Akutni pijelonefritis

Iako je akutni pijelonefritis definiran kao upala bubrega i bubrežnog zdjelice, ova dijagnoza je klinička. Termin "infekcija mokraćnog sustava" koristi se u slučajevima gdje je infekcija sigurno prisutna, ali nema očitih znakova izravne oštećenja bubrega. Pojam "bacteriuria" koristi se za pokazivanje da bakterije nisu neprestano prisutne u mokraćnom traktu, nego se također aktivno razmnožavaju.

[1], [2], [3], [4]

Uzroci akutni pijelonefritis

Akutni pielonefritis je akutna bakterijska infekcija, koja se manifestira upalom zdjelice i parenhima bubrega. Najčešće infekcije mokraćnog sustava su uzrokovane bakterijama koje žive u debelom crijevu. 80 do 90% primarnih infekcija mokraćnog sustava uzrokuje Escherichia coli, koja je prisutna u velikim količinama u izmetu.

Escherichia coli izolirani tijekom bakteriološkog pregleda urina također se nalaze na koži oko vanjskog otvaranja uretre, u vagini, u rektumu. Nisu svi sojevi E. Coli posjeduju faktore virulencije. Od brojnih sojeva Escherichia coli (preko 150), samo su neki uropatogeni, posebice serotipovi 01.02.04.06,07.075.0150.

Čestim uzročnike infekcije urinarnog također uključivati druge gram-negativne (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes / agglomerans, Proteus spp.) I gram pozitivnih (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) obiteljske Enterobacteriaceae bakterija. Anaerobne bakterije prisutne u crijevima mnogo više, bubrezi hit vrlo rijetko. Također treba napomenuti da je klamidija i ureaplazma ne djeluju kao agenti akutnog pijelonefritisa. Bolesti kao što su atrofični vaginitis, spolno prenosive infekcije (uzrokovane klamidija, gonococcus, herpesom), a Trichomonas vaginalis i kandidijaza, u kojem se nalazi i često mokrenje, ne smatra infekcije urinarnog trakta.

Proteus mirabilis igra važnu ulogu među patogenim patogenima. Proizvodi urease, koji dijeli ureu u ugljični dioksid i amonijak. Kao rezultat toga, urin se alkalizira i nastaju tripolifosfatni kameni. Depozitirane bakterije u njima su zaštićene od djelovanja antibiotika. Reprodukcija Proteus mirabilisa potiče daljnju alkalizaciju urina, precipitaciju tripolifosfatnih kristala i stvaranje velikih koraljnih kamenaca.

Za mikroorganizme ureazoprodutsiruyuschim također uključuju:

• Ureaplasma urealyticum:
• Proteus spp.
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella spp.
• Pseudomonas spp.
• E. Coli.

Miješani infekcije urinarnog trakta kada se izoliraju iz urina više patogena, u početni akutnog pijelonefritisa rijetki. Međutim, kada se komplicira akutnog pijelonefritisa uzrokovanih bolničkih (bolničkih) sojeve mikroorganizama, posebice u pacijenata s različitim pozadini kateterima i kanalizaciju, kamena u urinarnom traktu nakon intestinalne plastičnog mjehura često miješaju emitiraju infekcije.

[5], [6]

Patogeneza

Razvoj bakterija akutnog pijelonefritisa, naravno, počinje uvođenjem bakterija u urinarnom traktu. Zatim, proces se odvija ovisno o faktorima koji su specifični za mikro i makro, i njihove interakcije. Stanje općih i lokalnih obrambenih mehanizama određuje osjetljivost na infekcije mokraćnog sustava. Povezano anatomski lezija u bubregu se sastoji od velikog broja polimorfonuklearnih leukocita u intersticijskog prostora i lumen bubrežnih tubula, ponekad s dovoljnom gustoćom da nastaje čir. Apscesa može multifokalni, sugerirajući metastatskog širenja krvi (baketrijemije) ili, češće pojavljuju kao žarišna infekcije divergentno u bubrežnim papile unutar segmenta bubrega tvori klina lezije koje se proteže do bubrežnog korteksa (prema gore put infekcije).

Kada su pokazivali značajno akutnog pijelonefritisa (akutni lobarna nefrona) za intravenozne urograms, računalnim tomograms ili ultrazvuk se može vidjeti lokaliziran, suh izbočina, u postupku koji uključuje jedan ili više bubrega komad. Poraz može biti teško razlikovati od tumora ili apscesa.

Postoje 3 načina prodiranja patogenih mikroorganizama u mokraćni trakt:

• uzlazno (kolonizacija bakterija crijevne skupine vanjskog otvaranja uretre, odakle ulaze u uretru i mjehur);
• hematogena (na primjer, probira patogena u bubrezima s formiranjem apscesa sa stafilokoknom bakteremijom;
• (širenje mikroorganizama iz susjednih organa, na primjer, s vesikvijastom fistulom, stvaranje mjehura iz segmenta crijeva).

Kroz glomerularnu filtraciju bakterije u mokraćnom sustavu obično ne prodiru.

Najčešći način je uspon. Kratke ženski uretre uropatogena mikroorganizmi naselili u vanjskom otvoru, može lako prodrijeti u mjehur, pogotovo za vrijeme seksa, tako da žene koje su seksualno aktivni, infekcije mokraćnog sustava su češći. Kod muškaraca, rizik od uzlazne infekcije je manje zahvaljujući većoj dužini uretre, na udaljenosti od vanjskog otvora anusa i antimikrobnih svojstava prostate sekreta. U dojenčadi dječaka neobrezanih kožice, mladići, seksualno aktivni, kao i kod starijih muškaraca nakupljanja bakterija u naborima kožice, nedostatak higijene i fekalne inkontinencije promicanje kolonizaciju urinarnog trakta uropatogena bakterija. Mjehura kateterizacije, i drugi endoskopski postupci na mokraćnog sustava povećava rizik od infekcije u oba spola. Nakon jedne kateterizacije, rizik je 1-4%; pri konstantnoj kateterizacije i uporabe otvorenih odvodnih sustava inficirane mokraće i mokraćnog sustava neminovno se javlja nakon nekoliko dana.

