Hepatosplenomegalija: što je to, kako se liječiti?

Istodobno patološko povećanje veličine visceralnih organa poput jetre (na latinskom - hepar) i slezene (na grčkom - slezena) definirano je u medicini kao hepatosplenomegalija. U odjeljku simptoma i znakova MKB-10, njegov je kod R16.2.

Epidemiologija

Hepatosplenomegalija nije nozološki oblik i odnosi se na simptome, a obično nema službene statistike o manifestaciji simptoma, ali se može zabilježiti u zasebnim kliničkim studijama.

Dakle, poznato je da je u oko 30% slučajeva povećanje slezene uzrokovano hepatomegalijom; s mononukleozom, hepatosplenomegalija se opaža u 30-50% slučajeva, a s trbušnim tifusom povećana jetra s teškom žuticom i, u manjoj mjeri, oticanje slezene u trećine bolesnika. U akutnom hepatitisu A u više od 65% pacijenata povećana je samo jetra, dok učestalost hepatolienalnog sindroma ne prelazi 15-18%. [1]

Prema WHO-u, kronična hepatosplenomegalija u djece raširena je u ruralnoj podsaharskoj Africi, a dvije najčešće infekcije koje dovode do ovog stanja su malarija i shistosomijaza.

Uzroci hepatosplenomegalija

Širok spektar bolesti može uzrokovati sindrom hepatosplenomegalije, koji se naziva i hepatolienal (od latinskog lienem - slezena).

Prije svega, razlozi povećanja jetre i slezene povezani su s hepatotropnim i sustavnim infekcijama koje na njih utječu.

Ovo je hepatosplenomegalija kod  hepatitisa  A, B, C, D i E za koji se zna da je virusnog podrijetla. Poraz hepatocita jetre nastaje replikacijom DNK virusa i imunološkim odgovorom tijela kao odgovor na njihove antigene.

Hepatosplenomegalija u mononukleozi povezana je s oštećenjem makrofaga slezene i Kupfferovih stanica jetre virusom herpesa tipa IV (Epstein-Barrov virus). Istodobno dolazi do povećanja limfnih čvorova (često generaliziranih) - sa značajnim povećanjem razine limfocita u krvi - i upalnog edema slezene i jetre, koji su liječnici definirali kao produljenu limfadenopatiju, hepatosplenomegaliju u kombinaciji s apsolutna limfocitoza.

Do upale jetre s naknadnom hepatosplenomegalijom može doći i kada se inficira virusom herpes simplex tipa V - citomegalovirusom; osobito, hepatosplenomegalija je zabilježena kod upale pluća uzrokovane  infekcijom citomegalovirusom .

Moguća hepatosplenomegalija s adenovirusnom infekcijom, koja uzrokuje akutnu upalu dišnog sustava, te serotipovi F40-41 - adenovirusni gastroenteritis (osobito u djece). Patogeneza je povezana sa sposobnošću DNA adenovirusa da prodiru u limfne čvorove i sustavnu cirkulaciju, uzrokujući opijenost. Pročitajte -  Simptomi infekcije adenovirusom .

Kao jedan od kasnih simptoma, hepatosplenomegalija se opaža kod salmoneloze (kada je zaražena crijevnom bakterijom Salmonella enterica); kada je zaražen helmintima iz obitelji Schistosomatidae i razvoj  shistosomijaze ; s  ehinokokozom jetre , visceralnim oblikom  lišmanioze , u bolesnika s  opisthorchiasisom .

Hepatosplenomegalija se gotovo uvijek razvija u malariji čiji je uzročnik Plasmodium malariae. Mehanizam razvoja stručnjaci za zarazne bolesti objašnjavaju činjenicom da plazmodij inficira eritrocite i ulazi u jetru s protokom krvi, u čijim se stanicama razmnožava. Međutim, bolno povećanje jetre i slezene počinje u fazi eritrocita. Uz ovu bolest (često kroničnu, nastavlja se s recidivima), postoji ciklična groznica u kombinaciji s hepatosplenomegalijom, mučninom i povraćanjem; zbog smrti crvenih krvnih zrnaca (hemoliza) može se primijetiti žutilo kože. [2]

Hepatosplenomegalija kod trbušnog tifusa također je uzrokovana hematogenim širenjem enterobakterija Salmonella typhi zahvaćajući regionalne limfne čvorove, stanice jetre i slezene, koje uzrokuju žarišnu infiltraciju mononuklearnih stanica koje cirkuliraju u krvi s stvaranjem tifusnih granuloma u tkivima organa i njihov upalni rast.

