Pijelonefritis kod djece

Pijelonefritis kod djece je poseban slučaj infekcije mokraćnog sustava (IMS). Zajednička značajka svih IMS je rast i razmnožavanje bakterija u mokraćnom sustavu.

Infekcije mokraćnog sustava su druge najčešće nakon zaraznih respiratornih bolesti. Oko 20% žena pati od njih barem jednom u životu. Bolest se često ponavlja (više od 50% slučajeva kod djevojčica i oko 30% kod dječaka). Infekcije mokraćnog sustava razlikuju se po oštećenju:

• donji urinarni trakt - cistitis, uretritis;
• gornji - pijelonefritis.

Pijelonefritis je nespecifična akutna ili kronična mikrobna upala epitela bubrežne zdjelice i čašičnog sustava te intersticija bubrega sa sekundarnim zahvaćanjem tubula, krvnih i limfnih žila u proces.

Pijelonefritis u djece je najozbiljniji tip infekcije mokraćnog sustava prema prognozi; zahtijeva pravovremenu dijagnozu i adekvatno liječenje, jer kada je bubrežni intersticij uključen u upalni proces, postoji rizik od njihove skleroze i razvoja ozbiljnih komplikacija (bubrežna insuficijencija, arterijska hipertenzija).

Teško je odrediti pravi udio pijelonefritisa u djece u strukturi svih infekcija mokraćnog sustava, budući da je nemoguće točno odrediti lokalizaciju upalnog procesa kod gotovo četvrtine pacijenata. Pijelonefritis, kao i infekcije mokraćnog sustava općenito, javlja se u bilo kojoj dobnoj skupini: u prva 3 mjeseca života češći je kod dječaka, a u starijoj dobi otprilike 6 puta češći kod žena. To je zbog strukturnih značajki ženskog genitourinarnog sustava, koje omogućuju laku kolonizaciju uretre mikroorganizmima i uzlazno širenje infekcije: blizina vanjskog otvora uretre anusu i vagini, njegova kratka duljina i relativno veliki promjer te osebujno rotacijsko kretanje urina u njemu.

Učestalost pijelonefritisa karakteriziraju tri dobna vrha:

• rano djetinjstvo (do otprilike 3 godine) - prevalencija infekcija mokraćnog sustava doseže 12%;
• mlada dob (18-30 godina) - uglavnom žene pate, bolest se često javlja tijekom trudnoće;
• stara i senilna dob (preko 70 godina) - učestalost bolesti kod muškaraca se povećava, što je povezano s većom prevalencijom patologije prostate, kao i s porastom učestalosti kroničnih bolesti - faktora rizika (dijabetes melitus, giht).

Pijelonefritis koji se javlja u ranom djetinjstvu često postaje kroničan, pogoršava se tijekom puberteta, na početku spolne aktivnosti, tijekom trudnoće ili nakon poroda.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uzroci pijelonefritisa kod djece

Pijelonefritis kod djece je nespecifična zarazna bolest, tj. nije karakterizirana nijednim specifičnim patogenom. U većini slučajeva uzrokuju ga gram-negativne bakterije; obično se u urinu detektira jedna vrsta (prisutnost nekoliko najčešće ukazuje na kršenje tehnike prikupljanja urina).

Escherichia coli (tzv. uropatogeni sojevi - 01, 02, 04, 06, 075) - u 50-90% slučajeva.

Ostala crijevna mikroflora (Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Citrobacter, Senatia, Acinetobacter) - rjeđe. Među sojevima Proteusa, najpatogeniji su P. mirabilis, P. vulgaris, P. rettegri, P. morganii (otkrivaju se u oko 8% djece s pijelonefritisom). Enterococcus i K. pneumoniae otkrivaju se s približno istom učestalošću, a Enterobacter i S. aeruginosa - u 5-6% slučajeva (štoviše, ovaj patogen uzrokuje perzistentne oblike pijelonefritisa, često se otkriva u mokraći osoba koje su podvrgnute operaciji mokraćnog sustava). Enterobacter cloacae, Citrobacter, Serratia marcescens tipični su uzročnici nozokomijalnih oblika bolesti. Gram-pozitivne bakterije - Staphylococcus epidermidis i aureus, Enterococcus - nalaze se samo u 3-4% pacijenata s PN. S obzirom na navedeno, prilikom empirijskog propisivanja liječenja pretpostavlja se da je pijelonefritis uzrokovan gram-negativnim bakterijama.

Gljivični pijelonefritis (npr. uzrokovan Candidom albicans) je vrlo rijedak i javlja se uglavnom kod osoba s imunodeficijencijskim stanjima. Nekolibacilarni pijelonefritis javlja se uglavnom kod djece s grubim anatomskim abnormalnostima mokraćnog sustava ili nakon uroloških operacija, kateterizacije mjehura ili uretera. Za takve slučajeve postoji termin "komplicirana" ili "problematična" infekcija mokraćnog sustava. Dakle, vodeću ulogu u razvoju bolesti ima autoinfekcija s prevlasti crijevne mikroflore, rjeđe - piogene koke iz obližnjih ili udaljenih upalnih žarišta.

Unatoč širokom rasponu mikroorganizama sposobnih sudjelovati u razvoju upalnog procesa u bubrezima, mehanizam utjecaja bakterija na organe mokraćnog sustava najviše je proučavan u odnosu na E. coli. Njegova patogenost uglavnom je povezana s K- i O-antigenima, kao i s P-fimbrijama.

• K-antigen (kapsularni), zbog prisutnosti anionske skupine, sprječava učinkovitu fagocitozu, ima nisku imunogenost i stoga ga obrambeni sustav slabo prepoznaje (ovi čimbenici doprinose dugotrajnom postojanju bakterija u tijelu).
• O-antigen je dio stanične stijenke, ima endotoksinska svojstva i potiče adheziju mikroorganizama.
• P-fimbrije su najtanje pokretne niti sa posebnim adhezinskim molekulama. Uz njihovu pomoć, bakterije se vežu za glikolipidne receptore epitelnih stanica, što im omogućuje prodiranje u gornji urinarni trakt čak i bez vezikoureteralnog refluksa (na primjer, E. coli s
• P-fimbrije se nalaze u 94% pacijenata s dokazanim pijelonefritisom i samo u 19% s cistitisom).

Osim toga, virulenciju mikroorganizma određuju nefimbrijalni adhezijski faktori (olakšavaju uzlazni put prodiranja bakterija), hemolizin (uzrokuje hemolizu eritrocita, potiče rast bakterijske kolonije), flagele (osiguravaju pokretljivost bakterija, igraju glavnu ulogu u razvoju bolničke urinarne infekcije, posebno povezane s kateterizacijom mjehura) i bakterijski glikokaliks.

Studija odnosa između faktora patogenosti E. coli i tijeka infekcije mokraćnog sustava u djece pokazala je da se bakterije s nekoliko faktora patogenosti otkrivaju kod pijelonefritisa u djece značajno češće (u 88% slučajeva) nego kod cistitisa i asimptomatske bakteriurije (u 60 odnosno 55%). Akutni pijelonefritis uzrokuju različiti sojevi E. coli, a kronični rekurentni pijelonefritis uglavnom uzrokuju serogrupe 0b i 02.