Mikroorganizama, uključujući gljivice, mikobakterija i prodire u bubrega, mokraćnog mjehura i prostate hematogenozni naprijed iz primarnog mjesta infekcije u drugim organima (npr apscesa i bubrega paranephritis uzrokuju Staphylococcus ili streptokokne piogeni). Izravno širenja zaraze iz crijeva u mjehur javlja u vesico-enterički fistula (kao komplikacija divertikulitis, rak debelog crijeva, Crohn-ova bolest), mokraćnog često pokazuju veliki broj različitih vrsta enterobakterija (mješoviti infekcije), plin (pnevmaturiya) i feces.

Do sada je u domaćoj literaturi prihvaćeno da se smatra glavnim i gotovo jednim načinom infekcije bubrega - hematogena. Takva zastupljenost umjetno stvorili od Moskalyova i druge eksperimente, intravenozno primjenjuje kod životinja patogena, a stvaranje supravezikalnuyu uretre opstrukcije, kroz njegove zavoje. Međutim, čak i klasici urologije na početku prošlog stoljeća, površinski oblici akutnog infektivne-upalnog procesa u bubrezima je jasno podijeljeni u „pyelitis, pijelonefritisa i akutni gnojni nefritisa.” Većina autora moderne stranih književnosti, kao i stručnjaci WHO-a u svojoj najnovijoj klasifikaciji (ICD-10), smatraju da je glavni urinogeni put infekcije bubrega.

Uspon (urinogeni) put infekcije potvrđen je u eksperimentalnim radovima velikog broja domaćih i inozemnih istraživača. Pokazalo se da su bakterije (Proteus, E. Coli i drugih mikroorganizama iz obitelji Enterobacteriaceae) napravio na mokraćni mjehur, razmnožavati i širiti se u ureter, zdjelice dostizanje. Činjenica da je proces odozdo prema gore u lumen uretera je dokazao fluorescentnom mikroskopijom u bakterija Teplitz i Zangwill Iz zdjelice mikroorganizama množite i doći do srži od širenja prema kori bubrega.

Uvod u krvotok kultura mikroorganizama jasno pokazao da mikroorganizmi ne prodiru iz krvotoka u urinu putem bubrega neoštećen, tj zajednički i dalje među liječnicima pojam koji truo zub može biti uzrok akutnog pijelonefritisa, ne drži vodu i iz tog razloga, kao i za razne patogene akutnog pijelonefritisa i karijesa.

Povoljno Z put infekcije urinarnog trakta i bubrega odgovara kliničkim rezultatima: visoke frekvencije jednostrani nekomplicirane akutne pijelonefritisa žene komunikaciju s IC, prisutnost P-pili iz E. Coli, preko koje prianja na urotelijalnih stanica i genetičkog identita bakterije izolirane iz žene s primarnim akutnim pijelonefritisom iz urina, izmeta i vagine.

Različiti oblici topičke upale akutnog zatajenja naznačen različite načine i njegove infekcije: za uplink zajednički pielita (urinogenny) rutom zaraze, pijelonefritisa za - urinogenny i urinogenno-hematogenozni, za gnojni nefritis - hematogenozni.

Hematogeni put zaraze ili ponovne zaraze bubrega mogu komplicirati tijek nekomplicirane akutne pijelonefritisa urinogennogo razvoju bacteremia kada je fokus infekcije u tijelu vrlo je zapanjen bubrega. Prema međunarodnoj multicentrično ispitivanje PEP-studija, u akutnoj pijelonefritis dijagnoza urosepse postavljen na 24% u različitim zemljama, ali prema istraživačima, - samo 4%. Očigledno, Ukrajina podcjenjuje stanje težine gnusnog akutnog pijelonefritisa, komplicirano bakteremijom, koju strani autori tumače kao urosepsis.

Faktori rizika za razvoj bubrežnih apscesa uključuju prisutnost infekcije urinarnog trakta u povijesti urolitijaze, vesicoureteral refluks, neurogene disfunkcije mokraćnog mjehura, dijabetesa i trudnoće, kao i svojstva samih mikroorganizama koji proizvode i steći gene patogenosti geni visoke virulencije i otpornost na antibakterijske lijekove. Lokalizacija apscesa ovisi o putu infekcije. Kada hematogeni širenje zahvaćena kortikalne bubrega tvari, a najnoviji, obično - i moždana kora.

Tijek akutnog pijelonefritisa i rizik od komplikacija određeni su primarnom ili sekundarnom prirodom infekcije. Primarni (nekomplicirani) akutni pielonefritis dobro reagira na antibakterijsku terapiju i ne dovodi do oštećenja bubrega. Teški tijek primarnog akutnog pijelonefritisa može dovesti do naboranja korteksa, ali daljinski učinak ove komplikacije na funkciju bubrega nije poznat. Kod sekundarnih infekcija bubrega moguća je teška bubrega parenhima, apsces i paranephritis.

[7], [8], [9], [10], [11]

Simptomi akutni pijelonefritis

Simptomi akutnog pijelonefritisa mogu varirati od sepsije uzrokovanih gram-negativnim bakterijama, do znakova cistitisa s neizraženom boli u lumbalnoj regiji.

Simptomi akutnog pijelonefritisa najčešće se manifestiraju u blagim lokalnim znakovima upale. Stanje pacijenta je srednje teške ili teške. Glavni simptomi akutne pielonefrtia sljedeće: malaksalost, slabost, povećana tjelesna temperatura na 39-40 ° C, zimice, znojenja, bol u stranu ili u donjem području, mučnina, povraćanje, glavobolja.

