Akutni kolecistitis

Akutni kolecistitis je akutna upala stijenke žučnog mjehura koja se razvija tijekom nekoliko sati, obično kao posljedica začepljenja cističnog kanala žučnim kamencem. Simptomi kolecistitisa uključuju bol u desnom hipohondriju i slabost, ponekad praćenu vrućicom, zimicom, mučninom i povraćanjem. Otkrivanje kamenaca i povezane upale provodi se ultrazvukom abdomena. Liječenje obično uključuje antibiotsku terapiju i kolecistektomiju.

U velikoj većini slučajeva, akutni kolecistitis se razvija kada je cistični duktus začepljen kamenom, što uzrokuje porast intravezikalnog tlaka. Stoga je akutni kolecistitis najčešća komplikacija žučnih kamenaca.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija akutnog kolecistitisa

Žene starije od 40 godina koje su pretile sklonije su oboljevanju. Akalkulozni kolecistitis se češće razvija kod muškaraca.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Što uzrokuje akutni kolecistitis?

Akutni kolecistitis je najčešća komplikacija kolelitijaze. Suprotno tome, >95% pacijenata s akutnim kolecistitisom ima kolelitijazu. Akutna upala nastaje zbog zaglavljivanja kamenca u cistični kanal, što uzrokuje njegovu potpunu blokadu. Stagnacija žuči izaziva proizvodnju upalnih enzima (npr. fosfolipaza A pretvara lecitin u lizolecitin, što uzrokuje upalu). Oštećena sluznica luči više tekućine u žučni mjehur. Kao rezultat dilatacije mjehura, oslobađa se još više upalnih medijatora (npr. prostaglandina), što uzrokuje značajnija oštećenja sluznice i ishemiju, što doprinosi kroničnoj upali. Ako se razvije bakterijska infekcija, mogu se razviti nekroza i perforacija. Ako se proces povuče, razvija se fibroza stijenke žučnog mjehura, poremećaj njegovih koncentracijskih i kontraktilnih funkcija, što dovodi do nepotpunog pražnjenja.

Pet do 10% kolecistektomija koje se izvode zbog akutnog kolecistitisa su zbog akutnog akalkuloznog kolecistitisa (tj. kolecistitisa bez kamenaca). Čimbenici rizika uključuju kritične bolesti (rekurentne operacije, opekline, sepsu ili tešku traumu), dugotrajno gladovanje ili totalnu neplodnost (predisponira stazu žuči), šok i vaskulitis (npr. sistemski eritemski lupus, poliarteritis nodosa). Mehanizam je vjerojatno povezan s oslobađanjem upalnih medijatora kao odgovor na ishemiju, infekciju ili stazu žuči. Povremeno se može identificirati istodobna infekcija (npr. Salmonella ili citomegalovirus kod imunokompromitiranih pacijenata). U djece se akutni akalkulozni kolecistitis može pojaviti nakon febrilnih bolesti bez provjere specifične infekcije.

Što uzrokuje akutni kolecistitis?

Simptomi akutnog kolecistitisa

Većina pacijenata ima u anamnezi napadaje bilijarne kolike ili akutni kolecistitis. Po prirodi i lokalizaciji boli, kolecistitis podsjeća na bilijarnu koliku, ali je teži i traje dulje (tj. više od 6 sati). Obično se javlja povraćanje, kao i bol u desnoj strani i u gornjem desnom kvadrantu trbuha. Unutar nekoliko sati pojavljuje se Murphyjev znak (palpacijom se pojačava bol u desnom hipohondriju pri dubokom udisaju i zadržavanju izdisaja) s napetošću trbušnih mišića s desne strane. Obično se javlja vrućica, ali obično nije izražena. Kod starijih osoba vrućica može biti odsutna ili manifestacije bolesti mogu biti samo opće i nejasne (npr. anoreksija, povraćanje, malaksalost, slabost, vrućica).

Ako se ne liječi, 10% pacijenata razvije ograničenu perforaciju, a 1% razvije perforaciju u slobodnu trbušnu šupljinu i peritonitis. Povećana bol u trbuhu, značajan porast tjelesne temperature, zimica, ukočenost mišića, peritonealni simptomi ili znakovi crijevne opstrukcije ukazuju na razvoj empijema (gnoj u žučnom mjehuru), gangrene ili perforacije žučnog mjehura. Ako akutni kolecistitis prati žutica ili kolestaza, moguća je djelomična opstrukcija glavnog žučnog voda kamencem ili kao posljedica upale. Kamenci glavnog žučnog voda koji su migrirali iz žučnog mjehura mogu ga blokirati, uzrokovati suženje ili upalu gušteračnog voda, što dovodi do pankreatitisa (bilijarni pankreatitis). Mirizzijev sindrom je rijetka komplikacija u kojoj žučni kamenac smješten u cističnom vodu ili Hartmannovom džepu pritišće i blokira glavni žučni vod. Ponekad veliki kamen nagriza stijenku žučnog mjehura, stvarajući cistoenteralnu fistulu; kamen može propasti i uzrokovati opstrukciju tankog crijeva (kolelitni ileus). Akutni kolecistitis obično se povlači unutar 2-3 dana i povlači se unutar 1 tjedna.

