Eklampsija

Eklampsija je poznata komplikacija preeklampsije tijekom trudnoće i povezana je s morbiditetom i mortalitetom i majke i fetusa ako se ne dijagnosticira pravilno. Preeklampsija i eklampsija pripadaju četiri kategorije hipertenzivnih poremećaja u trudnoći. [ 1 ] Ostale tri kategorije uključuju kroničnu hipertenziju, gestacijsku hipertenziju i preeklampsiju superponiranu kroničnoj hipertenziji.

Preeklampsija, preteča eklampsije, redefinirana je posljednjih godina. Izvorna definicija preeklampsije uključivala je proteinuriju kao dijagnostički kriterij, ali to više nije slučaj jer su neki pacijenti već imali uznapredovalu bolest prije nego što je proteinurija otkrivena. Preeklampsija se definira kao novonastala hipertenzija sa sistoličkim krvnim tlakom većim ili jednakim 140 mmHg i/ili dijastoličkim krvnim tlakom većim ili jednakim 90 mmHg nakon 20 tjedana trudnoće s proteinurijom i/ili disfunkcijom organa ( zatajenje bubrega, disfunkcija jetre, abnormalnosti središnjeg živčanog sustava, plućni edem i trombocitopenija ). [ 2 ]

Eklampsija se definira kao novonastala generalizirana toničko-klonička napadaja kod žene s preeklampsijom. Eklamptički napadaji mogu se pojaviti prije poroda, nakon 20 tjedana trudnoće, tijekom poroda i nakon poroda. Napadaji prije 20 tjedana su rijetki, ali su zabilježeni kod gestacijske trofoblastne bolesti.[ 3 ]

Epidemiologija

Najčešće (91%), eklampsija se javlja nakon 28. tjedna trudnoće. Rjeđe se opaža između 21. i 27. (7,5%) ili prije 20. tjedna trudnoće (1,5%). Istovremeno, eklampsija se javlja tijekom trudnoće u 38-53%, tijekom poroda - u 18-36% i u postporođajnom razdoblju - u 11-44% slučajeva, a to se može dogoditi i u prvih 48 sati i unutar 28 dana nakon poroda, što se naziva kasna eklampsija.

Hipertenzivni poremećaji, uključujući kroničnu hipertenziju, gestacijsku hipertenziju, preeklampsiju, eklampsiju i kroničnu hipertenziju superponiranu na preeklampsiju, pogađaju do 10% svih trudnoća diljem svijeta i odgovorni su za otprilike 10% svih smrtnih slučajeva majki u Sjedinjenim Državama. Incidencija preeklampsije povećala se u posljednjih nekoliko desetljeća, što je rezultiralo povećanim morbiditetom i mortalitetom među majkama i novorođenčadi. U Sjedinjenim Državama, Afroamerikanke imaju veću vjerojatnost da će imati preeklampsiju i imaju stopu smrtnosti majki tri puta veću od svojih bijelih vršnjakinja. Dodatni čimbenici rizika povezani s preeklampsijom uključuju dob majke stariju od 40 godina, prethodnu preeklampsiju, višestruke trudnoće, pretilost, kroničnu hipertenziju, pregestacijski dijabetes, bolest bubrega, antifosfolipidni sindrom, trombofiliju, lupus i in vitro oplodnju.

Uzroci eklampsija

Točna etiologija eklampsije ostaje nejasna unatoč napretku u razumijevanju preeklampsije. Pretpostavlja se da se propusnost krvno-moždane barijere povećava kod gestoze, uzrokujući promjene u cerebralnom protoku krvi zbog oštećene autoregulacije.[ 4 ]

Patogeneza

Postoje dva predložena patofiziološka mehanizma eklampsije, oba povezana s početnim procesom bolesti, preeklampsijom. Patogeneza preeklampsije povezana je s abnormalnom placentacijom. U normalnoj trudnoći, fetalni citotrofoblasti migriraju u majčinu maternicu i potiču preoblikovanje endometrijske vaskulature kako bi opskrbili posteljicu. Kod preeklampsije dolazi do neadekvatne invazije citotrofoblasta, što rezultira lošim preoblikovanjem spiralnih arterija, što smanjuje opskrbu posteljice krvlju. Oštećena opskrba krvlju dovodi do povećanog otpora materničnih arterija i vazokonstrikcije, što u konačnici dovodi do placentalne ishemije i oksidativnog stresa. Slobodni radikali i citokini poput faktora rasta vaskularnog endotela 1 ili VEGF oslobađaju se kao rezultat oksidativnog stresa, što dovodi do oštećenja endotela. [ 5 ] Osim toga, angiogeni ili proinflamatorni proteini negativno utječu na funkciju majčinog endotela. [ 6 ] Uništavanje endotela događa se ne samo u području maternice već i u cerebralnom endotelu, što dovodi do neuroloških poremećaja, uključujući eklampsiju. Drugi predloženi mehanizam je da povišeni krvni tlak uslijed preeklampsije uzrokuje disfunkciju autoregulacije cerebralne vaskulature, što dovodi do hipoperfuzije, oštećenja endotela ili edema.

