Eklampsija

Eklampsia je razvoj konvulzivnog napada, niz konvulzivnih napadaja kod žena protiv gestoze, u odsutnosti drugih uzroka koji mogu izazvati napad.

Eklampsija su dodijeljeni u jednu od najozbiljnijih komplikacija u opstetricije, određivanje visoku stopu majčinskih (godišnje u svijetu umre od eklampsije do 50 tisuća. Žena) i perinatalne smrtnosti u zemljama u razvoju. Incidencija eklampsije u razvijenim zemljama u prosjeku iznosi 1 u 2000-3500 rođenih i značajno se razlikuje ovisno o kvaliteti antenatalne skrbi i socioekonomskom statusu žena.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Uzroci Eklampsija

Uzroci eklampsije

Eklampsia je komplikacija gestoze, čija etiologija nije precizno definirana u ovom trenutku. Opisani su brojni čimbenici rizika za razvoj gestoze - od genetskih defekata do infekcije, ali nitko ne daje pouzdanu prognozu. To također objašnjava nedostatak učinkovitih mjera za sprječavanje i liječenje gestoze i eklampsije, osim izlječenja.

[12], [13], [14], [15], [16]

Patogeneza

Kako se razvija eklampsia?

Na fiziološka trudnoća u žena smanjuje gornju granicu autoregulacije MC povećana permeabilnost krvnih žila i veći sadržaj ekstravaskularnu tekućine. U preeklampsije s grč krvnih žila hipertenzije, vaskularnog endotelnog oštećenja, daljnje povećanje intersticijski edem dovode do narušavanja autoregulacija MC, povećanje cerebralne vaskularne ton, hyperperfusion i nastajanje vazogenog moždanog edema. Ove promjene u većini poslužiti kao osnova za razvoj neuroloških simptoma, kao što su glavobolja, poremećaj vida i napadaje. Krvarenje u mozgu tvari događa mnogo rjeđe, a oni su uglavnom male žarišne karakter.

Ne odmah eliminiran moždane cirkulacije dovodi do povećanja hipoksijom i citotoksičnim vazogenog moždanog edema i tvorbu kompleksa podrijetla encefalopatije, što se manifestira teže neurološke simptome (kortikalni sljepilo, hemiparezom) do razvoja kome.

Imajte na umu da eklampsija javlja u uvjetima OPA na pozadini preeklampsije. To dovodi do razvoja eclamptic komplikacija, kao što abruptio placente (7-11%), DIC (8%), AL (3-5%), ARF (5-9%), NELLR sindrom (10 -15%), hematom jetre (1%), aspiracije pneumonija (2-3%), plućne bolesti srca (2-5%).

Dijagnostika Eklampsija

Dijagnoza eklampsije

Najčešće (u 91%), eklampsia se javlja nakon 28. Tjedna trudnoće. Rjeđe se promatra između 21. I 27. (7.5%) ili do 20. Tjedna trudnoće (1.5%). U tom slučaju, eklampsija javlja tijekom trudnoće u 38-53% tijekom poroda - do 18-36%, au razdoblju nakon poroda - u 11-44% slučajeva, a to se može dogoditi u prvih 48 sati, te u roku od 28 dana nakon porođaja, što se zove kasna eklampsia.

Pri procjeni rizika razvoja eklampsije potrebno je uzeti u obzir prisutnost simptoma teške gestoze i preeklampsije.

Eklampsia u 30% slučajeva može se pojaviti u pozadini minimalnih simptoma gestoze, što znatno smanjuje učinkovitost prognoze i stalne preventivne mjere. Ova je točka izuzetno važna za razumijevanje da vrlo često eklampsia nije logičan zaključak progresije preeklampsije i može se pojaviti u bilo kojoj vrsti ozbiljnosti.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Laboratorijsko istraživanje

Isto kao i kod teške gestoze.

Instrumentalne metode

Prikazani su CT ili MRI mozga:

• kada se razvija konvulzivni napad prije 20. Tjedna trudnoće ili 48 sati nakon poroda,
• eklampsije, otporne na terapiju magnezijevim sulfatom,
• prisutnost grubih fokalnih neuroloških simptoma (hemiparesis),
• koma.

Da bi se potvrdio vaskularni spazam, indicirana je transkranijska dopplerometrija cerebralnih žila.

Procjena fetusa provodi se standardnim metodama.

