Akutni pijelonefritis

Iako se akutni pijelonefritis definira kao upala bubrega i bubrežne zdjelice, ova dijagnoza je klinička. Izraz "infekcija mokraćnog sustava" koristi se kada je infekcija sigurno prisutna, ali nema očitih znakova izravnog oštećenja bubrega. Izraz "bakteriurija" koristi se kako bi se označilo da bakterije nisu samo stalno prisutne u mokraćnom sustavu, već se i aktivno množe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uzroci akutni pijelonefritis

Akutni pijelonefritis je akutna bakterijska infekcija koja se manifestira kao upala bubrežne zdjelice i parenhima. Najčešće su infekcije mokraćnog sustava uzrokovane bakterijama koje žive u debelom crijevu. Escherichia coli, koja je prisutna u velikim količinama u stolici, uzrokuje 80 do 90% primarnih infekcija mokraćnog sustava.

Sojevi E. coli izolirani tijekom bakteriološkog pregleda urina nalaze se i na koži oko vanjskog otvora uretre, u vagini i u rektumu. Nisu svi sojevi E. coli faktori virulencije. Od brojnih sojeva E. coli (preko 150), samo su neki uropatogeni, posebno serotipovi 01.02.04.06,07,075.0150.

Česti uzročnici infekcija mokraćnog sustava uključuju i druge gram-negativne (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes/agglomerans; Proteus spp.) i gram-pozitivne (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) bakterije iz porodice Enterobacteriaceae. Anaerobne bakterije, koje su u crijevima prisutne u mnogo većim količinama, vrlo rijetko utječu na bubrege. Također treba napomenuti da klamidija i ureaplazma ne djeluju kao uzročnici akutnog pijelonefritisa. Bolesti poput atrofičnog vaginitisa, spolno prenosivih bolesti (uzrokovanih klamidijom, gonokokima, herpesvirusnom infekcijom), kao i kandidalnog i trihomonasnog vaginitisa, koji također uzrokuju često mokrenje, ne klasificiraju se kao infekcije mokraćnog sustava.

Među patogenim uzročnicima, Proteus mirabilis igra glavnu ulogu. Proizvodi ureazu koja razgrađuje ureu na ugljikov dioksid i amonijak. Kao rezultat toga, urin postaje alkaliziran, te se stvaraju trostruki fosfatni kamenci. Bakterije koje se u njima talože zaštićene su od djelovanja antibiotika. Razmnožavanje Proteus mirabilis potiče daljnju alkalizaciju urina, taloženje kristala trostrukog fosfata i stvaranje velikih koraljnih kamenaca.

Mikroorganizmi koji proizvode ureazu također uključuju:

• Ureaplasma urealyticum:
• Proteus spp.
• Zlatni stafilokok;
• Klebsiella spp.
• Pseudomonas spp.
• E. coli.

Mješovite infekcije mokraćnog sustava, kada se iz urina izolira nekoliko uzročnika, rijetke su kod primarnog akutnog pijelonefritisa. Međutim, kod kompliciranog akutnog pijelonefritisa uzrokovanog bolničkim sojevima mikroorganizama, posebno kod pacijenata s raznim kateterima i drenovima, kamencima u mokraćnom sustavu, nakon crijevne plastike mjehura, često se izolira miješana infekcija.

[ 5 ], [ 6 ]

Patogeneza

Razvoj akutnog bakterijskog pijelonefritisa, naravno, započinje unošenjem bakterija u mokraćni sustav. Proces se zatim odvija ovisno o čimbenicima svojstvenim mikro- i makroorganizmima i njihovim interakcijama. Stanje općih i lokalnih obrambenih mehanizama određuje osjetljivost na infekcije mokraćnog sustava. Odgovarajuća anatomska lezija u bubregu sastoji se od značajnog broja polimorfonuklearnih leukocita u intersticijskom prostoru bubrega i lumenu tubula, ponekad s dovoljnom gustoćom da formiraju apsces. Apscesi mogu biti multifokalni, što sugerira metastatsko širenje iz krvotoka (bakterijemija), ili, češće, pojaviti se kao žarišna infekcija koja divergira u bubrežnoj papili unutar segmenta bubrega, tvoreći klinastu leziju koja se proteže do bubrežne kore (uzlazni put infekcije).

Kod teškog akutnog pijelonefritisa (akutne lobarne nefronije), lokalizirano, izbočenje bez alimenta koje zahvaća jedan ili više bubrežnih lobula može se vidjeti na intravenskim urogramima, CT snimkama ili ultrazvučnim snimkama. Leziju može biti teško razlikovati od tumora ili apscesa.

Postoje 3 poznata načina ulaska patogenih mikroorganizama u urinarni trakt:

• uzlazno (kolonizacija vanjskog otvora uretre crijevnim bakterijama, odakle prodiru u uretru i mjehur);
• hematogeni (na primjer, širenje patogena na bubrege s nastankom apscesa kod stafilokokne bakterijemije;
• kontakt (širenje mikroorganizama iz susjednih organa, na primjer, s vezikointestinalnom fistulom, stvaranje mjehura iz segmenta crijeva).

Bakterije obično ne ulaze u urinarni trakt putem glomerularne filtracije.

Najčešći put je uzlazni. Kroz kratku žensku uretru, uropatogeni mikroorganizmi koji su kolonizirali njezin vanjski otvor lako prodiru u mjehur, posebno tijekom spolnog odnosa, zbog čega su infekcije mokraćnog sustava češće kod žena koje su spolno aktivne. Kod muškaraca je rizik od uzlaznih infekcija manji zbog veće duljine uretre, udaljenosti njezina vanjskog otvora od anusa i antimikrobnih svojstava prostatičnog sekreta. Kod dojenčadi s neobrezanim prepucijem, kod mladih muškaraca koji su spolno aktivni i kod starijih muškaraca, nakupljanje bakterija u naborima kožice, loša higijena i fekalna inkontinencija doprinose kolonizaciji mokraćnog sustava uropatogenim bakterijama. Kateterizacija mjehura i druge endoskopske intervencije na mokraćnom sustavu povećavaju rizik od infekcije kod oba spola. Nakon jednokratne kateterizacije rizik je 1-4%; Kod stalne kateterizacije i korištenja otvorenih drenažnih sustava, infekcija urina i mokraćnog sustava neizbježno se javlja unutar nekoliko dana.