Simptomi eklampsija

Eklampsija je bolest, prvenstveno povezana s dijagnozom preeklampsije, koja se može pojaviti prije poroda, tijekom poroda i 6 tjedana nakon poroda. Žene s eklampsijom obično se javljaju liječniku nakon 20 tjedana trudnoće, a većina slučajeva javlja se nakon 28 tjedana trudnoće. Obilježje eklampsije na fizikalnom pregledu su generalizirani toničko-klonički napadaji koji obično traju 60 do 90 sekundi. Postiktalno stanje često slijedi nakon napadaja. Prije početka napadaja, pacijentice mogu osjetiti upozoravajuće simptome poput glavobolje, promjena vida, bolova u trbuhu i povišenog krvnog tlaka.

Komplikacije i posljedice

Eklampsija može dovesti do niza komplikacija. Pacijentu može biti potrebna intubacija nakon napadaja zbog smanjene razine svijesti. Kada pacijentu treba intubacija, kontrola krvnog tlaka je ključna jer laringoskopija uzrokuje hipertenzivni odgovor i može dovesti do intrakranijalnog krvarenja. Pacijenti s preeklampsijom također su u riziku od respiratornog zatajenja u obliku akutnog respiratornog distres sindroma, kao i plućnog edema. Osim toga, žene mogu doživjeti bubrežno i jetreno zatajenje u teškim oblicima preeklampsije. Sindrom posteriorne reverzibilne encefalopatije (PRES), neurološko stanje, još je jedna komplikacija koja može dovesti do eklampsije kod pacijenata. Pacijenti s PRES-om mogu imati niz simptoma, uključujući glavobolje, napadaje, promjene mentalnog stanja, kortikalnu sljepoću i druge poremećaje vida.[ 7 ] Većina slučajeva PRES-a povlači se unutar nekoliko tjedana ako se kontrolira krvni tlak i drugi uzročni čimbenici; Međutim, uvijek postoji rizik da će pacijent razviti cerebralni edem i druge fatalne komplikacije. Pacijenti s preeklampsijom i eklampsijom također imaju povećan rizik od razvoja kardiovaskularnih bolesti kasnije u životu.[ 8 ]

Dijagnostika eklampsija

Pacijenti s eklampsijom imaju generalizirane toničko-kloničke napadaje. Procjena eklampsije usredotočuje se na dijagnozu preeklampsije, budući da je to poznata po život opasna komplikacija ovog bolesti. Dijagnoza preeklampsije prvenstveno se temelji na krvnom tlaku, jer pacijentica prvi put razvija hipertenziju nakon 20 tjedana trudnoće. Pacijenti sa sistoličkim krvnim tlakom većim ili jednakim 140 mmHg i/ili dijastoličkim krvnim tlakom većim ili jednakim 90 mmHg ispunjavaju kriterije za novonastalu hipertenziju. Osim povišenog krvnog tlaka, pacijenti imaju i jedno od sljedećeg: proteinuriju, disfunkciju bubrega, disfunkciju jetre, simptome središnjeg živčanog sustava, plućni edem i trombocitopeniju. Proteinurija više nije bitan čimbenik u dijagnozi preeklampsije; međutim, ovaj kriterij često je još uvijek uključen u trenutnu dijagnozu. Proteinurija se definira kao najmanje 300 mg proteina u 24-satnom uzorku urina ili omjer proteina i kreatinina u urinu od 0,3 ili više. Ostali važni laboratorijski nalazi uključuju pretrage jetre za procjenu funkcije jetre, kompletnu krvnu sliku za procjenu funkcije trombocita i osnovni metabolički profil za procjenu eGFR-a i funkcije bubrega. Razine transaminaza veće od dvostruke gornje granice normale, sa ili bez boli u gornjem desnom kvadrantu ili epigastriju, u skladu su s preeklampsijom. Razine trombocita veće od 100 000 također su uključene u dijagnozu preeklampsije. Prisutnost plućnog edema na rendgenskom snimku prsnog koša ili fizikalnom pregledu, uz povišeni krvni tlak, sugerira razvoj preeklampsije. Simptomi središnjeg živčanog sustava povezani s dijagnozom preeklampsije uključuju glavobolju i poremećaje vida.