Bakterije koje mogu dugo preživjeti u ljudskom tijelu karakteriziraju sljedeća svojstva:

• antilizozimska aktivnost - sposobnost inaktivacije lizozima (nalazi se u svim vrstama enterobakterija i E. coli, kao i u 78,5% sojeva Proteusa);
• anti-interferonska aktivnost - sposobnost inaktivacije baktericidnih leukocitnih interferona;
• antikomplementarna aktivnost - sposobnost inaktivacije komplementa.

Osim toga, brojni mikroorganizmi proizvode beta-laktamaze, koje uništavaju mnoge antibiotike (posebno peniciline, cefalosporine prve i druge generacije).

Prilikom proučavanja patogenosti mikroorganizama izoliranih u različitim oblicima infekcija mokraćnog sustava, utvrđeno je da djeca s prolaznom bakteriurijom imaju nisko virulentne bakterije u mokraći, dok oni s prolaznom bakteriurijom imaju visoko virulentne bakterije.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kako se pijelonefritis razvija kod djeteta?

Glavni putevi prodiranja infekcije u bubreg su:

• hematogeni - opažen u rijetkim slučajevima (češće kod novorođenčadi sa sepsom uzrokovanom Staphylococcus aureusom, rjeđe kod starije djece na pozadini sistemskih infekcija s bakterijemijom), moguć je razvoj embolijskog nefritisa (apostematozni ili bubrežni karbunkul), kada se cirkulirajući mikroorganizmi zadržavaju u glomerulima i dovode do stvaranja apscesa u korteksu;
• uzlazno - glavno.

Normalno je urinarni trakt sterilan, s izuzetkom distalnog dijela uretre. Kolonizaciju sluznice donjeg mokraćnog sustava sprječava niz čimbenika:

• hidrodinamička zaštita (redovito i potpuno pražnjenje mjehura) - mehaničko uklanjanje bakterija;
• glikoproteini koji sprječavaju pričvršćivanje bakterija na sluznicu (uromukoid, koji reagira s fimbrijama E. coli);
• humoralni i stanični imunitet (IgA, IgG, neutrofili i makrofagi);
• nizak pH urina i fluktuacije njegove osmolarnosti.

Kod dječaka tijekom puberteta, zaštitnu ulogu igra i sekret prostate, koji ima bakteriostatska svojstva.

Prolazni poremećaj lokalnih zaštitnih faktora može biti posljedica defekata mikrocirkulacije u stijenci mjehura tijekom hipotermije ili nakon akutne respiratorne virusne infekcije. Kod neurogene disfunkcije mjehura, nakupljanje rezidualnog urina narušava hidrodinamičku zaštitu i potiče pričvršćivanje bakterija na sluznicu mjehura i uretera.

Izvori bakterija koje ulaze u mokraćni sustav su debelo crijevo, vagina ili kožica, pa se rizik od pijelonefritisa kod djece povećava s crijevnom disbakteriozom i upalnim bolestima vanjskog spolovila. Liječenje antibioticima (na primjer, za respiratorne infekcije) može dovesti ne samo do crijevne disbakterioze, već i do promjene sastava mikroflore vagine ili kožice: do suzbijanja saprofitskih sojeva i pojave uropatogenih bakterija. Zatvor također predisponira narušavanje crijevne biocenoze kod djeteta.

Važnu ulogu u razvoju pijelonefritisa kod djece igraju:

• početno postojeća opstrukcija otjecanja urina je mehanička (kongenitalna - hidronefroza, uretralni zalistak; stečena - urolitijaza ili dismetabolička nefropatija s kristalurijom, što dovodi do mikroopstrukcije na razini tubula čak i bez stvaranja kamenaca) ili funkcionalna (neurogena disfunkcija mjehura);
• Vezikoureteralni refluks (VPR) je retrogradni tok urina u gornji urinarni trakt zbog zatajenja vezikoureteralnog spoja.

Dakle, čimbenici rizika za razvoj pijelonefritisa u djece uključuju anatomske abnormalnosti mokraćnog sustava, PLR, metaboličke poremećaje (uglavnom perzistentnu kristaluriju oksalata ili urata), urolitijazu i disfunkciju mjehura.

Međutim, za razvoj mikrobnog upalnog procesa u bubrezima, osim navedenih čimbenika, važno je i stanje imunološkog sustava organizma. Utvrđeno je da nastanak infekcija mokraćnog sustava olakšava nedostatak sekretornog IgA, kao i promjene pH vrijednosti vagine, poremećen hormonski profil, nedavne infekcije i intoksikacije. Kod djece koja su u neonatalnom razdoblju preboljela infekcije mokraćnog sustava često se otkrivaju istodobne gnojno-upalne bolesti, crijevna disbakterioza, hipoksična encefalopatija i znakovi morfofunkcionalne nezrelosti. Česte akutne respiratorne virusne infekcije, rahitis, atopijski dermatitis, anemija uzrokovana nedostatkom željeza i crijevna disbakterioza tipični su za djecu koja su razvila pijelonefritis u dobi od 1 mjeseca do 3 godine.

U razvoju pijelonefritisa s uzlaznim putem prodiranja patogena razlikuje se nekoliko faza. U početku se inficiraju distalni dijelovi uretre. Kasnije se infekcija širi na mjehur, odakle bakterije prodiru u bubrežnu zdjelicu i bubrežno tkivo (uglavnom zbog PLR-a) i koloniziraju ih. Mikroorganizmi koji su prodrli u bubrežni parenhim uzrokuju upalni proces (to uvelike ovisi o karakteristikama imunološkog sustava tijela). U tom procesu mogu se razlikovati sljedeće točke:

• proizvodnja interleukina-1 makrofagima i monocitima, što tvori odgovor akutne faze;
• oslobađanje lizosomskih enzima i superoksida od strane fagocita, koji oštećuju bubrežno tkivo (prvenstveno najstrukturno i funkcionalno najsloženije stanice tubularnog epitela);
• sinteza specifičnih antitijela u limfocitnim infiltratima;
• proizvodnja serumskih imunoglobulina protiv O- i K-antigena bakterija;
• senzibilizacija limfocita na bakterijske antigene s povećanim proliferativnim odgovorom na njih.

