Gangrene noge

Bolest ili čir koji korodiraju tijelo zbog truljenja (raspadanja i smrti) tkiva, Grci su nazvali gangraina. Dakle, gangrena nogu je uništavanje i smrt njegovih tkiva, uzrokovano prekidom opskrbe krvlju i / ili bakterijskom infekcijom. Ovo je opasna bolest koja može dovesti do amputacije ili smrti.

Epidemiologija

Kao što pokazuju kliničke statistike, otprilike polovina slučajeva mokre gangrene posljedica je teških ozljeda udova, a 40% je povezano s kirurškim intervencijama. [1]

U 59-70% slučajeva nekroza mekih tkiva uzrokovana je polimikrobnom infekcijom. [2]

U polovici bolesnika s plinskom gangrenom nogu započinje sepsa (stopa smrtnosti je 27-43%), a u gotovo 80% slučajeva pacijenti su imali dijabetes u povijesti. [3]

Prema Međunarodnoj dijabetičkoj federaciji (IDF), učestalost komplikacija povezanih s dijabetesom povećava se s dobi pacijenata, a razvoj gangrene, koja se primjećuje kod trećine pacijenata, naglo se povećava nakon 65 godina (u muškaraca 1,7 puta češće nego u žena),

Globalno, do 45% svih amputacija nogu provodi se u bolesnika s dijabetesom. [4]

Uzroci gangrene noge

Gangrena nogu može započeti dubokim opeklinama, otvorenim lomovima kosti, kompresijom i zdrobljenim ozljedama mekih tkiva, ubodnim posjekotinama i pucanjem - ukoliko su zaraženi hemolitičkim stafilokokom, streptokokom, proteusom, klostridijom. Uzrok razgradnje tkiva može biti  smrzavanje  nogu. [5]

Gangrena često utječe na distalno teljenje nogu, osobito prstiju na stopalu. Na primjer, gangrena velikog nožnog prsta ili gangrena malog prsta može biti rezultat  panaritiuma  i njegovog najtežeg oblika - pandaktilitisa, kao i poliarteritis nodoze.

U kroničnih alkoholičara procesi živčanih stanica postupno atrofiraju s razvojem  alkoholne polineuropatije , u kojem stopala djelomično ili potpuno gube osjetljivost na bol i temperaturu. Stoga je pojava nekroze u slučaju ozljede ili smrzavanja stopala kod osoba s dugotrajnom ovisnošću o alkoholu dobila neslužbeni naziv - alkoholna gangrena nogu.

Suština svake gangrene je nekroza, a njen razvoj je zbog gladovanja stanica kisikom (ishemije) zbog prestanka njihovog opskrbe krvlju. Budući da opskrbu krvlju osigurava krvožilni sustav, u mnogim slučajevima uzroci gangrene u nogama povezani su s  angiopatijom udova .

S teškom  aterosklerozom,  zbog taloženja kolesterola na unutarnjim vaskularnim stijenkama, propada cirkulacija krvi u perifernim arterijama, posebno u arterijama donjih ekstremiteta - s razvojem  obliterantnih bolesti donjih ekstremiteta . Sužavanje lumena posude ozbiljno ograničava protok krvi i može se u potpunosti blokirati, a zatim nastaju  arterijski trofični ulkusi  i počinje se razvijati aterosklerotska gangrena nogu ili obje noge. Prema ICD-10, ateroskleroza urođenih arterija udova s gangrenom je kodirana I70.261-I70.263. [6]

Posljedica problema s cirkulacijom krvi u nogama koji napreduju tijekom mnogih godina  , uključujući arterijsku okluziju ili  kroničnu vensku insuficijenciju , jest gangrena nogu u starosti, poznata kao senilna gangrena. [7]Pored toga, nakon 60 godina moguća je gangrena nogu nakon moždanog udara - ako pacijenti imaju jednaku aterosklerozu i periferne vaskularne bolesti koje proizlaze iz nje, kao i komplikacije postojećeg dijabetesa.

