Akutni pijelonefritis: simptomi i liječenje

Akutni pijelonefritis je bakterijska upala bubrežne zdjelice i parenhima, koja najčešće počinje kao uzlazna infekcija iz donjeg mokraćnog sustava i manifestira se vrućicom, lumbalnom boli, simptomima intoksikacije i disurijom. Ovo stanje se smatra urološkim i medicinskim hitnim stanjem, jer se može zakomplicirati opstrukcijom mokraćnog sustava, urosepsom i bubrežnim apscesom. [1]

Trenutne smjernice naglašavaju ranu stratifikaciju na nekomplicirani i komplicirani akutni pijelonefritis, brzu kulturu urina s testiranjem osjetljivosti, brzu empirijsku antibakterijsku terapiju nakon koje slijedi deeskalacija na temelju rezultata kulture i ciljano snimanje u slučajevima rizika od komplikacija ili nereagiranja na liječenje.[2]

Glavni uzročnici su gram-negativne crijevne bakterije, prvenstveno Escherichia coli, međutim, kod bolničkih i kompliciranih oblika raste uloga rezistentnih sojeva koji proizvode beta-laktamaze širokog spektra, što diktira izbor početne terapije uzimajući u obzir lokalni profil otpornosti na antibiotike. [3]

Tipičan klinički scenarij uključuje akutni početak s vrućicom, zimicom, jednostranom boli u boku i simptomima cistitisa, ali kod starijih osoba, trudnica i imunokompromitiranih pacijenata slika može biti suptilna, stoga je ključ sigurnosti nizak prag za urinokulturu, procjena sepse i rano snimanje ako se sumnja na opstrukciju.[4]

Šifra prema ICD-10 i ICD-11

U ICD-10, akutni pijelonefritis je kodiran u bloku „Bolesti bubrega i mokraćnog sustava“ kao N10 „Akutni pijelonefritis“ s napomenama „uključuje akutni infektivni intersticijski nefritis, akutni pijelitis, akutni tubulointersticijski nefritis“ i preporukom za dodavanje kodova za identifikaciju patogena. [5]

U ICD-11, stanje je navedeno u odjeljku "Bolesti mokraćnog sustava" pod šifrom GB51, "Akutni pijelonefritis", i definirano je kao "akutna upala bubrežne zdjelice i parenhima zbog bakterijske infekcije". Primjećuju se tipični simptomi, a zatajenje bubrega je nekomplicirano u odsutnosti sepse ili hipotenzije. [6]

Tablica 1. Kodovi prema ICD-10 i ICD-11

Klasifikator	Kodirati	Ime	Bilješke
MKB-10	N10	Akutni pijelonefritis	Uključuje akutni infektivni intersticijski nefritis, akutni pijelitis, akutni tubulointersticijski nefritis; dopuštena je dodatna šifra patogena
MKB-11	GB51	Akutni pijelonefritis	Akutni bakterijski proces u bubrežnoj zdjelici i parenhimu; češći kod žena
[7]

Epidemiologija

Incidencija kod žena je znatno veća nego kod muškaraca. Populacijske studije pokazuju godišnje stope od približno 15-17 slučajeva na 10 000 žena i 3-4 slučaja na 10 000 muškaraca, s vrhuncem kod žena u dobi od 18 do 49 godina. [8]

Akutni pijelonefritis razvija se u 1-4% trudnica zbog anatomskih i hormonalnih promjena i ostaje vodeći neginekološki uzrok hospitalizacije u antenatalnom razdoblju. Probir i liječenje asimptomatske bakteriurije smanjili su ovu incidenciju za 20-35%.[9]

Učestalost bakterijemije kod akutnog pijelonefritisa je približno 10-40%, ali njezina prisutnost rijetko mijenja liječenje, dok je kod teške sepse udio pozitivnih hemokultura značajno veći. [10]

Dolazi do povećanja udjela rezistentnih patogena, posebno kod kompliciranih infekcija, što utječe na izbor empirijske terapije i trajanje liječenja, prilagođavajući pristup lokalnim podacima o rezistenciji na antibiotike. [11]

Tablica 2. Ključni epidemiološki pokazatelji

Indikator	Značenje
Godišnja incidencija kod žena	15-17 na 10.000
Godišnja incidencija kod muškaraca	3-4 na 10.000
Incidencija kod žena u dobi od 18 do 49 godina	do 28 na 10.000
Trudnoća: Učestalost	1-4%
Bakterijemija kod akutnog pijelonefritisa	10-40%
[12]