Posljedica gore navedenih procesa je upalna reakcija (neutrofilna infiltracija s različitim stupnjevima eksudativne komponente karakteristična je za početne faze, a u sljedećim fazama prevladavaju limfohistiociti). Pokus je pokazao da se u prvim satima nakon ulaska bakterija u bubreg događaju procesi slični onima u šoknom pluću: aktivacija komponenti komplementa, što dovodi do agregacije trombocita i granulocita; citolitičko oštećenje tkiva (izravno i posredovano medijatorima upale). Opisani procesi dovode do ishemijske nekroze bubrežnog tkiva u prvih 48 sati bolesti. Tkivo oštećeno na ovaj način lako se inficira bakterijama, te se u konačnici javljaju mikroapscesi. Bez adekvatnog liječenja smanjuje se protok krvi kroz bubrege i smanjuje se volumen funkcionalnog parenhima. U kroničnom tijeku procesa, kako napreduje, primjećuje se sinteza "antirenalnih" antitijela i stvaranje specifičnih T-ubojica senzibiliziranih na bubrežno tkivo. U konačnici, progresivna smrt nefrona može dovesti do intersticijske skleroze i razvoja kronične bolesti bubrega (KBB).

Patološka anatomija

Akutni pijelonefritis kod djece može se pojaviti u obliku gnojne ili serozne upale.

Gnojna upala. Bakterije (najčešće stafilokoki), nakon što prodru u bubreg, pronalaze povoljne uvjete za razmnožavanje u hipoksičnim zonama. Produkti njihove vitalne aktivnosti oštećuju vaskularni endotel, dolazi do stvaranja tromba, a zaraženi trombi u žilama korteksa uzrokuju infarkte s naknadnom gnojenjem. Stvaranje:

• višestruki mali žarišta - apostematozni (pustularni) nefritis;
• veliki apscesi u bilo kojem području korteksa - karbunkul bubrega;
• perirenalni apsces – paranefritis.

Serozna upala (većina slučajeva pijelonefritisa) - edem i infiltracija intersticija leukocitima. Višejezgrene stanice nalaze se u edematoznim područjima i u lumenu tubula. Glomeruli su obično nepromijenjeni. Upala neravnomjerno utječe na bubreg, a zahvaćena područja mogu biti uz normalno tkivo. Zone infiltracije nalaze se uglavnom oko sabirnih tubula, iako se ponekad nalaze i u korteksu. Proces završava ožiljavanjem, što omogućuje govor o nepovratnosti promjena čak i kod akutnog pijelonefritisa.

Kronični pijelonefritis u djece. Promjene su uglavnom predstavljene neravnomjerno izraženom infiltracijom mononuklearnih stanica i fokalnom sklerozom parenhima. Tijekom razdoblja pogoršanja, u intersticiju se nalazi eksudat koji sadrži višejezgrene stanice. Proces se završava atrofijom tubula i njihovom zamjenom vezivnim tkivom. Kod kroničnog pijelonefritisa pate i glomeruli (glavni uzrok njihove ishemije i smrti je oštećenje krvnih žila tijekom upale u intersticiju).

Kako pijelonefritis napreduje, razvija se intersticijska skleroza, tj. proliferacija vezivnog tkiva u intersticiju, što također dovodi do ožiljavanja glomerula i progresivnog smanjenja bubrežne funkcije. Jedan od glavnih znakova pijelonefritisa, koji ga razlikuje od drugih tubulointersticijskih lezija, su promjene u epitelu čašica i zdjelice: znakovi akutne (edem, poremećena mikrocirkulacija, neutrofilna infiltracija) ili kronične upale (limfohistiocitna infiltracija, skleroza).

Simptomi pijelonefritisa kod djece

Budući da je pijelonefritis kod djece zarazna bolest, karakteriziraju ga sljedeći simptomi:

• opće zarazne bolesti - porast tjelesne temperature na 38 °C, zimica, intoksikacija (glavobolja, povraćanje, gubitak apetita), moguća bol u mišićima i zglobovima;
• lokalno - često bolno mokrenje kada se infekcija širi uzlaznim putem (kada je sluznica mjehura uključena u upalni proces), bol u trbuhu, boku i donjem dijelu leđa (uzrokovana je istezanjem bubrežne kapsule s edemom parenhima).

U prvoj godini života u kliničkoj slici prevladavaju opći infektivni simptomi. Dojenčad s PN-om često ima regurgitaciju i povraćanje, gubitak apetita, uznemirenu stolicu, blijedosivu kožu; uz visoku temperaturu mogu se pojaviti znakovi neurotoksikoze i meningealni simptomi. Starija djeca se u 2/3 slučajeva žale na bolove u trbuhu, obično u periumbilikalnoj regiji (zrače od oboljelog organa do solarnog pleksusa). Bol se može širiti duž uretera do bedra i prepona. Sindrom boli je obično blag ili umjeren, njegovo pojačanje se primjećuje kod zahvaćanja perirenalnog tkiva u upalni proces (s relativno rijetkom stafilokoknom PN) ili kod poremećenog otjecanja urina.

Pogoršanje kroničnog pijelonefritisa kod djece ponekad se javlja s oskudnim simptomima. U potonjem slučaju, samo ciljano prikupljanje anamneze omogućuje nam da identificiramo pritužbe na blagu bol u lumbalnoj regiji, epizode "nemotivirane" subfebrilne temperature, latentne poremećaje mokrenja (imperativni porivi, povremeno enureza). Često su jedine pritužbe manifestacije infektivne astenije - blijeda koža, povećan umor, smanjen apetit, kod male djece - gubitak težine i zaostajanje u rastu.

Sindrom edema nije tipičan za pijelonefritis. Naprotiv, tijekom razdoblja pogoršanja ponekad se primjećuju znakovi eksikoze, kako zbog gubitka tekućine zbog vrućice i povraćanja, tako i zbog smanjenja koncentracijske funkcije bubrega i poliurije. Ipak, blaga pastoznost kapaka ponekad je primjetna ujutro (javlja se zbog poremećaja u regulaciji ravnoteže vode i elektrolita).

Arterijski tlak kod akutnog pijelonefritisa se ne mijenja (za razliku od početka akutnog glomerulonefritisa, koji se često javlja s njegovim porastom). Arterijska hipertenzija (AH) je pratitelj i komplikacija prvenstveno kronične PN u slučajevima nefroskleroze i progresivnog pada funkcije organa (u takvim slučajevima AH je često perzistentna i može poprimiti maligni karakter).

Općenito, simptomi pijelonefritisa kod djece nisu baš specifični, a laboratorijski simptomi, posebno promjene u općoj analizi urina i rezultati bakteriološkog pregleda, igraju odlučujuću ulogu u njegovoj dijagnozi.

Klasifikacija pijelonefritisa kod djece

Ne postoji jedinstvena klasifikacija PN koja se koristi diljem svijeta. Prema klasifikaciji iz 1980. godine usvojenoj u domaćoj pedijatriji, razlikuju se sljedeći oblici pijelonefritisa:

• primarni;
• sekundarni - razvija se na pozadini postojeće patologije organa mokraćnog sustava (kongenitalne anomalije, neurogena disfunkcija mjehura, PLR), s metaboličkim poremećajima s stvaranjem kristala ili kamenaca u mokraći (oksalurija, uraturija itd.), kao i s kongenitalnim imunodeficijencijskim stanjima, bolestima endokrinog sustava. Strani istraživači razlikuju opstruktivni i neopstruktivni pijelonefritis kod djece.