Mikroorganizmi, uključujući mikobakterije i gljivice, mogu prodrijeti u bubrege, mjehur i prostatu hematogenim putem iz primarnog žarišta infekcije u drugim organima (na primjer, bubrežni apsces i paranefritis uzrokovan stafilokokima ili piogenim streptokokima). Izravno širenje infekcije iz crijeva u mjehur događa se kod vezikointestinalnih fistula (kao komplikacija divertikulitisa, raka debelog crijeva, Crohnove bolesti), dok se u mokraći često nalazi veliki broj različitih vrsta enterobakterija (mješovite infekcije), plinovi (pneumaturija) i stolica.

Do sada je u domaćoj literaturi prihvaćeno smatrati hematogeni put infekcije bubrega glavnim i gotovo jedinim putem infekcije bubrega. Ova ideja umjetno je stvorena još od vremena Moskalova i drugih eksperimentatora koji su patogen intravenozno davali životinjama, stvarajući time supravezikalnu opstrukciju uretera njegovim podvezivanjem. Međutim, čak su i klasici urologije početkom prošlog stoljeća jasno podijelili lokalne oblike akutnog infektivnog i upalnog procesa u bubregu na "pijelitis, akutni pijelonefritis i gnojni nefritis". Većina autora moderne strane literature, kao i stručnjaci WHO-a u svojoj najnovijoj klasifikaciji (ICD-10) smatraju urinogeni put infekcije bubrega glavnim.

Uzlazni (urinogeni) put infekcije potvrđen je eksperimentalnim radovima velikog broja domaćih i stranih istraživača. Pokazano je da se bakterije (Proteus, E. coli i drugi mikroorganizmi iz porodice Enterobacteriaceae) unesene u mokraćni mjehur brzo množe i šire se uz ureter, dosežući zdjelicu. Činjenicu uzlaznog procesa u lumenu uretera dokazali su fluorescentnom mikroskopijom na bakterijama Teplitz i Zangwill. Iz zdjelice mikroorganizmi, množeći se, dosežu srž s kojom se šire prema bubrežnoj kori.

Uvođenje kultura mikroorganizama u krvotok uvjerljivo je pokazalo da mikroorganizmi ne prodiru iz krvotoka u urin kroz intaktne bubrege, tj. općeprihvaćena koncepcija među liječnicima da kariozni zub može biti uzrok akutnog pijelonefritisa ne izdržava kritiku iz tog razloga i zbog različitih uzročnika akutnog pijelonefritisa i karijesa.

Pretežno uzlazni put infekcije mokraćnog sustava i bubrega u skladu je s kliničkim podacima: visoka učestalost jednostranog nekompliciranog akutnog pijelonefritisa u žena, povezanost s cistitisom, prisutnost P-fimbrija u E. coli, uz pomoć kojih se prianja uz urotelijalnu stanicu, te genetski identitet bakterija izoliranih iz urina, stolice i vagine u žena s primarnim akutnim pijelonefritisom.

Različiti lokalni oblici akutne upale bubrega karakterizirani su različitim putovima infekcije: za pijelitis je uobičajen uzlazni (urinogeni) put infekcije, za pijelonefritis - urinogeni i urinogeno-hematogeni, za gnojni nefritis - hematogeni.

Hematogena infekcija ili reinfekcija bubrega može zakomplicirati tijek nekompliciranog urinogenog akutnog pijelonefritisa razvojem bakterijemije, kada sam zahvaćeni bubreg služi kao izvor infekcije u tijelu. Prema međunarodnoj multicentričnoj studiji PEP-study, kod akutnog pijelonefritisa urosepsa se dijagnosticira u 24% slučajeva u različitim zemljama, a prema istraživačima samo u 4%. Očito je u Ukrajini podcijenjena težina gnojnog akutnog pijelonefritisa kompliciranog bakterijemijom, što strani autori tumače kao urosepsu.

Čimbenici rizika za razvoj apscesa bubrega uključuju anamnezu infekcije mokraćnog sustava, urolitijazu, vezikoureteralni refluks, neurogenu disfunkciju mjehura, dijabetes melitus i trudnoću, kao i svojstva samih mikroorganizama koji proizvode i stječu gene patogenosti, gene visoke virulencije i otpornost na antibakterijske lijekove. Lokalizacija apscesa ovisi o putu infekcije. U slučaju hematogenog širenja zahvaćena je bubrežna kora, a u slučaju uzlaznog širenja, u pravilu, srž i kora.

Tijek akutnog pijelonefritisa i rizik od komplikacija određeni su primarnom ili sekundarnom prirodom infekcije. Primarni (nekomplicirani) akutni pijelonefritis dobro reagira na antibakterijsku terapiju i ne uzrokuje oštećenje bubrega. Teški primarni akutni pijelonefritis može uzrokovati smanjenje korteksa, ali dugoročni utjecaj ove komplikacije na funkciju bubrega nije poznat. Sekundarne infekcije bubrega mogu uzrokovati teške lezije bubrežnog parenhima, apsces i paranefritis.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi akutni pijelonefritis

Simptomi akutnog pijelonefritisa mogu varirati od sepse uzrokovane gram-negativnim bakterijama do znakova cistitisa s blagom boli u lumbalnoj regiji.

Simptomi akutnog pijelonefritisa najčešće se manifestiraju u slabo izraženim lokalnim znakovima upale. Stanje pacijenta je umjereno ili teško. Glavni simptomi akutnog pijelonefritisa su sljedeći: malaksalost, opća slabost, povišena tjelesna temperatura na 39-40 °C, zimica, znojenje, bol u boku ili u lumbalnom području, mučnina, povraćanje, glavobolja.