Opstetričko ultrazvučno snimanje s Dopplerom korisno je za procjenu utjecaja preeklampsije na fetus, poput intrauterinog zastoja u rastu. Ultrazvuk je također koristan za praćenje daljnjih komplikacija, poput abrupcije posteljice. Treba provesti nestresno testiranje fetusa kako bi se procijenilo dobrobit fetusa u antenatalnom razdoblju.

Diferencijalna dijagnoza

Popis diferencijalnih dijagnoza trebao bi se temeljiti na pacijentovoj anamnezi i fizikalnom pregledu. Diferencijalne dijagnoze koje treba uzeti u obzir uključuju poremećaje elektrolita, toksine, infekcije, traumu glave, rupturu aneurizme i maligne tumore mozga. Ako pacijent ima perzistentne neurološke simptome, treba uzeti u obzir i moždani udar i intrakranijalno krvarenje.

• Kronična hipertenzija.
• Kronična bolest bubrega.
• Primarni poremećaji napadaja.
• Bolesti žučnog mjehura.
• Antifosfolipidni sindrom.
• Hemolitički uremijski sindrom.
• Bolest gušterače.
• Imunološka trombocitopenična purpura.
• Trombotična trombocitopenična purpura.
• Toksini.
• Ruptura aneurizme.
• Tumor na mozgu.
• Intrakranijalno krvarenje.

Liječenje eklampsija

Eklamptični napadaji su hitno medicinsko stanje i zahtijevaju hitno liječenje kako bi se spriječila smrtnost i majke i fetusa. Kod pacijenata s aktivnim napadajima, dišni put treba osigurati kako bi se izbjegla aspiracija. Pacijenta treba postaviti u lijevi bočni položaj i primijeniti usisavanje kako bi se uklonili sekreti iz usne šupljine. Druga pomagala za dišne putove također trebaju biti lako dostupna u slučaju da se stanje pacijenta pogorša i bude potrebna intubacija. Magnezijev sulfat treba dati za kontrolu napadaja i lijek je prvog izbora za eklamptičke napadaje. Udarna doza od 4 do 6 grama treba se davati intravenski tijekom 15 do 20 minuta. Nakon toga treba davati dozu održavanja od 2 grama na sat. Terapija magnezijem treba se nastaviti najmanje 24 sata nakon posljednjeg napadaja pacijenta. Prilikom primjene ovog lijeka potreban je oprez jer može biti toksičan i uzrokovati respiratornu paralizu, depresiju središnjeg živčanog sustava i srčani zastoj. Prilikom korištenja magnezija važno je pratiti reflekse, funkciju kreatinina i izlučivanje urina. Ostali antiepileptički lijekovi uključuju diazepam ili fenitoin. Benzodiazepini i barbiturati koriste se za refraktorne napadaje koji ne reagiraju na magnezij. Levetiracetam ili valproična kiselina su alternative za pacijentice s mijastenijom gravis i eklampsijom, jer magnezij i fenitoin uzrokuju povećanu slabost mišića, što može dovesti do mijasteničke krize. [ 9 ] U konačnici, potrebna je hitna konzultacija s opstetričarom. Žene s teškom preeklampsijom, koje su trudne više od 34 tjedna i nestabilne su i s majčine i s fetalne perspektive, trebaju roditi čim se majčino stanje stabilizira. [ 10 ] Kortikosteroide treba davati ženama trudnima manje od 34 tjedna ako vrijeme i okolnosti dopuštaju kako bi se ubrzalo sazrijevanje pluća. Porođaj se ne smije odgađati zbog upotrebe steroida. U konačnici, konačni tretman za preeklampsiju/eklampsiju je porod fetusa. Put poroda i vrijeme ovise o majčinim i fetalnim čimbenicima.