Ovisno o tijeku procesa, razlikuje se:

• akutni pijelonefritis kod djece;
• Kronični pijelonefritis u djece je dugotrajna (dulje od 6 mjeseci) ili rekurentna bolest.

Štoviše, kod kronične PN-a, egzacerbacije uzrokuje isti soj bakterija, a ako se otkrije drugi, bolest se smatra ponovljenom epizodom akutne PN-a.

Faze pijelonefritisa:

• kod akutnog zatajenja bubrega - vrhunac, smirivanje i remisija;
• kod kronične PN - egzacerbacija, nepotpuna (klinička) remisija (nema kliničkih i laboratorijskih znakova upalne aktivnosti, ali postoje promjene u pretragama urina) i potpuna (klinička i laboratorijska) remisija (nema promjena u pretragama urina).

Klasifikacija bilo koje bolesti bubrega sadrži karakteristiku njihovog funkcionalnog stanja. Kod akutnog zatajenja bubrega ili kod pogoršanja kroničnog zatajenja bubrega, funkcija bubrega može biti očuvana, ponekad se primjećuju njezina djelomična oštećenja (prvenstveno promjena sposobnosti koncentracije), a moguć je i razvoj akutnog ili kroničnog zatajenja bubrega.

Klasifikacija pijelonefritisa (Studenikin M.Ya., 1980., dopunjeno od strane Maidannika VG., 2002.)

Oblik pijelonefritisa	Protok	Aktivnost	Funkcija bubrega
Primarno. Sekundarno.	Akutno. Kronično.	Vrhunac. Smirivanje. Nepotpuna remisija. Potpuna remisija.	Očuvano. Parcijalni poremećaji. ARF. CRF
Opstruktivni. Dismetabolički. Opstruktivno-metabolički.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Udaljene posljedice pijelonefritisa kod djece

Stopa recidiva pijelonefritisa kod djevojčica u sljedećoj godini nakon početka bolesti iznosi 30%, a u dobi od 5 godina - do 50%. Kod dječaka je ta vjerojatnost niža - oko 15%. Rizik od recidiva bolesti značajno se povećava sa sužavanjem mokraćnog sustava ili s urodinamskim poremećajima. Nefroskleroza se javlja u 10-20% bolesnika s bubrežnim zatajenjem (rizik od njezina razvoja izravno ovisi o učestalosti recidiva). Opstruktivna uropatija ili refluks sami po sebi mogu dovesti do odumiranja parenhima zahvaćenog bubrega, a uz dodatak pijelonefritisa rizik se povećava. Prema brojnim studijama, pijelonefritis kod djece na pozadini velikih kongenitalnih anomalija mokraćnog sustava glavni je uzrok razvoja terminalnog kroničnog zatajenja bubrega. U slučajevima jednostranog oštećenja, smanjenje bubrega može dovesti do razvoja hipertenzije, ali ukupna razina glomerularne filtracije ne pati, budući da se razvija kompenzacijska hipertrofija neoštećenog organa (s bilateralnim oštećenjem rizik od razvoja kroničnog zatajenja bubrega je veći).

Pedijatar treba imati na umu da se udaljene posljedice pijelonefritisa - hipertenzija i kronično zatajenje bubrega - ne javljaju nužno u djetinjstvu, već se mogu razviti u odrasloj dobi (i kod mladih i radno sposobnih odraslih osoba). Žene s pijelonefritičnom nefrosklerozom imaju veći rizik od razvoja komplikacija u trudnoći poput hipertenzije i nefropatije. Prema brojnim studijama, rizik od nefroskleroze povećava se s:

• opstrukcija mokraćnog sustava;
• vezikoureteralni refluks;
• česti recidivi pijelonefritisa;
• neadekvatno liječenje egzacerbacija.

Laboratorijski znakovi pijelonefritisa kod djece

Bakterijska leukociturija glavni je laboratorijski simptom infekcije mokraćnog sustava (otkrivanje pretežno neutrofilnih leukocita i bakterija u mokraći). U većine pacijenata tijekom vrhunca ili pogoršanja PN-a, mikroskopskim pregledom sedimenta otkriva se >20 leukocita po vidnom polju, ali ne postoji izravna veza između njihovog broja i težine bolesti.

Proteinurija je ili odsutna ili je beznačajna (<0,5-1 g/l). Kod pijelonefritisa u djece nije povezana s kršenjem propusnosti glomerularne barijere, već je uzrokovana poremećajem reapsorpcije proteina u proksimalnim tubulima.

Eritrociturija različitog stupnja može se pojaviti kod brojnih pacijenata, a njezini uzroci su raznoliki:

• uključenost sluznice mjehura u upalni proces;
• urolitijaza;
• poremećaj odljeva krvi iz venskih pleksusa i njihova ruptura, što nastaje kao posljedica kompresije bubrežnih žila na vrhuncu upalne aktivnosti;
• abnormalna struktura bubrega (policistična bolest, vaskularne anomalije);
• nekroza bubrežne papile.

Hematurija ne služi kao argument za postavljanje dijagnoze PN-a, ali također ne dopušta njezino odbacivanje (u takvim slučajevima potreban je dodatni pregled kako bi se utvrdili uzroci).

Cilindrurija je nestalan simptom: otkriva se mali broj hijalinskih ili leukocitnih cilindra.

Promjene pH vrijednosti urina

Normalno, kisela reakcija urina tijekom infekcije mokraćnog sustava može se promijeniti u oštro alkalnu reakciju. Međutim, sličan pomak opaža se i u drugim stanjima: konzumacija velikih količina mliječnih i biljnih proizvoda, zatajenje bubrega i oštećenje bubrežnih tubula.

Smanjenje specifične težine urina tipičan je simptom tubularne disfunkcije kod pijelonefritisa u djece (smanjena sposobnost osmotske koncentracije). Kod akutnog pijelonefritisa u djece takvi su poremećaji reverzibilni, dok su kod kroničnog pijelonefritisa trajni i mogu se kombinirati s drugim znakovima tubularne disfunkcije (glukozurija na pozadini normalne koncentracije glukoze u krvnoj plazmi, elektrolitski poremećaji, metabolička acidoza).

Kompletna krvna slika

Pijelonefritis kod djece karakteriziraju upalne promjene - neutrofilna leukocitoza i povećana ESR, moguća je anemija. Težina ovih poremećaja odgovara težini općih zaraznih simptoma.

Biokemijski test krvi

Njegove promjene (povećana koncentracija C-reaktivnog proteina, seromukoid) također odražavaju težinu upalne reakcije. Znakovi oštećene funkcije bubrega za izlučivanje dušika kod akutnog pijelonefritisa u djece rijetko se otkrivaju, a kod kroničnog pijelonefritisa ovise o težini nefroskleroze.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Studija acidobazne ravnoteže krvi

Ponekad se primjećuje sklonost metaboličkoj acidozi - manifestacija infektivne toksikoze i znak oštećene funkcije bubrežnih tubula.

