Pseudomembranski kolitis

Pseudomembranski kolitis je specifična vrsta proljeva uzrokovana bakterijom Clostridium difficile, obično povezana s primjenom antibiotika; akutna upalna bolest debelog crijeva povezana s antibioticima, u rasponu od blagog, kratkotrajnog proljeva do teškog kolitisa karakteriziranog eksudativnim plakovima na sluznici.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Epidemiologija

Čini 15-25% svih slučajeva proljeva povezanih s propisivanjem antibiotika. Incidencija proljeva povezanog s C. difficile iznosi 61 na 100 tisuća ljudi godišnje, u bolnicama obolijeva 12,2-13,0 na 10 tisuća hospitaliziranih pacijenata, stopa smrtnosti je 0,6-1,5%.

Budući da je C. difficile prisutan u izmetu, bilo koja površina, uređaj ili materijal (krevet, površine noćnih ormarića, kade, umivaonici, rektalni termometri) mogu se kontaminirati pacijentovim izmetom i poslužiti kao rezervoar za spore Clostridium difficile. Spore Clostridium difficile šire se s pacijenta na pacijenta putem ruku zdravstvenog osoblja koje je prethodno došlo u kontakt s kontaminiranom površinom.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Što uzrokuje pseudomembranski kolitis?

Najčešće se pseudomembranski kolitis razvija pod utjecajem dugotrajne upotrebe antibiotika ampicilina, linkomicina, klindamicina, cefalosporina, rjeđe - penicilina, eritromicina, kloramfenikola, tetraciklina. Obično se pseudomembranski kolitis razvija oralnom primjenom lijekova, ali može biti i posljedica parenteralnog liječenja gore navedenim lijekovima.

Patogeneza pseudomembranoznog kolitisa razvija se pod utjecajem dugotrajne upotrebe antibiotika ampicilina, linkomicina, klindamicina, cefalosporina, rjeđe - penicilina, eritromicina, kloramfenikola, tetraciklina. je da pod utjecajem antibiotske terapije dolazi do neravnoteže normalne crijevne flore, a anaerobne nepozitivne bakterije u obliku štapića Clostridium difficile intenzivno se množe, proizvodeći toksine koji uzrokuju oštećenje sluznice debelog crijeva.

U blagom obliku bolesti dolazi do blage upale i oticanja sluznice debelog crijeva; u težem obliku upala je prilično izražena, a moguća je i ulceracija sluznice (ponekad je u takvim slučajevima bolest teško razlikovati od nespecifičnog ulceroznog kolitisa).

U slučaju teškog oštećenja debelog crijeva, na sluznici se pojavljuju konveksni, žućkasti eksudativni plakovi (pseudomembrane) koji se sastoje od fibrina, leukocita i nekrotičnih epitelnih stanica.

Pseudomembranski kolitis - uzroci

Simptomi pseudomembranskog kolitisa

Simptomi pseudomembranoznog kolitisa pojavljuju se tijekom liječenja antibioticima, ponekad 1-10 dana nakon završetka liječenja.

Glavni simptomi bolesti su:

• vodenasti, a u težim slučajevima krvavi proljev;
• bol u trbuhu grčevite prirode, lokalizirana uglavnom u projekciji debelog crijeva (obično u području sigmoidnog kolona);
• porast tjelesne temperature na 38°C;
• simptomi dehidracije i značajni poremećaji elektrolita (hipokalemija, hiponatremija, rjeđe hipokalcemija), što se manifestira kao teška mišićna slabost, parestezija i grčevi u mišićima potkoljenice.

U vrlo teškim slučajevima može doći do toksične dilatacije debelog crijeva, pa čak i perforacije.

