Puknuće bubrega

Kršenje anatomskog integriteta - ruptura bubrega - s djelomičnom ili potpunom disfunkcijom ovog vitalnog unutarnjeg organa predstavlja životno opasno stanje.

Epidemiologija

Prema statistikama, oštećenje bubrega javlja se u najmanje 10% svih značajnih ozljeda trbuha, a prevalencija rupture bubrega je 3-3,25%. U 90-95% slučajeva ozljeda bubrega je zatvorena tupa, a njezin najčešći uzrok (preko 60%) je prometna nesreća.

Slijede ruptura bubrega zbog katatraume (43%) i kao posljedica raznih sportskih ozljeda (11%).

Prema stranim izvorima, ruptura bubrega kod djece javlja se u 30% slučajeva zbog prometnih nesreća (u 13% - kao pješaci); u 28% - kao posljedica tupe traume pri padu tijekom vožnje bicikla; u 8% - od padova i modrica na igralištima i sportskim terenima.

Uzroci ruptura bubrega

Najčešći uzroci ozljede bubrega koji dovode do rupture povezani su sa zatvorenom traumom, uključujući sportsku traumu: bubreg može puknuti od udarca (izravnog tupog) u gornji dio trbuha, bočne, srednje ili donje dijelove leđa, donji dio prsnog koša; od udarca tijekom katatraume (pada s visine); od hiperkompresije tijekom prometne nesreće itd.

Trauma može biti penetrirajuća ubodnom ili prostrijelnom ranom s obilnim krvarenjem, uzrokujući smrt od rupture bubrega ili oštećenja drugih parenhimskih organa nespojivih sa životom. [ 1 ]

Jatrogeni uzroci uključuju komplikacije kirurških zahvata i postupaka, posebno biopsije bubrega i litotripsije udarnim valom (razbijanja bubrežnih kamenaca).

Atraumatski spontani ili nehotični ruptura bubrega je rijetka i, kako stručnjaci primjećuju, može biti izazvana rupturom bilo koje neoplazme u bubregu, na primjer, progresivnog malignog hipernefroma, bubrežnog angiolipoma (benignog mezenhimalnog tumora), [ 2 ] kao i hemoragične rupture bubrežne ciste. [ 3 ]

Faktori rizika

Čimbenici koji djelomično određuju povećani rizik od rupture bubrega uključuju:

• djetinjstvo (zbog nižeg položaja bubrega u odnosu na rebra i malog volumena masnog tkiva koje okružuje bubreg);
• anomalije u razvoju bubrega;
• poremećaj položaja organa - nefroptoza (prolaps bubrega);
• prisutnost neoplazmi u bubrezima;
• patološke promjene povezane s velikom solitarnom cistom i policističnom bolešću bubrega; [ 4 ], [ 5 ]
• cijeli niz bolesti i kongenitalnih sindroma s komplikacijama u obliku hidronefroze bubrega;
• urolitijaza koja dovodi do začepljenja mokraćnog sustava;
• aneurizma bubrežne arterije;
• autoimune bolesti vezivnog tkiva. [ 6 ]

Patogeneza

Rebra, trbušni i leđni mišići, kao i potporni fascijalni sustav i okolno masno tkivo, dobro štite bubrege. Međutim, njihovi donji polovi nalaze se ispod 12. rebara, a to je najosjetljivije područje bubrega u slučaju udara ili pada.

Patofiziologija rupturnog djelovanja kod takvih ozljeda sastoji se od kompresije i pomaka organa, kao i sila usporavanja i ubrzanja. One djeluju na različite načine, na primjer, sile ubrzanja mogu uzrokovati pomak bubrega i njegov „sudar“ s rebrima ili poprečnim nastavcima kralježaka (T12-L3). Učinak kompresije tijekom kompresije bubrega posljedica je naglog povećanja tlaka - intraluminalnog i u sustavu akumulacije urina. [ 7 ]

U slučaju tumora, ciste, kamenaca ili hidronefroze, opaža se djelomična atrofija korteksa i destruktivne promjene u bubrežnom parenhimu, stanjivanje stijenki bubrežne kapsule i njezino istezanje.

Simptomi ruptura bubrega

Prvi znakovi rupture bubrega su hematurija (krv u mokraći) i stalna bol u leđima - u lumbalnom području - s napetošću lumbalnih mišića. Bol je lokalizirana s desne strane ako je puknuo desni bubreg, s lijeve strane - ako je puknuo lijevi bubreg. A njezin intenzitet ovisi o stupnju oštećenja integriteta organa.

Osim toga, simptomi se pojavljuju u obliku progresivnog edema (otekline) u lumbalnoj regiji (zbog perirenalnog krvarenja i hematoma u retroperitonealnom prostoru); sniženog krvnog tlaka; opće slabosti i vrtoglavice; hladnog znoja i blijede kože; mučnine i povraćanja; vrućice; smanjenog ili potpunog prestanka izlučivanja urina. [ 8 ]

Kamo odlazi urin kada bubreg pukne? Zbog narušavanja integriteta bubrežne zdjelice i/ili čašica, urin curi (ekstravazacija) izvan bubrega i nakuplja se u susjednom području (u perirenalnim tkivima) i u retroperitonealnom prostoru. Ulazak urina u perirenalno masno tkivo dovodi do njegove upale sa smrću stanica (lipolizom) i njihovom zamjenom fibroznim tkivom. Nastaje inkapsulirana tvorba u obliku perirenalne pseudociste - urinoma, koja također može uzrokovati bol i osjećaj pritiska.