Često zapaženi simptomi cistitisa. Bol je tipična za palpaciju i odstranjivanje u rebra i vertebralnom kutu na stranu lezije, crvenilo lica, tahikardija. Pacijenti s nekompliciranim akutnim pijelonefritisom, u pravilu, imaju normalni krvni tlak. U bolesnika s akutnim pijelonefritisom, dijabetesom, strukturalnim ili neurološkim anomalijama može biti praćena hipertenzija. U 10-15% pacijenata moguće je mikro- ili makroematičnost. U težim slučajevima, razvija urosepse uzrokovanih Gram-negativnim bakterijama, nekroza bubrežne papila, akutno zatajenje bubrega s oligurije ili ANURIJOM, bubrežne apscesa, paranephritis. U 20% bolesnika utvrđena je bakteremija.

U sekundarni komplicira akutnog pijelonefritisa, uključujući hospitaliziranih pacijenata s trajnim i mokraćnog katetera, kliničkih simptoma akutnog pijelonefritisa variraju od asimptomatskih bakteriuriju do teških urosepse, te infektivnih-toksični šok. Pogoršanje može početi s oštrim povećanjem boli lumbalne regije ili napada bubrežnih kolika zbog kršenja odljeva urina iz bubrežne čašice.

Tipična temperatura napornog kada hipertermija do 39-40 ° C zamijenjen kritičnom padom tjelesne temperature za nešto povišenu s lijevanjem, a zatim postupno smanjenje intenziteta boli, do potpunog nestanka. Međutim, ako se opstrukcija urina ne odstrani, stanje pacijenta opet se pogoršava, bolovi u području bubrega se povećavaju, a groznica ponovno pojavljuje groznica. Strogost kliničke slike ove urološke bolesti varira ovisno o dobi, spolu, prethodnom stanju bubrega i urinarnog trakta, dostupnosti hospitalizacija do danas, itd. Bolesnici stariji, oslabljenih pacijenata, kao i prisutnost teških popratnih bolesti država među imunosupresivne manifestacija bolesti brisani ili iskrivljen.

U djece se simptomi akutnog pijelonefritisa očituju u obliku povećane tjelesne temperature, pojave povraćanja, bolova u trbuhu, a ponekad i stolici. U dojenčadi i male djece simptomi akutnog pijelonefritisa može se izbrisati i pod uvjetom da samo razdražljivost i groznica majka može primijetiti neugodan miris mokraće i znakove naprezanja tijekom mokrenja. Dijagnoza se utvrđuje u slučaju gljivice, bijelih krvnih stanica i bakterija u analizi svježe oslobođenih urina.

Patogeni kompliciranih infekcija mokraćnog sustava vjerojatno će se miješati teže liječiti, više virulentni i otporni na antibakterijske lijekove. Ako hospitaliziranih pacijenata se iznenada pojavio simptome septičkog šoka (pogotovo nakon mjehura kateterizacije ili endoskopskih zahvata na urinarnog trakta), čak iu odsustvu simptoma infekcije mokraćnog sustava treba posumnjati urosepse. Kod složenih (sekundarnih) infekcija mokraćnog sustava, posebno je visok rizik od urosepsisa, nekroze bubrežnih papila, apscesa bubrega i paranephriza.

[12], [13], [14], [15]

Dijagnostika akutni pijelonefritis

Dijagnoza nekompliciranog (ne-opstruktivnog) akutnog pijelonefritisa potvrđena je pozitivnom bakteriološkom studijom urina (mikrobiološki broj - više od 10 ⁴  cfu / ml) povezan s pirurijom. Ovaj klinički sindrom zapravo se nalazi samo kod žena, najčešće između 18 i 40 godina. Približno 50% bolesnika s lumbalnom boli i / ili groznicom ima bakteriurija iz donjeg mokraćnog sustava. Nasuprot tome, često kod pacijenata sa ili bez simptoma cistitisa, izvor bakteriurije može biti gornji urinarni trakt. Oko 75% bolesnika s nekompliciranim akutnim pijelonefritisom ima povijest infekcije donjeg mokraćnog sustava.

[16], [17], [18], [19], [20]

Klinička dijagnoza akutnog pijelonefritisa

Dijagnoza akutnog pijelonefritisa je važna zbog težine stanja pacijenta, što otkriva opstrukciju mokraćnog trakta. Ponekad je teško odrediti stupanj infektivnog upalnog procesa u bubrezima, što ne uvijek odgovara kliničkoj slici bolesti. Iako se infekcije donjeg i gornjeg dijela mokraćnog sustava diferenciraju prema kliničkim podacima, nemoguće je utvrditi lokalizaciju infekcije na njima. Čak značajke, kao što su groznica i bol u stranu, ne striktno dijagnostički akutnog pijelonefritisa, kao što se pojavljuju u donjem infekcije mokraćnog sustava (cistitis), i obrnuto. Oko 75% bolesnika s akutnim pijelonefritisom imalo je prethodnu povijest infekcije donjeg mokraćnog sustava.

U tjelesnom pregledu napetost mišića često se otkriva s dubokom palpacijom u kutu rebra i vertebrala. Akutni pijelonefritis može simulirati simptome gastrointestinalnih lezija s bolovima u trbuhu, mučninom, povraćanjem i proljevom. Asimptomatska progresija akutnog pijelonefritisa u kroničnom putu u odsutnosti očitih simptoma može se pojaviti u bolesnika s imunim nedostatkom.

[21], [22], [23], [24]

Laboratorijska dijagnostika akutnog pijelonefritisa

Dijagnoza akutnog pijelonefritisa temelji se na općoj analizi urina i bakteriološkom istraživanju urina na mikroflori i osjetljivosti na antibakterijske lijekove. Ako je neophodna sumnja na akutni pielonefritis, pored kliničkih simptoma, koristite metode za razjašnjenje mjesta infekcije.

U općenitom krvnom testu, leukocitoza je obično otkrivena s pomakom leukocitne formule lijevo. Koncentracija uree i kreatinina u krvnom serumu obično je unutar normalnih granica. Pacijenti s dugom, složenom infekcijom mogu imati azotemiju i anemiju ako su oba bubrega uključena u upalni proces. Proteinurija je također moguća, kako u nekompliciranim tako i s kompliciranim akutnim pijelonefritisom. Smanjenje koncentracije sposobnosti bubrega je najkonstantniji znak akutnog pijelonefritisa.