U mlađoj dobi mogu započeti nekroza tkiva i gangrena nogu od pušenja, što u nekim slučajevima dovodi do upale žila donjih ekstremiteta (arterija i vena), stvaranja krvnih ugrušaka i okluzije -  obliterirajući tromboangiitis . [8]

Trombotska okluzija najčešći je uzrok akutne ishemije udova što dovodi do razvoja gangrene. Većina krvnih ugrušaka akumulira se blizu aterosklerotskih plakova, a nakon kirurške vaskularne revaskularizacije, krvni ugrušci se mogu formirati u vaskularnim protezama zbog koagulopatije.

Rezimirajući posljedice venskih patologija, flebolozi primjećuju visoku potencijalnu opasnost za život  duboke venske tromboze donjih ekstremiteta  (iliak i femura) i njihovu tromboemboliju, zbog čega se može razviti cirkulacijska venska gangrena obje noge. [9],  [10], [11]

Prisutnost gustih edema donjih ekstremiteta s dubokom venskom trombozom, koja blokira kolateralnu cirkulaciju i venski odljev, stručnjaci tvrde pozitivan odgovor na pitanje: može li edem nogu dovesti do gangrene? Uz to, takozvani pretinac jabukovače , koji se javlja s perifernim edemom mekih tkiva donjih ekstremiteta, može dovesti do nekroze tkiva .

U zoni posebno visokog rizika - pacijenti s dijabetesom, budući da se gangrena nogu s dijabetesom razvija kao posljedica  dijabetičke angiopatije , i u pravilu, to je  gangrena stopala . [12]

Faktori rizika

Utvrđujući čimbenike rizika za razvoj gangrene nogu, stručnjaci bilježe njihove ozljede različite etiologije, dijabetes melitus, patološke promjene u arterijama i venama donjih ekstremiteta, kao i pušenje i oslabljeni imunitet.

Osim toga, postoje mnoga patološka stanja i bolesti koje mogu dovesti do razvoja gangrene (suhe) zbog oštećenja krvnih žila. To se odnosi na sistemski vaskulitis (posebno nekrotični oblik reumatske purpure), granulomatozu s poliangiitisom (Wegenerova granulomatoza), sistemski eritematozni lupus, reaktivni artritis, antifosfolipidni sindrom (sa tendencijom stvaranja krvnih ugrušaka i prijetnjom vaskularne okluzije) itd.

Patogeneza

Već je primijećeno da je suština gangrene  nekroza , a patogeneza raspadanja gangrenskog tkiva ima iste istomorfološke karakteristike.

Konkretno, ishemijska nekroza sa suhom gangrenom - u nedostatku bakterijske infekcije - na staničnoj razini ima sve parametre koagulacije. S njom se tkiva dehidriraju, a područje nekroze je suho i hladno zbog isparavanja vlage i prestanka cirkulacije krvi. Smeđa ili zelenkasto-crna boja zahvaćenog područja ukazuje na smrt crvenih krvnih stanica s oslobađanjem i biokemijskom transformacijom hemoglobina. Gangrena suhog tipa polako se širi tkivima - do granice u kojoj postoji cirkulacija krvi, a nekrotično tkivo se lizira (rastvara) makrofazima i neutrofilima na zahvaćenom području.

