Adenotomija

Uklanjanje hipertrofiranog nazofaringealnog limfoidnog tkiva - adenotomija ili adenoidektomija - spada u uobičajene operacije u ORL kirurgiji i jedan je od najčešćih kirurških zahvata koji se izvode u djece.

Anatomija

Adenoid je prekomjerni rast limfoidnog tkiva koje oblaže stražnju stijenku nazofarinksa, tvoreći gornji dio Waldeyerovog limfnog prstena. [1] Identificiran od 6. tjedna trudnoće, opskrba krvlju ostvaruje se iz grana facijalnih i maksilarnih arterija, kao i iz štitnjače i vrata. Adenoidi se brzo povećavaju u ranom djetinjstvu i dosežu svoju maksimalnu veličinu do sedme godine, a zatim se povlače. [ 2 ] Relativna neusklađenost između povećanog adenoidnog jastučića i malog nazofarinksa u pedijatrijskoj populaciji može dovesti do opstrukcije hoana, što rezultira kroničnim disanjem na usta, poremećajem disanja tijekom spavanja i opstruktivnom apnejom u snu. Smatra se da neliječeno, kronično disanje na usta utječe na rast srednjeg dijela lica i okluziju zuba, što dovodi do adenoidne facijese. To se manifestira kronično otvorenim ustima, izbočenim zubima, visokim lučnim nepcem, podignutom gornjom usnom i gubitkom nazolabijalnog nabora. [ 3 ] Smatra se da opstrukcija otvora Eustahijeve cijevi u kombinaciji s povećanim bakterijskim opterećenjem u adenoidu dovodi do stvaranja biofilma uključenog u patogenezu otitis media s izljevom. [ 4 ], [ 5 ]

Indikacije za postupak

Nazofaringealna (nazofaringealna) adenoidna hipertrofija - adenoidi - tipična je kod male djece (s prevalencijom do 3% opće populacije), kada adenoidne vegetacije igraju važnu ulogu u borbi protiv infekcija. Ali kako djeca rastu, limfno tkivo nazofarinksa postaje manje važno: tijelo formira druge imunološke obrane.

Ali prekomjerni rast tkiva ili hipertrofija faringealnog (adenoidnog) krajnika ima negativne posljedice za djecu: od kronične upale paranazalnih sinusa i začepljenosti nosa do gubitka sluha i deformacije maksilofacijalnih kostiju - s formiranjem malokluzije. Osim toga, hipertrofija ove žlijezde nije uvijek podložna konzervativnom liječenju.

Indikacije za operaciju uklanjanja adenoida uključuju:

• Adenoidi 2. stupnja kod djece;
• Adenoidi 3. stupnja kod djeteta;
• Recidivni adenoiditis kod djece.

Adenotomija kod djece s adenoidima 1. stupnja indicirana je u slučajevima izostanka učinka liječenja lijekovima i fizikalne terapije - u prisutnosti čestih respiratornih bolesti s progresivnom opstrukcijom nosnih dišnih putova, upalom srednjeg uha i/ili paranazalnih sinusa (što ukazuje na to da su adenoidi postali rezervoar patogenih bakterija koje uzrokuju infekcije uha).

Zbog involucije, adenoidne vegetacije obično se ne mogu otkriti nakon 30. godine života, ali uklanjanje adenoida kod odraslih može se provesti u slučaju uporne (nepovezane s akutnim respiratornim virusnim infekcijama) nazalne kongestije, kroničnog sinusitisa ili otitisa medija, te kako bi se riješili hrkanja i noćne apneje uzrokovane sužavanjem gornjih dišnih putova zbog hipertrofije adenoida. [ 6 ]

Manje česte indikacije za adenoidektomiju uključuju složeno liječenje rinosinusitisa, hiposmije ili anosmije te sumnju na maligni tumor.

