Kronični prostatitis

Ako je situacija s infektivnim (ili preciznije, bakterijskim) prostatitisom manje-više jasna, onda je abakterijski kronični prostatitis i dalje ozbiljan urološki problem s mnogim neodgovorenim pitanjima. Možda se pod maskom bolesti zvane kronični prostatitis krije cijeli niz bolesti i patoloških stanja karakteriziranih raznim organskim promjenama u tkivima i funkcionalnim poremećajima ne samo prostate, organa muškog reproduktivnog sustava i donjeg mokraćnog sustava, već i drugih organa i sustava općenito.

Nedostatak jedinstvene definicije kroničnog prostatitisa negativno utječe na učinkovitost dijagnoze i liječenja ove bolesti.

Prema definiciji Nacionalnog instituta za zdravlje SAD-a, dijagnoza kroničnog prostatitisa podrazumijeva prisutnost boli (nelagode) u području zdjelice, međice i genitourinarnih organa tijekom najmanje 3 mjeseca. U tom slučaju, disurija, kao i bakterijska flora u sekretu prostate, mogu biti odsutne.

Glavni objektivni znak kroničnog prostatitisa je prisutnost upalnog procesa u prostati, potvrđena histološkim pregledom tkiva prostate (dobivenog kao rezultat punkcijske biopsije ili kirurškog zahvata) i/ili mikrobiološkim pregledom sekreta prostate; ili karakteristične promjene u prostati otkrivene ultrazvukom, simptomi poremećaja mokrenja.

ICD-10 kodovi

• N41.1 Kronični prostatitis.
• N41.8 Druge upalne bolesti prostate.
• N41.9 Upalna bolest prostate, nespecificirana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija kroničnog prostatitisa

Kronični prostatitis je najčešća upalna bolest muškog reproduktivnog sustava i jedna od najčešćih muških bolesti općenito. To je najčešća urološka bolest kod muškaraca mlađih od 50 godina. Prosječna dob pacijenata koji pate od kronične upale prostate je 43 godine. Do 80. godine života, čak 30% muškaraca pati od kroničnog ili akutnog prostatitisa.

Prevalencija kroničnog prostatitisa u općoj populaciji iznosi 9%. U Rusiji je kronični prostatitis, prema najpribližnijim procjenama, razlog posjeta urologa muškarcima radne dobi u 35% slučajeva. U 7-36% pacijenata kompliciran je vezikulitisom, epididimitisom, poremećajima mokraćnog sustava, reproduktivnih i spolnih funkcija.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Što uzrokuje kronični prostatitis?

Suvremena medicinska znanost smatra kronični prostatitis polietiološkom bolešću. Pojavu i recidiv kroničnog prostatitisa, osim djelovanja infektivnih čimbenika, uzrokuju neurovegetativni i hemodinamski poremećaji, koji su popraćeni slabljenjem lokalnog i općeg imuniteta, autoimunim (učinak endogenih imunomodulatora - citokina i leukotriena), hormonalnim, kemijskim (refluks urina u prostatične kanale) i biokemijskim (moguća uloga citrata) procesima, kao i aberacijama peptidnih faktora rasta. Čimbenici rizika za razvoj kroničnog prostatitisa uključuju:

• čimbenici načina života koji uzrokuju infekciju genitourinarnog sustava (promiskuitetni spolni odnosi bez zaštite i osobne higijene, prisutnost upalnog procesa i/ili infekcija mokraćnih i genitalnih organa kod spolnog partnera):
• izvođenje transuretralnih manipulacija (uključujući TUR prostate) bez profilaktičke antibakterijske terapije:
• prisutnost trajnog uretralnog katetera:
• kronična hipotermija;
• sjedilački način života;
• neredovit seksualni život.

Među etiopatogenetskim čimbenicima rizika kroničnog prostatitisa, imunološki poremećaji su od velike važnosti, posebno neravnoteža između različitih imunokompetentnih čimbenika. Prije svega, to se odnosi na citokine - niskomolekularne spojeve polipeptidne prirode, koje sintetiziraju limfoidne i nelimfoidne stanice i imaju izravan utjecaj na funkcionalnu aktivnost imunokompetentnih stanica.