Ultrazvučni pregled (ultrazvuk)

Kada se izvodi kod pacijenata s PN-om, ponekad se opaža dilatacija bubrežne zdjelice, grubljenje konture čašice, heterogenost parenhima s područjima ožiljaka (u kroničnom obliku bolesti). Odgođeni simptomi pijelonefritisa kod djece uključuju deformaciju konture bubrega i smanjenje njegove veličine. Za razliku od glomerulonefritisa, kod PN-a ti su procesi asimetrični.

Tijekom ekskretorne urografije ponekad se primjećuje smanjenje tonusa gornjeg mokraćnog sustava, spljoštenost i zaokruživanje kutova svodova, sužavanje i izduživanje čašica. Kada je bubreg smežuran, njegove su konture neravne, veličina smanjena, a parenhim istanjen. Treba napomenuti da su ove promjene nespecifične: opažaju se i kod drugih nefropatija. Glavni zadatak vizualizacijskih metoda pri pregledu pacijenta s PN je identificiranje mogućih kongenitalnih anomalija mokraćnog sustava kao osnove za razvoj bolesti.

Ultrazvučna dopplerografija (USDG)

Studija nam omogućuje prepoznavanje asimetričnih poremećaja u bubrežnom protoku krvi tijekom razvoja ožiljnih promjena u organima.

Statička nefroscintigrafija kod pijelonefritisa omogućuje identifikaciju područja nefunkcionalnog tkiva (kod akutne bolesti naznačene promjene su reverzibilne, a kod kronične bolesti stabilne). Detekcija neravnomjernih asimetričnih promjena u bubrežnom parenhimu pomoću ultrazvučnog Doppler snimanja, nefroscintigrafije ili renografije kod PN važna je za diferencijalnu dijagnozu i prognozu.

Dijagnoza pijelonefritisa kod djece

"Pijelonefritis" je prvenstveno laboratorijska dijagnoza. I pacijentove tegobe i podaci objektivnog pregleda za PN su nespecifični i mogu biti vrlo oskudni. Prilikom prikupljanja anamneze, ciljana pitanja razjašnjavaju prisutnost simptoma poput povišene temperature bez kataralnih simptoma, epizoda otežanog mokrenja te bolova u trbuhu i boku. Prilikom pregleda potrebno je obratiti pozornost na:

• za znakove opijenosti;
• na stigmama disembriogeneze (njihov veliki broj, kao i vidljive anomalije vanjskog genitalija, ukazuju na veliku vjerojatnost kongenitalnih anomalija, uključujući mokraćni sustav);
• za upalne promjene u vanjskom spolovilu (mogućnost uzlazne infekcije).

Kod djece s pijelonefritisom, bol se može otkriti tijekom palpacije abdomena duž uretera ili tijekom perkusije u kostovertebralnom kutu. Međutim, gore navedeni simptomi su nespecifični, pa čak ni potpuna odsutnost nalaza tijekom fizikalnog pregleda ne dopušta odbacivanje dijagnoze prije provođenja laboratorijske pretrage.

Svrha pregleda pacijenta sa sumnjom na pijelonefritis:

• potvrditi infekciju mokraćnog sustava općom analizom urina i bakteriološkim pregledom (npr.
• identificirati leukocituriju i bakteriuriju, razjasniti njihovu težinu i promjene tijekom vremena);
• procijeniti aktivnost upalnog procesa - opće i biokemijske krvne pretrage, određivanje proteina akutne faze upale;
• procijeniti funkciju bubrega - odrediti koncentraciju uree i kreatinina u krvnom serumu, provesti Zimnitskyjev test itd.;
• identificirati čimbenike koji predisponiraju bolest - provođenje vizualnih pregleda mokraćnog sustava, određivanje izlučivanja soli u urinu, funkcionalne studije donjeg mokraćnog sustava itd.

Obavezni popis pregleda za osobe sa sumnjom na pijelonefritis kod djece:

• opći i kvantitativni testovi urina (prema Kakovsky-Addisu i/ili Nechiporenku), također je preporučljivo provesti studiju morfologije sedimenta urina (uroleukocitogram) kako bi se identificirao predominantni tip leukocita;
• određivanje bakteriurije. Ideju o njezinoj prisutnosti mogu dati kolorimetrijski testovi (s trifeniltetrazolijevim kloridom, nitritom), temeljeni na detekciji metaboličkih produkata razmnožavanja bakterija; međutim, bakteriološki pregled, po mogućnosti tri puta, od najveće je važnosti. Ako se uzorak uzima tijekom prirodnog mokrenja, tada se dijagnostički značajnim smatra detekcija >100 000 mikrobnih tijela u 1 ml urina, a ako se to događa tijekom kateterizacije ili suprapubične punkcije mjehura - bilo koji njihov broj;
• biokemijski test krvi, određivanje klirensa kreatinina;
• Zimnitskyjev test;
• Ultrazvuk bubrega i mjehura s određivanjem rezidualnog urina.

Dodatne metode pregleda (prema individualnim indikacijama):

• ekskretorna urografija - ako se na temelju ultrazvučnih podataka sumnja na abnormalnost bubrega;
• cistografija - u situacijama s velikom vjerojatnošću otkrivanja PLR-a (akutni pijelonefritis u djece mlađe od 3 godine; dilatacija bubrežne zdjelice prema ultrazvučnim podacima; ponavljajući tijek PN-a; pritužbe na perzistentnu disuriju);
• cistoskopija - izvodi se tek nakon cistografije u slučaju trajnih tegoba s disurijom, u slučaju PLR-a;
• dodatni pregled funkcije bubrežnih tubula (izlučivanje amonijaka i titrabilnih kiselina urinom, elektrolita, testovi opterećenja suhom hranom i vodom, određivanje osmolarnosti urina);
• funkcionalne metode pregleda donjeg mokraćnog sustava (određivanje ritma mokrenja, uroflowmetrija, cistomanometrija itd.) provode se u slučaju perzistentne disurije;
• određivanje izlučivanja soli u urinu (oksalati, urati, fosfati, kalcij) provodi se kada se u njemu otkriju veliki i agregirani kristali ili kada se otkriju bubrežni kamenci;
• radionuklidne studije (za razjašnjenje stupnja oštećenja parenhima: skeniranje s 231-natrijevim jodohipuratom; statička nefroscintigrafija s 99mTc);
• određivanje izlučivanja beta2-mikroglobulina urinom, markera oštećenja tubula.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diferencijalna dijagnoza pijelonefritisa u djece

Zbog nespecifičnosti kliničke slike pijelonefritisa u djece, diferencijalna dijagnostika u početnoj fazi (prije dobivanja rezultata laboratorijskih testova) je vrlo teška. Bol u trbuhu u kombinaciji s vrućicom često zahtijeva isključivanje akutne kirurške patologije (najčešće - akutni apendicitis). Zapravo, kod bilo koje vrućice bez znakova oštećenja dišnih putova i u odsutnosti drugih očitih lokalnih simptoma, potrebno je isključiti pijelonefritis u djece.

