Egzogeni alergijski alveolitis

Egzogeni alergijski alveolitis (hipersenzitivni pneumonitis) je alergijska difuzna lezija alveola i intersticijskog tkiva pluća, koja se razvija pod utjecajem intenzivnog i dugotrajnog udisanja antigena organske i anorganske prašine. Dijagnoza se postavlja analizom anamneze, fizikalnim pregledom, rezultatima radioloških studija, bronhoalveolarnim lavažem i histološkim pregledom biopsijskog materijala. Propisuje se kratkotrajno liječenje glukokortikoidima; nakon toga se kontakt s antigenom mora prekinuti.

[ 1 ], [ 2 ]

Uzroci egzogeni alergijski alveolitis.

Više od 300 antigena identificirano je kao uzročnici hipersenzitivnog pneumonitisa, iako osam njih čini približno 75% slučajeva. Antigeni se obično klasificiraju prema vrsti i zanimanju; poljoprivredna pluća, uzrokovana udisanjem prašine sijena koja sadrži termofilne aktinomicete, klasičan su primjer. Postoje značajne sličnosti između hipersenzitivnog pneumonitisa i kroničnog bronhitisa kod poljoprivrednika, kod kojih je kronični bronhitis mnogo češći, neovisan je o pušenju i povezan je s izlučivanjem termofilnih aktinomiceta. Kliničke manifestacije stanja i dijagnostički nalazi slični su onima kod hipersenzitivnog pneumonitisa.

Bolest egzogeni alergijski alveolitis vjerojatno predstavlja reakciju preosjetljivosti tipa IV kod koje ponovljeno izlaganje antigenu kod osoba s nasljednom predispozicijom dovodi do akutnog neutrofilnog i mononuklearnog alveolitisa praćenog intersticijskom infiltracijom limfocita i granulomatoznom reakcijom. Kod produljene izloženosti razvija se fibroza s obliteracijom bronhiola.

Čini se da cirkulirajući precipitini (antitijela na antigen) ne igraju primarnu etiološku ulogu, a anamneza alergijske bolesti (astme ili sezonskih alergija) nije predisponirajući faktor. Pušenje vjerojatno odgađa ili sprječava razvoj bolesti, možda smanjenjem imunološkog odgovora pluća na udahnute antigene. Međutim, pušenje može pogoršati već prisutnu bolest.

Hipersenzitivni pneumonitis (egzogeni alergijski alveolitis) mora se razlikovati od sličnih kliničkih stanja koja imaju drugačiju patogenezu. Sindrom organske toksičnosti prašine (plućna mikotoksikoza, žitna groznica), na primjer, sindrom je vrućice, zimice, mialgije i dispneje koji ne zahtijeva prethodnu senzibilizaciju i smatra se da je uzrokovan udisanjem mikotoksina ili drugih organskih onečišćujućih tvari u prašini. Bolest slagača silosa može dovesti do respiratornog zatajenja, akutnog respiratornog distres sindroma (ARDS) i obliterirajućeg bronhiolitisa ili bronhitisa, ali je uzrokovana udisanjem toksičnih dušikovih oksida oslobođenih iz novo fermentiranog kukuruza ili silirane lucerne. Profesionalna astma uzrokuje razvoj dispneje kod osoba prethodno senzibiliziranih na udahnuti antigen, ali druge manifestacije, posebno prisutnost opstrukcije dišnih putova, njihova eozinofilna infiltracija i razlike u okidačkim antigenima, omogućuju njezino razlikovanje od hipersenzitivnog pneumonitisa.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptomi egzogeni alergijski alveolitis.

Hipersenzitivni pneumonitis (egzogeni alergijski alveolitis) je sindrom uzrokovan senzibilizacijom i posljedičnom preosjetljivošću na egzogeni (često profesionalni) antigen, a manifestira se kašljem, nedostatkom daha i malaksalošću.

Simptomi egzogenog alergijskog alveolitisa ovise o tome je li početak akutan, subakutan ili kroničan. Samo mali dio izloženih osoba razvija karakteristične simptome bolesti, a u većini slučajeva to se događa tek unutar nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci nakon početka izloženosti i senzibilizacije.

Akutni početak bolesti javlja se kod prethodno senzibiliziranih osoba s akutnom, intenzivnom izloženošću antigenu, a karakteriziraju ga vrućica, zimica, kašalj, stezanje u prsima i dispneja, koji se razvijaju unutar 4 do 8 sati nakon izlaganja alergenu. Mogu biti prisutni i anoreksija, mučnina i povraćanje. Fizičkim pregledom otkriva se tahipneja, difuzni fino do srednje mjehurićasti inspiratorni hropci i, u gotovo svim slučajevima, odsutnost bučnog disanja.

Kronična varijanta javlja se kod osoba s kroničnom izloženošću antigenu niske razine (npr. vlasnici ptica) i manifestira se dispnejom pri naporu, produktivnim kašljem, malaksalošću i gubitkom težine koji napreduje tijekom mjeseci do godina. Fizičkim pregledom ne otkrivaju se značajne promjene; zadebljanje vrhova prstiju je rijetko, a vrućica je odsutna. U teškim slučajevima, plućna fibroza dovodi do manifestacija zatajenja desne klijetke i/ili disanja.

