Melioidoza

Melioidoza (ili Whitmoreova bolest) je akutna zarazna bolest bakterijske etiologije; često se manifestira kao upala pluća stečena u zajednici ili sepsa; ima visoku stopu smrtnosti. Bakterije su široko rasprostranjene u tlu i vodi u tropima. U ljudsko tijelo ulaze izravnim kontaktom sa kontaminiranim izvorom, posebno tijekom kišne sezone.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Značajke rasprostranjenosti ili epidemiologija melioidoze dobro su proučene: infekcija je endemska u jugoistočnoj Aziji. Na primjer, u Tajlandu postoji 36 slučajeva melioidoze na 100 000 stanovnika. U Australiji se ova bakterija zarazi u tropskim klimatskim zonama - na sjeveru kontinenta. U mnogim azijskim zemljama bakterija B. pseudomallei toliko je raširena da se čak otkriva u laboratorijskim kulturama. Oko 75% registriranih slučajeva melioidoze otkriva se tijekom tropskih kišnih sezona.

Danas se melioidoza sve češće dijagnosticira u latinoameričkim zemljama, a pojedinačni slučajevi (među turistima i imigrantima) zabilježeni su u SAD-u, Africi i na Bliskom istoku.

Putevi infekcije za B. pseudomallei uključuju izravan kontakt s vodom i tlom te infekciju putem kožnih lezija (ogrebotine, posjekotine itd.), pijenje kontaminirane vode i udisanje prašine. Sezonske monsunske kiše značajno povećavaju aerosolizaciju bakterija, što također rezultira njihovim ulaskom kroz gornje dišne putove. Prijavljeno je nekoliko slučajeva prijenosa s čovjeka na čovjeka.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Uzroci melioidoza

Uzroci melioidoze su infekcija ljudi bakterijom Burkholderia pseudomallei, koja pripada koljenu Proteobacteria, klasi Betaproteobacteria.

Uzročnik melioidoze je patogena gram-negativna aerobna bakterija u obliku štapića. Ova bakterija je unutarstanična i prilično pokretna zbog prisutnosti filamenta (končastog flageluma).

Burkholderia pseudomallei je saprotrof, što znači da živi u natopljenom tlu i vodi, gdje dobiva hranjive tvari iz trule organske tvari. Bakterije mogu zaraziti mnoge životinje (uključujući domaće i domaće) i ptice, a njihov izmet dodatno kontaminira tlo i vodu. Nedavno je ova proteobakterija otkrivena kod dupina i morskih lavova u akvariju Hong Kong Ocean Park.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Faktori rizika

Bolest se obično razvija u četvrtom i petom desetljeću života, posebno kod osoba s kroničnim komorbiditetima poput dijabetesa melitusa, alkoholizma, imunosupresije i zatajenja bubrega.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneza

Patogeneza ove zarazne bolesti povezana je s porazom tkivnih makrofaga bakterijom B. pseudomallei i supresijom imunoloških C-proteina koje proizvode fagociti, posebno betaglobulina C3b. Na taj način bakterije uspijevaju neutralizirati kompleks koji napada membranu (lizuje) i, štoviše, uništiti membrane endocitnih fagolizosoma, koji se formiraju za neutralizaciju antigena.

Osim toga, B. pseudomallei sposoban je polimerizirati strukturni protein aktin i širiti se iz stanice u stanicu stvarajući divovske višejezgrene stanice. Uzročnik melioidoze ulazi u različite organe hematogenim i limfogenim putem te dovodi do razvoja upale i nekroze.

Mikrobiolozi napominju da je bakterija Burkholderia pseudomallei „slučajni patogen“ jer joj nisu potrebni drugi organizmi za reprodukciju i replikaciju RNK, a za bakteriju je zaraza ljudi „evolucijska slijepa ulica“.

Liječnici su identificirali glavne čimbenike rizika za razvoj melioidoze: dijabetes, kronično zatajenje bubrega, visoka konzumacija alkohola, patologije jetre (ciroza), talasemija, kronične bolesti pluća, HIV i druga imunosupresivna stanja.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Simptomi melioidoza

Inkubacijski period melioidoze varira ovisno o broju bakterija koje su ušle u tijelo i putu infekcije te može trajati od nekoliko sati do 14-28 dana. Prvi znakovi bolesti pojavljuju se mnogo brže u prisutnosti faktora rizika (navedenih gore).

