Akutni flegmonozni apendicitis: gnojni, ulcerozni, gangrenozni

Flegmonozni apendicitis je akutni oblik upale slijepog crijeva, karakteriziran taloženjem fibrina na njegovoj površini, visokom koncentracijom gnoja i jasno definiranim edemom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

1. Žene češće obolijevaju od bolesti u dobi od 15-40 godina, muškarci - od 12-20 godina;
2. Muškarci puno rjeđe obolijevaju od bolesti, ali žene imaju puno bolju prognozu i manji rizik od razvoja komplikacija.
3. Flegmonozni apendicitis se najrjeđe dijagnosticira kod dojenčadi mlađe od godinu dana i kod starijih osoba.
4. Nakon pedesete godine života, rizik od razvoja upale slijepog crijeva smanjuje se na 2 posto;
5. Uklanjanje slijepog crijeva čini 80% svih jednostavnih operacija.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Uzroci flegmonozni apendicitis

Etiologija bolesti nije definitivno utvrđena.

Postoji nekoliko razloga za pojavu flegmonoznog apendicitisa:

1. Tromboza krvnih žila slijepog crijeva i kao posljedica ishemija njegovih tkiva. Zbog toga se smanjuje zaštitna funkcija limfoidnog tkiva, dolazi do upale i povećava se aktivnost oportunističke flore unutar crijeva.
2. Također, uzrok flegmonoznog apendicitisa može biti pojava komplikacija kataralnog oblika bolesti.
3. Mehanička obturacija slijepog crijeva.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Faktori rizika

Najveći rizik za razvoj flegmonoznog apendicitisa je dob od dvadeset do trideset godina. Iako se bolest može pojaviti i u apsolutno bilo kojoj dobi.

Najčešće su faktori rizika:

• endokrini - prisutnost u slijepom crijevu (njegovoj sluznici) mnogih stanica koje proizvode hormon serotonin.
• kazuistički – prisutnost stranih tijela (na primjer, sjemenki grožđa, kora sjemenki, ribljih ljuski) u ljudskom crijevu.
• hrana - kada osoba jede uglavnom mesne proizvode ili hranu bogatu životinjskim proteinima.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogeneza

Enterogeni put infekcije najčešće postaje uzrok bolesti. Istovremeno, hematogeni i lifogeni putevi praktički ne igraju odlučujuću ulogu u patogenezi bolesti.

Razni mikroorganizmi koji se nalaze u slijepom crijevu (protozoe, virusi i bakterije) uzrok su upale. U osnovi, to je anaerobni oblik flore (anaerobne koke), rjeđe - aerobni (enterokoki, E. coli).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Simptomi flegmonozni apendicitis

Manifestacija flegmonoznog apendicitisa je prilično izražena:

• Prvi znak bit će oštra bol, najvjerojatnije nejasne lokalizacije, koja se pojačava s pokretom. Zatim će se bol pojačati i poprimiti precizniju lokaciju.

Ostali simptomi će uključivati:

1. opća intoksikacija tijela i letargija,
2. sivkasti ili bijeli premaz na jeziku,
3. nedostatak apetita,
4. mučnina, moguće povraćanje,
5. nadutost, proljev ili, obrnuto, zatvor,
6. glavobolja i blaga vrućica.

Prilikom pregleda pacijenta, zdravstveni stručnjak će prepoznati sljedeće znakove:

• na mjestu boli primijetit će se napetost u trbušnom mišićnom tkivu;
• afirmativni simptomi "klizanja" i iritacije peritoneuma.

Obrasci

Postoji nekoliko vrsta flegmonoznog apendicitisa:

1. akutni flegmonozni apendicitis – javlja se u vrlo kratkom vremenskom razdoblju (nekoliko sati). Karakterizira ga akutni početak upale, s promjenama gnojne, a ne destruktivne prirode.
2. Flegmonozno-ulcerativni apendicitis - na pozadini razvoja oštećenja sluznice slijepog crijeva ulcerativnim procesima dolazi do gnojne upale.
3. Gnojna faza flegmonoznog apendicitisa je "porast" tjelesne temperature, daljnji razvoj procesa intoksikacije, povećan intenzitet boli - sve to ukazuje na pojavu lokaliziranih gnojnih žarišta na zidovima slijepog crijeva. Razlog će biti kontinuirani razvoj mikroorganizama.
4. Flegmonozni apendicitis kod djeteta očituje se gnojnom upalom cijelog slijepog crijeva. Makroskopskim pregledom se vidi da je zadebljano, potpuno prekriveno fibrinom, intenzivno crveno. Mikroskopski je uočljiva infiltracija svih slojeva slijepog crijeva, u sluznici postoje znakovi gnojenja i blagog odbacivanja.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Komplikacije i posljedice

Flegmonozni apendicitis može imati vrlo nepovoljne posljedice ako ne potražite liječničku pomoć na vrijeme. To su:

• crijevna opstrukcija;
• pojava apendikularne mase ili apscesa;
• upala venske stijenke ilijakalnih ili zdjeličnih vena;
• tromboza;
• peritonitis, nastao zbog rupture slijepog crijeva;
• gnojna upala vena jetre;
• sepsa;
• višestruko zatajenje organa;
• fatalni ishod.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Dijagnostika flegmonozni apendicitis

Pregledom trbušnih organa i radiografijom neće se moći otkriti upala u slijepom crijevu cekuma.