Subakutna varijanta bolesti nalazi se između akutne i kronične varijante i manifestira se ili kašljem, nedostatkom daha, malaksalošću i anoreksijom, razvijajući se tijekom nekoliko dana do nekoliko tjedana, ili pogoršanjem kroničnih simptoma.

[ 6 ], [ 7 ]

Obrasci

Postoje akutni, subakutni i kronični oblici; svi su karakterizirani akutnom intersticijskom upalom i razvojem granuloma i fibroze s produljenom izloženošću.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Dijagnostika egzogeni alergijski alveolitis.

Dijagnoza egzogenog alergijskog alveolitisa temelji se na analizi anamnestičkih podataka, fizikalnom pregledu, rezultatima radioloških studija, testovima plućne funkcije, mikroskopiji bronhoalveolarne lavažne tekućine i biopsijskog materijala. Spektar diferencijalne dijagnoze uključuje plućne bolesti povezane s čimbenicima okoliša, sarkoidozu, obliterirajući bronhiolitis, plućne lezije kod bolesti vezivnog tkiva i druge IBLARB-ove.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Dijagnostički kriteriji za egzogeni alergijski alveolitis

Poznata izloženost antigenu:

• Povijest izloženosti.
• Potvrda prisutnosti antigena u okolišu odgovarajućim testiranjem.
• Prisutnost povećane koncentracije specifičnog serumskog precipitirajućeg IgG.

Rezultati kliničkog pregleda, rendgenskog snimanja i testova plućne funkcije:

• Karakteristične kliničke manifestacije (osobito nakon detekcije antigena).
• Karakteristične promjene na rendgenskoj snimci prsnog koša ili HRCT-u.
• Patološke promjene u funkciji pluća.

Limfocitoza u tekućini bronhoalveolarne lavaže:

• Omjer CD4+/CDB+ < 1
• Pozitivan rezultat reakcije blastne transformacije limfocita.

Ponavljanje kliničkih manifestacija i promjena plućne funkcije tijekom provokativnog testa s detektiranim antigenom:

• U uvjetima okoline
• Kontrolirani odgovor na ekstrahirani antigen.

Histološke promjene:

• Nekazeazni granulomi.
• Infiltrat mononuklearnih stanica.

Ključnu važnost u anamnezi imaju atipične rekurentne pneumonije koje se razvijaju u približno jednakim vremenskim intervalima; razvoj manifestacija bolesti nakon promjene zaposlenja ili preseljenja u novo mjesto stanovanja; dugotrajni kontakt s vrućom kupkom, saunom, bazenom ili drugim izvorima stajaće vode kod kuće ili negdje drugdje; prisutnost ptica kao kućnih ljubimaca; kao i pogoršanje i nestanak simptoma stvaranjem, odnosno uklanjanjem određenih uvjeta.

Pregled često nije dijagnostički, iako mogu biti prisutni abnormalni plućni zvukovi i paučji zvuk digitalnih prstiju.
Slikovne studije obično su rezervirane za pacijente s karakterističnom anamnezom i kliničkim značajkama. Radiografija prsnog koša nije ni osjetljiva ni specifična za dijagnozu i često je normalna u akutnim i subakutnim oblicima bolesti. Povećane oznake ili fokalne zamućenosti mogu se vidjeti u prisutnosti kliničkih značajki. U kroničnom stadiju bolesti, povećane oznake ili fokalne zamućenosti u gornjim plućima vjerojatnije će se vidjeti, uz smanjene volumene pluća i saćastu strukturu slično onome što se vidi kod idiopatske plućne fibroze. Abnormalnosti su mnogo češće na CT-u visoke rezolucije (HRCT), koji se smatra standardom za procjenu parenhimskih promjena kod hipersenzitivnog pneumonitisa. Najčešći nalaz HRCT-a je prisutnost višestrukih, slabo definiranih centrilobularnih mikronodula. Ovi mikronoduli mogu biti prisutni kod pacijenata s akutnom, subakutnom i kroničnom bolešću i, u odgovarajućem kliničkom kontekstu, vrlo su sugestivni za hipersenzitivni pneumonitis. Povremeno su zamućenja u obliku mat stakla dominantan ili jedini nalaz. Ove zamućenja su obično difuzne, ali povremeno ne zahvaćaju periferne dijelove sekundarnih režnjeva. Žarišna područja povećanog intenziteta, slična onima koja se vide kod obliterirajućeg bronhiolitisa, mogu biti primarni nalaz kod nekih pacijenata (npr. mozaična hiperdenznost sa zadržavanjem zraka na ekspiratornom HRCT-u). Kronični hipersenzitivni pneumonitis ima značajke plućne fibroze (npr. smanjeni volumeni lobusa, linearne zamućenja, povećane plućne oznake ili saćasti oblik). Neki nepušači s kroničnim hipersenzitivnim pneumonitisom imaju znakove emfizema gornjeg režnja. Povećanje medijastinalnih limfnih čvorova je rijetko i pomaže u razlikovanju hipersenzitivnog pneumonitisa od sarkoidoze.