Velika važnost pridaje se intraprostatskom refluksu urina kao jednom od glavnih čimbenika u razvoju takozvanog kemijskog nebakterijskog prostatitisa.

Razvoj funkcionalne dijagnostike omogućio je detaljnije proučavanje živčanog sustava i dijagnosticiranje neurogenih poremećaja zdjeličnih organa i prostate. To se prvenstveno odnosi na mišiće zdjeličnog dna i glatke mišićne elemente stijenke mjehura, uretre i prostate. Neurogena disfunkcija mišića zdjeličnog dna smatra se jednim od glavnih uzroka neupalnog oblika kroničnog abakterijskog prostatitisa.

Sindrom kronične zdjelične boli može biti povezan i s formiranjem miofascijalnih okidačkih točaka smještenih na mjestima pričvršćivanja mišića za kosti i fasciju zdjelice. Utjecaj na ove okidačke točke, smještene u neposrednoj blizini genitourinarnog sustava, uzrokuje bol koja se širi u suprapubičnu regiju, perineum i druga projekcijska područja genitalija. U pravilu, ove točke nastaju tijekom bolesti, ozljeda i kirurških zahvata na zdjeličnim organima.

Simptomi kroničnog prostatitisa

Simptomi kroničnog prostatitisa uključuju bol ili nelagodu, poremećaje mokrenja i seksualnu disfunkciju. Glavni simptom kroničnog prostatitisa je bol ili nelagoda u području zdjelice koja traje 3 mjeseca ili dulje. Najčešća lokacija boli je međica, ali nelagoda se može pojaviti i u suprapubičnom, ingvinalnom, anusu i drugim područjima zdjelice, na unutarnjoj strani bedara, kao i u skrotumu i lumbosakralnoj regiji. Jednostrana bol u testisima obično nije znak prostatitisa. Bol tijekom i nakon ejakulacije najspecifičnija je za kronični prostatitis.

Seksualna funkcija je oštećena, uključujući supresiju libida i pogoršanje kvalitete spontanih i/ili adekvatnih erekcija, iako većina pacijenata ne razvija tešku impotenciju. Kronični prostatitis jedan je od uzroka prerane ejakulacije (PE), ali u kasnijim fazama bolesti ejakulacija može biti usporena. Moguća je promjena („brisanje“) emocionalne obojenosti orgazma.

Poremećaji mokrenja češće se manifestiraju iritativnim simptomima, rjeđe simptomima urinarne inkontinencije.

Kod kroničnog prostatitisa mogu se otkriti i kvantitativni i kvalitativni poremećaji ejakulata, koji su rijetko uzrok neplodnosti.

Kronični prostatitis je bolest nalik valovima, periodično se pojačava i smanjuje. Općenito, simptomi kroničnog prostatitisa odgovaraju fazama upalnog procesa.

Eksudativni stadij karakteriziraju bol u skrotumu, preponama i suprapubičnom području, učestalo mokrenje i nelagoda na kraju mokrenja, ubrzana ejakulacija, bol na kraju ili nakon ejakulacije, pojačane i bolne adekvatne erekcije.

U alternativnoj fazi, pacijenta može smetati bol (neugodni osjećaji) u suprapubičnoj regiji, rjeđe u skrotumu, ingvinalnoj regiji i sakrumu. Mokrenje obično nije poremećeno (ili je češće). Na pozadini ubrzane, bezbolne ejakulacije opaža se normalna erekcija.

Proliferativna faza upalnog procesa može se očitovati slabljenjem intenziteta mlaza urina i čestim mokrenjem (tijekom pogoršanja upalnog procesa). Ejakulacija u ovoj fazi nije narušena ili je donekle usporena, intenzitet adekvatnih erekcija je normalan ili umjereno smanjen.