Ako se u testovima urina otkriju promjene, provodi se diferencijalna dijagnostika s dolje navedenim bolestima.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Akutni glomerulonefritis (AGN) s nefritičkim sindromom

Leukociturija je čest simptom ove bolesti, ali u tipičnim slučajevima je beznačajna i kratkotrajna. Ponekad, posebno na početku AGN-a, broj neutrofila u mokraći premašuje broj eritrocita (više od 20 stanica u vidnom polju). Bakterije se ne otkrivaju u mokraći (abakterijska leukociturija). Tipično, leukociti nestaju iz urina brže od normalizacije koncentracije proteina i prestanka hematurije. Vrućica i disurija su rjeđe kod AGN-a nego kod PN-a. Obje bolesti karakteriziraju pritužbe na bol u trbuhu i lumbalnoj lumbalnoj šupljini, međutim, za razliku od pijelonefritisa, AGN karakteriziraju edem i hipertenzija.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Abakterijski intersticijski nefritis (IN)

Imunološko oštećenje tubularne bazalne membrane smatra se odlučujućim faktorom u njegovom razvoju. Do njega dolazi iz različitih razloga - toksičnih učinaka (lijekovi, teški metali, oštećenje zračenjem), metaboličkih promjena (poremećen metabolizam mokraćne ili oksalne kiseline) itd. Oštećenje bubrežnog intersticija razvija se i kod zaraznih bolesti (virusni hepatitis, zarazna mononukleoza, difterija, hemoragijska groznica), te kod reumatoidnog artritisa i gihta, hipertenzije, nakon transplantacije bubrega. Kod IN-a klinička slika je također oskudna i nespecifična, karakterizirana promjenama u laboratorijskim pretragama: leukociturija i znakovi oštećene tubularne funkcije. Međutim, za razliku od PN-a, u sedimentu urina nema bakterija, a prevladavaju limfociti i/ili eozinofili.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Tuberkuloza bubrega

U slučaju blage, ali perzistentne leukociturije koja se ne smanjuje primjenom standardnih antibakterijskih lijekova (osobito kod ponovljenih negativnih rezultata bakteriološke pretrage urina), treba isključiti gore navedenu bolest. Oštećenje bubrega najčešći je izvanplućni oblik tuberkuloze. Za njega, kao i za zatajenje bubrega, karakteristične su pritužbe na bolove u leđima i disuriju, znakovi intoksikacije, blaga proteinurija, promjene u sedimentu urina (pojava leukocita i malog broja eritrocita). Diferencijalna dijagnostika je komplicirana činjenicom da u ranoj (parenhimatoznoj) fazi bolesti još nema specifičnih radioloških promjena. Za postavljanje dijagnoze potreban je poseban test urina za određivanje mikobakterija tuberkuloze (ne otkrivaju se standardnim metodama).

Infekcija donjeg mokraćnog sustava (cistitis)

Prema slici analize urina i podacima bakteriološkog pregleda, bolesti su praktički identične. Iako su pristupi njihovom liječenju uvelike slični, diferencijalna dijagnostika je potrebna, prvo, kako bi se odredilo trajanje i intenzitet antibakterijske terapije, a drugo, kako bi se razjasnila prognoza (kod cistitisa ne postoji rizik od oštećenja bubrežnog tkiva). Akutne bolesti mogu se razlikovati po kliničkoj slici: kod cistitisa, vodeća tegoba je disurija u odsutnosti ili blagoj izraženosti općih infektivnih simptoma (epitel mjehura praktički nema resorpcijski kapacitet), stoga vrućica iznad 38 °C i povećanje SE za više od 20 mm/h navode na pomisao više na pijelonefritis nego na cistitis. Dodatni argumenti u prilog akutnom zatajenju bubrega su tegobe na bol u trbuhu i donjem dijelu leđa, prolazni poremećaji koncentracijskog kapaciteta bubrega.

Kod kronične infekcije mokraćnog sustava, klinička slika obje bolesti je asimptomatska, što otežava njihovo prepoznavanje i stvara problem prekomjerne dijagnoze (svaka rekurentna infekcija definitivno se smatra kroničnim pijelonefritisom). Znakovi disfunkcije bubrežnih tubula igraju glavnu ulogu u određivanju stupnja oštećenja. Uz standardni Zimnitsky test, za njihovo otkrivanje indicirani su testovi opterećenja za koncentraciju i razrjeđivanje, određivanje osmolarnosti urina, izlučivanje amonijaka, titrabilnih kiselina i elektrolita urinom. Vrlo informativna, ali skupa metoda je određivanje sadržaja beta2-mikroglobulina u urinu (ovaj protein se normalno 99% reapsorbira u proksimalnim tubulima, a njegovo povećano izlučivanje ukazuje na njihovo oštećenje). Radionuklidne studije također su indicirane za otkrivanje fokalnih promjena u bubrežnom parenhimu. Treba napomenuti da je čak i uz prilično potpuni pregled, u gotovo 25% slučajeva teško točno odrediti stupanj oštećenja.

Upalne bolesti vanjskog spolovila

Kod djevojčica, čak i značajna leukociturija (više od 20 stanica u vidnom polju), ali bez povišene temperature, disurije, bolova u trbuhu i bez laboratorijskih znakova upale uvijek navodi na pomisao da je uzrok promjena u sedimentu urina upala vanjskog spolovila. Prilikom potvrđivanja dijagnoze vulvitisa u takvim slučajevima preporučljivo je propisati lokalno liječenje i ponoviti test urina nakon nestanka simptoma bolesti, te ne žuriti s primjenom antibakterijskih lijekova. Međutim, s gore navedenim pritužbama, čak i u slučajevima očiglednog vulvitisa, ne treba odbaciti mogućnost razvoja uzlazne infekcije. Slične taktike su opravdane kod upalnih procesa spolovila kod dječaka.

Liječenje pijelonefritisa kod djece

Ciljevi liječenja

• Uklanjanje bakterija iz urinarnog trakta.
• Ublažavanje kliničkih simptoma (vrućica, intoksikacija, disurija).
• Korekcija urodinamskih poremećaja.
• Prevencija komplikacija (nefroskleroza, hipertenzija, kronično zatajenje bubrega).

Liječenje pijelonefritisa kod djece može se provoditi i u bolnici i u ambulanti. Apsolutne indikacije za hospitalizaciju su rana dob pacijenta (mlađa od 2 godine), teška intoksikacija, povraćanje, simptomi dehidracije, bakterijemija i sepsa, te jak sindrom boli. Međutim, u većini slučajeva glavni razlog za smještaj pacijenta s pijelonefritisom u bolnicu je nemogućnost dovoljno brzog provođenja odgovarajućeg pregleda u ambulanti. Ako takva mogućnost postoji, tada se starija djeca s umjerenim tijekom bolesti mogu liječiti kod kuće.