Akutni akalkulozni kolecistitis manifestira se istim simptomima kao i kalkulozni kolecistitis, ali simptomi mogu biti prikriveni kod teško bolesnih pacijenata s kojima je kontakt otežan. Jedini znak može biti nadutost trbuha ili neobjašnjiva vrućica. Bez liječenja, bolest može brzo dovesti do gangrene žučnog mjehura i perforacije, što dovodi do sepse, šoka i peritonitisa sa stopom smrtnosti od oko 65%. Mogu se razviti i koledoholitijaza i kolangitis.

Akutni kolecistitis - simptomi

Klasifikacija akutnog kolecistitisa

Plinski kolecistitis obično se javlja kod muškaraca sa šećernom bolešću i manifestira se slikom teškog akutnog kolecistitisa s toksemijom, ponekad se u trbušnoj šupljini nalazi palpabilna formacija.

Akutni kolecistitis - Klasifikacija

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Komplikacije akutnog kolecistitisa

1. Empijem žučnog mjehura je gnojna upala žučnog mjehura, praćena nakupljanjem značajne količine gnoja u njegovoj šupljini;
2. Perivezikalni apsces.
3. Perforacija žučnog mjehura. Akutni kalkulozni kolecistitis može dovesti do transmuralne nekroze stijenke žučnog mjehura i njegove perforacije. Perforacija nastaje zbog pritiska kamena na nekrotičnu stijenku ili rupture proširenih inficiranih Rokitansky-Aschoffovih sinusa.

Akutni kolecistitis - Komplikacije

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Dijagnoza akutnog kolecistitisa

Na akutni kolecistitis se sumnja kod pacijenata s karakterističnim simptomima. Dijagnoza se obično temelji na ultrazvuku, koji može otkriti žučne kamence i lokalnu bolnost u projekciji žučnog mjehura (Murphyjev ultrazvučni znak). Nakupljanje periholecistične tekućine ili zadebljanje stijenke žučnog mjehura ukazuju na akutnu upalu. Ako su rezultati sumnjivi, koristi se kolescintigrafija; odsutnost radioaktivnosti s povećanim žučnim mjehurom sugerira začepljenje cističnog kanala. Lažno pozitivni simptomi mogu se pojaviti kod teško bolesnih ili pacijenata natašte koji primaju totalnu parenteralnu prehranu, kod pacijenata s teškom bolešću jetre ili kod pacijenata koji su podvrgnuti sfinkterotomiji. CT abdomena može otkriti kolecistitis, kao i perforaciju žučnog mjehura ili pankreatitis. Magnetska rezonantna kolangiografija je informativna, ali skuplja studija od ultrazvuka. Obično se radi kompletna krvna slika, testovi jetrene funkcije, razine amilaze i lipaze, ali rijetko su korisni u dijagnozi. Karakteristična je leukocitoza s pomakom formule ulijevo. Kod akutnog nekompliciranog kolecistitisa, u pravilu, ne opažaju se specifične biokemijske abnormalnosti jetrene funkcije ili povišene razine lipaze.

Kod akutnog akalkuloznog kolecistitisa, laboratorijske abnormalnosti su nespecifične. Leukocitoza i promjene u testovima jetrene funkcije su česte. Kolestaza može biti izravno posljedica sepse, koledoholitijaze ili kolangitisa. Ultrazvuk se može obaviti na odjelu. Žučni kamenci se ne vizualiziraju. Murphyjev sonografski znak i nakupljanje pericistične tekućine ukazuju na bolest žučnog mjehura, dok prošireni žučni mjehur, bilijarni mulj i zadebljana stijenka žučnog mjehura (zbog niskog albumina ili ascitesa) mogu jednostavno biti posljedica teškog stanja pacijenta. CT je također koristan i može otkriti ekstrabilijarne abnormalnosti. Kolescintigrafija je korisnija; nemogućnost punjenja mjehura može ukazivati na začepljenje cističnog kanala zbog edema. Međutim, sama kongestija žučnog mjehura može biti uzrok oslabljenog punjenja. Upotreba morfija, koji povećava tonus Oddijevog sfinktera, pojačava punjenje i tako može razlikovati lažno pozitivan rezultat.

Akutni kolecistitis - Dijagnoza

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Probir za akutni kolecistitis

Nisu razvijene specifične mjere. Međutim, ako postoji nelagoda u desnom hipohondriju ili epigastričnoj regiji, preporučljivo je provesti ultrazvuk trbušnih organa radi pravovremenog otkrivanja kamenaca u žučnom mjehuru i/ili žučnim kanalima.