Pseudomembranski kolitis - simptomi

Klasifikacija

• Nosilac C. difficile. Izolacija patogena iz fecesa u odsutnosti kliničkih manifestacija.
• Bolest povezana s Clostridium difficile. Kliničke manifestacije infekcije u pacijenta čija stolica sadrži patogen ili njegove toksine.
• Oblici bolesti: blagi, umjereni, teški i opasni po život.
• Komplikacije: pseudomembranski kolitis, toksični megakolon, perforacija debelog crijeva, sepsa (izuzetno rijetko).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Dijagnoza pseudomembranskog kolitisa

• Kompletna krvna slika: izražena leukocitoza, pomak broja leukocita ulijevo, toksična granularnost neutrofila, povećana sedimentacija eritrocita (ESR).
• Opća analiza urina: nema značajnih odstupanja od norme, u težim slučajevima moguća je umjerena proteinurija.
• Koprološka analiza: krv u stolici, veliki broj leukocita, sluz, pozitivna reakcija na topljivi protein (Tribouletova reakcija).
• Bakteriološka analiza stolice. Otkriva se karakteristična slika disbakterioze. Za potvrdu dijagnoze provodi se kultura stolice radi otkrivanja Clostr. difficile ili se provodi analiza za otkrivanje prisutnosti odgovarajućeg toksina. Test na toksin je poželjniji (budući da je tehnički vrlo teško dobiti kulturu Clostr. difficile) i smatra se pozitivnim ako se identificira citopatogeni toksin (tijekom studije kulture tkiva) koji je neutraliziran specifičnim antitoksinom.

Kod zdravih osoba, stopa nosivosti Clostridium difficile je 2-3%, a toksin se ne otkriva.

• Endoskopski pregled. Najčešće je patološki proces lokaliziran u distalnom dijelu debelog crijeva, pa obično može biti dovoljna rektoskopija; u slučaju proksimalnije i opsežnije lezije, provodi se kolonoskopija. Karakterističan endoskopski znak bolesti je otkrivanje blijedožute ploče (pseudomembrana) na upaljenoj sluznici debelog crijeva (obično rektuma i sigmoidnog kolona).

Irigoskopiju ne treba izvoditi zbog rizika od perforacije, posebno u teškim slučajevima bolesti.

• Biokemijski test krvi: u težim slučajevima bolesti moguće je smanjenje sadržaja ukupnih proteina, albumina, natrija, kalija, klorida i kalcija.

Dijagnoza pseudomembranoznog kolitisa postavlja se na temelju anamneze (veza između razvoja bolesti i liječenja antibioticima), prisutnosti kliničkog kolitisa, proljeva s krvlju, detekcije toksina Clostridium difficile u stolici i karakteristične endoskopske slike.

Pseudomembranski kolitis - Dijagnoza

[ 21 ], [ 22 ]

Liječenje pseudomembranoznog kolitisa

Prvi korak je prestanak uzimanja antibiotika koji je izazvao pseudomembranski kolitis. Samo to može spriječiti napredovanje bolesti u blagim oblicima.

Etiotropna terapija sastoji se od propisivanja antibakterijskih sredstava na koja je C. difficile osjetljiv. To su vankomicin i metronidazol. Vankomicin se slabo apsorbira u crijevima; kada se uzima oralno, njegova koncentracija brzo raste. Propisuje se u dozi od 125 mg 4 puta dnevno tijekom 5-7 dana. Lijek izbora je metronidazol (0,25 3 puta dnevno) tijekom 7-10 dana. U težim slučajevima, kada je oralna primjena otežana, metronidazol se može primijeniti intravenski. Također je zabilježen povoljan učinak bacitracina.

Patogenetska terapija je izuzetno važna, posebno kod pacijenata s teškim oblicima bolesti. Njezini glavni pravci su korekcija poremećaja vode i elektrolita i metabolizma proteina, obnova normalnog sastava crijevne mikroflore i vezanje toksina C. difficile.

U slučaju teških poremećaja vode i elektrolita, terapija treba biti vrlo intenzivna. U slučaju teške dehidracije, koja se često opaža kod pacijenata s pseudomembranoznim kolitisom, početna brzina infuzije u prvom satu liječenja treba biti 8 ml/min/m2; zatim se prelazi na brzinu infuzije od 2 ml/min/m2. Zapravo, to znači unošenje do 10-15 litara tekućine tijekom 36-48 sati. Rehidracija se provodi pod kontrolom diureze, vrijednosti centralnog venskog tlaka. Primjenjuju se otopine poput laktazola, Hartmannove, Ringerove otopine. Nakon normalizacije diureze, primjenjuje se natrijev klorid pod kontrolom ionograma kako bi se uklonila hipokalemija. U slučaju poremećaja metabolizma proteina, transfundiraju se plazma i albumin. Ako je dehidracija umjerena, rehidracija se može provesti oralno otopinama poput rehidrona.