Priprema

Prije planirane operacije izvodi se standardna prednja rinoskopija, rendgenska snimka nazofarinksa, nosne šupljine i paranazalnih sinusa. Ako se planira operacija u općoj anesteziji, potreban je EKG.

Popis testova za adenotomiju uključuje: opće i biokemijske krvne pretrage; koagulogram; krvne pretrage za RW, hepatitis i HIV; bris nazofarinksa.

Budući da je za adenotomiju potrebna anestezija, na temelju svih podataka i dobi pacijenta, anesteziolog odlučuje o metodi anestezije (lokalna aplikacijska anestezija, maska ili intubacija opća anestezija). Više detalja u materijalu - uklanjanje adenoida kod djece: koja je anestezija bolja?

Prije uklanjanja adenoida, prestaje se jesti 10-12 sati prije postupka.

Tehnika adenotomija

Postoji širok raspon tehnika adenoidektomije, uključujući lasersku ablaciju, koblaciju, endoskopsku eksciziju i mehaničku (mikrodebrider) eksciziju. Konačna odluka je na kirurgu koji operira, budući da su slični uspješni ishodi dobro dokumentirani sa svim ovim tehnikama. [ 7 ]

ORL kirurg odabire najbolju metodu (vrstu) ove kirurške intervencije za svaki pojedinačni slučaj. Različite metode imaju različite tehnike izvođenja, a trajanje operacije adenotomije ovisi o načinu njihovog uklanjanja.

Dakle, kod klasične adenotomije provodi se lokalna anestezija i koriste se tradicionalni instrumenti za adenotomiju (rotacijski dilatator, adenotom Beckmanove petlje, nazalna i nazofaringealna pinceta, adenoidna kireta).

Resekcija adenoida pod vizualnom kontrolom endoskopa - endoskopska adenotomija (s transnazalnim ili transfaringealnim umetanjem endoskopa) - izvodi se u općoj anesteziji. Postupak se može izvesti prstenastim nožem, elektrokirurškim koagulatorom (elektronskim nožem) ili posebnim instrumentom kao što je rinoskopski shaver ili mikrodebrider. Mlaznica za rezanje rinoskopskog shavera (vrh smješten u šupljoj cijevi) tijekom rotacije usitnjava hipertrofična tkiva, koja se usisavaju iz nazofarinksa kroz unutarnji izlaz vrha. A to je shaver adenotomija.

Adenoidi se uklanjaju pomoću visokofrekventnih valova (3,5-4,0 MHz) skalpelom radio valova (adenotomska elektroda) kirurškog uređaja Surgitron (Surgitron). Riječ je o metodi radiofrekventne koagulacije - radiofrekventne adenotomije.

Pod općom anestezijom endoskopskim pristupom izvodi se i hladna plazma koblacija adenoida - hladna plazma adenotomija ili koblacijska adenotomija pomoću generatora radiofrekventne plazme. Električna struja koju on generira u radiofrekventnom rasponu, prolazeći kroz fiziološku otopinu, stvara plazma polje (s temperaturom ne višom od +45-60˚C) oko elektroda koblatora. U ovom slučaju, uništavanje hipertrofičnog tkiva nastaje zbog prekida molekularnih veza vodikovim kationima (H+) i hidroksidnim anionima (OH-). Prednosti ove metode uključuju bezkrvnost i bezbolnost, dok su glavni nedostaci ožiljke.

