HELLP sindrom

Među komplikacijama koje se javljaju u posljednjem tromjesečju trudnoće je i takozvani HELLP sindrom, koji može biti opasan i za majku i za dijete. [ 1 ]

Epidemiologija

HELLP sindrom javlja se u 0,5-0,9% trudnoća, a incidencija se povećava na 15% kod trudnica s preeklampsijom i 30-50% kod eklampsije. U dvije trećine slučajeva sindrom se javlja u antenatalnom razdoblju. [ 2 ]

Uzroci HELLP sindrom

Kod ovog sindroma u kasnoj trudnoći, a rijetko unutar dva do tri dana nakon poroda, dolazi do uništavanja crvenih krvnih stanica - hemolize, povišene razine jetrenih enzima i značajno smanjenog broja trombocita u krvi (ispod 100 000/μL).

Do danas su točni uzroci HELLP sindroma (kratica za Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet). - Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet) nije poznat, a prema mišljenju stručnjaka strukovnog udruženja ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists), radi se o komplikaciji ili teškom obliku preeklampsije ili nefropatije trudnoće - s kombinacijom povišenog krvnog tlaka i proteinurije (visoke razine proteina u mokraći) s drugim manifestacijama.

Pročitajte - preeklampsija i visoki krvni tlak

Iako se etiologija smanjenja broja trombocita - trombocitopenija u trudnoći (koja se javlja u 8-10% slučajeva) pripisuje učincima hormona, autoimunim ili alergijskim reakcijama, nedostatku soli folne kiseline (folata) i nedostatku vitamina B12.

A uništavanje crvenih krvnih stanica može biti posljedica mikroangiopatske hemolitičke anemije autoimune prirode. [ 3 ]

Faktori rizika

Kada etiologija nije u potpunosti razjašnjena, stručnjaci među faktore rizika za razvoj ovog sindroma uključuju:

• Prisutnost preeklampsije (koja se javlja u 12-25% slučajeva) ili eklampsije.
• Druga trudnoća;
• Višestruke trudnoće;
• Majčina dob ˃ 35 godina;
• Dijabetes;
• Pretilost;
• Gestoza i nepovoljan ishod trudnoće u anamnezi.

Patogeneza

Postoje verzije patogeneze i preeklampsije i HELLP sindroma, uključujući uteroplacentalnu ishemiju, defekte u formiranju posteljice, vaskularno remodeliranje i mehanizme uzrokovane imunološkim odgovorima.

Glavnom verzijom smatra se nedovoljna penetracija (invazija) arterijskih žila maternice u posteljicu, oštećena perfuzija posteljice i razvoj njezine ishemije s aktivacijom transkripcijskog faktora hipoksije HIF-1, koji modulira stanični odgovor na hipoksiju.

Vidi također. - patogeneza placentalne insuficijencije

Osim toga, oštećena angiogeneza i endotelna (unutarnji sloj) funkcija krvnih žila tijekom trudnoće mogu biti povezane s nedostatkom placentnog faktora rasta (PIGF) i vaskularnog endotelnog faktora rasta (VEGF), kao i s aktivacijom sustava komplementa u perifernoj krvi, što osigurava vezu između urođenog imuniteta i adaptivnog imuniteta. Endotelna disfunkcija dovodi do agregacije (lijepljenja) trombocita i povećane razine tromboksana (koji sužava krvne žile) koji oni proizvode.

Druga verzija odnosi se na sekundarnu trombotičku mikroangiopatiju: agregacija trombocita izaziva okluziju (začepljenje) kapilara i arteriola jetre, što rezultira mikroangiopatskom hemolitičkom anemijom. Autoimuna reakcija - vezanje imunoglobulina IgG, IgM ili IgA koje proizvode limfocitni plazmociti imunološkog sustava - također igra važnu ulogu u njenom nastanku.

Smatra se da su sljedeće genske mutacije uključene u mehanizme razvoja komplikacije preeklampsije u obliku ovog sindroma: gen TLR4 povezan s reakcijama urođenog imuniteta; gen VEGF - faktor rasta vaskularnog endotela; gen FAS - receptor programirane apoptoze stanica; gen za diferencijacijsko klaster leukocitnih antigena CD95; gen za beta-globulin proakcelerin - faktor koagulacije krvi V, itd. [ 4 ]

Simptomi HELLP sindrom

Prvi znakovi HELLP sindroma su opća malaksalost i/ili povećan umor.

U većini slučajeva primjećuju se sljedeći simptomi:

• Visoki krvni tlak;
• Glavobolja;
• Oticanje, posebno gornjih ekstremiteta i lica;
• Debljanje;
• Epigastrična bol na desnoj strani (u desnom subkostalnom području);
• Mučnina i povraćanje;
• Zamagljen vid.