Diferencijalna dijagnostika

Razvoj zaraze tijekom trudnoće može biti povezan s mnogim bolestima:

• Vaskularne bolesti središnjeg živčanog sustava.
• Ishemijski moždani udar.
• Intracerebralna hemoragija ili ruptura aneurizme.
• Tromboza vene cerebralnih žila.
• Tumori mozga.
• Apscesi mozga.
• Arteriovenska malformacija.
• Arterijska hipertenzija.
• Infekcije (encefalitis, meningitis).
• Epilepsija.
• Čvrste tvari (amfetamin, kokain, teofilin, klordiazepoksid).
• Savjetodavnost, logika, gimnazija.
• Trombotička trombocitopenična purpura.
• Post-punkturni sindrom.

Velika važnost u diferencijalnoj dijagnozi eklampsije i drugih bolesti imaju CT ili MRI mozga, posebno u situacijama koje zahtijevaju neurokirurško liječenje. Ako nije moguće precizno provjeriti dijagnozu, konvulzivni napad treba se smatrati eklampsijom.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Liječenje Eklampsija

Liječenje eklampsije

Intenzivni tretman eklampsije u prenatalnom razdoblju:

• stabilizacija države,
• postizanje antikonvulzivnog učinka,
• smanjenje krvnog tlaka.

Liječenje bez lijeka

• Procjena prohodnosti dišnih putova, pritisak na cricoidnu hrskavicu (kako bi se spriječila aspiracija želučanih sadržaja), terapija kisikom.
• Uključite lijevu stranu.
• Neinvazivno praćenje krvnog tlaka, otkucaja srca, zasićenost, kontrolu diureze.

Liječenje

U okviru antikonvulzivne terapije koriste se nekoliko lijekova u redoslijedu koji je naveden.

Magnezijev sulfat je glavni lijek za liječenje teške gestoze i eklampsije. Shema primjene 5 g intravenozno 10-15 minuta, zatim - 2 g / h kapljica kapaljka.

Učinci magnezijev sulfat sedativ, antikonvulziv, antihipertenziva, Tokolitička, produljenje djelovanja za opuštanje mišića. Magnezijev sulfat je izvrsna benzodiazepine, fenitoin i nimodipin prevenciju izvedbe eklampsija, ne povećava učestalost carskog reza, krvarenje, infektivnih bolesti i depresija lijeka novorođenčadi. Magnezij sulfat je kontraindicirana u pojedinačnoj netolerancije, Addison-ova bolest, mijasteniju gravis, anurija teški i bolesti jetre. Pažljivo se koristi u oliguriji i anuriji.

Benzodiazepini - diazepam 20 mg intramuskularno ili intravenozno. Učinci diazepama su sedativni, antikonvulzivni, anksiolitički, miorelaksni. Nemojte preporučiti uporabu u velikim dozama.

Barbiturati - fenobarbital 0,2 g / dan iznutra. Učinci fenobarbital antikonvulziva, sedativ, anksiolitički, miorelaxing.

Ako se pokazuje neučinkovitost, dodatno davanje 2 g magnezijevog sulfata, benzodiazepina i intravenske primjene općih anestetika, mišićnih relaksanata i transfera do mehaničke ventilacije.

Stabilizacija krvnog tlaka

Nema jedinstvenih standarda za korištenje antihipertenzivnih lijekova. U literaturi se vjeruje da se preporučuje antihipertenzivna terapija za eklampsiju u skladu s regionalnim standardima, jer niti jedan lijek nije dokazano djelotvoran do danas. S obzirom na sve štetne učinke, diazoksid, ketanserin i atenolol se ne preporučuju. Također ne preporučujem nikakve diuretike. Potpuno kontraindicirani inhibitori enzima koji pretvaraju angiotenzin i antagonisti angiotenzinskih receptora. Hipotenzivna terapija se provodi uz povećanje dijastoličkog krvnog tlaka od više od 90 mm. Hg. Čl.

Infuzijska terapija

Trenutno, dokazane su prednosti ni jednog od zamjenskih plazmi u intenzivnoj eklampsiji za ishod trudnoće i porođaja. Pokazano je da ograničenje ubrizgavajuće tekućine pozitivno utječe na rezultat, a prije svega se odnosi na napredovanje ARDS-a. Infuzija (samo kristaloidi) provodi se u volumenu do 80 ml / h, optimalno - 40-45 ml / h. Kontrola infuzijske terapije provodi se uz pomoć procjene stope diureze:

• manje od 30 ml / h - oligurija,
• 30-50 ml / h - smanjena diureza,
• 50-60 ml / h i više - adekvatna diureza.

CVP indeks za eklampsije nije tako informativan i tako u nedostatku drugih dokaza nema potrebe za kateterizacije u potključna vena u akutnom razdoblju.