Razlozi

Glavni uzročnik je Escherichia coli, rjeđe Proteus, Klebsiella i Enterobacter; u bolničkim slučajevima mogući su Pseudomonas i sojevi otporni na više lijekova, uključujući proizvođače beta-laktamaza širokog spektra. Put prijenosa je pretežno uzlazni iz donjih dijelova, rjeđe hematogeni. [13]

Na mikrobnoj razini, faktori virulencije uropatogenih sojeva su važni, omogućujući im prianjanje na urotelij, stvaranje biofilmova i otpor prema urođenom imunitetu, što povećava rizik od perzistencije i širenja infekcije na bubreg. [14]

Kateterizacija, nedavni invazivni urološki postupci i prethodna antibakterijska terapija mijenjaju spektar vjerojatnih patogena i povećavaju rizik od rezistencije, što treba uzeti u obzir pri odabiru početnog režima.[15]

Kod djece i muškaraca češće se nalaze anatomski i funkcionalni uzroci koji predisponiraju uzlaznu infekciju i opstrukciju protoka urina, što pomiče sliku prema kompliciranom tijeku. [16]

Faktori rizika

Čimbenici rizika uključuju ženski spol, spolnu aktivnost, trudnoću, postmenopauzu s nedostatkom estrogena, dijabetes melitus, imunosupresiju, ureteralne kamence i strikture, refluks, neurogeni mjehur.[17]

Izloženost fluorokinolonima u posljednjih 12 mjeseci, prethodni obrasci rezistencije u urinokulturama u posljednjih 3-6 mjeseci, nedavna hospitalizacija i kateterizacija važni su čimbenici koji usmjeravaju izbor empirijske terapije.[18]

Starija dob, kronična bolest jetre, opstrukcija mokraćnog sustava i infekcije povezane sa zdravstvenom skrbi povećavaju rizik od septičkog šoka i smrtnosti.[19]

Kod trudnica su gestacijske promjene urodinamike i hormonalni čimbenici dodatno značajni, što povećava vjerojatnost ascendentne infekcije i njezinih komplikacija. [20]

Tablica 3. Čimbenici rizika za akutni pijelonefritis i teški tijek

Grupa faktora	Primjeri
Specifično za pacijenta	Ženski spol, trudnoća, starija dob, dijabetes, imunosupresija
Anatomski i urodinamski	Kamenci, strikture, refluks, neurogeni mjehur, kateter
Mikrobiološki	Već postojeća otpornost kod usjeva, izloženost antibioticima
Kontekst hospitalizacije	Nedavne intervencije, bolnička flora, povezana skrb
[21]

Patogeneza

Najčešći mehanizam je uzlazna infekcija iz mjehura kroz ureter u bubrežnu zdjelicu i parenhim, što je olakšano oštećenim otjecanjem urina i uropatogenim faktorima virulencije. [22]

Akutna tubulointersticijska upala razvija se u bubrežnom tkivu, s neutrofilnom infiltracijom i intersticijskim edemom. U teškim slučajevima moguća je mikrotromboza, apostematozni nefritis i stvaranje karbunkula. [23]

Sistemski odgovor očituje se vrućicom, povećanim markerima akutne faze i rizikom od disfunkcije organa kod sepse, posebno u prisutnosti opstrukcije, što zahtijeva ranu dekompresiju. [24]

Bakterijemija se razvija kod nekih pacijenata, češće u kompliciranim slučajevima, i korelira s težinom sepse, ali sama po sebi ne diktira uvijek drugačiju taktiku nego kod negativnih hemokultura. [25]

Simptomi

Klasična trijada je vrućica s drhtavicom, jednostrana bol u donjem dijelu leđa ili boku i simptomi donjeg mokraćnog sustava - često i bolno mokrenje, često makrohematurija. [26]

Mogu se javiti mučnina i povraćanje, slabost i bolovi u mišićima. Kod starijih osoba moguće su atipične manifestacije, uključujući zbunjenost i gubitak apetita. [27]

Trudnice često imaju visoku temperaturu i bol u boku, što zahtijeva hitnu procjenu jer povećava rizik od prijevremenog porođaja te komplikacija kod majke i fetusa.[28]

Nedostatak odgovora na terapiju unutar 48-72 sata, pojačana bol ili pojačana intoksikacija su znakovi upozorenja na moguću opstrukciju ili apsces. [29]

Klasifikacija, oblici i faze

Razlikuje se nekomplicirani akutni pijelonefritis kod prethodno zdravih žena koje nisu trudne i nemaju strukturne abnormalnosti mokraćnog sustava, te komplicirani pijelonefritis - s bilo kakvom opstrukcijom izlaznog kanala, trudnoćom, muškim spolom, imunodeficijencijom, kamencima ili kateterom. [30]