Rendgenski pregled pomoći će samo u razjašnjavanju diferencijacije apendicitisa od perforiranog ulkusa želuca ili dvanaesnika.

U ovom slučaju, ultrazvučna dijagnostika gastrointestinalnog trakta može se koristiti za razlikovanje flegmonoznog apendicitisa od upale u žučnom mjehuru ili mokraćnom mjehuru.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Diferencijalna dijagnoza

Ova vrsta istraživanja provodi se za ispravnu dijagnozu cijele skupine bolesti.

Kolecistitis. Napeti hipohondrij na desnoj strani, bol koja se "širi" prema lopatici ili ramenu, pacijentova anamneza znakova bolesti žučnih kamenaca ranije, kao i rezultati ultrazvučnog pregleda, ukazat će na akutnu upalu žučnog mjehura i pomoći u pravilnom razlikovanju od upale slijepog crijeva. Često se žučni mjehur, povećavajući se, spušta vrlo nisko (ponekad čak i ispod područja pupka), a bol se osjeća u cijeloj desnoj polovici trbuha. Ili slijepo crijevo, koje se upali i nalazi ispod jetre, može potaknuti razvoj akutnog kolecistitisa. Stoga može biti vrlo teško postaviti dijagnozu bez dodatnih studija.

Pleuropneumonija ili upala donjeg desnog režnja pluća. Da biste razlikovali ovu patologiju od upale slijepog crijeva, potrebno je slušati pluća. U tom slučaju čut ćete slabo disanje i piskanje. A kod pleuropneumonije ćete čuti i kako pleura trlja pri disanju. Ako postoji nakupljanje tekućine iz krvnih žila u desnoj šupljini, čut ćete tupost perkusionog tona, smanjenje respiratorne buke. Također kod ove bolesti mogu se javiti kašalj, vrućica i bol koja se širi u desnu polovicu trbuha.

Mezadenitis. Zbog lokalizacije boli na desnoj ilijačnoj strani, moguće je dezorijentirati medicinskog specijalista. Ali prisutnost u anamnezi nedavne bolesti gornjih dišnih putova, te kombinacija s povećanim limfnim čvorovima, a u šest posto i s jersiniozom, neće ostaviti nikakvu sumnju u dijagnozu.

Upala Meckelovog divertikula ( divertikulitis ). Baš kao i flegmonozni apendicitis, zahtijeva hitnu hospitalizaciju i kiruršku intervenciju. Bolest se rijetko dijagnosticira prije operacije i laparoskopije, koja se radi radi postavljanja dijagnoze. Za postavljanje dijagnoze potrebno je izvršiti intraoperativnu reviziju 100 cm ilealnog područja crijeva.

Akutni pankreatitis. Sličan je upali slijepog crijeva po simptomu Shchetkin-Blumberg. Vrlo često se javlja ponovljeno povraćanje. Trbuh je blago otečen u gornjim dijelovima. Pacijent se osjeća loše, ali temperatura gotovo da nije povišena. Testovi pokazuju povišenu razinu probavnih enzima u mokraći.

Akutna crijevna opstrukcija. Može biti prilično teško dijagnosticirati, posebno kod neoplazme u debelom crijevu. Prisutnost grčeva, pojačane peristaltičke buke, zatvora i nadutosti pomoći će u tome. Kloiberove "šalice" jasno su vidljive na rendgenskoj snimci.

Crohnova bolest. Karakteriziraju je jake boli u donjem dijelu trbuha. Rijetko se mogu javiti proljev i leukocitoza. Na desnoj strani jasno se opipava formacija koja boli. U osnovi se dijagnoza postavlja tijekom apendektomije, zbog pogrešne pretpostavke bolesti za akutni apendicitis. Da bi se dijagnoza ispravno postavila, laparoskopija će pomoći medicinskim radnicima. Također, prije revizije u trbušnoj šupljini potrebno je obratiti pozornost na promjene u slijepom crijevu. Ako nije isto kao što je bilo prije operacije, treba obratiti pozornost na ilealni dio crijeva.

