, dok u drugim slučajevima, kod brzog razvoja proširenog procesa u jednjaku, nekoliko dana prije krvarenja, pacijenti osjećaju osjećaj pritiska u prsima. Ponekad osjećaj težine i pritiska u prsima može biti predznak smrtonosnog krvarenja. Podaci nekih stranih istraživača ukazuju na visoku stopu krvarenja s proširenim venama jednjaka, u prosjeku 4 smrtna slučaja na 5 pacijenata. Stoga je važno rano dijagnosticirati ovu bolest.

Dijagnoza varikoznih vena jednjaka

Varikoziteti jednjaka dijagnosticiraju se fibroezofagoskopijom, kojom se utvrđuju uzroci krvarenja, prisutnost ili odsutnost ekstraezofagealnih faktora, određuje stupanj proširenja vena i stanje njihovih stijenki te predviđa ruptura druge aneurizme. U slučaju kontinuiranog krvarenja često je teško utvrditi njegov uzrok zbog nemogućnosti učinkovitog izvođenja ezofagoskopije. Mnogi drugi uzroci mogu biti uključeni u hioidnu kost, o čemu su informacije dane u sljedećim odjeljcima o bolestima jednjaka. Određene informacije o prirodi varikoziteta jednjaka mogu se dobiti rendgenskim pregledom jednjaka s kontrastom.

Budući da su varikoziteti često povezani s teškom bolešću jetre, važna je procjena moguće koagulopatije. Laboratorijski testovi uključuju kompletnu krvnu sliku s brojemtrombocita, protrombinsko vrijeme, aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme i testove funkcije jetre. Pacijenti s krvarenjem trebaju imati krvnu grupu, Rh faktor i križni test od 6 jedinica eritrocita.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Liječenje varikoznih vena jednjaka

Liječenje varikoznih vena jednjaka usmjereno je na kompenzaciju hipovolemije i hemoragičnog šoka. Pacijentima s poremećajima koagulacije (npr. povišenim INR-om) potrebna je intravenska transfuzija 1-2 jedinice svježe smrznute plazme i 2,5-10 mg vitamina K intramuskularno (ili intravenski kod jakog krvarenja).

Budući da se varikoziteti jednjaka u početku dijagnosticiraju endoskopijom, primarni tretman uključuje endoskopsku hemostazu. Endoskopsko šivanje vena je poželjnije od injekcijske skleroterapije. Istodobno treba primijeniti intravenski oktreotid (sintetski analog somatostatina). Oktreotid povećava visceralni vaskularni otpor inhibiranjem oslobađanja visceralnih vazodilatacijskih hormona (npr. glukagona i vazoaktivnog crijevnog peptida). Uobičajena doza je 50 mcg intravenski, nakon čega slijedi infuzija od 50 mcg/sat. Oktreotid je poželjniji od drugih lijekova poput vazopresina i terlipresina, budući da ovaj lijek ima manje nuspojava.

Ako se, unatoč liječenju, krvarenje nastavi ili se ponovi, hitne metode shuntiranja (ispuštanja) krvi iz portalnog sustava u donju šuplju venu mogu smanjiti portalni tlak i smanjiti krvarenje. Transjugularno intrahepatično portosistemsko shuntiranje (TIPS) je hitna intervencija izbora: metoda je invazivni endovaskularni postupak pod radiološkom kontrolom, u kojem metalna vodilica iz šuplje vene prodire kroz parenhim jetre u portalni krvotok. Rezultirajuća anastomoza se proširuje balonskim kateterom i ugrađuje se metalni stent, stvarajući shunt između portalnog krvotoka i jetrenih vena. Veličina stenta je od temeljne važnosti: ako je preširok, razvija se hepatička encefalopatija zbog prevelike količine portalne krvi koja se iz jetre izbacuje u sistemski krvotok. S druge strane, mali stentovi imaju tendenciju začepljenja. Kirurško portokavalno shuntiranje, poput distalne splenorenalne anastomoze, ima sličan mehanizam, ali je rizičnije i nosi veću stopu smrtnosti.

U slučaju jakog krvarenja, gumene napuhane sonde se koriste za zaustavljanje krvarenja pritiskom na krvareću žilu, na primjer, Sengstaken-Blakemore sonda. Trenutno za tu svrhu postoje valovite obturatorne sonde koje se koriste za zaustavljanje krvarenja iz proširenih vena jednjaka i s krvarećim čirom želuca.

Kroz sondu umetnutu ispod bifurkacije, jednjak se može isprati vrućom vodom (40-45°C), što ponekad zaustavlja krvarenje. Ponovljeno krvarenje zahtijeva primjenu svih istih mjera kao i svako produljeno krvarenje (intravenska primjena 10-20 ml 10%-tne otopine kalcijevog klorida, intramuskularno - vikasol). Ne davati sredstva koja povisuju krvni tlak dok krvarenje potpuno ne prestane zbog rizika od povećanja potonjeg.

U slučaju masovnog gubitka krvi, provodi se intravenska primjena krvi, plazme, tekućina koje nadomještaju krv, pituitrina, mase trombocita itd.

U slučaju ponovljenog krvarenja može biti potrebna intervencija na žilama portalne vene jetre. Ako su oštećene vrlo velike žile, pacijenti brzo umiru.

Prognoza

U otprilike 80% pacijenata, krvarenje iz varikoznih vena spontano prestaje. Međutim, varikoznosti jednjaka imaju visoku stopu smrtnosti, često veću od 50%. Smrtnost prvenstveno ovisi o težini osnovne bolesti jetre, a ne o težini krvarenja; krvarenje je često fatalno kod pacijenata s teškom hepatocelularnom insuficijencijom (npr. uznapredovalom cirozom), dok se pacijenti s dobrom funkcijom jetre obično oporavljaju.

Kod pacijenata koji prežive s visokim rizikom od krvarenja iz varikoznih vena, ponovno krvarenje se obično javlja u 50-75% slučajeva unutar sljedeće 1-2 godine. Kronično endoskopsko i medicinsko liječenje varikoznih vena jednjaka značajno smanjuje ovaj rizik, ali općenito učinak na dugoročno preživljavanje ostaje vrlo nizak, uglavnom zbog osnovne bolesti jetre.

[ 6 ]