Pravilno prikupljanje urina za istraživanje je vrlo važno. Izbjegavajte onečišćenje urinom mikroflora mokraćne cijevi samo s probušenim mjehura suprapubične mokraćnog mjehura. Na taj se način urin može dobiti od dojenčadi i pacijenata s ozljedom kralježnične moždine. U drugim slučajevima, ona se pribjegava kad je nemoguće dobiti urin na druge načine.

Za studiju, uzmite prosječni dio urina s neovisnim uriniranjem. Kod muškaraca, koža se ukloni prvo (u neobrezanom stanju), a glavu penisa se isperu sapunom i vodom. Prvih 10 ml urina - isplaženo iz uretre, a zatim - urin iz mokraćnog mjehura. Kod žena je vjerojatnost kontaminacije puno veća.

U urina leucocyturia i bakteriurija otkriva ne u svih bolesnika s akutnim pijelonefritisa. U istraživanju urinu pacijenata s pretežno kortikalne položaja žarišta infekcije (apostematozny akutnog pijelonefritisa, bubrega, apsces perinefritichesky apsces) ili opstruktivne akutnog pijelonefritisa (u blokira ispuštanje urina iz pogođeni bubrega) leukocyturia bakteriuriju ne mora biti.

U analizi urina, eritrociti mogu ukazivati na prisutnost nekrotičnog papilita. Kamenje u mokraćnom sustavu, upalni proces u vratu mokraćnog mjehura i tako dalje.

Kada se sumnja na akutni pielonefritis, obavezna je bakteriološka analiza urina na mikroflori i osjetljivost na antibiotike. Smatra se dijagnostički značajnim mikrobnim titrom od 10 ⁴  CFU / ml za dijagnozu nekompliciranog akutnog pijelonefritisa kod žena. U kulturi mokraće identifikacija mikroorganizama je moguća samo u trećini slučajeva. U 20% slučajeva, koncentracija bakterija u mokraći je ispod 10 ⁴  cfu / ml.

Bolesnicima se također provodi bakteriološka analiza krvi na mikroflori (rezultat je pozitivan u 15-20% slučajeva). Proučavanje kulture mikroorganizama u krvi, posebno kada se detektira niz mikroorganizama, češće ukazuje na paranephalni apsces.

Dakle, vrlo često je antibakterijsko liječenje propisan empirijski, tj. Na osnovi poznavanja podataka bakteriološkog nadzora u klinici (odjelu), podatke o otpornosti patogena, temeljenim na kliničkim studijama poznatim iz literature i vlastitim podacima.

Instrumentalna dijagnoza akutnog pijelonefritisa

Dijagnoza akutnog pijelonefritisa također uključuje dijagnostičke metode dijagnostike: ultrazvučni pregled, metode rendgenske zračenja i radionuklida. Izbor metode, slijed primjene i volumena studija bi trebala biti adekvatna za dijagnozu, proces, njegove komplikacije skele i otkrivanje funkcionalno stanje pogođenim Urodinamika i kontrolni bubrega. Među dijagnostičkim metodama, ultrazvučno skeniranje bubrega ima prvo mjesto. Međutim, ako je potrebno, započnite studiju s chromoscystoscopy-om kako biste otkrili opstrukciju mokraćnog trakta ili rendgenski pregled bubrega i mokraćnog trakta.

Ultrazvučna dijagnoza akutnog pijelonefritisa

Ultrazvučna slika s akutnim pielonefritisom varira ovisno o stupnju procesa i prisutnosti ili odsutnosti opstrukcije mokraćnog sustava. Primarni (ne-opstruktivni) akutni pijelonefritis u početnom razdoblju, u fazi upale seroza, može biti praćen normalnom ultrazvukom pri ispitivanju bubrega. U sekundarni (komplicirana, opstrukcije) simptoma akutnog pijelonefritisa samo opstrukcija urinarnog trakta može detektirati u ovoj fazi upale: povećava veličinu bubrega, proširujući njegove čaše i zdjelice. Kako zarazni i upalni proces napreduje, povećava se intersticijski edem, echogenost bubrežnog parenhima raste, njegov kortikalni sloj i piramide bolje se diferenciraju. S apostematornim nefritisom, ultrazvučni uzorak može biti isti kao u fazi ozbiljne upale. Međutim bowl bubrega smanjuje pokretljivost ili odsutan, ponekad granica bubreg gubi oštrinu, manje diferencirane kortikalne i medularni slojevi su ponekad otkriti deformirane strukture s nehomogene echogenicity.

S bubuljicama bubrega moguće je izbočiti vanjsku konturu, heterogenost hipoakemijskih struktura, nedostatak diferencijacije kortikalnih i cerebralnih slojeva. Kad se formira apsces, ponekad se opaža hipoekološke strukture da promatraju razinu tekućine i kapsulu apscesa. Uz parainfluorescentni odljev purulentnog procesa izvan vlaknaste kapsule bubrega na ekogramu, vidi se slika nehomogene strukture s dominantom odjek negativnih komponenti. Vanjske konture bubrega neujednačene, nejasne.

U raznim opstrukcije (kamenje, strikture, tumori, prirođene opstrukcije i dr.) Iz gornjeg mokraćnog trakta promatrati širenje šalice, zdjelice, ponekad gornji mokraćovoda. U nazočnosti gena pojavljuju se upalni detritus, nehomogene i homogene strukture eho-pozitivne strukture. Ultrazvučno praćenje naširoko se koristi za dinamičko promatranje razvoja akutnog pijelonefritisa.

Radiografska dijagnoza akutnog pijelonefritisa

U prošlosti se uglavnom koristila izlučujuća urografija. Međutim, ova studija otkriva promjene u samo 25-30% bolesnika. Samo 8% bolesnika s nekompliciranim akutnim pijelonefritisom pronašlo je anomalije koje su utjecale na taktiku upravljanja.