Protokol terapije lijekom o eklampsiji prije isporuke

• Intravenski se doda magnezijev sulfat 5 g 5-10 minuta, a zatim brzinom od 2 g / h.
• Benzodiazepini (diazepam 20 mg).
• Barbiturati (fenobarbital 0,2 mg). Sa očuvanjem konvulzivne pripravnosti - tiopentalni natrij 100-200 mg intravenozno kaplje i IVL.
• Infuzijska terapija u volumenu do 40-45 ml / h (samo kristalloidi).

Hipotenzivna terapija

Sa očuvanom svjesnošću nakon napadaja napadaja treba nastaviti konzervativnu terapiju 1-4 sata s zasićenjem magnezija sa sulfatom i promatranjem neurološkog stanja. Istodobno, isporuka je potrebna.

U odsutnosti svijesti nakon napada konvulzija (koma), potrebno je započeti IVL pod uvjetima inicijalne anestezije natrijevim tiopentalima nakon čega slijedi hitna dostava.

U proteklih 20 godina, randomizirana kontrolirana ispitivanja nisu provedena na uporabi sljedećih lijekova i lijekova, kao što su:

• o-neuroleptici (droperidol),
• FFP, albumin,
• plazmoferezu, UV,
• kašalj, pentocellulilin,
• diuretici (furosemid, manitol),
• narkotičke analgetike (morfin, trimeperidin, promedol),
• heparin natrij.

Dostava

Eklampsia je znak za hitnu dostavu. Preferirani način dostave nakon napada eklampsije je carski rez. Operacija preklapanja opstetskih pinceta naznačena je ako je tijekom pokušaja došlo do napada eklampsije, a glava fetusa je u uskom dijelu ili u ravnini izlaza iz prsne šupljine. Konzervativno završavanje rada kroz prirodni rodni kanal s eklampsijom moguće je samo kada se glava fetusa usjekne.

U gestacijskoj dobi manjoj od 34 tjedna, u odsutnosti kritičnog stanja, preporučuje se ženi da spriječi ARDS fetusa glukokortikoidima unutar 24 sata, ali u praksi to je vrlo rijetko.

[33], [34], [35]

Intenzivna skrb za eklampsiju i anesteziju za carski rez

Nakon napada eklampsije i nedostatka svijesti tijekom operacije cezariannog dijela, metoda izbora je opća anestezija, koja se provodi prema shemi u nastavku:

• Uvodna anestezija, uzimajući u obzir rizik od razvoja visokog AH tiopentalnog natrija - 6-7 mg / kg i fentanila - 50-100 mcg.
• Kako bi se spriječilo napredovanje hipertenzije u korak operacijama da ekstrakt fetus može enfluran inhalacijske anestezije koristi - do oko 1.0% izoflurana - do oko 1,0%, ili - sevoflurana do oko 1,5%.
• Kvaliteta indukcijske anestezije kod žena s eklampsijom treba posvetiti posebnu pažnju, ne bi smjela biti površna, navodno kako bi se izbjegla depresija fetusa izazvana drogom, i upravo suprotno - što je dublje moguće.
• Nakon napada eklampsije i spasene svijesti, u pozadini leđne anestezije moguće je carski rez.
• Neposredno nakon operacije uvođenje magnezijevog sulfata u dozi od 2 g / h (nastavak) kako bi se postigao antikonvulzivni učinak.
• Za sprečavanje krvarenja nakon poroda tijekom sutiranja rane maternice koristi se samo oksitocin, a metilergometrin je apsolutno kontraindiciran.

Taktike intenzivne njege nakon isporuke

Nakon završetka carskog rezima, u uvjetima opće anestezije, pacijent prolazi kroz produženu ventilaciju pod uvjetima natrij tiopentalne sedacije i ukupne mioplegije. Ne bi trebalo postojati privremene smjernice za produženu ventilaciju, jer ne treba više od 50% žena s eklampsijom.

Indikacije za produženu ventilaciju

• koma,
• krvarenje u mozgu,
• koagulopatsko krvarenje,
• šok (hemoragijski, septički, anafilaktički, itd.),
• sindrom akutne štete plućima APL, ORD C, alveolarni AL,
• nestabilna hemodinamika,
• progresivni PON.

Anesteziolog treba biti svjestan da bez odgovarajuće kombinirane terapije teške preeklampsije i eklampsije, koji je usmjeren na otklanjanje povrede moždane cirkulacije i, sukladno tome, osiguravajući antikonvulsantni i antihipertenzivni učinak, ventilator nije samo po sebi osigurati povoljan ishod. Zbog toga će trajanje ventilacije biti određeno u svakom pojedinom slučaju i može se kretati od nekoliko sati do nekoliko dana i tjedana.

