Aneurizma torakalne aorte

Torakalne aortne aneurizme čine četvrtinu aortnih aneurizmi. Muškarci i žene su podjednako pogođeni.

Otprilike 40% aneurizmi torakalne aorte razvija se u ascendentnoj torakalnoj aorti (između aortnog zaliska i brahiocefalnog trunkusa), 10% u aortnom luku (uključujući brahiocefalni trunk, karotidne i subklavijske arterije), 35% u silaznoj torakalnoj aorti (distalno od lijeve subklavijske arterije) i 15% u gornjem dijelu trbuha (kao torakoabdominalne aneurizme).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Uzroci aneurizmi torakalne aorte

Većina aneurizmi torakalne aorte uzrokovana je aterosklerozom. Čimbenici rizika za oba stanja uključuju dugotrajnu hipertenziju, dislipidemiju i pušenje. Dodatni čimbenici rizika za aneurizme torakalne aorte uključuju prisutnost aneurizmi na drugim mjestima i stariju dob (vršna incidencija je 65-70 godina).

Kongenitalni poremećaji vezivnog tkiva (npr. Marfanov sindrom, Ehlers-Danlosov sindrom) uzrokuju cističnu nekrozu medie, degenerativnu promjenu koja dovodi do aneurizme torakalne aorte komplicirane disekcijom aorte i dilatacijom proksimalne aorte i aortnog zaliska što uzrokuje aortnu regurgitaciju. Marfanov sindrom čini 50% slučajeva takve dilatacije, ali cistična nekroza medie i njezine komplikacije mogu se razviti kod mladih ljudi čak i u odsutnosti kongenitalnih poremećaja vezivnog tkiva.

Inficirane (mikotičke) aneurizme torakalne aorte nastaju kao posljedica hematogenog širenja patogena kod sistemskih ili lokalnih infekcija (npr. sepsa, upala pluća), limfne penetracije (npr. tuberkuloza) i izravnog širenja iz obližnjeg žarišta (npr. osteomijelitis ili perikarditis). Infektivni endokarditis i tercijarni sifilis su rijetki uzroci. Aneurizme torakalne aorte razvijaju se kod nekih bolesti vezivnog tkiva (npr. arteritis divovskih stanica, Takayasuov arteritis, Wegenerova granulomatoza).

Tupa trauma prsnog koša uzrokuje pseudoaneurizme (ekstramuralne hematome koji nastaju kao posljedica rupture stijenke aorte).

Aneurizme torakalne aorte mogu se disecirati, kolabirati, uništiti susjedne strukture, dovesti do tromboembolije ili rupture.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi aneurizme torakalne aorte

Većina aneurizmi torakalne aorte ostaje asimptomatska sve dok se ne razviju komplikacije (npr. aortna regurgitacija, disekcija). Kompresija susjednih struktura može uzrokovati bol u prsima ili donjem dijelu leđa, kašalj, piskanje, disfagiju, promuklost (zbog kompresije lijevog rekurentnog laringealnog ili vagusnog živca), bol u prsima (zbog kompresije koronarne arterije) i sindrom gornje šuplje vene. Erozivna ruptura aneurizme u pluća uzrokuje hemoptizu ili upalu pluća. Tromboembolija može uzrokovati moždani udar, bol u trbuhu (zbog mezenterične embolije) ili bol u ekstremitetima. Ruptura aneurizme torakalne aorte, ako nije odmah fatalna, uzrokuje jaku bol u prsima ili donjem dijelu leđa, hipotenziju ili šok. Krvarenje se obično javlja u pleuralni ili perikardijalni prostor. Ako prije rupture postoji aortoezofagealna fistula, moguće je masovno povraćanje krvi.

Dodatni znakovi uključuju Hornerov sindrom zbog kompresije simpatičkih ganglija, palpabilnu napetost dušnika sa svakim otkucajem srca (trahealni trzaj) i devijaciju dušnika. Vidljive ili palpabilne pulsacije stijenke prsnog koša, ponekad izraženije od otkucaja na vrhu lijeve klijetke, neuobičajene su, ali moguće.

Sifilitične aneurizme korijena aorte klasično rezultiraju aortnom regurgitacijom i upalnom stenozom ušća koronarnih arterija, što se može manifestirati kao bol u prsima zbog ishemije miokarda. Sifilitične aneurizme se ne diseciraju.

Dijagnoza aneurizmi torakalne aorte

Na aneurizmu torakalne aorte obično se sumnja kada rendgenski snimak prsnog koša otkrije prošireni medijastinum ili proširenu aortnu sjenu. Ovi nalazi ili kliničke manifestacije koje izazivaju sumnju na aneurizmu potvrđuju se trodimenzionalnim slikovnim studijama. CTA može odrediti veličinu aneurizme, njezin proksimalni i distalni opseg, otkriti curenje krvi i identificirati drugu patologiju. MRA pruža slične podatke. Transezofagealna ehokardiografija (TEE) može odrediti veličinu i opseg te otkriti curenje krvi u ascendentnoj (ali ne i silaznoj) aorti.