Tijekom razdoblja aktivnog pijelonefritisa kod djece propisuje se mirovanje u krevetu ili blaži režim (ovisno o općem stanju). Dijetoterapija je usmjerena na štednju bubrežnog tubularnog aparata - ograničavanje hrane koja sadrži višak proteina i ekstraktivnih tvari, isključujući kisele krastavce, začine i ocat, sol ne više od 2-3 g / dan (u bolnici - stol br. 5 prema Pevzneru). Kod pijelonefritisa (osim u pojedinačnim slučajevima) nema potrebe isključivati sol ili životinjske proteine iz prehrane pacijenta. Preporučuje se obilje tekućine (50% više od dobne norme).

Glavna metoda liječenja pijelonefritisa u djece je antibakterijska terapija. Izbor lijeka ovisi o izoliranom patogenu, težini stanja pacijenta, njegovoj dobi, funkciji bubrega i jetre, prethodnom liječenju itd. Određivanje osjetljivosti bakterija na antibiotike u svakom konkretnom slučaju smatra se idealnim, ali u praksi se kod klinički izražene infekcije mokraćnog sustava liječenje u većini slučajeva propisuje empirijski (barem u početnoj fazi). Pretpostavlja se da je kod akutnog pijelonefritisa koji se javlja izvan bolnice najvjerojatniji patogen E. coli. Ako se bolest razvila nakon operacije ili drugih manipulacija na mokraćnom sustavu, povećava se vjerojatnost izolacije "problematičnih" patogena (na primjer, Pseudomonas aeruginosa). Pri odabiru lijekova prednost se daje antibioticima s baktericidnim, a ne statičkim djelovanjem. Urin treba prikupiti za bakteriološki pregled što je prije moguće, jer uz pravilan odabir lijeka bakteriurija nestaje već 2-3. dana liječenja.

Uz opće zahtjeve za antibiotik (njegova učinkovitost protiv sumnjivog patogena i sigurnost upotrebe), pri liječenju pijelonefritisa u djece, lijek mora biti sposoban akumulirati se u bubrežnom parenhimu u visokim koncentracijama. Ovaj zahtjev ispunjavaju cefalosporini II-IV generacije, amoksicilin + klavulanska kiselina, aminoglikozidi i fluorokinoloni. Ostali antibakterijski agensi (nitrofurantoin; nefluorirani kinoloni: nalidiksična kiselina, nitroksolin - 5-NOC; pipemidinska kiselina - palin; fosfomicin) izlučuju se iz tijela urinom u prilično visokim koncentracijama, pa su učinkoviti kod cistitisa, ali se ne koriste kao početna terapija za pijelonefritis u djece. E. coli je otporna na aminopeniciline (ampicilin i amoksicilin), pa su nepoželjni kao lijekovi početne terapije.

Dakle, za liječenje pijelonefritisa stečenog u zajednici, lijekovima prvog izbora smatraju se "zaštićeni" penicilini (amoksicilin + klavulanska kiselina - augmentin, amoksiklav), cefalosporini II-IV generacije (cefuroksim - zinacef, cefoperazon - cefobid, ceftazidim - fortum itd.). Unatoč potencijalnoj nefro- i ototoksičnosti, aminoglikozidi (gentamicin, tobramicin) zadržavaju svoje pozicije, ali primjena ovih lijekova zahtijeva praćenje funkcije bubrega, što je moguće samo u bolnici. Aminoglikozid nove generacije - netilmicin ima nisku toksičnost, ali se zbog visoke cijene rijetko koristi. U teškim slučajevima PN (tjelesna temperatura 39-40 °C, teška intoksikacija), antibiotici se prvo primjenjuju parenteralno, a kada se stanje poboljša, prelaze na uzimanje lijeka iste skupine per os ("korak" terapija). U blažim slučajevima, posebno kod starije djece, moguće je odmah propisati antibiotik oralno. Ako nema kliničkog ili laboratorijskog učinka liječenja unutar 3-4 dana, lijek se mijenja.

Antibakterijski lijekovi prvog izbora za oralnu primjenu u ambulantnim uvjetima

Priprema	Dnevna doza, mg/kg	Učestalost korištenja, jednom dnevno
Amoksicilin + klavulanska kiselina	20-30	3
Cefiksim	8	2
Ceftibuten40	9	2
Cefaklor	25	3
Cefuroksim	250-500	2
Cefaleksin	25	4

Antibakterijski lijekovi prve linije za parenteralnu primjenu

Priprema	Dnevna doza, mg/kg	Učestalost korištenja, jednom dnevno
Amoksicilin + klavulanska kiselina	2-5	2
Ceftriakson	50-80	1
Cefotaksim	150	4
Cefazolin	50	3
Gentamicin	2-5	2

Liječenje akutnog pijelonefritisa stečenog u zajednici kod djece

Djeca mlađa od 3 godine. Propisuje se amoksicilin + klavulanska kiselina, cefalosporin druge ili treće generacije ili aminoglikozid. Antibiotik se primjenjuje parenteralno dok vrućica ne nestane, a zatim se lijek uzima oralno. Ukupno trajanje terapije je do 14 dana. Nakon završetka glavnog tijeka i prije cistografije propisuje se održavanje liječenja urosepticima. Cistografija se izvodi kod svih pacijenata, bez obzira na ultrazvučne podatke, 2 mjeseca nakon postizanja remisije, budući da je vjerojatnost PLR-a u ranoj dobi vrlo visoka. Urografija se izvodi prema individualnim indikacijama (sumnja na opstrukciju mokraćnog sustava prema ultrazvučnim podacima).

Djeca starija od 3 godine. Propisuje se amoksicilin + klavulanska kiselina, cefalosporin II-III generacije ili aminoglikozid. U teškom općem stanju antibiotik se primjenjuje parenteralno s naknadnim prelaskom na peroralnu primjenu; u blagom stanju dopušteno je odmah uzimati lijek oralno. Ako nema promjena na sonogramima, liječenje se završava nakon 14 dana. Ako ultrazvuk otkrije proširenje bubrežne zdjelice, nakon završetka glavnog tijeka propisuje se održavanje liječenja urosepticima dok se ne izvrši cistografija (izvodi se 2 mjeseca nakon postizanja remisije). Urografija je indicirana ako se na temelju ultrazvučnih podataka sumnja na bubrežnu anomaliju.

Lijekovi za održavanje terapije (uzimaju se jednom navečer):

• amoksicilin + klavulanska kiselina - 10 mg/kg;
• kotrimoksazol [sulfametoksazol + trimetoprim] - 2 mg/kg;
• furazidin (furagin) - 1 mg/kg.

Liječenje akutnog bolničkog pijelonefritisa kod djeteta

Koriste se lijekovi učinkoviti protiv Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Enterobacter, Klebsiella (aminoglikozidi, posebno netilmicin; cefalosporini III-IV generacije). Fluorokinoloni (ciprofloksacin, ofloksacin, norfloksacin), široko korišteni u liječenju odraslih, imaju brojne nuspojave (uključujući štetne učinke na zone rasta hrskavice), pa se u iznimnim slučajevima propisuju djeci mlađoj od 14 godina. Također, prema posebnim indikacijama u teškim slučajevima, koriste se karbapenemi (meropenem, imipenem), piperacilin + tazobaktam, tikarcilin + klavulanska kiselina.