Tahikardija, teška cijanoza, zamagljen vid i zbunjenost na pozadini pada krvnog tlaka ukazuju na razvoj stanja šoka.

Ovisno o mjestu oštećenja, stručnjaci razlikuju sljedeće vrste pukotina:

• ruptura bubrežne kapsule (capsula adiposa) – njezine tanke vlaknaste membrane s djelomičnim oštećenjem kortikalnog sloja (i stvaranjem perirenalnog hematoma);
• subkapsularna ruptura bubrega - ruptura bubrežnog parenhima, odnosno njegovih unutarnjih tkiva, koja ne utječe na strukturu sustava nakupljanja urina (čašično-zdjelični kompleks);
• ruptura bubrežnog parenhima s oštećenjem njegovih čašica i zdjelice, praćena trombozom dijela bubrežne arterije;
• zgnječena (totalna) ruptura bubrega.

Komplikacije i posljedice

Ruptura bubrega može imati komplikacije i posljedice u obliku:

• sekundarno arterijsko krvarenje zbog stvaranja pseudoaneurizme ili arteriovenske fistule;
• stvaranje mokraćnih ili hemoragičnih cista bubrega;
• urinarna fistula;
• upala perirenalnog tkiva, što može dovesti do apscesa i pijelosepse;
• fokalne cikatricijalne promjene (fibroza) parenhima s razvojem opstruktivne nefropatije i teškog zatajenja bubrega;
• posttraumatska hidronefroza;
• bubrežna ishemija s nefrogenom hipertenzijom;
• sekundarni pijelonefritis s pionefrozom;
• stvaranje kamenaca.

Dijagnostika ruptura bubrega

I kod traumatskih i kod spontanih ruptura bubrega, pravovremena dijagnoza temeljena na vizualizaciji organa je vrlo važna.

Stoga je instrumentalna dijagnostika na prvom mjestu: rendgenska snimka bubrega i ekskretorna urografija; ultrazvuk bubrega i kompjuterizirana tomografija (CT) s kontrastom. [ 9 ]

Konvencionalna ultrasonografija bubrega ima određena ograničenja, budući da njezina osjetljivost u takvim slučajevima nije veća od 22%, a oštećenje parenhima može biti izoehogeno. Ruptura bubrega na ultrazvuku pokazuje heterogenu ehogenost na mjestu oštećenja parenhima, hematom i nakupljanje tekućine izvan bubrega - u retroperitonealnom prostoru. Međutim, ultrazvuk ne može točno razlikovati krv od urina.

Međutim, osjetljivost ultrazvuka s kontrastom u otkrivanju oštećenja bubrega je 63-69% i ima prilično visoku specifičnost (preko 90%).

Danas, u slučajevima akutne ozljede bubrega s njegovom rupturom, potpunije anatomske i fiziološke informacije pruža kompjuterizirana tomografija (multispiralna).

Magnetska rezonancija (MR) bubrega izvodi se ako postoje višestruke ozljede trbušnih organa ili ako postoje kontraindikacije za uvođenje kontrastnog sredstva tijekom CT-a.

Potrebni testovi: analiza urina i klinički test krvi.

Diferencijalna dijagnoza

CT se koristi za provođenje diferencijalne dijagnostike s oštećenjem drugih trbušnih organa, posebno slezene, gušterače i jetre.

Liječenje ruptura bubrega

Taktika liječenja rupture bubrega određuje se ovisno o stupnju oštećenja organa i stanju pacijenta, uključujući razinu hematokrita.

Konzervativno liječenje koristi se za manja oštećenja parenhima. Uključuje mirovanje u krevetu (dva do tri tjedna) uz praćenje vitalnih znakova i laboratorijske pretrage urina i krvi; kalcijev klorid (oralno i injekcijom); intravensku primjenu sistemskih antibiotika. Nastavak krvarenja zahtijeva transfuziju krvi i plazme.

U slučaju pogoršanja općeg stanja i u slučajevima produžene hematurije, učinkovita je angioembolizacija rendgenskom vaskularnom okluzijom i drenažom hematoma, a u slučaju ekstravazacije urina - drenaža urinoma i, ako je potrebno, endourološko stentiranje. [ 10 ]

Početno visok stupanj oštećenja bubrega (utvrđen prilikom prijema pacijenta), kao i hemodinamska nestabilnost i prisutnost znakova unutarnjeg krvarenja indikacije su za hitnu kiruršku intervenciju: izvodi se operacija obnavljanja bubrega (šivanjem ruptura), kirurško uklanjanje neživotnog dijela bubrega (resekcija) ili - ako je drugi bubreg netaknut - nefrektomija (uklanjanje), čija se učestalost, prema nekim podacima, kreće od 3,5 do 9%. [ 11 ]

Više informacija u materijalu - Ozljede i oštećenja bubrega

Prevencija

Preventivne mjere za rupturu bubrega uključuju sprječavanje ozljeda koje dovode do narušavanja anatomskog integriteta organa, kao i prepoznavanje i liječenje bolesti koje povećavaju rizik od oštećenja bubrega.

Prognoza

U svakom konkretnom slučaju, prognoza ovisi o stupnju oštećenja bubrega tijekom njegove rupture i o pravovremenom pružanju odgovarajuće medicinske skrbi.