Kako se adenotomija izvodi laserom (laserskom koagulacijom ili valorizacijom hipertrofičnog limfoidnog tkiva), pročitajte u publikaciji - operacija uklanjanja adenoida laserom

Kontraindikacije u postupku

Iako ne postoje apsolutne kontraindikacije za adenoidektomiju, nepčana insuficijencija mora se pažljivo razmotriti. Osobe s poznatom rascjepom nepca ili skrivenom submukoznom rascjepom nepca imaju značajno povećan rizik od razvoja nepčanofaringealne insuficijencije nakon adenoidektomije, što može rezultirati perzistentnim hipernazalnim govorom i nazalnom regurgitacijom. Kod takvih osoba predložena je djelomična adenoidektomija ograničena na donju trećinu hoana. [ 8 ] Druge relativne kontraindikacije za adenoidektomiju uključuju značajnu hemoragičnu dijatezu i aktivnu infekciju. [ 9 ]

Kontraindikacije za ovu operaciju su:

• Dob djeteta mlađeg od dvije godine (u nedostatku hitnih indikacija za opstrukciju nosnih dišnih putova);
• Akutne zarazne bolesti (uključujući vrućicu i kašalj) i pogoršanje bilo koje kronične bolesti;
• Kongenitalne anomalije kostiju lica, kao i prisutnost rascjepa nepca;
• Hemoragijske bolesti s nedovoljnim zgrušavanjem krvi;
• Teške srčane patologije;
• Prisutnost raka.

Posljedice nakon postupka

Nakon adenotomije/adenoidektomije uvijek se javlja grlobolja (prvenstveno pri gutanju) i bol u nazofaringealnom području različitog intenziteta. Mnogi ljudi imaju glavobolju nakon adenotomije, a dijete može osjetiti otalgiju (bol u ušima) koja se pojačava noću; to su prenesene boli koje obično spontano prolaze. Bol prolazi sama od sebe i obično je dovoljan kratki tretman jednostavnim analgeticima poput paracetamola i nesteroidnih protuupalnih lijekova.

Osim toga, mogu postojati posljedice kao što su:

• Iscjedak iz nosa (bistar, žut ili zelen) - curenje iz nosa nakon adenotomije (nekoliko dana). Ovaj iscjedak može se slijevati niz stražnji dio grla i uzrokovati kašalj;
• Promjena glasa unutar dva do šest tjedana - zbog nestanka prethodno postojećeg hiponazalnog govora;
• Zadah nakon adenotomije zbog kraste;
• Začepljen nos, disanje kroz nos postaje otežano, a dijete nakon adenotomije hrče.

Prema otorinolaringologima, curenje iz nosa, začepljen nos, loš zadah i hrkanje nakon adenotomije mogu trajati oko dva tjedna. U principu, to je normalno i ti su učinci privremeni te će proći tijekom procesa ozdravljenja.

Eksudativni otitis media nakon adenotomije sa subfebrilnom temperaturom može biti posljedica pogoršanja kronične upale srednjeg uha u prisutnosti izljeva ili u slučaju sekundarne infekcije. A kada se razvije upala, primjećuje se viša temperatura nakon adenotomije.

Vidi također - posljedice nakon uklanjanja adenoida kod djece

Kao i kod bilo koje vrste kirurške intervencije, moguće su komplikacije nakon postupka uklanjanja adenoida:

• Krvarenje nakon adenotomije, kao i krvarenje koje se javlja tijekom postupka, što može zahtijevati postnazalnu tamponadu, pa čak i vaskularnu embolizaciju dijatermijom ili elektrokoagulacijom pod izravnom ili endoskopskom vizualizacijom; Postoperativno krvarenje je rijetko, a s širokom primjenom dijatermije i tehnika izravne vizualizacije, njegova incidencija se smanjila na 0,07%. [ 10 ]
• Povraćanje krvi i dehidracija;
• Oticanje mekih tkiva nazofarinksa (uključujući alergijsko);
• Postoperativna ožiljna stenoza ždrijela;
• Atlantoaksijalna subluksacija (vratnih kralježaka C1-C2);
• Oštećenje Eustahijeve (ušne) cijevi.