Simptomi cistitisa se često opažaju. Karakteristični su bol pri palpaciji i perkusiji u kostovertebralnom kutu na zahvaćenoj strani, crvenilo lica i tahikardija. Pacijenti s nekompliciranim akutnim pijelonefritisom obično imaju normalan krvni tlak. Pacijenti s akutnim pijelonefritisom na pozadini dijabetesa melitusa, strukturnih ili neuroloških abnormalnosti mogu imati arterijsku hipertenziju. Mikro- ili makrohematurija mogu se pojaviti kod 10-15% pacijenata. U težim slučajevima razvija se urosepsa uzrokovana gram-negativnim bakterijama, nekroza bubrežnih papila, akutno zatajenje bubrega s oligurijom ili anurijom, bubrežni apsces i paranefritis. Bakterijemija se otkriva kod 20% pacijenata.

Kod sekundarno kompliciranog akutnog pijelonefritisa, uključujući hospitalizirane pacijente i pacijente s trajnim urinarnim kateterima, klinički simptomi akutnog pijelonefritisa kreću se od asimptomatske bakteriurije do teške urosepse i infektivnog toksičnog šoka. Pogoršanje stanja može započeti naglim porastom boli u lumbalnoj regiji ili napadom bubrežne kolike zbog poremećenog otjecanja urina iz bubrežne zdjelice.

Tipična je hektička vrućica, kada hipertermiju do 39-40 °C zamjenjuje kritičan pad tjelesne temperature na subfebrilne brojke s obilnim znojenjem i postupnim smanjenjem intenziteta boli, sve do potpunog nestanka. Međutim, ako se ne ukloni opstrukcija otjecanja urina, stanje pacijenta se ponovno pogoršava, bol u području bubrega se pojačava i ponovno se javlja vrućica s drhtavicom. Ozbiljnost kliničke slike ove urološke bolesti varira ovisno o dobi, spolu, prethodnom stanju bubrega i mokraćnog sustava, prisutnosti hospitalizacija prije trenutnog prijema itd. Kod starijih i senilnih pacijenata, kod oslabljenih pacijenata, kao i kod prisutnosti teških istodobnih bolesti na pozadini imunosupresivnog stanja, kliničke manifestacije bolesti su izbrisane ili iskrivljene.

Kod djece simptomi akutnog pijelonefritisa uključuju vrućicu, povraćanje, bol u trbuhu, a ponekad i rijetku stolicu. Kod dojenčadi i male djece simptomi akutnog pijelonefritisa mogu biti nejasni i uključivati samo razdražljivost i vrućicu. Majka može primijetiti neugodan miris urina i znakove naprezanja pri mokrenju. Dijagnoza se postavlja ako se u analizi svježe izlučenog urina pronađu gnoj, leukociti i bakterije.

Uzročnici kompliciranih infekcija mokraćnog sustava često su miješani, teže ih je liječiti, virulentniji su i otporni na antibakterijske lijekove. Ako hospitalizirani pacijent iznenada razvije znakove septičkog šoka (osobito nakon kateterizacije mjehura ili endoskopskih intervencija na mokraćnom sustavu), čak i u odsutnosti simptoma infekcije mokraćnog sustava, treba posumnjati na urosepsu. Kod kompliciranih (sekundarnih) infekcija mokraćnog sustava, rizik od urosepse, bubrežne papilarne nekroze, bubrežnog apscesa i paranefritisa je posebno visok.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Dijagnostika akutni pijelonefritis

Dijagnoza nekompliciranog (neopstruktivnog) akutnog pijelonefritisa potvrđuje se pozitivnom urinokulturom (broj bakterija veći od 104 ^CFU /ml) povezanom s piurijom. Ovaj klinički sindrom praktički je isključiv kod žena, najčešće u dobi između 18 i 40 godina. Otprilike 50% pacijenata s bolovima u donjem dijelu leđa i/ili vrućicom ima bakteriuriju u donjem dijelu mokraćnog sustava. Suprotno tome, gornji dio mokraćnog sustava često može biti izvor bakteriurije u bolesnika sa ili bez simptoma cistitisa. Otprilike 75% pacijenata s nekompliciranim akutnim pijelonefritisom ima anamnezu infekcije donjeg mokraćnog sustava.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Klinička dijagnostika akutnog pijelonefritisa

Dijagnoza akutnog pijelonefritisa važna je zbog težine stanja pacijenta, otkrivanja opstrukcije mokraćnog sustava. Ponekad je teško odrediti stadij razvoja infektivnog i upalnog procesa u bubregu, što ne odgovara uvijek kliničkoj slici bolesti. Iako se infekcije donjeg i gornjeg mokraćnog sustava razlikuju kliničkim podacima, nemoguće je točno odrediti lokalizaciju infekcije pomoću njih. Čak ni znakovi poput vrućice i boli u boku nisu strogo dijagnostički za akutni pijelonefritis, jer se javljaju kod infekcije donjeg mokraćnog sustava (cistitis) i obrnuto. Otprilike 75% pacijenata s akutnim pijelonefritisom imalo je u anamnezi prethodne infekcije donjeg mokraćnog sustava.

Fizički pregled često otkriva napetost mišića dubokom palpacijom u kostovertebralnom kutu. Akutni pijelonefritis može simulirati gastrointestinalne simptome s bolovima u trbuhu, mučninom, povraćanjem i proljevom. Asimptomatska progresija akutnog pijelonefritisa u kroničnost u odsutnosti očitih simptoma može se pojaviti kod pacijenata s imunodeficijencijom.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Laboratorijska dijagnostika akutnog pijelonefritisa

Dijagnoza akutnog pijelonefritisa temelji se na općoj analizi urina i bakteriološkom pregledu urina na mikrofloru i osjetljivost na antibakterijske lijekove. Ako se sumnja na akutni pijelonefritis, osim kliničkih simptoma, potrebno je koristiti metode za razjašnjenje lokalizacije infekcije.

Opća krvna slika obično otkriva leukocitozu s pomakom broja bijelih krvnih stanica ulijevo. Koncentracija uree i kreatinina u krvnom serumu obično je unutar normalnih granica. Pacijenti s dugotrajnom kompliciranom infekcijom mogu imati azotemiju i anemiju ako su oba bubrega uključena u upalni proces. Proteinurija je također moguća, kako kod nekompliciranog tako i kod kompliciranog akutnog pijelonefritisa. Smanjenje koncentracijske sposobnosti bubrega najkonstantniji je znak akutnog pijelonefritisa.