Kako se hepatosplenomegalija javlja kod tuberkuloze (akutni diseminirani oblik), detaljno u publikacijama:

• Tuberkuloza i bolesti jetre
• Tuberkulozni hepatitis
• Ciroza jetre i hepatosplenomegalija, vidi -  Sekundarna bilijarna ciroza jetre .

A s kroničnim alkoholizmom ili teškim trovanjem razvija se ciroza jetre toksične geneze i hepatosplenomegalija.

Niz hematoloških bolesti dovodi do povećanja jetre i slezene. Više od 70% pacijenata ima limfadenopatiju i hepatosplenomegaliju s leukemijom, uključujući akutnu leukemiju (limfoblastna leukemija), kada stanice leukemije - mutirane nezrele bijele krvne stanice (blasti) - uđu i nakupljaju se u limfnim čvorovima, jetri i slezeni.

Kronična mijeloična leukemija ili kronična mijeloična leukemija i hepatosplenomegalija opažaju se kada se nakupljene mijeloidne stanice koštane srži (mijeloblasti) nakupljaju u slezeni i jetri s protokom krvi. No, prema stručnjacima, s ovom bolešću najčešće se povećava slezena - splenomegalija. [3]

Hepatosplenomegalija se razvija s anemijom, prvenstveno srpastom i pogubnom, a u djece - s urođenom hemolitičkom anemijom i talasemijom. Žutica i hepatosplenomegalija (ili stvaranje mnogih čvorova u jetri i parenhimu slezene), koji su karakteristični za hemolitičku anemiju, često su slični bolestima jetre. [4]

Liječnici i hepatosplenomegaliju ne isključuju kod zatajenja srca uzrokovanog ozbiljnim srčanim bolestima s patološkim promjenama u strukturama srca, poremećajima cirkulacije i ishemijom.

Prolazno povećanje slezene (prolazna splenomegalija) moguće je u teškim slučajevima akutnog pankreatitisa - sa stenozom vene slezene i / ili istodobnom akutnom upalom slezene. No, pankreatitis i hepatosplenomegalija mogu se primijetiti u bolesnika s reaktivnom vrstom upale gušterače, kao i u njenom rijetkom obliku - autoimunom.

Faktori rizika

Kronične bolesti hepatobiliarnog sustava i sve navedene bolesti i patologije čimbenici su rizika za razvoj sindroma hepatosplenomegalije. Stručnjaci uključuju izloženost zračenju, ovisnost o alkoholu i smanjeni imunitet na takve čimbenike - i to ne samo u sindromu stečene imunodeficijencije, već čak i tijekom trudnoće.

Hepatosplenomegalija povezana s infekcijom tijekom trudnoće može se lakše razviti jer fiziološka imunosupresija dovodi trudnice u povećani rizik od infekcije. Osim toga, u nekim slučajevima trudnoća izaziva djelomičnu blokadu protoka krvi u portalnoj veni jetre s povećanim tlakom u njoj - portalnom hipertenzijom - u kombinaciji s hepatolienalnim sindromom.

Simptomi hepatosplenomegalija

U kliničkoj slici bolesti koje vode povećanju jetre i slezene ili su popraćene hepatolienalnim sindromom, njeni prvi znakovi - stalni osjećaj težine s desne strane u hipohondriju, bol pri palpaciji, gubitak težine, napadi slabosti - čine ne pojavljuju se odmah.

Osim toga, u prvoj fazi - s blagim stupnjem povećanja organa - krvni testovi mogu pokazati smanjenje hemoglobina i bijelih krvnih stanica.

S daljnjim povećanjem jetre (za 20-40 mm) i slezene (za 10-20 mm), bilježi se umjerena hepatosplenomegalija, a kasnije-teška, značajna hepatosplenomegalija, u kojoj povećanje veličine jetre prelazi 40 mm, a slezena - 20 mm.

Ovisno o tome, pojavljuju se simptomi poput bolova u trbuhu u gornjem desnom kutu; mučnina, povraćanje i nadutost; dispeptički poremećaji; suhoća i bljedilo kože, te s bolestima jetre i amiloidozom -  žutica  sa svrbežom kože; bolovi u mišićima i zglobovima; povećani limfni čvorovi. U nekim slučajevima mogu se pojaviti bolovi u lijevom hipohondriju i hipertermija.