U fazi ožiljnih promjena i skleroze prostate, pacijente muči težina u suprapubičnoj regiji, u križnoj kosti, često mokrenje danju i noću (totalna polakiurija), slab, isprekidan mlaz urina i imperativan nagon za mokrenjem. Ejakulacija je spora (do izostanka), adekvatna, a ponekad su i spontane erekcije oslabljene. Često se u ovoj fazi pozornost privlači na "izbrisani" orgazam.

Naravno, strogo određivanje stadija upalnog procesa i podudarnost kliničkih simptoma s njim ne manifestiraju se uvijek i ne kod svih pacijenata, kao ni raznolikost simptoma kroničnog prostatitisa. Češće se opaža jedan ili dva simptoma, koji su svojstveni različitim skupinama, na primjer, bol u međici i često mokrenje ili imperativni porivi s ubrzanom ejakulacijom.

Utjecaj kroničnog prostatitisa na kvalitetu života, prema unificiranoj ljestvici za procjenu kvalitete života, usporediv je s utjecajem infarkta miokarda, angine pektoris ili Crohnove bolesti.

[ 12 ]

Klasifikacija kroničnog prostatitisa

Još uvijek ne postoji jedinstvena klasifikacija kroničnog prostatitisa. Najprikladnija za korištenje je klasifikacija prostatitisa koju je 1995. godine predložio američki Nacionalni institut za zdravlje.

• Tip I - akutni bakterijski prostatitis.
• Tip II - kronični bakterijski prostatitis, nalazi se u 5-1 slučaju.
• Tip III - kronični abakterijski prostatitis (sindrom kronične zdjelične boli), dijagnosticiran u 90% slučajeva;
• Tip IIIA (upalni oblik) - s povećanjem broja leukocita u sekretu prostate (više od 60% ukupnog broja kroničnog prostatitisa;
• Tip IIIB (neupalni oblik) - bez povećanja broja leukocita u sekretu prostate (oko 30%);
• Tip IV - asimptomatska upala prostate, otkrivena slučajno tijekom pregleda za druge bolesti na temelju rezultata analize sekreta prostate ili njezine biopsije (histološki prostatitis). Učestalost ovog oblika bolesti nije poznata.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Dijagnoza kroničnog prostatitisa

Dijagnoza manifestnog kroničnog prostatitisa nije teška i temelji se na klasičnoj trijadi simptoma. S obzirom na to da bolest često protiče asimptomatski, potrebno je koristiti kompleks fizikalnih, laboratorijskih i instrumentalnih metoda, uključujući određivanje imunološkog i neurološkog statusa.

Upitnici su od velike važnosti pri procjeni subjektivnih manifestacija bolesti. Razvijeni su mnogi upitnici koje ispunjava pacijent i koji pomažu liječniku da formira predodžbu o učestalosti i intenzitetu boli, poremećajima mokrenja i seksualnim poremećajima, stavu pacijenta prema tim kliničkim manifestacijama kroničnog prostatitisa, a također i da procijeni psihoemocionalno stanje pacijenta. Trenutno najpopularniji upitnik je Ljestvica simptoma kroničnog prostatitisa (NIH-CPS). Upitnik je razvio američki Nacionalni institut za zdravlje i učinkovit je alat za identificiranje simptoma kroničnog prostatitisa i određivanje njegovog utjecaja na kvalitetu života.

[ 18 ], [ 19 ]

Laboratorijska dijagnostika kroničnog prostatitisa

Upravo laboratorijska dijagnostika kroničnog prostatitisa omogućuje nam postavljanje dijagnoze „kroničnog prostatitisa“ (od 1961. godine, kada su Farman i McDonald uspostavili „zlatni standard“ u dijagnozi upale prostate - 10-15 leukocita u vidnom polju) i provođenje diferencijalne dijagnoze između njegovih bakterijskih i nebakterijskih oblika.