Liječenje akutnog kolecistitisa

Liječenje uključuje hospitalizaciju, intravenske tekućine i opioide. Izbjegava se post, indicirana je nazogastrična intubacija, a u slučaju povraćanja provodi se aspiracija. Parenteralni antibiotici se obično daju kako bi se spriječila moguća infekcija, ali ne postoje uvjerljivi dokazi o učinkovitosti antibiotske terapije. Empirijsko liječenje usmjereno je na gram-negativne enterične organizme poput Escherichia coli, Enterococcus Klebsiella i Enterobacter, što se može postići raznim kombinacijama lijekova, kao što su piperacilin/tazobaktam 4 g intravenski svakih 6 sati, ampicilin/sulbaktam 3 g intravenski svakih 6 sati ili tikarcilin/klavulanat 4 g intravenski svakih 6 sati.

Kolecistektomija je liječenje akutnog kolecistitisa i ublažava bol žučnih puteva. Ako je dijagnoza postavljena i kirurški rizik za pacijenta nizak, kolecistektomiju je najbolje izvesti unutar prvih 24 do 48 sati. Kod pacijenata s visokim rizikom i teškom kroničnom patologijom (npr. kardiopulmonalnom), kolecistektomiju treba odgoditi i primijeniti medicinsku terapiju dok se stanje pacijenta ne stabilizira ili se manifestacije kolecistitisa ne povuku. Ako se kolecistitis povuče, kolecistektomija se može izvesti nakon više od 6 tjedana. Empijem, gangrena, perforacija i akalkulozni kolecistitis zahtijevaju hitno kirurško liječenje. Kod pacijenata s vrlo visokim kirurškim rizikom, perkutana kolecistostomija može se izvesti kao alternativa kolecistektomiji.

Akutni kolecistitis - Liječenje

Kliničke smjernice za liječenje akutnog kolecistitisa

Akutni kolecistitis je upala žučnog mjehura, najčešće uzrokovana začepljenjem žučnih kanala žučnim kamencima. Liječenje akutnog kolecistitisa zahtijeva liječničku pomoć i može zahtijevati operaciju. Slijede kliničke smjernice za akutni kolecistitis:

1. Posjetite liječnika: Ako imate jake bolove u gornjem dijelu trbuha, posebno u gornjem desnom kvadrantu, praćene mučninom, povraćanjem i moguće vrućicom, važno je što prije posjetiti liječnika. Dijagnoza i liječenje akutnog kolecistitisa zahtijevaju medicinsku procjenu.
2. Propisivanje lijekova: Vaš liječnik može propisati antibiotike za borbu protiv bilo koje infekcije koja se može razviti kao posljedica upale. Također može propisati analgetike za ublažavanje boli i antiemetike.
3. Nemojte ništa jesti ili piti: Ako sumnjate na akutni kolecistitis, važno je suzdržati se od jela ili pića kako biste izbjegli daljnju iritaciju žučnog mjehura i smanjili rizik od žučnih kamenaca.
4. Post: Vaš liječnik može preporučiti post, tijekom kojeg se suzdržavate od hrane određeno vrijeme (obično 12 do 24 sata). To može pomoći u smanjenju opterećenja žučnog mjehura.
5. Operacija: U slučajevima teških simptoma ili komplikacija, poput perforacije žučnog mjehura ili začepljenja žučnih kanala, može biti potrebno kirurško uklanjanje žučnog mjehura (kolecistektomija). To se obično izvodi nakon što se stanje pacijenta stabilizira.
6. Postoperativne preporuke: Nakon operacije važno je slijediti preporuke liječnika u vezi s postoperativnom njegom, prehranom i tjelesnom aktivnošću.
7. Pregled liječnika: Nakon otpusta iz bolnice trebali biste posjetiti svog liječnika i slijediti preporuke za liječenje i praćenje stanja.

Važno je razumjeti da je akutni kolecistitis ozbiljno stanje i da ga treba liječiti pod nadzorom liječnika. Nemojte pokušavati sami liječiti akutni kolecistitis. Ako imate simptome koji upućuju na akutni kolecistitis, obratite se liječniku radi stručne procjene i liječenja.

Prevencija akutnog kolecistitisa

U slučaju razvoja kliničkih manifestacija povezanih s prisutnošću kamenaca u žučnom mjehuru, potrebno je razmotriti mogućnost izvođenja kolecistektomije (optimalno korištenjem endoskopskih tehnika) na planskoj osnovi kako bi se spriječio razvoj bilijarne kolike i akutnog kolecistitisa.

Prognoza akutnog kolecistitisa

U prirodnom tijeku akutnog kolecistitisa uzrokovanog prisutnošću kamenca (kalkulusa) u žučnom mjehuru, spontani oporavak se javlja u 85% slučajeva, ali novi napad se razvija u 1/3 pacijenata unutar 3 mjeseca. U 15% pacijenata bolest napreduje i često dovodi do ozbiljnih komplikacija, što diktira potrebu za ranom odlukom o kirurškom liječenju u svakom slučaju akutnog kolecistitisa. Moguća je brza progresija kolecistitisa u gangrenu ili empijem žučnog mjehura, stvaranje fistula, intrahepatičkih apscesa i razvoj peritonitisa. Smrtnost kod kompliciranog kolecistitisa doseže 50-60%. Smrtnost kod akalkuloznog kolecistitisa je 2 puta veća nego kod kalkuloznog kolecistitisa, a gangrena i perforacija se razvijaju češće.