Bolest ima nevjerojatno raznolik popis kliničkih manifestacija, uključujući simptome melioidoze kao što su: vrućica, zimica, kašalj, otežano disanje, glavobolja, pospanost, bol u prsima i trbuhu,gubitak težine, konvulzije, povećana slezena i jetra, upala mjehura, prostate, zglobova, mekih tkiva, regionalnih limfnih čvorova itd.

Obrasci

Infektolozi razlikuju sljedeće vrste meliodoza (ili bolje rečeno kliničke oblike njezine manifestacije): lokalizirane, plućne, septičke. Postoje i akutni, subakutni, kronični, rekurentni i latentni (skriveni) oblici ove bolesti.

Manifestacije lokalizirane meliodize: čirevi, nodularne upale ili apscesi kože s ulceracijom potkožnog tkiva, limfnih čvorova, a ponekad i slinovnica. Prvi znakovi su vrućica i bol u mišićima na zahvaćenom području. U ovom slučaju, subakutna infekcija (obično fokalna) može zahvatiti gotovo svaki organski sustav i biti izvor za naknadnu bakterijemiju.

Simptomi melioidoze, najčešćeg plućnog oblika, svi su znakovi gnojne bronhopneumonije, uključujući plućne apscese i gnojni pleuralni izljev. Karakteristične manifestacije uključuju visoku temperaturu s vrućicom, glavobolju i bol u prsima, kašalj (neproduktivan ili s ispljuvkom), gubitak apetita, bol u mišićima.

U septičkom obliku – sistemskoj infekciji u krvi – razvija se po život opasna klinička slika sepse i septikokemije, koje često uzrokuju istodobnu upalu pluća i apscese jetre i slezene. Infekcija se može proširiti na kosti, zglobove, kožu i meka tkiva. U ovom obliku bolesti infekcija posebno brzo dovodi do terminalnog stadija, koji unutar 7-10 dana nakon pojave simptoma završava septičkim šokom i smrću.

Iako su akutni oblici najtipičniji za ovu bolest, postoje mnogi slučajevi latentne infekcije koja je asimptomatska i reaktivira se unutar godine dana. A kod latentne melioidoze, simptomi se mogu pojaviti nekoliko godina nakon infekcije, obično u kombinaciji s promjenom imunološkog statusa. Istraživači vjeruju da bakterija B. pseudomallei može dugo ostati neaktivna u makrofagima.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Komplikacije i posljedice

Posljedice i komplikacije melioidoze variraju ovisno o težini lezije, kao i o pravovremenom liječenju. U slučaju akutne teške melioidoze, stopa smrtnosti je od 30 do 47%; u slučajevima odgođenog liječenja septikemije, stopa smrtnosti prelazi 90% (kod septičkog šoka - oko 95%). Prema Nature Reviews Microbiology, uz adekvatnu medicinsku skrb, stopa smrtnosti je znatno niža, na primjer, stopa smrtnosti pacijenata s B. pseudomallei u Australiji iznosi 19%.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Dijagnostika melioidoza

U domaćoj praksi, dijagnoza septičkih oblika melioidoze smatra se "bez problema" ako se ispostavi da je pacijent bio u endemskim regijama.

Prema stranim epidemiolozima, dijagnoza meliodize je teška zbog nespecifičnih simptoma i zahtijeva laboratorijske pretrage za prisutnost Burkholderia pseudomallei u tijelu. Za to se od pacijenata uzimaju uzorci krvi, sputuma, urina ili gnoja.

U ovom slučaju, krvni test za akutne oblike melioidoze može biti negativan, ali to ne isključuje bolest. Čest razlog poteškoća u postavljanju ispravne dijagnoze je praktički nedostatak odobrenih dijagnostičkih reagensa za imunološke ili molekularne dijagnostičke testove na prisutnost B. pseudomallei.