Akutni gastroenterokolitis. Karakterizira ga bol spastične, difuzne prirode. Pacijent se žali na mučninu, povraćanje, proljev i lažni nagon za defekacijom. Često se primjećuje nadutost i tutnjava u trbuhu. Apendikularni simptomi ovdje neće biti karakteristični.

Bubrežna kolika na desnoj strani. Tipično je često mokrenje. Prilikom uzimanja uzoraka urina otkriva se makro- ili mikrohematurija. Može se pojaviti i nadutost trbuha. Glavni simptom bit će Pasternatskyjev simptom, budući da nije obavezan za upalu slijepog crijeva (osim slučajeva retrocekalne lokacije slijepog crijeva). Ako postoje sumnje u dijagnozu, treba provesti rendgenski pregled mokraćnog sustava. Najvjerojatnije će se otkriti prisutnost "kamenaca" u desnom ureteru i znakovi pijeloekskrecije. A "tapkanje" u lumbalnoj regiji pomoći će u postavljanju apsolutno točne dijagnoze. Također možete provesti blokadu novokainom u desnoj sjemenovodnoj vrpci ili maternici. Kod bubrežne kolike bol će brzo nestati, a kod upale slijepog crijeva će ostati.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Liječenje flegmonozni apendicitis

Ako se postavi dijagnoza flegmonoznog apendicitisa, odmah se treba provesti kirurško liječenje.

Intervencija se izvodi u općoj anesteziji. Ako nema kontraindikacija, izvodi se endotrahealnom anestezijom. Ova vrsta anestezije ne ograničava kretanje kirurga i omogućuje, ako je potrebno, izvođenje široke resekcije trbušne šupljine. Ako pacijent ima individualnu intoleranciju, može se koristiti lokalna anestezija.

Najčešće se koristi tradicionalna apendektomija ili laparoskopija.

Laparoskopija

Koristi se ako:

• nema upalnog procesa u cekumu;
• nema priraslica na crijevima;
• bez komplikacija u obliku peritonitisa, upalnog infiltrata ili retroperitonealne flegmone.

Kontraindikacije za njegovu provedbu bit će: trudnoća u trećem tromjesečju, pretilost, povećano krvarenje, a također i ako se slijepo crijevo nalazi atipično.

Apendektomija se izvodi pod općom anestezijom.

Faze operacije:

1. Potrebno je napraviti tri uboda na trbušnoj stijenci (duljine 5 do 10 cm), tako da jedan od njih bude na pupku.
2. Umetnite video kameru i posebne instrumente za uklanjanje slijepog crijeva.
3. Provedite intervenciju.

Ova vrsta operacije omogućuje smanjenje boravka pacijenta u bolnici, smanjuje intenzitet boli u postoperativnom razdoblju, dolazi do bržeg oporavka crijeva, a ožiljak ima kozmetički izgled.

Rutina apendektomije

Faze intervencije:

• Operativno polje se tretira i prekriva sterilnim gazama.
• Kirurg pravi kosi rez kože (dugačak 10-12 cm) u desnoj ilijačnoj regiji.
• Nakon rezanja potkožnog masnog tkiva, liječnik skalpelom i posebnim kirurškim škarama prereže tetivu kosog trbušnog mišića. Nakon toga, mišić se prereže u gornjem kutu površine rane i peritoneum se otvori tupim kukama.
• Rana se osuši ubrusom. Za identifikaciju bakterijske flore potrebna je analiza.
• Zatim liječnik pronalazi cekum i uklanja ga u šupljinu rane. Ako postoje, priraslice se režu. Kako bi se pažljivo pregledao lateralni kanal i ilijačna jamica, petlje tankog crijeva treba odmaknuti ako ometaju. To je lako učiniti, budući da će se slijepo crijevo najvjerojatnije nalaziti na kupoli cekuma. Kirurg, uzimajući u obzir da treba fiksirati distalni dio slijepog crijeva, provlači ligaturu ispod njega i spušta vrh u trbušnu šupljinu.
• Na mezenterij slijepog crijeva postavlja se ligatura tako da se arterija crvolikog slijepog crijeva podveže. Kako bi se izbjeglo klizanje konca, ako je mezenterij labav, ligatura se zašije.
• Zatim se peritonealni nabor nužno odreže. Slijepo crijevo se stegne u podnožju i zaveže.
• Pomoću atraumatske igle, liječnik, nakon što se prethodno povukao 1,5 cm, izvodi kružni šav.
• 0,5 cm od šava, ponovno se stavi stezaljka i slijepo crijevo se odreže.
• Liječnički asistent koji operira tretira panj otopinom joda i, uhvativši ga posebnom pincetom, ubacuje ga u kružni šav. Kirurg ga zateže.
• Prije vraćanja kupole, ponovno se mora napraviti Z-šav i vrh cekuma vratiti u peritonealnu šupljinu.
• Kirurg treba zaustaviti krvarenje sušenjem šupljine ubrusom od nastalog eksudata.
• Rana se ispire fiziološkom otopinom kako bi se uklonila mogućnost komplikacija zbog ostataka tkiva, krvi ili inficiranog izljeva.
• Liječnik zašiva mišiće s 2-3 šava. Zatim, koristeći sintetičke niti, zašiva vanjsku aponeurozu kosog mišića.

