Hiperplastični procesi endometrija

Hiperplaziju (BEP) - patoloških difuznih ili lokalnih proliferaciju (zadebljanje) iz glandularnog i stromskog komponente maternice oblaganje s primarnom lezijom žljezdane strukture.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologija

Hiperplastični procesi endometrija mogući su u bilo kojoj dobi, ali se njihova učestalost značajno povećava u periodu perimenopauze. Hiperplastični procesi endometrija, prema većini znanstvenika, nazivaju se prekursorima samog raka endometrija. Jednostavna hiperplazija endometrija bez atipija prolazi u rak u 1% slučajeva, polipidni oblik bez atypije - 3 puta češće. Jednostavna atipična endometrijska hiperplazija bez liječenja napreduje do raka u 8% bolesnika, složena atipična hiperplazija - u 29% bolesnika.

Najčešći tip hiperplastičnog endometrijskog procesa su polipi koji se javljaju kod ginekoloških bolesnika s učestalošću do 25%. Češće su polipi endometrija otkriveni u žena prije i poslije menopauze. Polipi endometrija su zloćudni u 2-3% promatranja.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Uzroci hiperplastični endometrijski procesi

Najčešće se endometrijski hiperplastični procesi dijagnosticiraju kod žena s povećanom koncentracijom estrogena bilo koje geneze. Povišeni sadržaj estrogena kod žena koje uzimaju hormonsku nadomjesnu terapiju (HRT) povećava rizik od razvoja endometrijske hiperplazije. Tamoxifen se smatra učinkovitim u liječenju bolesnika s karcinomom dojke, ali njegova uporaba povećava rizik od hiperplastičnih endometrijskih procesa.

[14], [15], [16], [17], [18]

Simptomi hiperplastični endometrijski procesi

Glavne kliničke manifestacije hiperplastičnih procesa endometrija su krvarenje maternice, češće aciklički u obliku metroragije, rjeđe menoragije. Ponekad endometrijski polipi su asimptomatski, posebno kod žena u postmenopauzi.

Budući da je patogena baza hiperplastičnih procesa endometrija anovulacija, vodeći simptom u bolesnika reproduktivne dobi je neplodnost, u pravilu, primarna.

[19], [20], [21], [22]

Obrasci

Postoje tri glavne vrste hiperplastičnih endometrijskih procesa: endometrijska hiperplazija, endometrijski polipi i atipična hiperplazija (adenomatoza).

Godine 1994., WHO donijela klasifikaciju hiperplazije endometrija se temelji na smjernicama ginekologa i patologa, uključujući hiperplazije bez atipije stanica i hiperplazije s atipije stanica (atipična hiperplazija endometrija ili adonomatoze). U svakoj grupi se razlikuje jednostavna i kompleksna (kompleksna) hiperplazija, ovisno o težini proliferativnih procesa u endometri.

Polipa endometrija je benigna tvorba slična tumoru, koja potječe iz bazalnog sloja endometrija. Patognomonički anatomski znak endometrijskog polipa je njezina osnovna "noga". Ovisno o histološkoj strukturi razlikuju se žljezdane (funkcionalne ili bazalne vrste), žljezdane fibroze, fibrotične i adenomatozne polipoze endometrija. Adenomatozni polipi obilježeni su intenzivnom proliferacijom žlijezda i njihovog epitela s relativno visokom mitotičkom aktivnošću. Adenomatozni polipi nazivaju se prekanceroznim uvjetima. Gljivični polipi su najtipičniji za razdoblje reprodukcije, žljezdane fibroze - za pred- i perimenopauze, vlaknaste-ferruginous i fibrotic - za postmenopauze.

U reprodukcijskim i premenopauzi životu žene kao endometrija polipa histološki neovisan oblik može se definirati kao na pozadini hiperplazije endometrija i normalne sluznice u različitim fazama menstrualnog ciklusa.

Polipi endometrija u postmenopauzi, u pravilu, su pojedinačni i mogu se pojaviti na pozadini atrofične sluznice. U postmenopauznom razdoblju endometrijevi polipi ponekad dolaze do velikih dimenzija i protežu se izvan cerviksa, čime imitiraju polip cervikalnog kanala.