Razvoj vlažne gangrene nogu povezan je s mikrobnom infekcijom i histološki se očituje kao koliziona nekroza. Bakterije koje inficiraju tkiva uzrokuju njihovo oticanje (edem) i raspadanje, koje brzo napreduje uslijed kompresije žila natečenim tkivima i prestanka krošnje. Zastoj krvi u zahvaćenom području pogoduje brzom rastu bakterija, a gnoj i labava prljava bijela krasta nastala kao posljedica upalne reakcije čine nekrozu vlažnom. [13]

Kod plinske gangrene mehanizam nekroze tkiva povezan je s njihovom infekcijom sojevima bakterije Clostridium spp., Pa se ova gangrena naziva klostridijalna mionekroza. Clostridia alfa toksini razgrađuju proteine staničnih membrana mišićnog tkiva cijepanjem peptidnih veza aminokiselina, uzrokujući agregaciju trombocita, trombozu i oslobađanje histamina. Theta toksini izravno oštećuju krvne žile i uništavaju bijele krvne stanice, što dovodi do upalne reakcije. Plinovi koje luče bakterije olakšavaju njihov proces širenja u obližnja zdrava tkiva, a nakupljanje tih plinova u mišićnom tkivu dovodi do ubrzane nekroze tkiva. Također pročitajte -  Anaerobna infekcija . [14]

Zaključujući kratki opis patogeneze, prikladno je odgovoriti na pitanje: je li gangrena stopala zarazna za druge? Kao što primjećuju stručnjaci za zarazne bolesti, pomoću plinske gangrene patogeni se mogu širiti kontaktom - iz područja udova zahvaćenog nekrozom. Stoga se u liječenim ustanovama odjela s takvim pacijentima nalaze pod posebnim sanitarnim nadzorom.

Ali za infekciju bakterijama Clostridium spp. S razvojem gangrene mikroorganizmi moraju ući u tkiva s ishemijom (slabo zasićenom kisikom), budući da klostridije mogu samo prelaziti iz aerobnog disanja na enzimatsku metodu proizvodnje ATP-a. Od proizvodnje tih enzima, toksičnih za tkiva, ovisi virulencija klostridijanskih bakterija.

Simptomi gangrene noge

Kako počinje gangrena nogu? Njeni prvi znakovi variraju ovisno o posebnom razvoju patološkog procesa - poput nekroze tkiva - i stadijumu gangrene nogu.

Suha gangrena nogu često započinje bolnom boli koja je zamijenjena lokalnim ukočenim blanširanjem i snižavanjem temperature kože. Tada se boja zahvaćenog područja udova mijenja: iz blijede u crvenkastu ili plavkastu, a zatim u zelenkasto-smeđu i crnu. Vremenom se ovo cijelo područje (uključujući potkožno tkivo i dio temeljnih tkiva) sažima s stvaranjem jasne granice između zahvaćenih i zdravih područja; zona nekroze poprima oblik mumificiranog mesa. Posljednja faza suhe gangrene je odbacivanje mrtvog tkiva. [15]

U slučaju dijabetičkog stopala, prvi simptom su često bolni čirevi nalik na krater s gangrenom nogu - s crnim obrubom mrtve kože. I u prisutnosti  trofičnih ulkusa s dijabetesom na nogama,  u njima se počinje razvijati nekroza. [16]

Početni stadij vlažne gangrene nogu obično je popraćen edemom i hiperemijom zahvaćenog područja. Primjećena je i jaka bol s gangrenom nogu povezana s mikrobnom infekcijom. Prvo, na nozi nastaju krvavi ulkusi ili žuljevi, ali vrlo brzo se u mekim tkivima pojavljuju očiti znakovi raspadanja: deskvamacija (piling), serozno-purulentni iscjedak s gnjevnim mirisom - zbog oslobađanja pentana-1,5-diamina (kadverin) i 1, 4-diaminobutan (putrescin) tijekom razgradnje proteina tkiva. Uskraćeno za kisik i hranjive tvari, tkivo postaje vlažno i crni se. Temperatura s gangrenom nogu raste (˂ + 38 ° C), pa pacijent s mokrom gangrenom stalno leti. [17]

Prvi simptomi plinske gangrene nogu očituju se osjećajem težine, intenzivnim oticanjem i bolom u zahvaćenom području. Koža prvo blijedi, a zatim poprima brončanu ili ljubičastu boju, nakon čega slijedi stvaranje bula (blistera) koji sadrže serozni ili hemoragični eksudat s oštrim mirisom.