U uznapredovalom stadiju sindroma mogu se javiti napadaji i konfuzija.

Treba imati na umu da kod nekih trudnica u kliničkoj slici sindroma možda neće biti prisutni svi znakovi, te se tada naziva parcijalni HELLP-sindrom. [ 5 ]

Komplikacije i posljedice

Kod majke, HELLP sindrom može dovesti do komplikacija kao što su:

• Abrupcija posteljice;
• Teško postporođajno krvarenje;
• Sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC);
• Funkcionalni neuspjeh jetre i bubrega;
• Plućni edem;
• Sindrom respiratornog distresa kod odraslih;
• Hipoglikemija;
• Subkapsularni hematom (nakupljanje krvi između parenhima jetre i okolne kapsule) i ruptura jetre;
• Krvarenje u mozgu.

Posljedice za dojenčad su prijevremeni porod, intrauterini razvojni zastoj, sindrom respiratornog distresa novorođenčeta i intraventrikularno cerebralno krvarenje novorođenčeta. [ 6 ]

Dijagnostika HELLP sindrom

Kriteriji za kliničku dijagnozu HELLP-sindroma su bol u epigastričnoj regiji, kao i mučnina i povraćanje, praćeni mikroangiopatskom hemolitičkom anemijom, trombocitopenijom, prisutnošću uništenih eritrocita u krvi i abnormalnim parametrima jetrene funkcije.

Dijagnoza se potvrđuje krvnim pretragama za određivanje broja trombocita, hemoglobina i eritrocita u plazmi (hematokrit); razmazom periferne krvi (za otkrivanje uništenih eritrocita); ukupnim bilirubinom u krvi; krvnim pretragama za jetrene testove. Potrebna je analiza urina za proteine i urobilinogen.

Kako bi se isključila druga patološka stanja, provode se laboratorijski testovi uzoraka krokija na protrombinsko vrijeme, prisutnost fragmenata razgradnje fibrina (D-dimer), antitijela (imunoglobulina IgG i IgM) na beta-2 glikoprotein, glukozu, fibrinogen, ureu i amonijak.

Instrumentalna dijagnostika uključuje ultrazvuk maternice, CT ili MRI jetre, EKG, kardiotokografiju.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza provodi se s idiopatskom trombocitopeničnom purpurom, hemolitičko-uremijskim i antifosfolipidnim sindromima, SLE, akutnim kolecistitisom, hepatitisom i akutnom masnom hepatozom trudnica (Sheehanov sindrom). [ 7 ]

Liječenje HELLP sindrom

Nakon što se potvrdi dijagnoza HELLP sindroma, njegovo liječenje može varirati ovisno o težini simptoma i duljini porođaja. A najboljim načinom sprječavanja komplikacija smatra se ubrzani porođaj (najčešće carskim rezom), jer se većina simptoma povlači i nestaje nekoliko dana ili tjedana nakon porođaja. No, u mnogim slučajevima dijete se rodi prijevremeno.

Kortikosteroidi se mogu koristiti za liječenje sindroma - ako su simptomi blagi ili je gestacijska dob djeteta manja od 34 tjedna (w/v injekcija deksametazona dva puta dnevno). A za kontrolu krvnog tlaka (ako je stabilan iznad 160/110 mmHg) - antihipertenzivni lijekovi.

Trudnice s ovim sindromom zahtijevaju hospitalizaciju i pažljivo praćenje njihovog stanja te praćenje razine crvenih krvnih stanica, trombocita i jetrenih enzima.

U težim slučajevima može biti potrebna ventilator ili plazmafereza, a u slučaju intenzivnog krvarenja - transfuzija krvi (eritrociti, trombociti, plazma), pa se hitna pomoć kod HELLP sindroma provodi na odjelu intenzivne njege. [ 8 ]

Prevencija

HELLP sindrom se ne može spriječiti kod većine trudnica zbog nepoznate etiologije. Ali pregravidarna priprema - pregled prije planirane trudnoće, kao i zdrav način života i pravilna prehrana mogu donekle smanjiti rizik od njegovog razvoja.

Prognoza

Ključ dobre prognoze za HELLP sindrom je rano otkrivanje. Ako se liječenje započne u ranoj fazi, većina žena se potpuno oporavi. Međutim, smrtnost majki ostaje prilično visoka (do 25% slučajeva); a intrauterina smrt fetusa u kasnom terminu i neonatalna smrtnost u prvih sedam dana nakon poroda procjenjuju se na 35-40%.

Trudnice s punim "setom" sindroma - hemolizom, trombocitopenijom i povišenim jetrenim enzimima - imaju lošije ishode od onih s parcijalnim sindromom.

Pacijentice s HELLP sindromom treba upozoriti na rizik od njegovog razvoja u sljedećim trudnoćama, koji se procjenjuje na 19-27%.