Simptomatologija rendgenskih snimaka s ne-opstruktivnim akutnim pijelonefritisom u ranoj fazi (serozna upala) slabo je izražena. Intravenska urografija se ne preporučuje prvih nekoliko dana nakon početka akutnog pijelonefritisa iz sljedećih razloga:

• bubreg ne može koncentrirati kontrastni medij;
• prošireni segment proksimalnog uretera može se zbuniti s ureteralnim opstrukcijom;
• RVB može uzrokovati akutno zatajenje bubrega kod dehidriranog bolesnika.

Intravenska urografija nije naznačena kao rutinski pregled kod žena s simptomatskim infekcijama mokraćnog sustava.

Funkcija bubrega, urodinamika na excretory urograms može biti unutar normalnih granica. Možda mali porast veličine kontura bubrega i ograničavanje njegove pokretljivosti. Međutim, ako proces prelazi u gnojnu fazu formiranjem karbunaka ili apscesa, razvoj parainfrit, radiografska slika ima karakterističnu promjenu.

Za pregled urograms vidi porast veličine bubrega konture, ograničenje ili nedostatak njegovog kretanja (udisajnog i izdisajnog), halo vakuumske oko bubrega zbog edematoznim tkiva, ispupčen pupoljci konture čir i čir, prisutnost sjene konkrecijama, nejasna, glatkoća konture psoas mišići, zakrivljenost kralježnice zbog krutosti lumbalne mišiće, a ponekad i bubrega offset. Intravenskom urografijom omogućuje dobivanje važne informacije o funkciji bubrega, Urodinamika, rendgenska anatomija bubrega i mokraćnog sustava. Zbog upale i edema intersticijske tkiva u 20% bolesnika navedeno povećanje bubrega ili dio njega. U fazi nephrographic je vidljiv brazde korteksu. Stagnacija urina u tubulima zbog edema i bubrega vazokonstrikciji spore eliminacije kontrastnog sredstva. Kada mokraćnog sustava opstrukciju simptomi otkriti blokade: „glupi ili bijeli” bubrega (renogram), bubrega konture povećana mobilnost je ograničen ili nepostojeći. U djelomične opstrukcije mokraćnih puteva na excretory urograms 30-60 minuta može se vidjeti čaša produžen, zdjelicu, ureter do razine opstrukcije. PKB kašnjenje u naprednim bubrega šupljina može se vidjeti za dugo vremena.

U akutnoj nekrotizirajućeg papilitis (opstrukcije urinarnog trakta, ili diabetes mellitus) može vidjeti uništenje papila, korodirano na konture, deformacija smanjuje prodor forniksov kontrastnog sredstva na bubrežnog parenhima po vrsti cjevastog refluksa.

Računatska tomografija

CT uz ultrazvučnu sonografiju je najspecifičnija metoda vrednovanja i lokalizacije bubrežnog apscesa i perinefritičnog apscesa, no metoda je skupna. Često možete vidjeti na skenirajući klinasti gusti prostor koji nestaje nakon nekoliko tjedana uspješnog liječenja. U akutnom pijelonefritisu, arterioli su suženi, uzrokujući ishemiju bubrežne parenhima.

Područja ishemije su otkrivena s CT s kontrastom. Na tomogramima izgledaju kao pojedinačni ili višestruki fokusi smanjene gustoće. Difuzno oštećenje bubrega također je moguće. U CT se određuje pomicanje bubrega i tekućine ili plina u perirenalnom prostoru, povezanom s perinefskim apscesom. Trenutno, CT je osjetljivija metoda od ultrazvuka. To je indicirano za pacijente s opstruktivnim akutnim pijelonefritisom, bakteremijom, paraplegijom, šećernom bolešću ili pacijentom s hipertermijom koji se ne zaustavlja nekoliko dana s terapijom lijekom.

Ostale rendgenske metode za dijagnostiku snimanja nuklearne magnetske rezonancije, angiografske metode za akutni pielonefritis - rijetko se koriste i za posebne indikacije. Oni mogu biti prikazani kasnije u diferencijalnoj dijagnozi gnojni komplikacije manifestacija ili carbuncles, apscesa, paranephritis, festering ciste s tumorima i drugim bolestima, ako ove metode ne dopuštaju preciznu dijagnozu.

[25], [26], [27]

Dijagnoza radionuklida akutnog pielonefritisa

Ove metode istraživanja za hitnu dijagnozu akutnog pijelonefritisa rijetko se koriste. Oni pružaju vrijedne informacije o funkciji, cirkulaciji bubrega i urodinamike, ali u fazama dinamičkog promatranja i otkrivanju kasnih komplikacija.

Scintigrafija bubrega ima istu osjetljivost kao CT u otkrivanju ishemije na pozadini akutnog pijelonefritisa. Radioaktivno obilježeni 11Tc, lokaliziran u stanicama proksimalnih tubula, u kortikalnoj tvari bubrega, omogućava vizualizaciju funkcioniranja renalne parenhima. Skeniranje bubrega osobito je korisno za određivanje uključivanja bubrega u djece i pomaže u razlikovanju refluksa-nefropatije od lokalnog akutnog pijelonefritisa.

Kod renograma s primarnim ne-opstruktivnim akutnim pijelonefritisom, vaskularni i sekretorni segmenti su spljošteni i izduženi 2-3 puta, izlučujuća faza je slabo izražena ili nije praćena. U fazi gnojni upala zbog cirkulacijskih poremećaja se uvelike smanjuje vaskularnu kontrasta segment segment izlučivanje spljoštene uspori slabo izražena excretory segment. S ukupnim porazom gnojnim procesom bubrega, može se dobiti opstruacijska linija krivulje u odsustvu obturacije gornjeg urinarnog trakta. S sekundarnim (opstruktivnim) akutnim pijelonefritisom na renogramima u svim fazama upale može se dobiti opstruktivna vrsta krivulje, a krvožilni segment je nizak. Sekretor se usporava, a izlučujući segment je odsutan na strani lezije.