U sljedećoj fazi edem se širi, a volumen zahvaćene noge značajno se povećava. Nakupljanje bakterija zaraženih bakterija Clostridium spp. Dovodi do stvaranja potkožnih pustula, a pri palpaciji kože dolazi do karakterističnog pucanja (crepitus).

U terminalnoj fazi klostridijske infekcije uzrokuju hemolizu i zatajenje bubrega. Rezultat može biti septički šok s fatalnim posljedicama.

Obrasci

Postoje tri glavne vrste ili vrste gangrene: suha, mokra i plinovita (koja se smatra podvrsta mokre gangrene).

Suha gangrena nogu rezultat je začepljenja krvnih žila, što polako dovodi do atrofije tkiva, a zatim i njegove smrti - postupnog sušenja bez znakova upale. Ova vrsta gangrene naziva se aseptična, nekroza počinje u distalnom dijelu udova i može biti kod ljudi koji pate od ateroskleroze, dijabetesa, kao i kod pušača. Kao rezultat infekcije u bolesnika s imunodeficijencijom i dijabetesom, suha se gangrena može transformirati u mokru gangrenu. [18]

Vlažni tip nekroze tkiva donjih ekstremiteta u svakodnevnom životu ima naziv - gangrena mokreg stopala. Razvoj vlažne gangrene povezan je s raznim sojevima bakterija, uključujući Streptococcus pyogenes (β-hemolitički streptokok grupe A), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis, Klebsiella aerosacus, koji inficiraju bilo koje tkivo kršeći integritet kože. [19]

Takva se gangrena može pojaviti nakon ozljede ili kao posljedica bilo kojeg drugog faktora koji iznenada uzrokuje lokalni prekid protoka krvi u prstima, stopalu ili na višim lokacijama nogu. Kod dijabetesa, ova vrsta gangrene također nije neuobičajena, jer dijabetičari imaju povećanu osjetljivost na infekcije zbog lošeg ozdravljenja.

Najteži oblik gangrene je anaerobna ili plinska nogu gangrena,  [20]obično uzrokovana fakultativno anaerobnim bakterijama spore koja nastaje iz roda klostridija (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum), koje proizvode različite egzotoksine (koji su enzimi i mikroorganizmi). [21]Ova vrsta gangrene najčešće se opaža nakon početnog zatvaranja rana, posebno otvorenih ozljeda uslijed drobljenja, kao i onečišćenog tla. Smrtonosno stanje može se naglo razviti i brzo napredovati. Pogledajte detalje -  plinska gangrena

Jatrogena gangrena povezana s nepravilnom uporabom vazoaktivnih lijekova poput alkaloida adrenalina i ergota. [22]

Komplikacije i posljedice

Suha gangrena - ako nije zaražena, a nije se pretvorila u mokru - u pravilu, nije komplicirana trovanjem krvi i ne izaziva smrtne posljedice. Međutim, lokalna nekroza tkiva može završiti spontanom amputacijom - odbacivanjem tkiva udova na zahvaćenom području s stvaranjem ožiljaka koji zahtijevaju rekonstruktivnu operaciju.

Oko 15% bolesnika ima bakteremiju, što je obično komplicirano brzim razaranjem crvenih krvnih zrnaca s naglim padom hematokrita. Uobičajene komplikacije uključuju žuticu, arterijsku hipotenziju i akutno zatajenje bubrega.

U teškim slučajevima, sa sustavnom intoksikacijom, razvija sepsa gangrenom nogu, što je fatalno. [23]

Dijagnostika gangrene noge

Dijagnoza gangrene temelji se na kombinaciji fizikalnog pregleda, anamneze i testova.