Koncept „recidiva” endometrija polipa nije prihvatljivo ako je prethodno prilikom uklanjanja endometrija polipi ne koriste hysteroscopic nadzor jer struganje sluznice maternice histeroskopija bez mogućnosti izlaska iz oboljelog tkiva.

Od morfoloških pozicija do prekancerga, endometrij uključuje hiperplaziju s atipijom (atipičnom hiperplazijom) i adenomatoznim polipima.

[23], [24], [25]

Dijagnostika hiperplastični endometrijski procesi

Osim konvencionalne metode ispitivanja, važna točka - identifikacija komorbiditeta i vrednovanje jetre, kardiovaskularni sustav (CVS), gastrointestinalni trakt (GIT), kao što je to važno pri odabiru postupak liječenja, naročito imenovanje hormonalne terapije.

Glavne metode dijagnosticiranja hiperplastičnih endometrijskih procesa u sadašnjoj fazi uključuju citološko ispitivanje aspirata iz šupljine maternice, transvaginalnog ultrazvuka, hidro-sonografije i histeroskopije. Međutim, dijagnoza se može potvrditi tek nakon histološkog ispitivanja endometrija dobivenog s odvojenom dijagnostičkom curetom sluznice maternice.

Preporučuje se citološko ispitivanje aspirata iz šupljine maternice kao screening patologije endometrija i određivanje njegovog stanja u dinamici hormonske terapije. Ova metoda omogućuje određivanje težine proliferativnih promjena, ali ne daje jasnu ideju o njegovoj patomorfološkoj strukturi.

Transvaginalno ultrazvučno skeniranje je vrijedna metoda dijagnosticiranja endometrijskih hiperplastičnih procesa vezanih uz visoku informativnost, neinvazivnost i bezopasnost pacijenta. Ultrazvuk može procijeniti ne samo stanje endometrija nego i miometrij, identificira adenomojozu, miomi maternice. Također, treba izvesti ultrazvuk kako bi se odredila veličina jajnika i procijenila njihova funkcija.

Dijagnoza endometrijske hiperplazije u ultrazvuku temelji se na otkrivanju povećanja u anteroposteriornoj veličini srednjeg majčinog odjeka (M-echo) s povećanom akustičnom gustoćom. U žena koje menstruiraju, debljina M-eho treba procijeniti u skladu s fazom menstrualnog ciklusa. To je najbolje provesti studiju odmah nakon menstruacije, kada je tanki M-jeka odgovara potpunom odbacivanju funkcionalnog sloja endometrija i povećati anterior-posterior veličine M-odjek u cijelom ili lokalno smatra nenormalan. Da bi se razlikovala žljezdana hiperplazija endometrija od atipične u SAD-u, nije moguće.

Ako postmenopauzi manje od 5 godina, M-eho debljine do 5 mm se smatra normalnim, s više od 5 godina poslije menopauze M-eho debljina ne prelazi 4 mm (homogena struktura). Točnost dijagnoze ultrazvuka u hiperplastičnim procesima endometrija je 60-70%.

Hidro-sonografija može značajno poboljšati rezultate dijagnostike. Ultrazvučna slika prikazuje endometrijalnih polipa jajolik, manje zaobljene strukture uključaka u M-jeke i šupljine maternice ehoplotnosti povećana. Dijagnostički poteškoće u žljezdane endometrija polipi imaju lista konfiguraciju ili spljošten oblik maternice i ne mogu dovesti do zadebljanja M-jeka. Prema akustičkoj provodljivosti, oni su blizu okolnog endometrija. Registracija echo pregled Color doppler na uključivanje u strukturi čini moguće razlikovati polipa s intrauterine priraslica, au menstruacije pacijentica - s ugrušcima, ali protok krvi u boji duplex mapiranju za određivanje polipi ne uvijek. Informativnost transvaginalnog ultrazvuka s polipima endometrija je 80-90%. U usporedbi s šupljinom maternice hidrosonografijom može se poboljšati dijagnostička svojstva ultrazvuka. Transvaginalna hidrosonografija i biopsija endometrija omogućuju 98% dijagnosticiranju GGE.