Diferencijalna dijagnoza

Ponekad pacijent s akutnim pijelonefritisom može se žaliti na bol u donjem dijelu trbuha, a ne na karakterističnu bol u boku ili na području bubrega. Akutni pijelonefritis se može zbuniti s akutnim kolecistitisom, upala slijepog crijeva ili divertikulitisom i povremenom prisutnošću bacteriuria i pyuria. Apikularni, tube-ovarija divertikularni apscesi, pored uretera ili mokraćnog mjehura mogu biti praćeni pirurijom. Bolovi od prolaska kamena kroz ureter mogu simulirati akutni pielonefritis, ali pacijent obično nema povišenu temperaturu ili leukocitozu. U urinu se često otkrivaju crvene krvne stanice bez bakteriurije ili piurije, osim ako to naravno nema istodobnu infekciju mokraćnog sustava.

Liječenje akutni pijelonefritis

Indikacije za hospitalizaciju

U nedostatku mučninu, povraćanje, dehidraciju i simptome sepse (sustavna generalizirati reakcija organizma) akutno liječenje pijelonefritisa na ambulantno, ali uz uvjet da pacijent će biti u skladu s liječničkog recepta. U drugim slučajevima, pacijenti s primarnim pijelitisom i akutnim pijelonefritisom (kao i trudnicama) hospitalizirani su.

Liječenje akutnog pijelonefritisa

Za sve oblike akutnog pijelonefritisa je naznačeno stanje ležajeva.

Antibakterijsko liječenje akutnog pijelonefritisa propisuje ambulantno tijekom 2 tjedna. Europski vodič uroloških Association (2006), preporuča se akutnog pijelonefritisa blage kao prva linija terapije u područjima s niskofrekventnih perzistentne otpornosti E.coli prema fluorokinolona (<10%) koji se koristi oralne oblike fluorokinolona 7 dana. Ako je gram pozitivni mikroorganizam detektiran mikroskopijom mrljog mrlja, preporučuje se terapija aminopenicilinom zaštićenom inhibitorom.

U težim slučajevima, nekomplicirane akutnog pijelonefritisa pokazuje hospitalizacije pacijenata i parenteralnu liječenje akutnog pijelonefritisa fluorokinolona (tsilrofloksatsin ili levofloksacina), generacije cefalosporina III ili amino ingibitorzaschischonnymi / atsilaminopenitsillinami ovisno o stanju pacijenta, uzimajući u obzir lokalne podatke o osjetljivosti na antibiotike. Nakon poboljšanja stanja pacijenta može ići na Gutanje fluorokinolona dovršiti 1- ili 2-tjedni tretman, respektivno. U područjima s promatranom rast E.coli otpornih na fluorokinolona, kao i kod pacijenata sa kontraindikacijama na njih (na primjer, trudnoća, dojenje, povojima) preporučuje se oralni oblici doziranja cefalosporine generacija II i III.

U nedostatku simptoma bolesti, kulturna kultura urina nakon tretmana nije prikazana; za daljnje praćenje, dovoljna je rutinska provjera urina s test trakom. U žena s rekurentnim simptomima akutnog pijelonefritisa u roku od 2 tjedna nakon liječenja potrebno je provesti ponovljeni urinokultura s definicijom osjetljivosti odabrane patogena na antibiotike i više istraživanja kako bi se izbjeglo strukturna oštećenja iz mokraćnog trakta.

Kada recidivirajuće infekcije s antibioticima liječenje akutnog pijelonefritisa traje do 6 tjedana. Ako groznica i bol u donjem području, lateralni abdomen zadržane tijekom 72 sata nakon započinjanja liječenja nekompliciranih akutnog pijelonefritisa, pokazuje ponavlja bakteriološka analiza urina i krvi, kao i ultrazvuk i CT bubrege kako bi se uklonili komplikacija čimbenicima, opstrukciju urinarnog trakta, anatomske abnormalnosti, bubrežnih apscesa i paranephritis. Nakon 2 tjedna, nakon ponovljenog liječenja bakteriološka urina. Tijekom pogoršanja infekcije mokraćnog sustava u pozadini urolitijaze, ožiljčenja. Dijabetes, nekroza bubrežne papila obično zahtijeva 6 tjedana tijekom antibiotske terapije, dok je moguće da se ograniči i 2-tjednom i dalje samo u slučaju recidivirajućih infekcija.

Sve trudnice sa akutnog pijelonefritisa bolnici i na normalizaciju tjelesne temperature tijekom nekoliko dana uporabe, parenteralna primjena antibiotika (ingibitorzaschischennye beta-laktame tsefaloposporiny, aminoglikozidi). Nakon toga možete otići na recepciju antibiotika. Trajanje liječenja 2 tjedna. Nakon primanja rezultata bakteriološke analize urina, liječenje se ispravlja.

Fluokinoloni su kontraindicirani tijekom trudnoće. Ne smije se zaboraviti da je uporaba sulfametoksazol / trimetoprim s infekcije mokraćnog sustava i akutnog pijelonefritisa ne preporuča zbog visoke učestalosti sojeva otpornih na lijekove mikroorganizama - uzročnika urinarne infekcije (više od 20-30%). U trudnica, sulfonamidi poremetiti vezanje bilirubina na albumin i mogu izazvati hiperbilirubinemiju kod novorođenčadi. Gentamicin treba primjenjivati s oprezom zbog rizika od oštećenja pre-kohlearnog živca u fetusu.

Pravilno liječenje akutnog pijelonefritisa dovodi do potpunog izlječenja, bez ostavljanja posljedica. U djece, kada formiranje bubrega još nije završeno, akutni pijelonefritis može dovesti do nefroskleroze i zatajenja bubrega. Najopasnije komplikacije akutnog pijelonefritisa su sepsa i zarazno-toksični šok. Moguće je formirati apsces bubrega, u kojem je potrebno isušiti.