Pravilno prikupljanje urina za testiranje je od velike važnosti. Kontaminacija urina mikroflorom uretre može se izbjeći samo suprapubičnom punkcijom mjehura. Ova metoda može se koristiti za dobivanje urina od dojenčadi i pacijenata s ozljedom leđne moždine. U drugim slučajevima koristi se kada je nemoguće dobiti urin drugim metodama.

Za studiju se uzima srednji mlaz urina tijekom samostalnog mokrenja. Kod muškaraca se prvo povuče kožica (kod neobrezanih muškaraca), a glavić penisa se opere sapunom i vodom. Prvih 10 ml urina je ispiranje iz uretre, a zatim urin iz mjehura. Kod žena je vjerojatnost kontaminacije mnogo veća.

Leukociturija i bakteriurija se ne otkrivaju u testovima urina kod svih pacijenata s akutnim pijelonefritisom. Prilikom pregleda urina kod pacijenata s pretežno kortikalnim lokacijama žarišta infekcije (apostematozni akutni pijelonefritis, bubrežni apsces, perinefritički apsces) ili s opstruktivnim akutnim pijelonefritisom (kada je protok urina iz zahvaćenog bubrega blokiran), leukociturija i bakteriurija mogu izostati.

U testovima urina, eritrociti mogu ukazivati na prisutnost nekrotičnog papilitisa, kamenaca u mokraćnom sustavu, upalnog procesa u vratu mjehura itd.

Ako se sumnja na akutni pijelonefritis, obavezna je bakteriološka analiza urina na mikrofloru i osjetljivost na antibiotike. Općenito je prihvaćeno da se dijagnostički značajan mikrobni titar od 10⁴ ^CFU /ml koristi za dijagnosticiranje nekompliciranog akutnog pijelonefritisa u žena. Kulturnom pretragom urina identifikacija mikroorganizama moguća je samo u trećini slučajeva. U 20% slučajeva koncentracija bakterija u urinu je ispod 10⁴ ^CFU /ml.

Pacijenti se također podvrgavaju bakteriološkom testu krvi na mikrofloru (rezultat je pozitivan u 15-20% slučajeva). Proučavanje kulture mikroorganizama u krvi, posebno kada se otkrije više mikroorganizama, češće ukazuje na paranefrični apsces.

Dakle, prilično često se antibakterijsko liječenje propisuje empirijski, tj. na temelju poznavanja podataka bakteriološkog praćenja u klinici (odjelu), podataka o otpornosti patogena, na temelju kliničkih studija poznatih iz literature i vlastitih podataka.

Instrumentalna dijagnostika akutnog pijelonefritisa

Dijagnostika akutnog pijelonefritisa također uključuje metode radiodijagnostike: ultrazvuk, rendgenske i radionuklidne metode. Izbor metode, redoslijed primjene i volumen studija trebali bi biti dovoljni za postavljanje dijagnoze, određivanje stadija procesa, njegovih komplikacija, utvrđivanje funkcionalnog stanja i urodinamike zahvaćenog i kontralateralnog bubrega. Među dijagnostičkim metodama, ultrazvuk bubrega zauzima prvo mjesto. Međutim, ako je potrebno, studija započinje kromocistoskopijom radi otkrivanja opstrukcije mokraćnog sustava ili rendgenskim pregledom bubrega i mokraćnog sustava.

Ultrazvučna dijagnostika akutnog pijelonefritisa

Ultrazvučna slika kod akutnog pijelonefritisa mijenja se ovisno o stadiju procesa i prisutnosti ili odsutnosti opstrukcije mokraćnog sustava. Primarni (neopstruktivni) akutni pijelonefritis u početnom razdoblju, u fazi serozne upale, može biti popraćen normalnom ultrazvučnom slikom tijekom pregleda bubrega. Kod sekundarnog (kompliciranog, opstruktivnog) akutnog pijelonefritisa, u ovoj fazi upale, mogu se otkriti samo znakovi opstrukcije mokraćnog sustava: povećanje veličine bubrega, širenje njegovih čašica i zdjelice. Kako infektivni i upalni proces napreduje i intersticijski edem raste, ehogenost bubrežnog parenhima se povećava, njegova kora i piramide se bolje diferenciraju. Kod apostematoznog nefritisa ultrazvučna slika može biti ista kao i u fazi serozne upale. Međutim, pokretljivost bubrega je često smanjena ili odsutna, ponekad granice bubrega postaju manje jasne, kortikalni i medularni slojevi su manje diferencirani, a ponekad se otkrivaju bezoblične strukture s heterogenom ehogenošću.

U slučaju karbunkula bubrega, njegova vanjska kontura može biti ispupčena, hipoehogene strukture mogu biti heterogene, a nema diferencijacije između korteksa i srži. U slučaju stvaranja apscesa, otkrivaju se hipoehogene strukture, ponekad se uočava razina tekućine i kapsula apscesa. U slučaju paranefritisa, kada gnojni proces prelazi fibroznu kapsulu bubrega, ehogrami pokazuju sliku heterogene strukture s prevlasti ehonegativnih komponenti. Vanjski obrisi bubrega su neravni i nejasni.

Kod različitih opstrukcija (kamenci, strikture, tumori, kongenitalne opstrukcije itd.) gornjeg mokraćnog sustava opaža se dilatacija čašica, zdjelice, a ponekad i gornje trećine uretera. U prisutnosti gnoja, upalnog detritusa, u njima se pojavljuju heterogene i homogene ehopozitivne strukture. Ultrazvučni monitoring se široko koristi za dinamičko promatranje razvoja akutnog pijelonefritisa.

Rendgenska dijagnostika akutnog pijelonefritisa

U prošlosti se uglavnom koristila ekskretorna urografija. Međutim, ovaj pregled otkriva promjene samo u 25-30% pacijenata. Samo 8% pacijenata s nekompliciranim akutnim pijelonefritisom imalo je abnormalnosti koje su utjecale na liječenje.