Laboratorijska dijagnostika nam također omogućuje otkrivanje moguće infekcije prostate atipičnom, nespecifičnom bakterijskom i gljivičnom florom, kao i virusima. Kronični prostatitis dijagnosticira se ako sekret prostate ili 4 uzorka urina (uzorke od 3-4 čaše predložili su Meares i Stamey 1968.) sadrže bakterije ili više od 10 leukocita u vidnom polju. Ako nema rasta bakterija u sekretu prostate s povećanim brojem leukocita, potrebno je provesti pretragu na klamidiju i druge spolno prenosive infekcije.

Tijekom mikroskopskog pregleda iscjetka iz uretre određuje se broj leukocita, sluzi, epitela, kao i trihomonade, gonokoke i nespecifična flora.

Prilikom pregleda struganja sluznice uretre PCR metodom utvrđuje se prisutnost mikroorganizama koji uzrokuju spolno prenosive bolesti.

Mikroskopskim pregledom sekreta prostate određuje se broj leukocita, lecitinskih zrnaca, amiloidnih tjelešaca, Trousseau-Lallemandovih tjelešaca i makrofaga.

Provodi se bakteriološka studija sekreta prostate ili urina dobivenog nakon njezine masaže. Na temelju rezultata tih studija određuje se priroda bolesti (bakterijski ili abakterijski prostatitis). Prostatitis može uzrokovati porast koncentracije PSA. Uzimanje uzoraka krvi za određivanje koncentracije PSA u serumu treba provesti najranije 10 dana nakon digitalnog rektalnog pregleda. Unatoč tome, s koncentracijom PSA iznad 4,0 ng/ml indicirana je primjena dodatnih dijagnostičkih metoda, uključujući biopsiju prostate kako bi se isključio rak prostate.

U laboratorijskoj dijagnostici kroničnog prostatitisa od velike je važnosti proučavanje imunološkog statusa (stanje humoralnog i staničnog imuniteta) i razine nespecifičnih antitijela (IgA, IgG i IgM) u sekretu prostate. Imunološka istraživanja pomažu u određivanju stadija procesa i praćenju učinkovitosti liječenja.

[ 20 ], [ 21 ]

Instrumentalna dijagnostika kroničnog prostatitisa

TRUS prostate kod kroničnog prostatitisa ima visoku osjetljivost, ali nisku specifičnost. Studija omogućuje ne samo provođenje diferencijalne dijagnostike, već i određivanje oblika i stadija bolesti s naknadnim praćenjem tijekom cijelog liječenja. Ultrazvuk omogućuje procjenu veličine i volumena prostate, ehostrukture (ciste, kamenci, fibrozno-sklerotične promjene u organu, apscesi, hipoehogena područja u perifernoj zoni prostate), veličine, stupnja širenja, gustoće i eho-homogenosti sadržaja sjemenih mjehurića.

UDI (UFM, određivanje profila tlaka u uretri, studija tlaka/protoka, cistometrija) i miografija mišića dna zdjelice pružaju dodatne informacije ako postoji sumnja na neurogene poremećaje mokrenja i disfunkciju mišića dna zdjelice, kao i IVO, koji često prati kronični prostatitis.

Kod pacijenata s dijagnozom IVO-a treba provesti rendgenski pregled kako bi se razjasnio uzrok njegove pojave i odredila taktika daljnjeg liječenja.

CT i MRI zdjeličnih organa izvode se za diferencijalnu dijagnozu s rakom prostate, kao i u slučajevima sumnje na neinflamatorni oblik abakterijskog prostatitisa, kada je potrebno isključiti patološke promjene u kralježnici i zdjeličnim organima.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diferencijalna dijagnoza kroničnog prostatitisa

Utvrđivanje prirode dominantnog patološkog procesa u prostati posebno je važno, budući da se pod "maskom" kroničnog prostatitisa manifestiraju različiti poremećaji trofizma, inervacije, kontraktilnih, sekretornih i drugih funkcija ovog organa. Neki od njih mogu se pripisati manifestacijama abakterijskog prostatitisa, na primjer, njegov atonični oblik.