Pri odabiru antibakterijski lijek za liječenje simptomatske empirijska kompliciranog sekundarnom akutnog pijelonefritisa treba smatrati relativno veliki broj potencijalnih patogena i ozbiljnosti bolesti. Hospitalizirani bolesnika s akutnim i sepse pijelonefritisa prvi empirijski propisane antibiotika širokog spektra protiv aktivne Pseudomonas aeruginosa, obiteljske Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. (Ticarcillin / klavulanat i amoksicilin / klavulanat + gentamicin i amikacin III generacije cefalosporina, aztreonam, ciprofloksacin, levofloksacin) ili karbapenemi. Nakon primanja bakteriološke analize urina i krvi, terapija se prilagođava ovisno o rezultatima.

S sekundarnim, kompliciranim akutnim pijelonefritisom, liječenje se traje do 2-3 tjedna, ovisno o kliničkoj slici bolesti. Nakon 1-2 tjedna nakon završetka terapije, ponovljena je bakteriološka analiza urina. Uz klinički iskazanu rekurentnu infekciju, propisana je dulja terapija antibioticima - do 6 tjedana.

U liječenju kompliciranog ili sekundarne akutne pijelonefritisa treba imati na umu da, ako ne i anatomski ili funkcionalni poremećaji urinarnog trakta će biti eliminiran, stijene, odvodnja, akutni pijelonefritis se ponoviti. Pacijenti s trajnom drenažom u mokraćnom sustavu imat će trajnu bakteriuriju i pogoršanje infekcije mokraćnog sustava, unatoč uspješnom liječenju. Rizik takvih infekcija može se smanjiti promatranjem pravila asepsije, koristeći zatvorene sustave odvodnje. Preporučujemo da ne oprati odvodne kanale kako biste izbjegli ispiranje biofilmova u zdjelicu bubrega nakon čega slijedi bakterermija i bubrežni re-infekcija! Povremena povremena kateterizacija mokraćnog mjehura vodi manje od bakteriurije nego instalacija trajnih katetera. Liječenje profilakse infekcija mokraćnog sustava u bolesnika s trajnim kateterima, odvodnja nije učinkovita.

[28], [29], [30]

Kirurško liječenje akutnog pijelonefritisa

Iako antibiotici i duljine potrebne za kontrolu sepsa infekcije, otkrivanje apsces bubrega i perinephric apscesa kao prioritet provesti svoj drenažu. Poboljšanje u detaljnom ishod (65%) u bolesnika liječenih samo s lijekovima, u usporedbi s pacijentima koji su operirani zbog apscesa bubrega (23%). Kirurško liječenje ili nephrectomy - klasični tretmani zahvaćena disfunkcionalne ili visoko zaraznog procesa bubrega, neki autori smatraju da je moguće perkutana aspiracija i drenažu apscesa pod ultrazvuka i CT, ali perkutana drenaža apscesa je kontraindiciran u velikim, gusto ispunjen gnojem.

Kirurško liječenje akutnog pijelonefritisa purulentno se, u pravilu, provodi za indikacije nužde. Kateterizacija uretera s okluzijom nije uvijek adekvatna metoda odvodnje urinarnog trakta. Međutim, to je naznačeno u opstruktivnom akutnom pijelonefritisu zbog kamena stezanja uretera, tumora itd.

Može se izvesti tijekom pripreme pacijenta za operaciju, kao i ako pacijent ima teške ko-morbidnosti, kada je kirurško liječenje nemoguće. Primjena uretre stenta (samostalno zadržavanje katetera) za prolaz u urinu akutnog pijelonefritisa ograničena zbog nemogućnosti kontrole funkcije stenta i definiranja bubrežne diurezu, kao i moguće refluks mokraće u bubregu. Percutan punktura nefrostomija može se koristiti prema indikacijama za opstruktivne akutne pijelonefritis. U slučaju pogoršanja pacijenta, prvih znakova upale gnojni u bubregu, iako funkcioniraju nefrostoma, koristi otvorenu operaciju za odvod gnojni žarišta (bubrega apsces, perinephric apsces).

Prije operacije, pacijentu treba obavijestiti o mogućim komplikacijama, posebice o nefrektomiji, kojoj mora dati njegov pisani pristanak.

Treba imati na umu da je kašnjenje u dijagnozi bubrežnog apscesa i perinefskoga apscesa od velike važnosti za prognozu bolesti. Važnost diferencijalne dijagnoze između akutnog pijelonefritisa i apscesa bubrega, perinefskoga apscesa je od temeljne važnosti. Postoje dva čimbenika koji mogu pomoći u diferencijalnoj dijagnozi:

• većina bolesnika s nekomplicirane akutnog pijelonefritisa kliničke simptome bolesti razvijenog u manje od 5 dana prije prijema, a većina bolesnika s perinephric apscesa, klinička slika bolesti bila je više od 5 dana;
• u bolesnika s akutnog pijelonefritisa febrilne tjelesnoj temperaturi i traje više od 4 dana nakon početka antibiotske terapije pacijenata: i perinephric apscesa, groznica traje više od 5 dana, prosječno oko 7 dana.

Pacijenti s kroničnim zatajenjem bubrega, policistična bubrežna bolest posebno su skloni napredovanju u akutnoj infekciji mokraćnog sustava u perinefalnim apscesima.

Prije operacije, osim EKG-a, rendgenskih snimaka pluća, pulsnih stanja i krvnog tlaka, potrebne su informacije o funkciji kontralateralnog bubrega.

Glavne faze i mogućnosti za obavljanje poslova spašavanja organa su kako slijedi: nakon lumbotomije otvori se paranibijsko vlakno, pregledava bubrenje, znakove upale. Nadalje, izolirana su zdjelica i tuberkuloza-ureterna anastomoza. Uz pedunculitis, narrownural i parauretralnu sklerozu uklanjaju se promijenjena tkiva. Otvore zdjelicu češće u obliku stražnje poprečne intrasintetičke pyelotomije.