Radiološki simptomi kod neopstruktivnog akutnog pijelonefritisa u ranim fazama (serozna upala) su slabo izraženi. Intravenska urografija se ne preporučuje prvih nekoliko dana nakon početka akutnog pijelonefritisa iz sljedećih razloga:

• bubreg nije u stanju koncentrirati kontrastno sredstvo;
• prošireni segment proksimalnog uretera može se zamijeniti s ureteralnom opstrukcijom;
• RVC može uzrokovati akutno zatajenje bubrega kod dehidriranog pacijenta.

Intravenska urografija nije indicirana kao rutinska pretraga kod žena sa simptomatskom infekcijom mokraćnog sustava.

Funkcija bubrega, urodinamika na izlučujućim urogramima mogu biti unutar normalnih granica. Moguće je blago povećanje veličine kontura bubrega i ograničenje njegove pokretljivosti. Međutim, ako proces prijeđe u gnojnu fazu s nastankom karbunkula ili apscesa, razvojem paranefritisa, rendgenska slika poprima karakteristične promjene.

Na općim urogramima može se vidjeti povećanje veličine kontura bubrega, ograničena ili nikakva pokretljivost (pri udisaju i izdisaju), razrjeđeni oreol oko bubrega zbog edematoznog tkiva, ispupčenje kontura bubrega zbog karbunkula ili apscesa, prisutnost sjena kamenaca, zamućenje, zaglađivanje kontura velikog lumbalnog mišića, zakrivljenost kralježnice zbog krutosti lumbalnih mišića i ponekad pomak bubrega. Izlučujuća urografija omogućuje dobivanje važnih informacija o funkciji bubrega, urodinamici, rendgenskoj anatomiji bubrega i mokraćnog sustava. Zbog upale i edema intersticijskog tkiva, 20% pacijenata ima povećan bubreg ili njegov dio. U nefrografskoj fazi može se vidjeti prugastost korteksa. Stagnacija urina u tubulima uzrokovana edemom i sužavanjem bubrežnih žila usporava izlučivanje kontrastnog sredstva. U slučaju opstrukcije mokraćnog sustava otkrivaju se simptomi blokade: "tihi ili bijeli" bubreg (nefrogram), konture bubrega su povećane, njegova pokretljivost je ograničena ili odsutna. U slučaju djelomične opstrukcije mokraćnog sustava, na ekskretornim urogramima nakon 30-60 minuta mogu se vidjeti proširene čašice, bubrežna zdjelica, ureter do razine opstrukcije. Retencija RVC-a u proširenim bubrežnim šupljinama može se opažati dulje vrijeme.

Kod akutnog nekrotičnog papilitisa (s opstrukcijom mokraćnog sustava ili na pozadini dijabetesa melitusa) moguće je vidjeti uništavanje papila, eroziju njihovih kontura, deformaciju lukova forniksa i prodiranje kontrastnog sredstva u bubrežni parenhim po tipu tubularnog refluksa.

Kompjuterska tomografija

CT s ultrazvučnom sonografijom je najspecifičnija metoda za procjenu i lokalizaciju bubrežnih i perinefritičkih apscesa, ali je skupa. Često se na snimkama može vidjeti klinasto gusto područje koje nestaje nakon nekoliko tjedana uspješnog liječenja. Kod akutnog pijelonefritisa arteriole se sužavaju, uzrokujući ishemiju bubrežnog parenhima.

Ishemijska područja se otkrivaju CT-om s kontrastom. Na tomogramima se pojavljuju kao pojedinačna ili višestruka žarišta niske gustoće. Moguće je i difuzno oštećenje bubrega. CT otkriva pomak bubrega i tekućinu ili plin u perirenalnom prostoru povezan s perinefričnim apscesom. Trenutno je CT osjetljivija metoda od ultrazvuka. Indiciran je za pacijente s opstruktivnim akutnim pijelonefritisom, bakterijemijom, paraplegijom, dijabetesom melitusom ili pacijente s hipertermijom koja se ne ublažava unutar nekoliko dana terapijom lijekovima.

Druge rendgenske dijagnostičke metode - nuklearna magnetska rezonancija, angiografske metode kod akutnog pijelonefritisa - koriste se rijetko i prema posebnim indikacijama. Mogu biti indicirane u diferencijalnoj dijagnozi kasnih gnojnih manifestacija ili komplikacija karbunkula, apscesa, paranefritisa, gnojnih cista s tumorima i drugim bolestima, ako navedene metode ne omogućuju postavljanje točne dijagnoze.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Radionuklidna dijagnostika akutnog pijelonefritisa

Ove metode istraživanja za hitnu dijagnostiku akutnog pijelonefritisa rijetko se koriste. Pružaju vrijedne informacije o funkciji, cirkulaciji krvi bubrega i urodinamici, ali u fazama dinamičkog promatranja i otkrivanja kasnih komplikacija.

Renalna scintigrafija ima istu osjetljivost kao i CT u otkrivanju ishemije u kontekstu akutnog pijelonefritisa. Radioaktivno obilježeni 11Tc lokalizira se u proksimalnim tubularnim stanicama u bubrežnoj kori, omogućujući vizualizaciju funkcionalnog bubrežnog parenhima. Skeniranje bubrega posebno je korisno u otkrivanju zahvaćenosti bubrega kod djece i pomaže u razlikovanju refluksne nefropatije od fokalnog akutnog pijelonefritisa.

Na renogramima primarnog neopstruktivnog akutnog pijelonefritisa, vaskularni i sekretorni segmenti su spljošteni i prošireni za 2-3 puta, faza izlučivanja je slabo izražena ili se ne prati. U fazi gnojne upale, zbog poremećaja cirkulacije, kontrast vaskularnog segmenta je značajno smanjen, sekretorni segment je spljošten i usporen, ekskretorni segment je slabo izražen. U slučaju potpunog oštećenja bubrega gnojnim procesom, može se dobiti opstruktivna zakrivljena linija u odsutnosti opstrukcije gornjeg mokraćnog sustava. Kod sekundarnog (opstruktivnog) akutnog pijelonefritisa, na renogramima u svim fazama upale može se dobiti opstruktivni tip krivulje, vaskularni segment je nizak, sekretorni segment je usporen, a ekskretorni segment je odsutan na zahvaćenoj strani.