TEE je posebno važan za otkrivanje disekcije aorte. Kontrastna angiografija pruža bolju vizualizaciju arterijskog lumena, ali ne pruža informacije o ekstraluminalnim strukturama, invazivna je i nosi značajan rizik od bubrežne embolije iz ateromatoznog plaka, embolije donjih ekstremiteta i kontrastom inducirane nefropatije. Izbor slikovne pretrage temelji se na dostupnosti i iskustvu liječnika, ali ako se sumnja na rupturu, indicirana je hitna TEE ili CTA (ovisno o dostupnosti).

Proširenje korijena aorte ili neobjašnjive aneurizme ascendentne aorte indikacije su za serološko testiranje na sifilis. Ako se sumnja na mikotičku aneurizmu, uzimaju se bakterijske i gljivične hemokulture.

[ 10 ]

Liječenje aneurizmi torakalne aorte

Liječenje uključuje kiruršku zamjenu i kontrolu hipertenzije, ako je prisutna.

Rupturirane aneurizme torakalne aorte uvijek su fatalne ako se ne liječe. Zahtijevaju hitnu kiruršku intervenciju, kao i aneurizme s propuštanjem te one u akutnoj disekciji ili akutnoj valvularnoj regurgitaciji. Kirurški zahvat uključuje medijalnu sternotomiju (za ascendentne i aneurizme aortnog luka) ili lijevu torakotomiju (za silazne i torakoabdominalne aneurizme), nakon čega slijedi ekscizija aneurizme i postavljanje sintetskog grafta. Endovaskularno stentiranje temeljeno na kateteru (postavljanje endografta) u silaznu aortu proučava se kao manje invazivna alternativa otvorenoj operaciji. Uz hitno kirurško liječenje, stopa smrtnosti u roku od 1 mjeseca iznosi približno 40-50%. Preživjeli pacijenti imaju visoku učestalost ozbiljnih komplikacija (npr. zatajenje bubrega, zatajenje disanja, teška patologija živčanog sustava).

Kirurško liječenje je poželjnije za velike (promjer > 5-6 cm u uzlaznom dijelu, > 6-7 cm u silaznom dijelu aorte i za pacijente s Marfanovim sindromom > 5 cm na bilo kojoj lokaciji) i brzo rastuće (> 1 cm/godišnje) aneurizme. Kirurško liječenje se također propisuje za aneurizme praćene kliničkim simptomima, posttraumatske ili sifilitične aneurizme. Za sifilitične aneurizme, benzilpenicilin se propisuje intramuskularno nakon operacije u dozi od 2,4 milijuna jedinica tjedno tijekom 3 tjedna. Ako je pacijent alergičan na penicilin, koristi se tetraciklin ili eritromicin u dozi od 500 mg 4 puta dnevno tijekom 30 dana.

Iako kirurško liječenje intaktnih aneurizmi torakalne aorte ima dobre rezultate, smrtnost i dalje može premašiti 5-10% unutar 30 dana i 40-50% tijekom sljedećih 10 godina. Rizik od smrti znatno je povećan kod kompliciranih aneurizmi (npr. smještenih u aortnom luku ili torakoabdominalnoj regiji) i kod pacijenata s koronarnom bolešću srca, u poodmakloj dobi, simptomatskim aneurizmama ili zatajenjem bubrega. Perioperativne komplikacije (npr. moždani udar, ozljeda leđne moždine, zatajenje bubrega) javljaju se u približno 10-20% slučajeva.

Kod asimptomatskih aneurizmi i odsutnosti indikacija za kirurško liječenje, pacijent se prati, krvni tlak se pažljivo kontrolira, beta-blokatori i drugi antihipertenzivni lijekovi se propisuju po potrebi. CT snimke su potrebne svakih 6-12 mjeseci, a česti liječnički pregledi su neophodni za otkrivanje simptoma. Prestanak pušenja je obavezan.

Prognoza za aneurizmu torakalne aorte

Aneurizme torakalne aorte povećavaju se u prosjeku za 5 mm godišnje. Čimbenici rizika za brzo povećanje uključuju veliku veličinu aneurizme, položaj u silaznoj aorti i prisutnost tromba u organima. U prosjeku, kada aneurizma pukne, njezin promjer je 6 cm za ascendentne aneurizme i 7 cm za silazne aneurizme, ali kod pacijenata s Marfanovim sindromom, ruptura se može dogoditi i kod manjih veličina. Stopa neliječenog preživljavanja za pacijente s velikim aneurizmama torakalne aorte je 65% nakon 1 godine i 20% nakon 5 godina.