Etiološki povezana hepatosplenomegalija i portalna hipertenzija, koje se razvijaju s hepatitisom, cirozom, kongenitalnom fibrozom, tumorima i parazitskim infekcijama jetre, kao i subleukemijskom mijelozom (mijelofibrozom). [5] Rani početak znakova portalne hipertenzije obično je povezan s lezijama portalne i slezenske vene. Više informacija u materijalu -  Portalna hipertenzija - Simptomi . 

Često s istim bolestima u pozadini portalne hipertenzije i obliterirajuće jetrene tromboze (Budd -Chiarijev sindrom), opaža se hepatosplenomegalija i ascites - nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini.

Hepatosplenomegalija i trombocitopenija (niska razina trombocita u krvi) znak su povećane funkcionalne aktivnosti slezene (hipersplenizam) s uništenjem ovih krvnih stanica. To se najčešće događa u bolesnika s cirozom jetre. Za više informacija pogledajte -  Trombocitopenija i disfunkcija trombocita

Crni izmet - melena u prisutnosti hepatosplenomegalije - karakterističan je za kongenitalnu fibrozu jetre i tirozinemiju u novorođenčadi.

Pojava simptoma kao što su generalizirani eksfolijativni dermatitis s eritrodermijom, natečeni limfni čvorovi, alopecija i hepatosplenomegalija kod dojenčadi opaža se kod genetski uvjetovanog Omennovog sindroma i  primarne imunodeficijencije .

Ako je povećanje jetre i slezene (s njihovom zbijanjem) u novorođenčadi popraćeno alopecijom areatom, makulo-nodularnim osipom (uključujući sluznicu), deformacijom dugih kostiju kostura, to je dokaz urođenog sifilisa.

U starije djece hepatolienalni sindrom i gubitak kose mogu biti dio kliničke manifestacije autoimunog hepatitisa. A kod odraslih se ta kombinacija simptoma javlja s autoimunom bolešću poput sarkoidoze.

Hepatosplenomegalija u djece

Hepatosplenomegalija je češća kod djece nego kod odraslih. U djetinjstvu povećana jetra i slezena mogu biti povezane s hepatitisom i navedenim infekcijama. Dakle, hiperemija kože i sluznica, hepatosplenomegalija karakteristična su za zaraznu rubeolu uzrokovanu virusom rubeole, ili Syphilis congenita - kongenitalni sifilis.

Razvoj hepatolienalnog sindroma bilježi se kod akutne leukemije,  kongenitalne fibroze jetre  i tromboze portalne vene, kod  nasljedne sferocitoze (Minkowski-Shoffardova bolest) , nasljedne obiteljske hemoragijske angiomatoze.

Jedan od simptoma hemolitičke bolesti novorođenčadi,  duktularne hipoplazije (Alagilleov sindrom) , nasljedne cerebrosidoze (mutacije gena glukocerebrozidaze) -  Gaucherove bolesti , kao i hepatosplenomegalije (Niemann -Pick -ova bolest) je hepatosplenomegalija u novorođenčadi i djece prve godine života. Pročitajte također -  Hepatomegalija u djece  [6], [7]

Genetski sindrom displazije vezivnog tkiva s hepatosplenomegalijom u djece može biti uzrokovan  mješovitom bolešću vezivnog tkiva  autoimunog podrijetla, u kojoj tijelo proizvodi antitijela na ribonukleoprotein U1 (U1-RNP). Bolest se očituje simptomima karakterističnim za sistemski eritematozni lupus, sklerodermiju i polimiozitis.

Do razvoja sindroma hepatosplenomegalije dolazi u djece s kongenitalnim (nasljednim mutacijama gena koji kodiraju određene enzime) poremećajima metabolizma ugljikohidrata - mukopolisaharidozama, koje su bolesti skladištenja lizosoma, u ovom slučaju - nakupljanjem glikozaminoglikana (mukopolisaharida). Ove bolesti uključuju:

• jabukovača Gurler (Gurler-Sheye) ili  mukopolisaharidoza, tip I ;
• Sanfilippov sindrom -  mukopolisaharidoza tipa 3 ;
• Maroto -Lamyjev sindrom - mukopolisaharidoza tipa VI;
• Slyjev sindrom -  mukopolisaharidoza tip VII .