Pacijenticama s teškom preeklampsijom treba profilaktički dati magnezijev sulfat kako bi se spriječili eklampsijski napadaji. Osim toga, kontrola krvnog tlaka važna je kod trudnica s preeklampsijom. Američki koledž za opstetriciju i ginekologiju preporučuje započinjanje antihipertenzivnog liječenja kod žena sa sistoličkim krvnim tlakom većim od 160 mm Hg ili dijastoličkim krvnim tlakom većim od 110 mm Hg ili više u dva navrata s razmakom od najmanje 4 sata (ako antihipertenzivna terapija već nije započeta). Farmakološko liječenje hipertenzije u trudnoći prve linije uključuje labetalol, nifedipin i hidralazin. Početna doza labetalola je 20 mg intravenski. Ova se doza može udvostručiti na 40 mg, a zatim povećati na 80 mg u intervalima od 10 minuta dok se ne postigne ciljani krvni tlak. Hidralazin se daje 5 do 10 mg intravenski tijekom dvije minute. Dodatnih 10 mg intravenski može se dati nakon dvadeset minuta ako sistolički krvni tlak prelazi 160 mmHg ili dijastolički krvni tlak prelazi 110 mmHg. Nifedipin se daje oralno u početnoj dozi od 10 mg. Ako nakon trideset minuta sistolički krvni tlak prijeđe 160 mmHg ili dijastolički krvni tlak prijeđe 110, može se dati dodatnih 20 mg nifedipina. Druga doza nifedipina od 20 mg može se dati nakon još 30 minuta.

Praćenje krvnog tlaka također je ključno u postporođajnom razdoblju, jer je rizik od eklampsije najveći unutar 48 sati od poroda. Sistolički krvni tlak trebao bi biti manji od 150 mmHg, a dijastolički krvni tlak trebao bi biti manji od 100 mmHg na dva mjerenja u razmaku od najmanje četiri sata. Liječenje treba započeti i ako sistolički krvni tlak prijeđe 160 mmHg ili dijastolički krvni tlak prijeđe 110 mmHg nakon jednog sata. Magnezijev sulfat treba nastaviti davati 12 do 24 sata nakon poroda.

Prognoza

Hipertenzivni poremećaji, uključujući preeklampsiju i eklampsiju, javljaju se u 10% trudnoća u Sjedinjenim Državama i diljem svijeta. Unatoč napretku u medicinskom liječenju, i dalje su vodeći uzrok majčinog i perinatalnog morbiditeta i mortaliteta diljem svijeta. [ 11 ] Iako se incidencija eklampsije smanjila, ona ostaje vrlo ozbiljna komplikacija trudnoće.

Izvori

1. Wilkerson RG, Ogunbodede AC. Hipertenzivni poremećaji u trudnoći. Emerg Med Clin North Am. Svibanj 2019.;37(2):301-316.
2. Sutton ALM, Harper LM, Tita ATN. Hipertenzivni poremećaji u trudnoći. Obstet Gynecol Clin North Am. lipanj 2018.;45(2):333-347.
3. Leeman L, Dresang LT, Fontaine P. Hipertenzivni poremećaji u trudnoći. Am Fam Physician. 15. siječnja 2016.;93(2):121-7.
4. Bergman L, Torres-Vergara P, Penny J, Wikström J, Nelander M, Leon J, Tolcher M, Roberts JM, Wikström AK, Escudero C. Istraživanje promjena majčinog mozga kod preeklampsije: potreba za multidisciplinarnim naporom. Curr Hypertens Rep. 2. kolovoza 2019.;21(9):72.
5. Uzan J, Carbonnel M, Piconne O, Asmar R, Ayoubi JM. Preeklampsija: patofiziologija, dijagnoza i liječenje. Vasc Health Risk Manag. 2011;7:467-74.
6. Burton GJ, Redman CW, Roberts JM, Moffett A. Preeklampsija: patofiziologija i kliničke implikacije. BMJ. 15. srpnja 2019.;366:l2381.
7. Waters J. Liječenje mijastenije gravis u trudnoći. Neurol Clin. veljača 2019.;37(1):113-120.
8. Hipertenzija u trudnoći. Izvješće Radne skupine Američkog udruženja opstetričara i ginekologa o hipertenziji u trudnoći. Obstet Gynecol. studeni 2013.;122(5):1122-1131.
9. Arulkumaran N, Lightstone L. Teška preeklampsija i hipertenzivne krize. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013. prosinac;27(6):877-84.
10. Sesar A, Cavar I, Sesar AP, Sesar I. Prolazna kortikalna sljepoća kod sindroma posteriorne reverzibilne encefalopatije nakon postporođajne eklampsije. Taiwan J Ophthalmol. 2018. travanj-lipanj;8(2):111-114.
11. Amaral LM, Cunningham MW, Cornelius DC, LaMarca B. Preeklampsija: dugoročne posljedice za zdravlje krvnih žila. Vasc Health Risk Manag. 2015;11:403-15.
12. Aylamazyan, EK Opstetricija. Nacionalno vodstvo. Kratko izdanje / ur. EK Aylamazyan, VN Serov, VE Radzinsky, GM Savelyeva. - Moskva: GEOTAR-Media, 2021. - 608 str.