Kronični abakterijski prostatitis također treba razlikovati:

• s psihoneurološkim poremećajima - depresija, neurogena disfunkcija mjehura (uključujući detrusor-sfinkternu disinergiju), pseudo-disinergija, refleksna simpatička distrofija;
• s upalnim bolestima drugih organa - intersticijski cistitis, osteitis pubične simfize;
• sa seksualnom disfunkcijom;
• s drugim uzrocima disurije - hipertrofija vrata mokraćnog mjehura, simptomatski adenom prostate, striktura uretre i urolitijaza;
• s bolestima rektuma.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Liječenje kroničnog prostatitisa

Liječenje kroničnog prostatitisa, kao i svake kronične bolesti, treba provoditi u skladu s načelima dosljednosti i integriranog pristupa. Prije svega, potrebno je promijeniti pacijentov način života, njegovo razmišljanje i psihologiju. Uklanjanjem utjecaja mnogih štetnih čimbenika, poput tjelesne neaktivnosti, alkohola, kronične hipotermije i drugih. Na taj način ne samo da zaustavljamo daljnje napredovanje bolesti, već i potičemo oporavak. To, kao i normalizacija seksualnog života, prehrane i još mnogo toga, pripremna je faza u liječenju. Zatim dolazi glavni, osnovni tijek, koji uključuje upotrebu različitih lijekova. Takav postupni pristup liječenju bolesti omogućuje vam kontrolu njegove učinkovitosti u svakoj fazi, uvođenje potrebnih promjena, a također i borbu protiv bolesti prema istom principu po kojem se razvila - od predisponirajućih čimbenika do onih koji je uzrokuju.

Indikacije za hospitalizaciju

Kronični prostatitis, u pravilu, ne zahtijeva hospitalizaciju. U teškim slučajevima perzistentnog kroničnog prostatitisa, kompleksna terapija koja se provodi u bolnici učinkovitija je od liječenja u ambulantnim uvjetima.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Liječenje kroničnog prostatitisa lijekovima

Potrebno je istovremeno koristiti nekoliko lijekova i metoda, djelujući na različite karike patogeneze, kako bi se uklonio infektivni faktor, normalizirala cirkulacija krvi u zdjeličnim organima (uključujući poboljšanje mikrocirkulacije u prostati), adekvatna drenaža prostatičnih acinus, posebno u perifernim zonama, normalizirala razina glavnih hormona i imunološke reakcije. Na temelju toga moguće je preporučiti antibakterijske i antikolinergičke lijekove, imunomodulatore, NSAID-e, angioprotektore i vazodilatatore, kao i masažu prostate za kronični prostatitis. Posljednjih godina kronični prostatitis liječi se lijekovima koji se prije nisu koristili u tu svrhu: alfa1-adrenergički blokatori (terazosin), inhibitori 5-a-reduktaze (finasterid), inhibitori citokina, imunosupresivi (ciklosporin), lijekovi koji utječu na metabolizam urata (alopurinol) i citrati.

Osnova liječenja kroničnog prostatitisa uzrokovanog infektivnim agensima je antibakterijsko liječenje kroničnog prostatitisa, koje se provodi uzimajući u obzir osjetljivost specifičnog patogena na određeni lijek. Učinkovitost antibakterijske terapije nije dokazana za sve vrste prostatitisa. Kod kroničnog bakterijskog prostatitisa, antibakterijsko liječenje kroničnog prostatitisa je učinkovito i dovodi do eliminacije patogena u 90% slučajeva, pod uvjetom da se lijekovi odabiru uzimajući u obzir osjetljivost mikroorganizama na njih, kao i svojstva samih lijekova. Potrebno je pravilno odabrati njihovu dnevnu dozu, učestalost primjene i trajanje liječenja.