Ako postoji kamen u zdjelici ili u gornjoj trećini uretera, uklanja se. Kamenje koje se nalaze manje u mokraćovodu uklanjaju se u kasnijim fazama liječenja, nakon što upalni proces opada, češće od strane DLT-a. U revizije pupoljci slavi povećanje, edem, venske zagušenja, nakupljanje seroznog-gnojni tekućine ispod vlaknastih kapsuli, apscesi, potkožnih čireva, apostemy, srčani udar, paranephritis. Daljnje taktike ovise o promijenjenim promjenama. Ako je potrebno odvoditi bubrežnu nefrostomiju, bolje je postaviti prije otvaranja vlaknaste kapsule bubrega. Krivulje se umetne kroz zarez u zdjelici, a bubrežni parenhim se perforira kroz srednju ili donju čašu. Nefrostomska se drenaža uvodi u zdjelicu tako da je vrh slobodno smješten u svom lumenu i fiksira svoju parenhim bubrega zajedno s vlaknastom kapsulom. Nakon zijevanja zdjelice, bubrezi se dekapuliraju tijekom indikacija (za uklanjanje edema i ishemije bubrežnog tkiva, ispuštanje gnojnih žarišta). Dijelovi upalnih promjena u bubregu parenhima se upućuju na histološke i bakteriološke studije. U prisutnosti karbunaka, oni su izrezani, apsces bubrega ili se otvara ili je izrezana s kapsulom. Rad završava širokim odvajanjem prostora circumcostala, ekscizijskim zonama ugljikohidrata, apscesima i paraneuroznim purulentnim šupljinama. Instalirajte odvodnje osiguranja. Nemojte koristiti lokalne masti i antibiotike.

Odlučivanje oko nefrektomije s purulentnim akutnim pijelonefritom je teško i zahtijeva liječnički savjet. Ne postoji jedinstveno mišljenje i ne postoje konačne studije o ishodu purulentnog akutnog pijelonefritisa. Nema podataka o nefrosklerici i skupljanju bubrega nakon operacija spašavanja organa. Nema jasnih kriterija za procjenu anatomskog i funkcionalnog poremećaja u bubrezima u akutnom pijelonefritisu kako bi se riješio problem nefrektomije.

U svakom slučaju indikacije nefrektomija mora biti određena isključivo pojedinačno s obzirom na morfološke i funkcionalne abnormalnosti u bubregu, tjelesnu stanje, stanje ostalih pupova, starost pacijenta (osobito kod djece), prisutnost popratnih bolesti, karakter i ozbiljnost upalnog procesa, uključujući i mogućnost sepse i drugih komplikacija u postoperativnom periodu. Nephrectomy može u potpunosti prikazati u gnojnim destruktivnih promjena u bubregu, a sa znakovima uključivanja tromboze u procesu gnojni više od 2/3 težine bubrega na više izljevnih carbuncles, produljeni postupak gnojni u zaključanom i ne-funkcioniranje bubrega.

Indikacije za nefrektomije u gnojni akutnog pijelonefritisa može se pojaviti u oslabljenih bolesnika zbog pratećih bolesti u fazi smanjene plodnosti i dekompenzacije u starijih osoba, kao i urosepse i nakon zarazne i toksičnog šoka s nestabilnim vitalnih organa. Ponekad nephrectomy izvode tijekom operacije zbog nekih po život opasna krvarenja iz zahvaćeni procesom gnojni bubrega. Ponekad bubreg uklonjen u drugoj fazi oslabljena bolesnika u akutnoj razdoblju zdravstvenih razloga bilo je moguće samo za obavljanje drenaža apscesa ili perinephric apsces bubrega, uključujući perkutane uboda nefrostomu. Uz neučinkovitosti anti-bakterijski, detoksikacija terapije, tematska tretman postoperativne odlučiti reoperation - nephrectomy sa širokom ekscizijom i odvodnje perinephric rana tkiva.

Treba napomenuti da je, prema međunarodnim studijama, nosokomični akutni pijelonefritis u 24% komplicirano urosepsisom. U slučaju sumnje na septičke komplikacije, koje uključuju znakove sustavni upalni odgovor u prisutnosti barem jednog od gnojni mjestu infekcije, potrebno je riješiti pitanje primjene metoda vantjelesne pročišćavanje krvi i detoksikacije.

Prognoza

Nekomplicirani akutni pielonefritis obično se dobro liječi antibiotskom terapijom s minimalnim ostatkom oštećenja bubrega. Ponovljene epizode su rijetke. U djece, akutne promjene akutnog pijelonefritisa obično su reverzibilne i u većini slučajeva ne dovode do novih bubrežnih ožiljaka ili gubitka funkcije bubrega. Mali ožiljaka pokazao u dinamici ne nefrostsintigrafii smanjenje glomerularne filtracije, a ne jasne razlike u bubrežne funkcije u djece s prisutnosti ožiljke i bez njih. Kod djece s ponavljajućim epizodama akutnog pijelonefritisa i velikih ožiljaka na ekskretorskim programima, primjećuje se niža razina glomerularne filtracije nego kod zdrave djece.

U odraslih pacijenata rijetko je ostatak smanjenja funkcije bubrega ili ožiljaka nakon nekompliciranog akutnog pijelonefritisa. Ožiljak na bubregu obično se pojavljuje zbog refluksa-nefropatije, koja je bila djetinjstvo pacijenta. Unatoč benigni naravno nekomplicirane akutne pijelonefritisa, opisani izoliranih slučajeva akutnog zatajenja bubrega u vezi s ovim kliničkim oblikom akutnog pijelonefritisa, li pacijenata samo jedan bubreg ili zlostavljanje analgetici ili trudnoće. Svi su pacijenti oporavljeni bez hemodijalize.

Septni sindrom, karakteriziran hipotenzijom i diseminiranom intravaskularnom koagulacijom, također je relativno rijedak u bolesnika s akutnim pijelonefritisom. Češće se pojavljuje kod pacijenata s dijabetesom.

[31], [32], [33], [34], [35]