Atlantoaksijalna subluksacija (Grisellov sindrom) je rijetka, ali ozbiljna komplikacija nakon adenoidektomije. Prethodna slabost prednjeg spinalnog ligamenta (povezana s Downovim sindromom) i pretjerana upotreba dijatermije su prepoznati faktori rizika. Liječenje uključuje analgeziju, imobilizaciju i neurokiruršku intervenciju u refraktornim slučajevima. [ 11 ]

Produljena patofaringealna insuficijencija je rijetka, javlja se u 1 na 1500 do 1 na 10 000 slučajeva. Rezultira hipernazalnim govorom i nazalnom regurgitacijom. Čimbenici rizika uključuju poznatu rascjep nepca ili skrivenu submukoznu rascjep nepca. U tim slučajevima treba razmotriti djelomičnu adenoidektomiju s očuvanjem tkiva na nepčano-faringealnom spoju kako bi se rizik sveo na minimum. U rijetkim slučajevima potrebna je rekonstruktivna kirurgija za poboljšanje teških poremećaja govora i gutanja. [ 12 ]

U nekim slučajevima primjećuje se ponovni rast adenoida s potrebom za revizijskom adenoidektomijom. [ 13 ] Moguća je i hipertrofija drugih limfoidnih tkiva Waldeyerovog prstena (kojeg je dio nazofaringealni krajnik).

Njega nakon postupka

Uspjeh i brzina rehabilitacije nakon adenotomije uvelike ovisi o pravilnoj njezi.

Većinu roditelja operirane djece zanima je li potrebno uzimati antibiotike nakon adenotomije? U pojedinačnim slučajevima - s visokom temperaturom i gušćim iscjetkom iz nosa - liječnik može propisati antibakterijske lijekove. Protargol kapi nakon adenotomije koriste se lokalno; sadrže srebrni proteinat koji ima antiseptičko, antibakterijsko, protuupalno i adstringentno djelovanje.

Međutim, nisu sva topikalna sredstva u obliku kapi ili sprejeva s antimikrobnim djelovanjem prikladna. Posebno se Polydex sprej za nos nakon adenotomije (sadrži kortikosteroid deksametazon, vazokonstriktor fenilefrin te antibiotike neomicin i polimiksin B) može koristiti samo kod djece starije od 15 godina kako bi se spriječila upala i smanjila začepljenost nosa.

Također može smanjiti začepljenost nosa protuupalnim sprejem za nos Mometazon ili Nazonex nakon adenotomije, a dopušteno ga je uzimati djeci starijoj od tri godine. Ali ovaj lijek se odnosi na kortikosteroide i oni mogu usporiti zacjeljivanje nakon ORL operacije.

Glavne preporuke nakon adenotomije su sprječavanje krvarenja iz nosa korištenjem kapi protiv edema i znojenja nakon adenotomije tijekom tri do pet dana: naftizin ili sanorin, kao i kapi i sprejevi za začepljenost nosa s oksimetazolinom, na primjer nazivin, Nazol ili Rinazolin.

Odgovarajući na pitanje možete li hodati nakon adenotomije, liječnici ne preporučuju šetnju s djetetom u prvih 7-8 dana nakon operacije. Dijete treba mirovati kod kuće (mama ili tata 10-12 dana dobivaju bolovanje nakon adenotomije kod djeteta), a tijekom tjedna treba isključiti tjelesnu aktivnost, kupanje u vrućoj vodi i boravak na suncu.

Osim toga, potrebno je pratiti tjelesnu temperaturu i osigurati djetetu blagu prehranu, odnosno potrebna je dijeta nakon adenotomije, više informacija - što jesti nakon uklanjanja adenoida kod djece?

Roditelji često pitaju liječnike: "Hoće li dijete nakon adenotomije biti bolesno od akutnih respiratornih virusa?" Treba uzeti u obzir da uklanjanje adenoida nije povezano sa smanjenjem vjerojatnosti infekcije respiratornim virusima, ali rješava važnije probleme povezane s patološkom hipertrofijom adenoidnih vegetacija.

Korisne informacije u članku - adenoidi kod djeteta: liječiti ili ukloniti?