Ovisno o težini bolesti, razlikuje se nekomplicirani febrilni oblik, teški oblik sa sepsom, te oblici s lokalnim gnojnim komplikacijama poput karbunkula i perinefritičnog apscesa. [31]

U mikrobiologiji - infekcije osjetljivim sojevima i one uzrokovane rezistentnim mikroorganizmima, uključujući beta-laktamaze širokog spektra i nefermentirajuće gram-negativne bakterije. [32]

Prema dinamici odgovora - rani klinički odgovor unutar 48-72 sata i nedostatak odgovora, što zahtijeva reviziju dijagnoze i taktike s vizualizacijom i korekcijom antibiotika. [33]

Komplikacije i posljedice

Glavne komplikacije su urosepsa, septički šok, bubrežni i paranefrični apscesi, emfizematozni pijelonefritis, začepljenje kamencima i kronične ožiljne promjene u ponovljenim epizodama. [34]

Prisutnost opstrukcije i bolnička priroda infekcije značajno povećavaju rizik od šoka i smrtnosti; kod pacijenata primljenih u šoku, smrtnost doseže približno 26%. [35]

Trudnoća je povezana s rizikom od prijevremenog poroda, anemije, respiratornih komplikacija majke i fetalne hipoksije, stoga je indicirana hospitalizacija niskog praga i parenteralno liječenje.[36]

Ako se dekompresija ne provede pravovremeno i početna terapija se odgodi, povećava se rizik od trajnog strukturnog oštećenja, produljene bakterijemije i recidiva. [37]

Tablica 4. Uobičajene komplikacije i procijenjeni rizici

Komplikacija	Komentar
Urosepsa, septički šok	Glavni prognostički faktor, posebno kod opstrukcije
Bubrežni apsces, perinefritički apsces	Zahtijeva drenažu vođenu slikom
Začepljenje kamenom	Potrebna je hitna dekompresija mokraćnog sustava.
Emfizematozni pijelonefritis	Teški oblik kod dijabetičara, visok rizik od smrtnosti
[38]

Kada posjetiti liječnika

Odmah potražite liječničku pomoć ako se uz disuriju pojave vrućica, zimica, bol u boku ili leđima, posebno ako simptomi potraju dulje od 24 sata ili se pogoršaju.[39]

Hitna hospitalizacija indicirana je u slučajevima trudnoće, imunodeficijencije, teške intoksikacije, hipotenzije, sumnje na opstrukciju kamenom, izostanka odgovora na oralnu terapiju ili izostanka odgovora na liječenje unutar 48-72 sata. [40]

Kod starijih pacijenata i pacijenata s komorbiditetima treba koristiti niži prag za slikovne metode i intravensku terapiju, jer je rizik od komplikacija i atipične prezentacije veći.[41]

Za rekurentne infekcije potrebna je rutinska urinokultura s testiranjem osjetljivosti i rasprava o preventivnim strategijama, uključujući uklanjanje promjenjivih čimbenika rizika.[42]

Dijagnostika

Prvi korak je klinička procjena, opća analiza urina s test štapićem za određivanje leukocitne esteraze i nitrita, mikroskopija sedimenta i obavezna kultura urina s određivanjem osjetljivosti prije početka liječenja antibioticima. [43]

Urinarna kultura za simptome gornjeg mokraćnog sustava smatra se značajnom s porastom od 10^4 jedinica koje stvaraju kolonije po mililitru ili više, iako je tradicionalni povijesni prag od 10^5 utvrđen u drugim skupinama i može biti niži za neke kliničke situacije.[44]

Hemokultura se preporučuje u teškim slučajevima, pri sumnji na bakterijemiju i kod pacijenata s kompliciranim oblicima, iako u većini slučajeva ne mijenja izbor terapije ako postoji pouzdana urinokultura.[45]

Slikovni pregled nije potreban za svakoga s nekompliciranim tijekom i brzim odgovorom. Ako postoji sumnja na opstrukciju, kamenac, apsces, atipičan tijek ili izostanak odgovora unutar 48-72 sata, indiciran je CT abdomena i zdjelice sa ili bez intravenskog kontrasta, ovisno o slučaju. Kod trudnica i kada je kontrast kontraindiciran, ultrazvuk je prvi postupak. [46]

Tablica 5. Korak-po-korak dijagnostički algoritam

Korak	Akcijski	Za što
1	Klinička slika, vitalni znakovi i procjena sepse	Stratifikacija rane težine
2	Analiza urina i brzi test	Brza potvrda upale
3	Urinokultura prije antibiotika	Određivanje patogena i osjetljivosti
4	Hemokultura u teškim slučajevima	Otkrivanje bakterijemije i korekcija terapije
5	Vizualizacija prema indikacijama	Otkrivanje opstrukcije, apscesa, emfizematoznog oblika
[47]