U obavljanju produljeno mehanička ventilacija je potrebno osigurati normoventilyatsii način i u prvih sati nakon dostave kako bi se utvrdilo stupanj neuroloških poremećaja. U tu svrhu, u prvoj fazi, mišićni relaksanti su poništeni i ocijenjena je konvulzivna spremnost. U odsutnosti, sljedeći je korak uklanjanje svih sedativa osim magnezijevog sulfata, koji osigurava antikonvulzivno djelovanje u tim uvjetima. Nakon završetka učinak sedativa određivanje razine svijesti u bolesnika s nekompliciranih eklampsija elementima svijesti bi se trebale pojaviti u roku od 24 sata. Ako se to ne dogodi na potpuno ukidanje sedativima tijekom dana, potrebno je provesti CT i MRI mozga. U takvoj situaciji ventilacija se nastavlja sve dok se ne pojavi dijagnoza.

Intenzivna terapija lijekom za eklampsiju nakon isporuke

• Nastavak magnezij sulfata u dozi 1-2 g / h intravenski tijekom najmanje 24 sata.
• Hipotenzivna terapija s dijastoličkim krvnim tlakom većim od 90 mm. Hg. Čl.
• Intravenska infuzija oksitocina (10 jedinica do 2-3 sata).
• Prevencija tromboembolijskih komplikacija, uvođenje profilaktičkih doza nisko molekularnih heparina započinje 12 sati nakon isporuke i nastavlja se do ispuštanja. Elastična kompresija donjih ekstremiteta.
• Antibakterijska terapija (generacija cefalosporina III-IV, karbapenemi - prema indikacijama).
• Rana prehrambena potpora do 2000 kcal / dan (kroz nasogastričnu cijev od prvih sati nakon operacije).

Ovisno o određenoj situaciji (volumen gubitak intraoperativna krvi, stupanj oštećenja jetre, bubrega i tako dalje. D.) infuzije programa može proširiti uključivanjem 6% hidroksietil škrob otopina srednje molekulske težine (200/05, 130 / 0,42) ili modificirano želatinske i kristaloida. Međutim, ako je postoperativni ventilacija pacijent obavlja na pozadini moždanog edema ili Zatajenje pluća (ARDS), volumen tekućine koji se primjenjuje intravenski treba svesti na minimum, a više pažnje treba posvetiti puna enteralnim hranjenja.

• Najznačajnije preporuke za intenzivnu njegu za eklampsiju, koje imaju visoku razinu dokaza.
• Etiologija i patogeneza eklampsije nije potpuno shvaćena, au 30% slučajeva eklampsia se odjednom pojavljuje s bilo kojim stupnjem preeklampsije ozbiljnosti.
• Laboratorijske i instrumentalne dijagnostičke metode imaju nisku prognostičku vrijednost za razvoj eklampsije.
• Napad napadanja s eklampsijom povezan je s kršenjem autoregulacije MC, povećanim tonusom cerebralnih žila, hiperperfuzijom i vazogenom edemom mozga. Razvoj kome uzrokovane nije pravovremeno otklanjanje povrede moždane cirkulacije, što dovodi do povećanog hipoksije, vazogenog i citotoksične cerebralni edem i formiranje kompleksnog geneze encefalopatije.
• Profilaksa eklampsije temelji se na antikonvulzivnoj i antihipertenzivnoj terapiji.
• Lijek izbora za prevenciju i liječenje eklampsije je magnezijev sulfat 5 g intravenozno bolusom 10 minuta, a zatim intravenozno stronteno brzinom od 2 g / h. Magnezijev sulfat nadilazi sve antikonvulzive koji se trenutno koriste za sprečavanje eklampsije.
• Hipotenzivna terapija uključuje kompleks lijekova, čije bi se korištenje trebalo temeljiti na regionalnim standardima. Potrebno je uzeti u obzir kontraindikacije za korištenje antihipertenzivnih lijekova tijekom trudnoće.
• Pri obavljanju infuzijske terapije trebate ograničiti količinu intravenski ubrizgane tekućine na 40-45 ml / h (maksimalno - 80 ml / h) i koristiti samo kristalloide.
• Prije isporuke, potrebno je stalno pratiti snagu srca.
• Kako bi se spriječio razvoj eklampsije kod žena s preeklampsijom za analgeziju rada i opstetričkih operacija, treba koristiti regionalnu anesteziju (epiduralnu, kralježnicu).
• Da bi se spriječila postkrvarena krvarenja, koristi se samo oksitocin. Metilergometrin kod žena s eklampsijom je kontraindiciran.
• Nakon isporuke, nužna je rana procjena neurološkog statusa kako bi se isključila potreba za neurokirurškom intervencijom i korekcijom taktika liječenja.