Informativna vrijednost histeroskopije u dijagnostici endometrijskih hiperplastičkih procesa je 63-97% (ovisi o tipu hiperplastičnih endometrijskih procesa). Histeroskopija je nužna i prije nego što se strugati sluznicu maternice kako bi razjasnila prirodu patologije i njegove lokalizacije, a poslije toga kako bi se kontrolirala temeljitost uklanjanja tkiva. Histeroskopija vam omogućuje da vizualno procijenite stanje zidova maternice, identificirajte adenomyosis, submucous fibroids maternice i druge oblike patologije. Atipična endometrijska hiperplazija nema karakteristične endoskopske kriterije, histeroskopski uzorak sličan je uobičajenoj žljezdanoj-cističnoj hiperplaziji. U teškim atipičnoj hiperplaziji mogu se identificirati žlijezdani polipidni rastovi slabe žućkaste ili sivkaste boje.

Histološki pregled ljuštenja sluznice maternice konačna je metoda za dijagnosticiranje hiperplastičnih endometrijskih procesa.

[26], [27]

Liječenje hiperplastični endometrijski procesi

Terapija kod žena različitih dobi sastoji se od zaustavljanja krvarenja, vraćanja menstrualnog funkcioniranja u reproduktivnom razdoblju ili postizanja menopauze u starijoj dobi, te sprječavanja ponovnog pojavljivanja hiperplastičnog procesa.

Liječenje endometrijskih hiperplastičnih procesa u bolesnika reproduktivne dobi

Tradicionalna metoda liječenja hiperplastičnih procesa endometrija je hormonska terapija.

Relapsa endometrija hiperplastična postupak pokazuju nedovoljan ili terapiju hormonski aktivnih procesa u jajnicima koji zahtijeva pojašnjenje njihovog stanja, uključujući vizualne dijagnostičkim metodama (ultrazvuk, laparoskopije, biopsije jajnika). Odsutnost morfoloških promjena u jajnicima dopušta nastavak hormonske terapije s većim dozama lijekova. Neophodno je isključiti zarazni faktor kao mogući uzrok bolesti i neučinkovitost hormonske terapije.

S neučinkovitosti hormonske terapije, ponavljanje endometrijske hiperplazije bez atipije je odgovarajuća ablacija (resekcija) endometrija. Ablacija endometrija može se provesti različitim metodama: upotrebom mono- i bipolarnih koagulata, lasera, cilindara. Potrebni uvjeti za ablaciju: ženina nespremnost da ima djecu u budućnosti, starosti više od 35 godina, želja za spasom maternice, veličina maternice nije više od 10 tjedana trudnoće. Myoma maternice se ne smatra kontraindikacijom ablacije endometrija; ako nijedan od čvorova nije veći od 4-5 cm, adenomija pogoršava rezultate operacije.

Ponovljena pojava atipične endometrijske hiperplazije u bolesnika reproduktivne dobi je znak za dubinsko ispitivanje i isključenje sindroma policističnih jajnika.

Liječenje u pre i perimenopauzi

Prva faza liječenja uključuje histeroskopiju s odvojenom dijagnostičkom curetom sluznice maternice. Izbor daljnje terapije ovisi o morfološkoj strukturi endometrija, istodobnoj ginekološkoj i ekstragenitalnoj patologiji. Izbor hormonskog pripravka, sheme i trajanje liječenja također je određen potrebom da se održi ritmička reakcija poput menstruacije (ispod 50 godina starosti) ili trajno prekidanje menstruacije.

Kada periodičan hiperplazija endometrija bez atipiji, nemogućnost hormona zbog istodobne extragenital prikazan hysteroscopic operacije - endometrija ablaciju. Ponovno do izbijanja hiperplazije endometrija, i kombinacija ove patologije miom maternice i / ili bolesnika adenomioza pre- i perimenopausal indikacija za operaciju (histerektomija).

Liječenje u žena u postmenopauzi

Odvojena dijagnostička curetage s histeroskopijom pokazala se bolesnicima s sumnjom patologijom endometrija, otkrivenom tijekom screeninga. S novodijagnosticiranom endometrijskom hiperplazijom kod žena u postmenopauzi preporuča se hormonska terapija.