Uzimaju se krvni testovi (opći, biokemijski, za infekciju); provodi se bakteriološka krv i tekućina iz pogođenog područja - radi identificiranja bakterija koje uzrokuju infekciju (i određivanja najučinkovitijeg antibakterijskog sredstva). [24], [25]

Instrumentalna dijagnostika uključuje vizualizaciju krvnih žila pomoću  angiografije ; dupleks ultrazvuk i  ultrazvuk vena donjih ekstremiteta , kao i CT ili MRI, za procjenu stupnja širenja gangrene.

Može se izvesti ultrazvučna doplerska sfigmometometrija (za određivanje lokalnog tlaka kapilarne perfuzije); Doplerska dijametrija (za određivanje indeksa mikrocirkulacije); oksimetrija tkiva (omogućava vam postavljanje razine zasićenosti tkiva kisikom).

Ako je plinska gangrena klinička dijagnoza, u drugim se slučajevima različita dijagnoza može provesti s bolestima koje imaju određenu sličnost simptoma. To se odnosi na erizipele, apsces, gangrenousnu piodermu i ektimu (koji nastaju perivaskularnom invazijom na kožu nogu aerobnom bakterijom Pseudomonas aeruginosa), streptokoknim nekrotičnim fasciitisom).

Iako bi plinsku gangrenu trebalo razlikovati od mionekroze, povezanu s porazom anaerobne gram-negativne bakterije Aeromonas hydrophila s prodoranim ozljedama nogu dobivenih u slatkoj vodi. Stoga, točna dijagnoza plinske gangrene često zahtijeva kirurški pregled rane.

Liječenje gangrene noge

Taktika liječenja gangrene stopala određena je vrstom nekroze, njenom fazom i razmjerom. U ranim fazama gangrene, noge se obično liječe radikalnim uklanjanjem nekrotičnog tkiva i intravenskom primjenom antibakterijskih lijekova.

Odnosno, potrebno je kirurško liječenje - nekrektomija tijekom koje se izrezuju sva neživa tkiva, osim toga uklanja se tekućina iz zone nekroze, edem se smanjuje, a kolikacijska nekroza pretvara se u koagulaciju. Ovaj se postupak može ponoviti. [26]

Je li moguće liječiti gangrenu stopala bez operacije? Vlažnom i plinskom gangrenom nemoguće je učiniti bez hitnog kirurškog čišćenja zahvaćenog područja udova. Ali bez amputacije je moguće, ali, nažalost, nije u svim slučajevima.

Amputacija nogu gangrenom provodi se u slučajevima ishemijske nekroze vaskularne etiologije i velike količine raspadnutih tkiva mišića udova (kako u području tako i u dubini lezije) sa širokim područjem infektivne upale. Potrebna je hitna amputacija s brzo napredujućom mokrom gangrenom i jakom, prijetnjom sepsom, intoksikacijom plinskom gangrenom - kad postoji stvarna opasnost za život. U istim je slučajevima potrebna amputacija nogu s gangrenom u starijih osoba. [27] Razina amputacije određuje se razgraničnom linijom. [28]

Bez odlaganja, antibiotici se daju intravenski ili intramuskularno za gangrenu stopala. To su  antibiotika širokog spektra , kao što su: klindamicin, metronidazol, ciprofloksacin,  ceftriakson , ceftazidim, amoksiklav, klaritromicin, amikacin, moksifloksacina.

Ostali lijekovi uključuju lijekove protiv bolova protiv gangrene stopala (NSAID i analgetici, u nekim slučajevima opioidi) i anti-šok infuzijske tekućine. 

Kako se nositi s gangrenom nogu? Za liječenje površine zone nekroze koriste se antiseptička i antimikrobna sredstva: vodikov peroksid (otopina)  Decasan , Povidon-jod,  Jodicerin , otopina Betadina, Dioksidin, Dioksizol.

Najprikladnije masti od gangrene za stopala (na vodeno-topivoj osnovi) uključuju: Sulfargin mast ili Dermazin i Argosulfan kreme (sa srebrnim sulfatiazolom),   Baneocin antibiotsku mast, Steptolaven mast.