Liječenje s više antibiotika indicirano je u slučajevima:

• teški septički tijek mikrobne upale (apostematozni nefritis, bubrežni karbunkul);
• teški tijek pijelonefritisa uzrokovan mikrobnim asocijacijama;
• prevladavanje višestruke rezistencije mikroorganizama na antibiotike, posebno kod „problematičnih“ infekcija uzrokovanih Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella i Citrobacter.

Koriste se sljedeće kombinacije lijekova:

• "zaštićeni" penicilini + aminoglikozidi;
• cefalosporini III-IV generacije + aminoglikozidi;
• vankomicin + cefalosporini III-IV generacije;
• vankomicin + amikacin.

Vankomicin se propisuje uglavnom kada se potvrdi da je bolest stafilokoknog ili enterokoknog podrijetla.

Liječenje pogoršanja kroničnog pijelonefritisa kod djeteta provodi se prema istim načelima kao i akutno. U slučaju blagog pogoršanja, može se provesti ambulantno uz propisivanje zaštićenih penicilina, cefalosporina treće generacije per os. Nakon uklanjanja simptoma pogoršanja kroničnog, kao i nakon akutnog pijelonefritisa, ako je dijagnosticirana opstrukcija mokraćnog sustava, indicirano je propisivanje antirecidivnog liječenja u trajanju od 4-6 tjedana ili više (do nekoliko godina), čije se trajanje određuje individualno.

Normalizacija urodinamike je drugi najvažniji trenutak liječenja pijelonefritisa u djece. Za djecu stariju od 3 godine propisan je režim prisilnog mokrenja s pražnjenjem mjehura svaka 2-3 sata (bez obzira na poriv). U slučaju opstruktivnog pijelonefritisa ili PLR-a, liječenje se provodi zajedno s urologom kirurgom (odlučuju o kateterizaciji mjehura, kirurškom liječenju). U slučaju neurogene disfunkcije mjehura (nakon što se utvrdi njezina vrsta) provodi se odgovarajući lijek i fizioterapeutski tretman. Ako se otkriju kamenci, tada zajedno s kirurgom određuju indikacije za njihovo kirurško uklanjanje i ispravljaju metaboličke poremećaje uz pomoć prehrane, režima pijenja, lijekova (piridoksin, alopurinol, magnezijevi i citratni pripravci itd.).

Antioksidativna terapija je kontraindicirana u akutnom razdoblju; propisuje se nakon što se aktivnost procesa smiri (5-7 dana nakon početka liječenja antibioticima). Vitamin E se koristi u dozi od 1-2 mg/(kg/dan) ili beta-karoten, 1 kap po godini života tijekom 4 tjedna.

Kod PN dolazi do sekundarne mitohondrijske disfunkcije tubularnih epitelnih stanica, stoga je indicirana primjena levokarnitina, riboflavina i lipoične kiseline.

Imunokorektivna terapija propisuje se prema strogim indikacijama: teška PN u male djece; gnojne lezije sa sindromom višestrukog zatajenja organa; uporno ponavljajuća opstruktivna PN; otpornost na antibiotsku terapiju; neobičan sastav patogena. Liječenje se provodi nakon što se aktivnost procesa smiri. Koriste se Urovaxom, pripravci interferona alfa-2 (Viferon, Reaferon), bifidobakterije bifidum + lizozim, biljka ljubičaste ehinaceje (imunal), likopid.

Fitoterapija se provodi tijekom razdoblja remisije. Propisano bilje ima protuupalno, antiseptičko i regenerirajuće djelovanje: listovi peršina, čaj od bubrega, trava čvorka (čvorak4), listovi brusnice itd.; kao i gotovi pripravci na bazi biljnih materijala (fitolizin, kanefron N). Međutim, treba napomenuti da učinkovitost fitoterapije za PN nije potvrđena.

Sanatorijsko i topličko liječenje moguće je samo uz očuvanu funkciju bubrega i ne ranije od 3 mjeseca nakon uklanjanja simptoma pogoršanja. Provodi se u lokalnim sanatorijama ili odmaralištima s mineralnim vodama (Železnovodsk, Jesentuki, Truskavec).

Ambulantno promatranje i prevencija

Primarne mjere prevencije pijelonefritisa kod djece:

• redovito pražnjenje mjehura;
• redovita stolica;
• dovoljan unos tekućine;
• higijena vanjskog genitalnog sustava, pravovremeno liječenje njihovih upalnih bolesti;
• Provođenje ultrazvučnog pregleda mokraćnog sustava za svu djecu mlađu od godinu dana radi pravovremenog otkrivanja i ispravljanja anomalija. Slične mjere su opravdane kao preventivna mjera za pogoršanje pijelonefritisa.

Sva djeca koja su pretrpjela barem jedan napad urinarne inkontinencije podliježu dispanzerskom promatranju nefrologa tijekom 3 godine, a ako se otkrije opstrukcija mokraćnog sustava ili se bolest ponovi, onda trajno.

Nakon akutnog neopstruktivnog zatajenja bubrega, pretrage urina provode se svakih 10-14 dana prva 3 mjeseca, mjesečno do godinu dana, a zatim tromjesečno i nakon interkurentnih bolesti. Krvni tlak prati se pri svakom posjetu liječniku. Funkcija bubrega testira se jednom godišnje (Zimnitskyjev test i određivanje koncentracije kreatinina u serumu) i ultrazvuk mokraćnog sustava. Šest mjeseci nakon bolesti preporučljivo je napraviti statičku nefroscintrigrafiju kako bi se otkrile moguće ožiljne promjene u bubrežnom parenhimu.

Ako se pijelonefritis razvio na pozadini PLR-a, opstrukcije mokraćnog sustava, pacijenta promatraju nefrolog i urolog zajedno. U takvim slučajevima, uz gore navedene studije, ponavljaju se urografija i/ili cistografija, nefroscintigrafija, cistoskopija itd. (njihova učestalost se određuje individualno, ali u prosjeku - jednom svakih 1-2 godine). Takvi pacijenti i osobe s pijelonefritisom jednog bubrega predstavljaju rizičnu skupinu za razvoj kroničnog bubrežnog insuficijencije (CRF), potrebno im je posebno pažljivo i redovito praćenje funkcije organa. Ako se zabilježi njezino progresivno pogoršanje, tada se pacijenti dalje promatraju zajedno sa specijalistima za hemodijalizu i transplantaciju.

Važan zadatak pedijatra je educirati pacijenta i njegove roditelje. Treba ih upozoriti na važnost praćenja redovitog pražnjenja mjehura i crijeva, potrebu za dugotrajnim preventivnim liječenjem (čak i uz normalne rezultate pretraga urina) te mogućnost nepovoljne prognoze pijelonefritisa kod djece. Uz navedeno, potrebno je objasniti važnost redovitih pretraga urina i bilježenja njihovih rezultata, kao i pravovremenog prepoznavanja simptoma pogoršanja i/ili progresije bolesti.