Diferencijalna dijagnoza

Povremeno se pacijent s akutnim pijelonefritisom može žaliti na bol u donjem dijelu trbuha, a ne na karakterističnu bol u boku ili bubrezima. Akutni pijelonefritis može se zamijeniti s akutnim kolecistitisom, upalom slijepog crijeva ili divertikulitisom, a povremeno može imati bakteriuriju i piuriju. Apendikularni, tuboovarijalni ili divertikularni apscesi uz ureter ili mjehur mogu biti povezani s piurijom. Bol od prolaska kamenca kroz ureter može oponašati akutni pijelonefritis, ali pacijent obično nema vrućicu ili leukocitozu. Urin često pokazuje crvene krvne stanice bez bakteriurije ili piurije, osim ako ne postoji istodobna infekcija mokraćnog sustava.

Liječenje akutni pijelonefritis

Indikacije za hospitalizaciju

U odsutnosti mučnine, povraćanja, dehidracije i simptoma sepse (sistemske generalizirane reakcije tijela), liječenje akutnog pijelonefritisa provodi se ambulantno, ali pod uvjetom da pacijent slijedi upute liječnika. U ostalim slučajevima, pacijenti s primarnim pijelitisom i akutnim pijelonefritisom (kao i trudnice) hospitaliziraju se.

Liječenje akutnog pijelonefritisa lijekovima

Za sve oblike akutnog pijelonefritisa indiciran je mirovanje u krevetu.

Antibakterijsko liječenje akutnog pijelonefritisa propisuje se ambulantnim pacijentima u razdoblju od 2 tjedna. Smjernice Europskog urološkog udruženja (2006.) preporučuju korištenje oralnih fluorokinolona tijekom 7 dana kao terapije prve linije za blagi akutni pijelonefritis u regijama s trajno niskim stopama otpornosti E. coli na fluorokinolone (<10%). Ako se mikroskopijom razmaza obojenog po Gramu otkrije gram-pozitivni mikroorganizam, može se preporučiti terapija aminopenicilinima zaštićenim inhibitorima.

U težim slučajevima nekompliciranog akutnog pijelonefritisa indicirana je hospitalizacija pacijenta i parenteralno liječenje akutnog pijelonefritisa fluorokinolonima (cilrofloksacin ili levofloksacin), cefalosporinima treće generacije ili inhibitorno zaštićenim amino/acilaminopenicilinima, ovisno o stanju pacijenta i uzimajući u obzir lokalne podatke o osjetljivosti patogena na antibiotike. Ako se stanje pacijenta poboljša, mogu se koristiti oralni fluorokinoloni za dovršetak 1-tjednog, odnosno 2-tjednog tretmana. U regijama s uočenim porastom otpornosti E. coli na fluorokinolone, kao i kod pacijenata s kontraindikacijama za njih (npr. trudnoća, dojenje, djetinjstvo), preporučuju se oralni oblici doziranja cefalosporina druge ili treće generacije.

U odsutnosti simptoma bolesti, test urinokulture nakon liječenja nije indiciran; za naknadno praćenje dovoljan je redoviti test urina pomoću test traka. Kod žena s recidivom simptoma akutnog pijelonefritisa unutar 2 tjedna nakon liječenja, treba provesti ponovljeni test urinokulture kako bi se utvrdila osjetljivost izoliranog patogena na antibiotike te provesti dodatne pretrage kako bi se isključili strukturni poremećaji mokraćnog sustava.

U slučaju rekurentne infekcije, antibakterijsko liječenje akutnog pijelonefritisa nastavlja se do 6 tjedana. Ako vrućica i bol u lumbalnoj regiji i bočnom dijelu trbuha traju dulje od 72 sata nakon početka liječenja nekompliciranog akutnog pijelonefritisa, indicirane su ponovljene bakteriološke pretrage urina i krvi, kao i ultrazvuk i CT bubrega kako bi se isključili komplicirajući čimbenici: opstrukcija mokraćnog sustava, anatomske anomalije, bubrežni apsces i paranefritis. Bakteriološka analiza urina ponavlja se 2 tjedna nakon liječenja. U slučaju pogoršanja infekcije mokraćnog sustava na pozadini urolitijaze, nefroskleroze, dijabetesa melitusa, nekroze bubrežnih papila, obično je potreban 6-tjedni kuri antibakterijske terapije, iako se 2-tjedni kuri mogu ograničiti i nastaviti samo u slučaju rekurentne infekcije.

Sve trudnice s akutnim pijelonefritisom hospitaliziraju se i daju im se parenteralni antibiotici (beta-laktami zaštićeni inhibitorima, cefalosporini, aminoglikozidi) nekoliko dana dok se tjelesna temperatura ne normalizira. Nakon toga mogu se koristiti oralni antibiotici. Trajanje liječenja je 2 tjedna. Nakon dobivanja rezultata bakteriološke analize urina, liječenje se prilagođava.

Fluorokinoloni su kontraindicirani tijekom trudnoće. Treba imati na umu da se primjena sulfametoksazola/trimetoprima kod infekcija mokraćnog sustava i akutnog pijelonefritisa ne preporučuje zbog visoke učestalosti rezistentnih sojeva mikroorganizama koji uzrokuju infekcije mokraćnog sustava (preko 20-30%). U trudnica sulfonamidi ometaju vezanje bilirubina za albumin i mogu izazvati hiperbilirubinemiju u novorođenčadi. Gentamicin treba propisivati s oprezom zbog rizika od oštećenja vestibulokohlearnog živca u fetusa.

Ispravno liječenje akutnog pijelonefritisa dovodi do potpunog oporavka, bez posljedica. Kod djece, kada formiranje bubrega još nije završeno, akutni pijelonefritis može dovesti do nefroskleroze i zatajenja bubrega. Najopasnije komplikacije akutnog pijelonefritisa su sepsa i infektivno-toksični šok. Moguće je stvaranje apscesa bubrega, što zahtijeva njegovu drenažu.