Čak i u područjima gdje je melioidoza endemska, javljaju se poteškoće u laboratorijskoj dijagnostici, a patogen se može pogrešno identificirati kao Chromobacterium violaceum, Burkholderia cepacia ili Pseudomonas aeruginosa, izvještava Journal of Medical Microbiology.

Instrumentalna dijagnostika ne može identificirati bakterije, ali se koristi za procjenu stanja zahvaćenih organa: izvodi se rendgenska snimka prsnog koša, ultrazvuk ili CT visceralnih organa.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza plućnog oblika melioidoze vrlo je važna, budući da može izgledati kao blagi bronhitis ili teška upala pluća.

Liječenje melioidoza

Trenutno je jedini učinkovit tretman za melioidozu dugotrajna terapija antibioticima. Početno liječenje sastoji se od intravenske primjene antibiotika tijekom 14 dana.

Uzročnik melioidoze pokazuje otpornost na mnoge antibiotike, posebno makrolide i lijekove iz skupine aminoglikozida, tetraciklina i fluorokinolona.

U početnoj fazi bolesti, lijekovi izbora su cefalosporinski antibiotik Ceftazidim (Zacef, Orzid, Kefadim, Sudocef i drugi trgovački nazivi) i beta-laktamski antibiotik Meropenem (Meronem, Imipenem).

Bez antibiotika, septički oblik melioidoze je fatalan u 9 od 10 slučajeva. Primjena antibakterijskih lijekova smanjuje broj smrtnih slučajeva u nekompliciranim slučajevima za 9 puta, a u slučajevima bakterijemije ili teške sepse - za samo 10%.

U pravilu, tijelo reagira na odgovarajuću antibakterijsku terapiju prilično sporo: u prosjeku, vrućica može trajati do 6-8 dana.

Kako epidemiolozi primjećuju, 10-20% pacijenata u endemskim regijama doživljava recidive (zbog ponovljene infekcije ili početno multifokalnog oblika bolesti), stoga liječenje melioidoze nužno mora uključivati terapiju eradikacije, čiji je cilj potpuno uništiti B. pseudomallei u tijelu.

U tu svrhu, trimetoprim i sulfametoksazol (ili njihova kombinacija – ko-trimoksazol) uzimaju se oralno sljedećih 8 tjedana. Manje učinkoviti su doksiciklin (Vibramycin, Doxacin) i kombinirani beta-laktamski antibiotik Amoxiclav (amoksicilin + klavulanska kiselina).

Prevencija

Trenutno, specifična prevencija melioidoze nije moguća, budući da još ne postoji cjepivo protiv B. pseudomallei.

Budući da se prijenos infekcije s osobe na osobu smatra hitnim slučajem (i stručnjaci ga dovode u pitanje), glavni način je izbjegavanje kontakta s tlom i stajaćom vodom u endemskim regijama. Na primjer, u zemljama jugoistočne Azije, ljudi koji rade na rižinim poljima upozoravaju se na opasnu infekciju i savjetuje im se da rade u gumenim čizmama i rukavicama (kako bakterija ne bi ušla u tijelo kroz manje kožne lezije).

Ako na koži postoje bilo kakve lezije, prekrijte ih vodootpornim zavojem i izbjegavajte kontakt s prljavštinom ili vodom na područjima gdje je bolest prisutna.

Bitno je prati ruke samo u čistoj vodi i prokuhavati vodu koja se koristi za piće i kuhanje. Također se preporučuje pranje povrća i voća prokuhanom vodom. Utvrđeno je da patogene bakterije koje uzrokuju melioidozu umiru kada se voda zagrijava iznad +74°C tijekom 10 minuta.

Za sprječavanje B. pseudomallei bilo bi moguće koristiti dezinficijense, ali, kako se ispostavilo, bakterija ne reagira na fenolne pripravke i vrlo dobro podnosi normalne baktericidne koncentracije klora...

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Prognoza

Melioidoza je zarazna bolest koja često dovodi do smrtonosnih posljedica, pa liječnici definiraju njezinu prognozu kao nepovoljnu. Ali antibiotici mogu spasiti od smrti.

U najnovijem broju časopisa Nature Microbiology izvještava se da se svake godine diljem svijeta registrira 165 000 slučajeva bolesti.

[ 39 ]