U dojenčadi i male djece povećanje jetre i slezene (s periodičnom groznicom) može biti posljedica tirozinemije, urođenog metaboličkog poremećaja u kojem je zbog nasljednih mutacija u različitim genima katabolizam aminokiseline tirozina nemoguć.

Dva tako ozbiljna simptoma kao što su hepatosplenomegalija i trombocitopenija javljaju se u odraslih pacijenata s ne-Hodgkinovim limfomima T-stanica i nekim drugim zloćudnim novotvorinama, vaskularnom folikularnom hiperplazijom limfnih čvorova (Castlemanova bolest) te u djece s nasljednom Niemann-Pick bolešću kao i kod bolesti srčanog mišića - proširena kardiomiopatija.

Komplikacije i posljedice

Krvarenje, krv u izmetu i povraćanju, funkcionalno zatajenje jetre i  jetrena encefalopatija  (u teškim slučajevima s citotoksičnim cerebralnim edemom) smatraju se najčešćim komplikacijama i posljedicama povezanim sa sindromom hepatosplenomegalije.

Dijagnostika hepatosplenomegalija

Uz palpacijski i perkusijski pregled jetre i slezene, cjelovitu anamnezu (uključujući članove obitelji) i pritužbe pacijenata, dijagnoza bolesti koja dovodi do hepatosplenomegalije uključuje širok raspon laboratorijskih i instrumentalnih studija.

Potrebni testovi kao što su: opći klinički i biokemijski test krvi, na sadržaj bilirubina u krvi; serumske razine ukupnih proteina, albumina, C-reaktivnog proteina, aminotransferaza, alkalne fosfataze, željeza; za zgrušavanje krvi; za prisutnost IgM i IgG antitijela (na viruse hepatitisa, LSP, LKM itd.) - takozvani  test krvi za testove funkcije jetre . Određuje se aktivnost nekih enzima u krvnoj plazmi. Uzima se opći test urina, kao i koprogram - za identifikaciju crijevnih bakterija i helminta. Možda će biti potrebna aspiracijska  biopsija jetre , limfnih čvorova ili koštane srži.

Provode se instrumentalne dijagnostike, osobito ultrazvuk slezene i jetre, Doppler ultrazvuk krvnih žila jetre. No, informativnija od ultrazvuka je CT slika hepatosplenomegalije, vizualizirana računalnom tomografijom trbušne šupljine s kontrastom, CT -om i scintigrafijom slezene i jetre. [8]

U tom slučaju mogu se otkriti hepatosplenomegalija, difuzne promjene u jetri i reaktivne promjene u gušterači. U većini slučajeva bolesnici s cirozom jetre, autoimunim hepatitisom i masnom hipatozom imaju hepatosplenomegaliju i  difuzne promjene jetre . Često se opažaju morfološke promjene u jetri i slezeni, poput hiperplazije stanica labavog vezivnog tkiva (histiocita), smrti hepatocita i fibroze.

Diferencijalna dijagnoza pomaže u utvrđivanju pravog uzroka povećanja jetre i slezene. [9]

Liječenje hepatosplenomegalija

U prisutnosti hepatosplenomegalije liječe se bolesti koje su dovele do razvoja ovog simptoma.

Jasno je da korištene terapijske metode i propisani lijekovi ovise o temeljnoj dijagnozi.[10]

Čitaj više:

• Hepatomegalija
• Povećana jetra
• Lijekovi za liječenje i obnavljanje jetre
• Kako se liječi hepatitis pogledajte u publikaciji -  Akutni virusni hepatitis

U rijetkim slučajevima može se koristiti i kirurško liječenje - uklanjanje slezene i dijela jetre. Pacijentima s teškim i po život opasnim stanjima povezanim s hepatosplenomegalijom može biti potrebna transplantacija jetre.

U skladu s dijagnozom propisuje se dijeta, na primjer:

• Dijeta za hepatitis B
• Dijeta za kronični hepatitis
• Dijeta za cirozu jetre

S mukopolisaharidozom, dijetalna terapija je eliminacijske prirode (s izuzetkom laktoze i galaktoze).

Prevencija

Uzroci hepatosplenomegalije su različiti, pa je nije uvijek moguće spriječiti. A prevencija hepatolienalnog sindroma, prije svega, uključuje borbu protiv uzroka bolesti jetre i slezene.

Prognoza

Specifični ishod i prognoza hepatosplenomegalije ovise o mnogim čimbenicima, uključujući njezinu etiologiju, težinu i liječenje.