Pri odabiru antibakterijskog lijeka za empirijsku terapiju klinički izraženog kompliciranog, sekundarnog akutnog pijelonefritisa, potrebno je uzeti u obzir relativno velik broj mogućih uzročnika i težinu bolesti. Hospitaliziranim pacijentima s akutnim pijelonefritisom i sepsom u početku se empirijski propisuju antibiotici širokog spektra aktivni protiv Pseudomonas aeruginosa, porodice Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. (tikarcilin/klavulanat ili amoksicilin/klavulanat + gentamicin ili amikacin; cefalosporini treće generacije, aztreonam, ciprofloksacin, levofloksacin ili karbapenemi). Nakon bakteriološke analize urina i krvi, terapija se prilagođava ovisno o rezultatima.

Kod sekundarnog, kompliciranog akutnog pijelonefritisa, liječenje se nastavlja 2-3 tjedna, ovisno o kliničkoj slici bolesti. 1-2 tjedna nakon završetka terapije ponavlja se bakteriološka analiza urina. U slučaju klinički izražene rekurentne infekcije propisuje se dulja antibakterijska terapija - do 6 tjedana.

Prilikom liječenja kompliciranog ili sekundarnog akutnog pijelonefritisa važno je zapamtiti da će se akutni pijelonefritis ponoviti ako se ne uklone anatomski ili funkcionalni poremećaji mokraćnog sustava, kamenci i drenaže. Pacijenti s trajnom drenažom u mokraćnom sustavu imat će stalnu bakteriuriju i pogoršanje infekcije mokraćnog sustava, unatoč uspješnom liječenju. Rizik od takvih infekcija može se smanjiti pridržavanjem aseptičnih pravila i korištenjem zatvorenih drenažnih sustava. Strogo se preporučuje ne ispirati drenažu kako bi se izbjeglo ispiranje biofilmova u bubrežnu zdjelicu s naknadnom bakterijemijom i ponovnom infekcijom bubrega! Povremena intermitentna kateterizacija mjehura rjeđe uzrokuje bakteriuriju nego ugradnja trajnih katetera. Lijekovi za profilaksu infekcija mokraćnog sustava u bolesnika s trajnim kateterima i drenažama nije učinkovita.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Kirurško liječenje akutnog pijelonefritisa

Iako su antibakterijski lijekovi nužni za kontrolu sepse i širenja infekcije, kada se otkrije bubrežni apsces ili perinefrični apsces, drenaža je prvi korak. Povećanje detaljnog ishoda (65%) primjećuje se kod pacijenata liječenih samo lijekovima u usporedbi s pacijentima koji su podvrgnuti operaciji bubrežnog apscesa (23%). Kirurgija ili nefrektomija klasični su tretmani za nefunkcionalni ili teško inficirani bubreg; neki autori smatraju da je moguća perkutana aspiracija i drenaža apscesa pod kontrolom ultrazvuka i CT-a; međutim, perkutana drenaža je kontraindicirana kod velikih apscesa ispunjenih gustim gnojem.

Kirurško liječenje akutnog gnojnog pijelonefritisa obično se provodi u hitnim slučajevima. Kateterizacija uretera u slučaju njegove okluzije nije uvijek adekvatna metoda drenaže mokraćnog sustava. Međutim, indicirana je kod opstruktivnog akutnog pijelonefritisa zbog kamenca, strikture uretera, tumora itd.

Može se izvesti tijekom pripreme pacijenta za operaciju, kao i u prisutnosti teških istodobnih bolesti kod pacijenta, kada je kirurško liječenje nemoguće. Primjena ureteralnih stentova (samozadržavajućih katetera) za vraćanje prolaza urina kod akutnog pijelonefritisa ograničena je zbog nemogućnosti praćenja funkcije stenta i određivanja bubrežne diureze, kao i zbog mogućeg refluksa urina u bubreg. Perkutana punkcijska nefrostomija može se koristiti prema indikacijama za opstruktivni akutni pijelonefritis. U slučaju pogoršanja stanja pacijenta, prvih znakova gnojne upale u bubregu, unatoč funkcionirajućoj nefrostomi, koristi se otvorena operacija za drenažu gnojnih žarišta (renalni apsces, paranefrični apsces).

Prije operacije, pacijenta treba obavijestiti o mogućim komplikacijama, posebno tijekom nefrektomije, za što mora dati svoj pisani pristanak.

Važno je zapamtiti da je odgoda u dijagnozi bubrežnog apscesa i perinefričnog apscesa od velike važnosti za prognozu bolesti. Važnost diferencijalne dijagnoze između akutnog pijelonefritisa i bubrežnog apscesa te perinefričnog apscesa je od temeljne važnosti. Postoje dva faktora koja mogu pomoći u diferencijalnoj dijagnozi:

• U većine bolesnika s nekompliciranim akutnim pijelonefritisom, klinički simptomi bolesti razvili su se manje od 5 dana prije hospitalizacije, dok je u većine bolesnika s perinefričnim apscesom klinička slika bolesti bila dulja od 5 dana;
• U bolesnika s akutnim pijelonefritisom, febrilna tjelesna temperatura traje najviše 4 dana nakon početka antibakterijske terapije: a u bolesnika s perinefričnim apscesom, vrućica traje dulje od 5 dana, u prosjeku oko 7 dana.

Pacijenti s kroničnim zatajenjem bubrega i policističnom bolešću bubrega posebno su osjetljivi na progresiju akutne infekcije mokraćnog sustava do perinefričkih apscesa.

Prije operacije, uz EKG, rendgensku snimku prsnog koša, puls i krvni tlak, potrebne su i informacije o funkciji kontralateralnog bubrega.

Glavne faze i mogućnosti izvođenja operacija koje čuvaju organe su sljedeće: nakon lumbotomije otvara se paranefričko tkivo, pregledava se na edem i znakove upale. Zatim se izoliraju bubrežna zdjelica i ureteropelvični spoj. U slučaju pedunkulitisa, pararenalne i parauretralne skleroze uklanjaju se promijenjena tkiva. Bubrežna zdjelica se najčešće otvara u obliku stražnje transverzalne intrasinusne pijelotomije.