Testove plućne funkcije treba provesti u svim slučajevima sumnje na hipersenzitivni pneumonitis. Egzogeni alergijski alveolitis može uzrokovati opstruktivne, restriktivne ili miješane promjene. Terminalnu fazu bolesti obično prate restriktivne promjene (smanjeni volumeni pluća), smanjeni difuzijski kapacitet za ugljični monoksid (DI_CO) i hipoksemija. Opstrukcija dišnih putova je neuobičajena kod akutne bolesti, ali se može razviti u njezinoj kroničnoj varijanti.

Nalazi bronhoalveolarnog ispirka rijetko su specifični za dijagnozu, ali su često dio dijagnostičke obrade u prisutnosti kroničnih respiratornih manifestacija i abnormalne plućne funkcije. Prisutnost limfocitoze u tekućini za ispiranje (>60%) s omjerom CD4+/CD8+ <1,0 karakteristična je za bolest; nasuprot tome, limfocitoza s prevlasti CD4+ (omjer >1,0) karakterističnija je za sarkoidozu. Druge promjene mogu uključivati prisutnost mastocita u količinama većim od 1% ukupnog broja stanica (nakon akutne epizode bolesti) i povećanje neutrofila i eozinofila.

Biopsija pluća se izvodi kada neinvazivne studije nisu dovoljne za pružanje informacija. Transbronhijalna biopsija izvedena tijekom bronhoskopije dovoljna je kada se može dobiti više uzoraka iz različitih područja lezije, koji se zatim histološki pregledavaju. Otkrivene promjene mogu varirati, ali uključuju limfocitni alveolitis, nekazeozne granulome i granulomatozu. Intersticijska fibroza se može otkriti, ali je obično blaga i nema promjena na radiografiji.

Dodatni testovi su indicirani kada su potrebne dodatne informacije za postavljanje dijagnoze ili utvrđivanje drugih uzroka IBLAR-a. Cirkulirajući precipitini (specifična precipitirajuća antitijela na sumnjivi antigen) vjerojatno su korisni, ali nisu ni osjetljivi ni specifični te stoga nemaju dijagnostičku vrijednost. Identifikacija specifičnog precipitirajućeg antigena može zahtijevati detaljnu aerobiološku i/ili mikrobiološku obradu od strane industrijskih higijeničara, ali se obično vodi poznatim izvorima uzrokujućeg antigena (npr. Bacillus subtilis u proizvodnji deterdženata). Kožni testovi nemaju vrijednost, a eozinofilija je odsutna. Testovi dijagnostičke vrijednosti kod drugih bolesti uključuju serološke i mikrobiološke testove (kod ornitoze i drugih pneumonija) i testove autoantitijela (kod sistemskih bolesti i vaskulitisa). Povećani broj eozinofila može ukazivati na kroničnu eozinofilnu pneumoniju, a povećanje limfnih čvorova u korijenu pluća i paratrahealnih limfnih čvorova karakterističnije je za sarkoidozu.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Liječenje egzogeni alergijski alveolitis.

Liječenje egzogenog alergijskog alveolitisa provodi se glukokortikoidima, obično prednizolonom (60 mg jednom dnevno tijekom 1 do 2 tjedna; zatim postupno smanjenje na 20 mg jednom dnevno tijekom sljedeća 2 do 4 tjedna; nakon toga smanjenje za 2,5 mg tjedno dok se lijek potpuno ne prekine). Ovaj režim može zaustaviti početne manifestacije bolesti, ali vjerojatno ne utječe na dugoročne rezultate.

Najvažnija komponenta dugotrajnog liječenja je izbjegavanje izloženosti antigenu. Međutim, potpune promjene načina života i rada rijetko su moguće na terenu, posebno za poljoprivrednike i druge radnike. U tom slučaju koriste se mjere kontrole prašine (npr. prethodno vlaženje komposta prije rukovanja), zračni filteri i maske za lice. Fungicidi se mogu koristiti za sprječavanje proliferacije organizama koji proizvode antigene (npr. u sijenu ili šećernoj repi), ali dugoročna sigurnost ovog pristupa nije utvrđena. Temeljito čišćenje ventilacijskih sustava za ovlaživanje, uklanjanje vlažnih tepiha i održavanje niske vlažnosti također su učinkoviti u nekim slučajevima. Međutim, pacijente treba upozoriti da ove mjere možda neće biti učinkovite ako se izloženost antigenu nastavi.

Prognoza

Patološke promjene su potpuno reverzibilne ako se bolest egzogenog alergijskog alveolitisa otkrije rano i antigen se eliminira. Akutna bolest spontano prolazi nakon uklanjanja antigena; simptomi egzogenog alergijskog alveolitisa obično se smanjuju unutar nekoliko sati. Kronična bolest ima manje povoljnu prognozu: razvoj fibroze čini egzogeni alergijski alveolitis ireverzibilnim, iako se stabilizira nakon prestanka kontakta sa štetnim agensom.

[ 18 ]