Diferencijalna dijagnoza

Mora se razlikovati od akutnog cistitisa, koji karakterizira odsutnost boli u boku ili visoka temperatura, te bol i disurija lokalizirane u donjem dijelu trbuha. Prisutnost sistemskih simptoma i pozitivan Pasternatskyjev znak ukazuju na leziju gornjeg dijela trbuha. [48]

Bubrežna kolika s kamencima uzrokuje intenzivnu valovitu bol u boku koja se širi u prepone bez vrućice i sustavnih znakova, ali s inficiranim kamenom brzo se pridružuju vrućica i zimica, što situaciju čini hitnom. [49]

Akutni apendicitis, kolecistitis, ginekološke i spinalne patologije mogu oponašati bol u boku i vrućicu, pa u slučaju sumnje i atipične slike, ciljana vizualizacija pomaže. [50]

Kod muškaraca treba imati na umu prostatitis s vrućicom i perinealnom boli, a kod djece kongenitalne anomalije i refluks kao temeljna stanja. [51]

Tablica 6. Karakteristične značajke stanja sa sličnim simptomima

Stanje	Vrućica	Bol u boku	Dizurija	Ključ za prepoznavanje
Akutni pijelonefritis	Često	Da	Često	Sistemski simptomi, pozitivan Pasternatskyjev znak
Akutni cistitis	Rijetko visoko	Ne	Da	Bol iznad pubisa, bez boli u boku
Bubrežna kolika	Ne u početku	Da, grčevi	Može biti	Kamen na slikama, krv u mokraći bez temperature
Akutni prostatitis	Da	Ne	Da	Bol u perineumu, bolna prostata
[52]

Liječenje

Liječenje započinje odmah nakon uzimanja kulture. Izbor početnog režima ovisi o težini bolesti, faktorima rizika za rezistenciju i lokalnom profilu osjetljivosti. U nekompliciranim slučajevima kod stabilnih pacijenata, oralna terapija je moguća; u teškim slučajevima preporučuje se parenteralna terapija, s prijelazom na oralnu terapiju nakon stabilizacije. [53]

Za ambulantni nekomplicirani akutni pijelonefritis, preporučuju se fluorokinoloni ako je lokalna otpornost na njih ≤10%: ciprofloksacin 7 dana ili levofloksacin 5 dana. Alternativa je trimetoprim-sulfametoksazol 14 dana ako je poznata osjetljivost. Beta-laktami su manje učinkoviti i potrebno ih je primijeniti 10-14 dana. [54]

U kompliciranim slučajevima, sepsi ili visokom riziku od rezistencije, započinju s intravenskim cefalosporinima treće ili četvrte generacije, piperacilin-tazobaktamom ili karbapenemima ako se sumnja na beta-laktamaze proširenog spektra, nakon čega slijedi deeskalacija na temelju kulture. [55]

Nove mogućnosti za teške ili rezistentne infekcije nude moderne kombinacije beta-laktamaza i beta-laktamaza, poput ceftolozana i tazobaktama, za koje je u randomiziranim ispitivanjima pokazano da su superiorniji od visokih doza levofloksacina kod kompliciranih infekcija, uključujući pijelonefritis. [56]

Prijelaz na oralnu terapiju indiciran je nakon kliničke stabilizacije i afebrilnog stanja, obično nakon 48-72 sata. Ukupno trajanje liječenja fluorokinolonima je 5-7 dana kod žena, a kod muškaraca 10-14 dana s trimetoprim-sulfametoksazolom i 10-14 dana s beta-laktamima. U slučajevima istodobne bakterijemije kod gram-negativnih patogena preporučuje se trajanje od najmanje 14 dana. [57]

Ključna nefarmakološka komponenta u slučajevima sumnje na opstrukciju je hitna dekompresija mokraćnog sustava stentom ili nefrostomijom, što smanjuje bakterijsko opterećenje i rizik od urosepse. Ova odluka se donosi u konzultaciji s urologom. [58]

Ublažavanje boli, rehidracija, praćenje elektrolita i praćenje funkcije organa su neophodni, posebno kod starijih osoba i kod sepse. "Udarna" doza parenteralnog ceftriaksona ili aminoglikozida može se dati tijekom prvih 24 sata prije prelaska na oralni režim na temelju osjetljivosti. [59]

Ponovna procjena nakon 48-72 sata je ključna: ako nema poboljšanja, dijagnoza se ponovno procjenjuje, kulture se ponavljaju, provodi se slikovno snimanje kako bi se isključio apsces ili opstrukcija i prilagođavaju se antibiotici.[60]

