Aneurizma abdominalne aorte

Aneurizme abdominalne aorte čine oko tri četvrtine aortnih aneurizmi, pogađajući 0,5-3,2% populacije. Prevalencija kod muškaraca je 3 puta veća nego kod žena.

Aneurizme abdominalne aorte obično počinju ispod početka bubrežnih arterija, ali mogu zahvatiti i ušća bubrežnih arterija; približno 50% zahvaća ilijakalne arterije. Općenito, promjer aorte > 3 cm ukazuje na aneurizmu abdominalne aorte. Većina aneurizmi abdominalne aorte je vretenasta, a neke su sakularne. Mnoge mogu sadržavati laminarne trombe. Aneurizme abdominalne aorte zahvaćaju sve slojeve aorte i ne rezultiraju disekcijom, ali disekcija torakalne aorte može se proširiti u distalnu abdominalnu aortu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Uzroci aneurizme abdominalne aorte

Najčešći uzrok slabljenja arterijske stijenke obično je ateroskleroza. Ostali uzroci uključuju traumu, vaskulitis, cističnu nekrozu tunice medie i postoperativni anastomotski neuspjeh. Povremeno, sifilis i lokalna bakterijska ili gljivična infekcija (obično zbog sepse ili infektivnog endokarditisa ) dovode do slabljenja arterijske stijenke i stvaranja inficiranih (mikotičnih) aneurizmi.

Pušenje je najznačajniji faktor rizika. Ostali faktori uključuju hipertenziju, stariju dob (vrhunska incidencija zabilježena je u dobi od 70-80 godina), obiteljsku anamnezu (u 15-25% slučajeva), bjelačko podrijetlo i muški spol.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptomi aneurizme abdominalne aorte

Većina aneurizmi abdominalne aorte je asimptomatska. Kada se pojave simptomi, mogu biti nespecifični. Kako se aneurizme abdominalne aorte povećavaju, mogu uzrokovati bol koja je uporna, duboka, bolna, visceralna i najuočljivija u lumbosakralnoj regiji. Pacijenti mogu primijetiti vidljivu pulsaciju trbuha. Brzo rastuće aneurizme koje su sklone rupturi često uzrokuju simptome, ali većina aneurizmi raste sporo i asimptomatske su.

U nekim slučajevima, aneurizma se može palpabilno manifestirati kao pulsatilna masa, ovisno o njezinoj veličini i konstituciji pacijenta. Vjerojatnost da pacijent s pulsatilnom palpabilnom masom ima aneurizmu veličine >3 cm iznosi približno 40% (pozitivna prediktivna vrijednost). Iznad aneurizme može se čuti sistolički šum. Osim ako smrt nije nastupila odmah od rupture abdominalne aorte, pacijenti u ovoj akutnoj situaciji obično osjećaju bol u trbuhu ili lumbalnom dijelu tijela, hipotenziju i tahikardiju. Može postojati i nedavna trauma gornjeg dijela trbuha u anamnezi.

Kod tihih AAA, povremeno mogu biti prisutni simptomi komplikacija (npr. bol u udovima zbog embolije ili tromboze krvnih žila organa) ili osnovne bolesti (npr. vrućica, malaksalost, gubitak težine zbog infekcije ili vaskulitisa). Povremeno, veliki AAA dovode do diseminirane intravaskularne koagulacije, moguće zato što velika područja abnormalnog endotela pokreću brzu trombozu i potrošnju faktora koagulacije.

Dijagnoza aneurizme abdominalne aorte

Većina aneurizmi abdominalne aorte dijagnosticira se slučajno tijekom fizikalnog pregleda ili ultrazvuka abdomena, CT-a ili magnetske rezonancije. Na aneurizme abdominalne aorte treba posumnjati kod starijih pacijenata koji se jave s akutnom boli u trbuhu ili donjem dijelu leđa, bez obzira na prisutnost ili odsutnost palpabilne pulsirajuće mase.

Ako simptomi i nalazi fizikalnog pregleda ukazuju na aneurizmu abdominalne aorte, izvodi se ultrazvuk abdomena ili CT (obično slikovna metoda izbora). Kod hemodinamski nestabilnih pacijenata sa sumnjom na rupturiranu aneurizmu, ultrazvuk omogućuje brzu dijagnozu uz krevet, ali crijevni plinovi i abdominalna distenzija mogu smanjiti njegovu točnost. Laboratorijske pretrage, uključujući kompletnu krvnu sliku, elektrolite, ureu u krvi, kreatinin, profil koagulacije, krvnu grupu i unakrsno podudaranje, provode se kao priprema za moguću operaciju.

Ako se ne sumnja na rupturu, CT angiografija (CTA) ili magnetska rezonantna angiografija (MRA) mogu točnije karakterizirati veličinu i anatomiju aneurizme. Ako trombi oblažu stijenku aneurizme, CTA može podcijeniti njezinu stvarnu veličinu. U tom slučaju, CT bez kontrasta može pružiti točniju procjenu. Aortografija je neophodna ako se sumnja na zahvaćenost bubrežne ili ilijakalne arterije ili ako se razmatra endovaskularno stentiranje (endograft).