Uz atipičnu hiperplaziju endometrija u postmenopauzi, potrebno je odmah riješiti pitanje radikalne operacije - panstereektomije. Uz izraženu ekstragenitalnu patologiju i povećani rizik od kirurškog liječenja, indicirano je produljeno liječenje kako je prikazano u tablici. 3 hormonska pripravka.

Na pozadini hormonske terapije preporuča se preporučiti hepatoprotectors, anticoagulants, antiaggregants u uobičajene doze.

Ponavljanje endometrijske hiperplazije kod žena u postmenopauzi znak je za kiruršku intervenciju: histeroskopsku ablaciju endometrija ili izbacivanje maternice s dodacima. Supposable supravaginalna amputacija maternice s dodatkom (u odsutnosti patologije cerviksa).

Glavna metoda liječenja bolesnika s endometrijskim polipima u postmenopauzi je ciljana poli- tctomija. Radikalno uklanjanje endometrijskog polipa (s bazalnim slojem na mjestu polipa) moguće je samo uz upotrebu histeroskopske opreme. Za polistomiju možete koristiti i mehaničke endoskopske instrumente i elektrokiruršku tehnologiju, kao i laserski uređaj. Elektrokirurški odstranjivanje polipa s histeroskopijom preporučuje se za fibrotične i parietalne polipi endometrija, kao i za rekurentne polipse endometrija.

Nakon uklanjanja žljezdanog i žljezdanog vlaknastog polipa endometrija, preporuča se hormonska terapija. Vrsta hormonske terapije i trajanje njegovog ponašanja ovise o morfološkoj strukturi polipa, popratnoj patologiji.

Hormonska terapija polipoza endometrija u žena u postmenopauzi

Lijek	Gljivična vlaknasta vlaknasta polipa	Gljivični polipi
Norétïsteron	5 mg / danu 6 mjeseci	10 mg / danu 6 mjeseci
Hydroxyprogesterone caproate	250 mg jednom tjedno tijekom 6 mjeseci	250 mg dvaput tjedno tijekom 6 mjeseci
Medroksiprogesteron	10-20 mg / dan tijekom 6 mjeseci	20-30 mg na dan tijekom 6 mjeseci

Daljnje upravljanje

Pacijenti s hiperplazije endometrija treba biti liječnički nadzor za najmanje 2 godine nakon prestanka hormonske terapije, atipična hiperplazija (ako se provodi hormonska terapija) ambulanta period promatranja treba biti najmanje 5 godina. Obvezni ultrazvuk zdjeličnih organa i citološki pregled aspirata svakih 6 mjeseci. Osjetljivost biopsije endometrija s Pipelleom je 99% za definiranje raka endometrija i 75% za endometrijsku hiperplaziju kod žena u postmenopauzi. Pri utvrđivanju bolesti, prema SAD-u i citologije, pokazalo drži histeroskopija i zasebnu dijagnostičku kiretažu endometrija s histološki pregled od strugotina. Ponavljanje hiperplastičnih procesa endometrija služi kao osnova za preispitivanje referentnih taktika. Ako je pacijent u cijelosti primio hormonsku terapiju, treba postaviti pitanje ablacije (u odsustvu patologije u jajnicima) ili histerektomije.

Teškoće u upravljanju pacijentima su pacijenti koji su tretirani ablacijom ili resekcijom endometrija, nakon čega se može pojaviti sinne u šupljini maternice. Ultrazvuk za ove pacijente treba obaviti stručnjak koji zna tumačenje ešografskih znakova sinne. Međutim, prisutnost krvavog pražnjenja kod ovih pacijenata služi kao pokazatelj histeroskopije i odvojenog dijagnostičkog kuretiranja sluznice maternice u uvjetima specijalizirane ginekološke ustanove.

Prognoza

Kada se pravilno razlikuju pristup u liječenju bolesnika s hiperplazije endometrija rasponu učinkovitosti tretmana od 80% (za hormonsku terapiju) i 90-100% (za endometrija ablacija) u bolesnika s postmenopauzi perioda.

[28], [29], [30], [31], [32]