Kod trudnica se preferira hospitalizacija i intravenska primjena beta-laktama, nakon čega slijedi prelazak na oralne lijekove koji su sigurni za fetus, uz obvezno praćenje majke i fetusa. [61]

Tablica 7. Približne sheme za eskalaciju i deeskalaciju terapije

Situacija	Start	Deeskalacija osjetljivošću	Trajanje
Nekomplicirani pijelonefritis, ambulantno liječenje	Levofloksacin ili ciprofloksacin	Oralni pripravak aktivan protiv soja	5-7 dana s fluorokinolonima
Komplicirani pijelonefritis bez šoka	Ceftriakson, cefepim, piperacilin-tazobaktam	Oralni beta-laktam u slučaju osjetljivosti	10-14 dana
Sumnja na beta-laktamaze proširenog spektra	Meropenem	Režim s uštedom karbapenema kod osjetljivosti	Pojedinačno, često 10-14 dana
Rezervni slučajevi i otpor	Ceftolozan-tazobaktam	Na temelju rezultata sjetve	Obično 7 dana u studijama
[62]

Prevencija

Kontrola promjenjivih faktora rizika: adekvatan unos tekućine, pravovremeno mokrenje, posebno nakon spolne aktivnosti, uklanjanje zatvora, ograničavanje spermicida kod žena s recidivima. [63]

Racionalna upotreba antibiotika, izbjegavanje samopropisivanja i prekomjernih kura smanjuje selekciju rezistentnih sojeva i učestalost recidiva u populaciji. [64]

Kod trudnica je indiciran probir i liječenje asimptomatske bakteriurije, što smanjuje rizik od razvoja pijelonefritisa i komplikacija u trudnoći. [65]

Kod pacijenata s kamencima i strikturama, prevencija uključuje korekciju metaboličkih poremećaja, uklanjanje opstrukcije i rutinsko praćenje kod urologa. [66]

Prognoza

Uz pravovremeno započetu adekvatnu antibakterijsku terapiju, većina pacijenata postaje afebrilna unutar 48 sati, a gotovo svi unutar 72 sata; ako se ne odgovori, potrebno je tražiti opstrukciju ili apsces.[67]

Mortalitet je nizak u nekompliciranim slučajevima, ali naglo raste u septičkom šoku, posebno u prisutnosti opstrukcije i teških istodobnih bolesti. [68]

Recidivi su mogući uz perzistentne faktore rizika, refluks i neliječenu opstrukciju; uklanjanje uzroka i pridržavanje terapije antibioticima smanjuje rizik od ponovnih epizoda. [69]

Kod trudnica je prognoza povoljna uz ranu hospitalizaciju i ispravan režim liječenja, ali odgođeno liječenje povećava rizik od majčinih i perinatalnih komplikacija. [70]

Često postavljana pitanja

Je li moguće liječiti bolest kod kuće?
Da, u nekompliciranim slučajevima kod klinički stabilnih pacijenata, liječenje je moguće ambulantno oralnim antibioticima, uz obaveznu urinokulturu i praćenje nakon 48-72 sata. Znakovi pogoršanja ili nedostatka odgovora zahtijevaju hospitalizaciju. [71]

Jesu li CT ili ultrazvuk uvijek potrebni?
Ne. Slikovni pregledi su indicirani u slučajevima sumnje na kamenac ili opstrukciju, teške bolesti, nedostatka odgovora na liječenje unutar 48-72 sata, atipičnog prikaza, recidiva, trudnoće i imunodeficijencije. [72]

Koliko dugo treba uzimati antibiotike?
Smjernice su sljedeće: levofloksacin 5 dana ili ciprofloksacin 7 dana ako je osoba osjetljiva i ima nisku lokalnu otpornost; trimetoprim-sulfametoksazol 14 dana; beta-laktami 10-14 dana. Kod muškaraca i u slučajevima bakterijemije, trajanje je obično dulje. Uvijek potvrdite rezultatima kulture. [73]

Što učiniti tijekom trudnoće?
Potrebna je hospitalizacija s niskim pragom, intravenska primjena beta-laktama nakon čega slijedi oralna terapija, praćenje majke i fetusa te daljnja skrb zbog rizika od recidiva. [74]

Je li akutni pijelonefritis opasan?
Da, ako se dijagnoza i liječenje odgode, mogući su urosepsa, apscesi i oštećenje bubrežnog tkiva. Brzo započinjanje terapije i uklanjanje opstrukcije značajno smanjuju rizik od komplikacija i smrtnosti. [75]