Obična abdominalna rendgenska snimka nije ni osjetljiva ni specifična, ali ako se izvodi u druge svrhe, može se vidjeti kalcifikacija aorte i stijenke aneurizme. Ako se sumnja na mikotičku aneurizmu, indiciran je bakteriološki pregled radi dobivanja bakterijskih i gljivičnih krvnih kultura.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Liječenje aneurizme abdominalne aorte

Neke aneurizme abdominalne aorte rastu postupno konstantnom brzinom (2-3 mm/godišnje), druge rastu skokovito, a iz nepoznatih razloga otprilike 20% aneurizmi ostaje konstantne veličine neograničeno. Potreba za liječenjem povezana je s veličinom, što je u korelaciji s rizikom od rupture.

Veličina abdominalne aorte i rizik od rupture*

Promjer ABA, cm	Rizik od rupture, %/godina
<4	0
4-4,9	1
5-5,9*	5-10
6-6,9	10-20
7-7,9	20-40
>8	30-50

* Kirurško liječenje smatra se metodom izbora za aneurizme veličine > 5,0-5,5 cm.

Ruptura aneurizme abdominalne aorte indikacija je za hitnu kiruršku intervenciju. Bez liječenja, stopa smrtnosti približava se 100%. S liječenjem, stopa smrtnosti je približno 50%. Brojke su tako visoke jer mnogi pacijenti imaju istodobnu koronarnu trombozu, cerebrovaskularnu i perifernu aterosklerozu. Pacijentima koji razviju hemoragični šok potrebna je nadoknada volumena cirkulirajuće tekućine i transfuzija krvi, ali prosječni arterijski tlak ne smije se povisiti > 70-80 mm Hg, jer se krvarenje može povećati. Preoperativna kontrola hipertenzije je važna.

Kirurško liječenje indicirano je za aneurizme > 5-5,5 cm (kada rizik od rupture prelazi 5-10% godišnje), osim ako nije kontraindicirano istodobnim patološkim stanjima. Dodatne indikacije za kirurško liječenje uključuju povećanje veličine aneurizme > 0,5 cm tijekom 6 mjeseci bez obzira na veličinu, kroničnu bol u trbuhu, tromboembolijske komplikacije ili ilijakalnu ili femoralnu aneurizmu koja uzrokuje ishemiju donjih udova. Prije liječenja potrebno je procijeniti stanje koronarnih arterija (kako bi se isključila ishemijska bolest srca), jer mnogi pacijenti s aneurizmom abdominalne aorte imaju generaliziranu aterosklerozu, a kirurška intervencija stvara visok rizik od kardiovaskularnih komplikacija. Odgovarajuća medicinska terapija za ishemijsku bolest srca ili revaskularizacija vrlo je važna za smanjenje morbiditeta i mortaliteta u liječenju aneurizme abdominalne aorte.

Kirurško liječenje sastoji se od zamjene aneurizmatskog dijela abdominalne aorte sintetičkim transplantatom. Ako su zahvaćene ilijakalne arterije, transplantat mora biti dovoljno velik da ih prekrije. Ako se aneurizma proteže iznad bubrežnih arterija, te se arterije moraju reimplantirati u transplantat ili se mora stvoriti bypass transplantat.

Postavljanje endoproteze unutar lumena aneurizme putem femoralne arterije manje je invazivan alternativni tretman koji se koristi kada je kirurški rizik od komplikacija visok. Ovaj postupak eliminira aneurizmu iz sistemske cirkulacije i smanjuje rizik od rupture. Aneurizma se na kraju zatvara trombotičnim masama, a 50% aneurizmi smanjuje promjer. Kratkoročni rezultati su dobri, ali dugoročni rezultati nisu poznati. Komplikacije uključuju savijanje, trombozu, migraciju endoproteze i stvaranje trajnog protoka krvi u aneurizmatski prostor nakon postavljanja endoproteze. Stoga pacijenta treba pažljivije pratiti (s češćim pregledima) nakon postavljanja endografta nego nakon tradicionalnog presađivanja. Ako nema komplikacija, preporučuju se slikovne pretrage nakon 1 mjeseca, 6 mjeseci, 12 mjeseci i svake godine nakon toga. Složene anatomske značajke (na primjer, kratki vrat aneurizme ispod bubrežnih arterija, teška arterijska tortuoznost) onemogućuju implantaciju endoproteze kod 30-50% pacijenata.

Popravak aneurizmi < 5 cm ne poboljšava preživljavanje. Takve aneurizme treba pratiti ultrazvukom ili CT-om nakon 6 do 12 mjeseci dok se ne povećaju do stupnja koji bi zahtijevao popravak. Trajanje praćenja slučajno otkrivenih asimptomatskih aneurizmi nije utvrđeno. Važna je kontrola aterosklerotskih čimbenika rizika, posebno prestanak pušenja i primjena antihipertenzivnih sredstava. Ako mala ili umjerena aneurizma postane veća od 5,5 cm, a preoperativni rizik od komplikacija je niži od procijenjenog rizika od rupture, indiciran je kirurški popravak. Rizik od rupture u odnosu na preoperativni rizik od komplikacija treba detaljno raspraviti s pacijentom.

Liječenje mikotičnih aneurizmi sastoji se od aktivne antibakterijske terapije usmjerene na mikroorganizam i naknadnog uklanjanja aneurizme. Rana dijagnoza i liječenje poboljšavaju ishod.