Nakon što se stanje pacijenta poboljša, proljev smanji i završi kura (ili kure) etiotropne terapije, indicirano je liječenje bakterijskim pripravcima radi normalizacije crijevne biocenoze. Tijek liječenja jednim od pripravaka trebao bi biti 20-25 dana, doze bi trebale biti veće nego kod liječenja uobičajene vrste disbakterioze: kolibakterin 6-10 doza 2 puta dnevno, bifidumbakterin i bifikol 10 doza 2 puta dnevno.

Kako bi se vezao klostridijski toksin u crijevu, preporučuje se propisivanje kolestiramina i kolestipola. Polifepan bi očito mogao biti koristan. Kod teških kompliciranih oblika pseudomembranskog kolitisa indicirana je totalna kolektomija.

Pseudomembranski kolitis - liječenje

Prevencija pseudomembranskog kolitisa

Proljev povezan s bakterijom Clostridium difficile tipična je bolnička infekcija koja može uzrokovati epidemijski porast bolničkog morbiditeta. Glavna preventivna mjera koja ograničava širenje infekcije je pranje ruku sapunom ili upotreba antiseptika na bazi alkohola. Tretman ruku klorheksidinom može značajno smanjiti kolonizaciju ruku bakterijom Clostridium difficile i time spriječiti njezino širenje. Međutim, često pranje ruku može dovesti do dermatitisa kod osoblja. Dokazano je da je korištenje jednokratnih rukavica od strane zdravstvenog osoblja vrlo učinkovito u kontroli prijenosa ove infekcije. Ponovna upotreba rukavica nakon tretmana antisepticima na bazi alkohola, koji su učinkoviti protiv drugih bakterija koje stvaraju spore, znatno je manje učinkovita protiv C. difficile, stoga se ova metoda ne smije koristiti.

PCR dijagnostika pokazala je da se sojevi Clostridium difficile koji proizvode toksine mogu brzo širiti s pacijenta na pacijenta ako su metode kontrole infekcije neadekvatne.

Glavne preventivne mjere protiv nozokomijalnog širenja bolesti:

• Racionalna upotreba antibiotika.
• Poštivanje restriktivnih mjera za pacijente kod kojih je dijagnosticirana ili se sumnja da imaju bolest uzrokovanu C. difficile.
  • premještanje pacijenta u zasebnu sobu ili u sobu s drugim pacijentima s istom dijagnozom,
  • tretiranje ruku osoblja alkoholom ili sapunom i vodom (ako dođe do izbijanja infekcije, prije kontakta s pacijentima koristiti samo pranje sapunom i vodom, budući da trljanje alkoholom nije učinkovito protiv bakterija koje stvaraju spore),
  • korištenje rukavica pri radu s pacijentima unutar odjela,
  • korištenje posebne (odvojene) odjeće (ogrtači, kape),
  • maksimalna upotreba alata (kako bi se smanjio izravan kontakt),
  • nastavite sve mjere dok proljev ne prestane

Obrada i dezinfekcija okoliša:

• odgovarajuće čišćenje i dezinfekcija okolnih površina i opreme za višekratnu upotrebu, posebno one koja je mogla biti kontaminirana crijevnim sekretima i koju može koristiti osoblje,
• korištenje odobrenih dezinficijensa na bazi hipoklorita za obradu površina nakon pranja u skladu s uputama proizvođača (dezinficijensi na bazi alkohola nisu učinkoviti protiv Clostridium difficile i ne smiju se koristiti za obradu površina),
• Za obradu endoskopa i drugih uređaja slijedite upute proizvođača.

Kakva je prognoza za pseudomembranski kolitis?

Uz pravovremenu dijagnozu, otkazivanje antibiotika koji su uzrokovali bolest - povoljno. U slučaju teških komplikacija u obliku dinamičke crijevne opstrukcije, teškog kolitisa, perforacije debelog crijeva i potrebe za kirurškim liječenjem kod starijih bolesnika s teškim kroničnim bolestima, stopa smrtnosti kod pseudomembranoznog kolitisa povećava se više od 30 puta.