Zbog masne osnove,  Vishnevskyja mast  s gangrenom nogu u modernim klinikama ne koristi se prije ili nakon nekrektomije.

Pomoću hiperbarične oksigenacije provodi se potporni fizioterapeutski tretman gangrene nogu - za poboljšanje opskrbe tkivom  kisikom . [29]Iako, prema pregledu Cochrane Wounds Group (2015), terapija kisikom ne utječe na brzinu izlječenja plinske gangrene. [30]

Ako je nekroza tkiva koagulacija (suha), tada će masaža gangrenom nogu (pogođena područja udova) pomoći u poboljšanju opskrbe krvi netaknutim tkivima.

Kod patoloških procesa poput nekroze tkiva homeopatija je nepraktična, ali postoje lijekovi za suhu gangrenu: Secale cornatum, Arsenic Album, za vlažnu gangrenu: Anthracinum, Silicea i Lachesis; od gangrene nakon promrzlina - Agaricu, kao i Carbo vegetabilis - od gangrene nožnih prstiju u slučaju poremećaja cirkulacije.

Koliko učinkovito alternativno liječenje gangrenom stopala može biti nepoznato, jer nisu provedena klinička ispitivanja alternativnih metoda. Unatoč tome, savjetuje se svakodnevno liječenje mokre gangrene alkoholnom otopinom propolisa kao pomoćnih sredstava.

Sa suhom gangrenom preporučuje se izrada kompresa od zdrobljenog češnjaka ili luka; podmažite zahvaćenu površinu medom, uljem morskog oraha, sokom aloe. A također provesti liječenje biljem: kupke za stopala s juhom od bodljikavog tatarnika, bijelog melilota, celandina, uspravnog cinquefoila, planinske arnice.

Terapija ličinkama muhe sericata (Lucilia) s janjetinom Fhenicia može se preporučiti u slučajevima neraskidive gangrene i osteomijelitisa, kada liječenje antibioticima i kirurško liječenje nisu bili uspješni. [31], [32]

Prevencija

Prevencija razvoja gangrene stopala mjera je koja ima za cilj sprečavanje ozljeda i vaskularnih patologija koje uzrokuju ishemiju tkiva donjih ekstremiteta (vidjeti odjeljke - Uzroci i faktori rizika). Rana dijagnoza i liječenje su presudni za osiguravanje normalne cirkulacije.

Bolesnike s dijabetesom, vaskulitisom ili imunokompromitiranim bolesnicima s bilo kojim oštećenjem nogu treba odmah liječiti kako bi se spriječila infekcija. A pušači su najbolje napustiti ovu naviku. Dijete s visokim udjelom masnoće mogu pogoršati postojeću aterosklerozu i povećati rizik od gangrene.[33]

Prognoza

U pravilu, osobe sa suhom gangrenom imaju najbolje šanse za potpuno oporavak, jer nije povezana s bakterijskom infekcijom i širi se sporije od ostalih vrsta gangrene.

Izgledi da se oporavi mokrom gangrenom teško mogu nazvati dobrim - zbog prijetnje sepse.

U slučajevima kritične ishemije udova (kasni stadij angiopatije) prognoza je negativna: u 12%, zbog razvoja gangrene, amputacija nogu provodi se u roku od godinu dana nakon utvrđivanja dijagnoze; nakon pet godina smrt od gangrene nogu događa se kod 35-50% bolesnika, a nakon deset godina - u 70%.

Uz gangrenu povezanu s dijabetičkim stopalom, broj umrlih doseže 32%. Simetrična periferna gangrena ima smrtnost od 35% do 40% i jednako visoku stopu incidencije; literatura izvještava o stopi amputacije veće od 70%. [34],  [35] Koliko živjeti ostatak? Prema nekim izvještajima stopa preživljavanja za jednu godinu je fiksna na 62,7%; dvogodišnje preživljavanje iznosi oko 49%, a petogodišnje ne prelazi 20%.