Ako postoji kamen u bubrežnoj zdjelici ili u gornjoj trećini uretera, on se uklanja. Kamenje smješteno niže u ureteru uklanja se u sljedećim fazama liječenja, nakon što se upalni proces smiri, najčešće DLT-om. Tijekom revizije bubrega primjećuje se njegovo povećanje, edem, venska kongestija, nakupljanje serozno-gnojne tekućine ispod fibrozne kapsule, apscesi, karbunkuli, apostemi, infarkti, paranefritis. Daljnja taktika ovisi o otkrivenim promjenama. Ako je potrebno drenirati bubreg, bolje je instalirati nefrostomiju prije otvaranja fibrozne kapsule bubrega. Zakrivljena stezaljka se ubacuje u zdjelicu kroz rez i bubrežni parenhim se perforira kroz srednju ili donju čašicu. Nefrostomski dren se ubacuje u zdjelicu tako da se vrh slobodno nalazi u njenom lumenu i fiksira ga za bubrežni parenhim zajedno s fibroznom kapsulom. Nakon šivanja bubrežne zdjelice, bubrezi se dekapsuliraju ako je indicirano (za ublažavanje edema i ishemije bubrežnog tkiva, za drenažu gnojnih žarišta). Komadići upalno promijenjenog bubrežnog parenhima šalju se na histološki i bakteriološki pregled. Ako su prisutni karbunkuli, oni se ekscidiraju, a bubrežni apsces se ili otvara ili ekscidira s kapsulom. Operacija se završava širokom drenažom perirenalnog prostora, područjima ekscizije karbunkula, apscesa i paranefričkih gnojnih šupljina. Ugrađuju se sigurnosni drenovi. Masti i antibiotici ne smiju se koristiti lokalno.

Odluka o izvođenju nefrektomije kod gnojnog akutnog pijelonefritisa je teška i zahtijeva konzultacije s liječnicima. Ne postoji konsenzus niti studije utemeljene na dokazima o ishodu gnojnog akutnog pijelonefritisa. Nema podataka o nefrosklerozi i smanjenju bubrega nakon operacija očuvanja organa. Ne postoje jasni kriteriji za procjenu anatomskih i funkcionalnih poremećaja u bubregu kod akutnog pijelonefritisa kako bi se odlučilo o nefrektomiji.

U svakom konkretnom slučaju, indikacije za nefrektomiju treba odrediti strogo individualno, uzimajući u obzir morfološke i funkcionalne poremećaje u bubregu, stanje organizma, stanje drugog bubrega, dob pacijenta (osobito kod djece), prisutnost istodobnih bolesti, prirodu upalnog procesa, uključujući mogućnost sepse i drugih komplikacija u postoperativnom razdoblju. Nefrektomija može biti apsolutno indicirana u slučaju gnojno-destruktivnih promjena u bubregu sa znakovima tromboze i zahvaćenosti gnojnim procesom više od 2/3 bubrežne mase, s višestrukim konfluentnim karbunkulima, dugotrajnim gnojnim procesom u blokiranom i nefunkcionalnom bubregu.

Indikacije za nefrektomiju kod gnojnog akutnog pijelonefritisa mogu se pojaviti kod oslabljenih pacijenata zbog istodobnih bolesti u sub- i dekompenzacijskoj fazi, kod starijih i senilnih pacijenata, kao i kod urosepse i nakon infektivnog toksičnog šoka u nestabilnom stanju vitalnih organa. Ponekad se nefrektomija izvodi tijekom operacije zbog životno opasnog krvarenja iz bubrega zahvaćenog gnojnim procesom. Ponekad se bubreg uklanja u drugoj fazi kod oslabljenih pacijenata kod kojih je u akutnom razdoblju, zbog vitalnih indikacija, bilo moguće izvesti samo drenažu perirenalnog apscesa ili apscesa bubrega, uključujući perkutanu punkcijsku nefrostomiju. Ako su antibakterijska, detoksikacijska terapija i lokalno liječenje neučinkoviti u postoperativnom razdoblju, donosi se odluka o ponavljanju operacije - nefrektomija sa širokom ekscizijom perirenalnog tkiva i drenažom rane.

Treba napomenuti da je, prema međunarodnim studijama, nozokomijalni akutni pijelonefritis kompliciran urosepsom u 24%. Ako postoji sumnja na septičke komplikacije, koje uključuju znakove sistemskog upalnog odgovora u prisutnosti barem jednog gnojnog fokusa infekcije, potrebno je odlučiti o primjeni ekstrakorporalnih metoda pročišćavanja i detoksikacije krvi.

Prognoza

Nekomplicirani akutni pijelonefritis obično dobro reagira na antibiotsku terapiju s minimalnim rezidualnim oštećenjem bubrega. Ponavljajuće epizode su rijetke. U djece su akutne promjene akutnog pijelonefritisa obično reverzibilne i u većini slučajeva ne dovode do novih ožiljaka na bubregu ili gubitka bubrežne funkcije. Mali ožiljci koji se vide dinamičkom scintigrafijom bubrega ne smanjuju brzinu glomerularne filtracije, a nema razlike u bubrežnoj funkciji između djece s rezidualnim ožiljcima i bez njih. Djeca s ponovljenim epizodama akutnog pijelonefritisa i velikim ožiljcima imaju niže brzine glomerularne filtracije na ekskretornim urogramima od zdrave djece.

U odraslih bolesnika, rezidualni gubitak bubrežne funkcije ili ožiljke su rijetki nakon nekompliciranog akutnog pijelonefritisa. Ožiljke na bubregu obično su posljedica refluksne nefropatije koju je bolesnik imao u djetinjstvu. Unatoč benignom tijeku nekompliciranog akutnog pijelonefritisa, opisani su izolirani slučajevi akutnog zatajenja bubrega povezanog s ovim kliničkim oblikom akutnog pijelonefritisa, bilo kod bolesnika s jednim bubregom, kod onih koji su zlorabili analgetike ili kod trudnica. Svi su se bolesnici oporavili bez upotrebe hemodijalize.

Septički sindrom, karakteriziran hipotenzijom i diseminiranom intravaskularnom koagulacijom, također je relativno rijedak kod pacijenata s akutnim pijelonefritisom. Češći je kod pacijenata sa šećernom bolešću.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]