Ovu vrstu operacije karakterizira dugo postoperativno razdoblje rehabilitacije.

Retrogradna apendektomija

Izvodi se u slučajevima kada nije moguće izolirati slijepo crijevo u šupljinu rane. Razlika od obične apendektomije je u tome što se u ovom slučaju mezenterij ne presijeca odmah i, uz održavanje opskrbe krvlju, panj se tretira, a nakon što se slijepo crijevo ukloni.

Značajke izvođenja operacije flegmonoznog apendicitisa:

1. Zbog upale sluznice slijepog crijeva postoji mogućnost izljeva u desni zračni prostor. Stoga liječnik mora osušiti jamicu, desni lateralni kanal i zdjeličnu šupljinu, obavezno uzeti eksudat na analizu. Ako je zamućen, paralelno se moraju davati antibiotici.
2. Kada kirurg sumnja u potpuno uklanjanje upaljenog - flegmonoznog slijepog crijeva, bit će potrebna obavezna drenažna instalacija tri do četiri dana.
3. U slučaju komplikacija u obliku perforacije, apendektomija se izvodi apsolutnim pristupom, čime se olakšava sanacija i uklanjanje patoloških tkiva.

Postoperativno razdoblje

Kako bi se smanjio rizik od postoperativnih komplikacija, pacijent bi trebao slijediti blagi režim. Dakle, ustajanje iz kreveta nakon operacije moguće je najranije šest do osam sati kasnije, ali samo ako su svijest i disanje potpuno obnovljeni.

Pacijenti s rizikom od razvoja postoperativne kile možda će morati nositi poseban postoperativni zavoj.

Pacijentu je potrebno svakodnevno obavljati previjanja, nužno procjenjujući fazu zacjeljivanja rane i koristeći antiseptike. Ovisno o intenzitetu boli, koriste se lijekovi protiv bolova.

U slučajevima kada je postojala potreba za drenažom kako bi se spriječile gnojne komplikacije, u postoperativnom razdoblju potrebna je primjena antibakterijskih lijekova iz klase cefalosporina ili makrolida.

Šavovi se uklanjaju sedam do osam dana nakon operacije ako zacjeljivanje rane nije komplicirano.

Nakon operacije flegmonoznog apendicitisa, teška tjelesna aktivnost se ne preporučuje oko tri mjeseca. Liječnik može propisati samo terapiju vježbanjem ili vježbe disanja.

Dijeta nakon operacije flegmonoznog apendicitisa

Dva do četiri tjedna nakon operacije i otpusta iz bolnice, kako biste spriječili zatvor, potrebno je pridržavati se dijete. Možete jesti samo hranu koju preporučuje liječnik.

Prva dva dana trebate jesti samo tekuću kašu i pire od povrća. U prehranu biste trebali dodati i žele ili kefir s niskim udjelom masti. Zatim postupno uvodite crni kruh s malom količinom maslaca. Prijelaz na redovnu, poznatu hranu za pacijenta može se obaviti samo ako se osjećate izvrsno i imate normalnu stolicu. Ali ne zaboravite da hrana ne smije biti začinjena, ukiseljena, dimljena, masna, pržena ili tvrda. Također, iz prehrane biste trebali isključiti kavu i jaki čaj, gazirana pića i peciva od bogatog tijesta. Sva hrana se priprema pečenjem ili kuhanjem.

Trebate jesti male porcije, otprilike pet do šest puta dnevno.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Prevencija

Ne postoje posebne preventivne mjere za sprječavanje flegmonoznog apendicitisa. Najvažnije je pravovremeno kontaktirati medicinske djelatnike radi kvalificirane pomoći.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Prognoza

Ako se liječenje započne odmah, prognoza je povoljna. Smrtnost nije veća od 0,03%, a rizik od komplikacija, najčešće peritonitisa kod oslabljenih osoba, nije veći od 9%. Često se javlja upala peritoneuma, ali se brzo ograničava na omentum ili stijenke susjednih unutarnjih organa.

Rijetko se može stvoriti infiltrat, nakon čega će se, nakon nekog vremena, stvoriti priraslice.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]