Kod kroničnog abakterijskog prostatitisa i upalnog sindroma kronične zdjelične boli (u slučaju kada patogen nije otkriven mikroskopskim, bakteriološkim i imunološkim dijagnostičkim metodama), može se primijeniti kratki empirijski antibakterijski tretman kroničnog prostatitisa i, ako je klinički učinkovit, nastaviti. Učinkovitost empirijske antimikrobne terapije u bolesnika s bakterijskim i abakterijskim prostatitisom je oko 40%. To ukazuje na nedetektabilnu bakterijsku floru ili pozitivnu ulogu drugih mikrobnih uzročnika (klamidije, mikoplazme, ureaplazme, gljivične flore, trihomonade, virusa) u razvoju infektivnog upalnog procesa, što trenutno nije potvrđeno. Flora koja nije određena standardnim mikroskopskim ili bakteriološkim pregledom sekreta prostate u nekim slučajevima može se otkriti histološkim pregledom uzoraka biopsije prostate ili drugim suptilnim metodama.

Kod neupalnog sindroma kronične zdjelične boli i asimptomatskog kroničnog prostatitisa, potreba za antibakterijskom terapijom je kontroverzna. Trajanje antibakterijske terapije ne smije biti dulje od 2-4 tjedna, nakon čega se, ako su rezultati pozitivni, nastavlja 4-6 tjedana. Ako nema učinka, antibiotici se mogu prekinuti i propisati lijekovi iz drugih skupina (na primjer, alfa1-adrenergički blokatori, biljni ekstrakti Serenoa repens).

Lijekovi izbora za empirijsku terapiju kroničnog prostatitisa su fluorokinoloni, budući da imaju visoku bioraspoloživost i dobro prodiru u tkivo žlijezde (koncentracija nekih od njih u sekretu prostate premašuje onu u krvnom serumu). Druga prednost lijekova u ovoj skupini je njihova aktivnost protiv većine gram-negativnih mikroorganizama, kao i klamidije i ureaplazme. Rezultati liječenja kroničnog prostatitisa ne ovise o primjeni bilo kojeg specifičnog lijeka iz skupine fluorokinolona.

Za kronični prostatitis najčešće se koriste:

• norfloksacin u dozi od 400 mg 2 puta dnevno tijekom 10-14 dana;
• pefloksacin u dozi od 400 mg 2 puta dnevno tijekom 10-14 dana;
• ciprofloksacin u dozi od 250-500 mg 2 puta dnevno tijekom 14-28 dana.

Ako su fluorokinoloni neučinkoviti, treba propisati kombiniranu antibakterijsku terapiju: amoksicilin + klavulanska kiselina i klindamicin. Tetraciklini (doksiciklin) nisu izgubili na važnosti, posebno ako se sumnja na klamidijsku infekciju.

Nedavne studije pokazale su da klaritromicin dobro prodire u tkivo prostate i učinkovit je protiv unutarstaničnih patogena kroničnog prostatitisa, uključujući ureaplazmu i klamidiju.

Antibakterijski lijekovi se također preporučuju za sprječavanje recidiva bakterijskog prostatitisa.

Ako se pojave recidivi, prethodna kura antibakterijskih lijekova može se propisati u nižim pojedinačnim i dnevnim dozama. Neučinkovitost antibakterijske terapije obično je posljedica pogrešnog odabira lijeka, njegove doze i učestalosti ili prisutnosti bakterija koje perzistiraju u kanalima, acinusima ili kalcifikacijama i prekrivene su zaštitnom izvanstaničnom membranom.

S obzirom na važnu ulogu intraprostatičnog refluksa u patogenezi kroničnog abakterijskog prostatitisa, ako opstruktivni i iritativni simptomi bolesti potraju nakon antibakterijske terapije (a ponekad i zajedno s njom), indicirani su alfa-blokatori. Njihova primjena posljedica je činjenice da se do 50% intrauretralnog tlaka kod ljudi održava stimuliranjem alfa-1-adrenergičkih receptora. Kontraktilnu funkciju prostate također kontroliraju alfa-1-adrenergički receptori, koji su lokalizirani uglavnom u stromalnim elementima žlijezde. Alfa-blokatori smanjuju povećani intrauretralni tlak i opuštaju vrat mjehura i glatke mišiće prostate, smanjujući tonus detrusora. Pozitivan učinak javlja se u 48-80% slučajeva, bez obzira na upotrebu specifičnog lijeka iz skupine alfa-blokatora.

Koriste se sljedeći alfa-blokatori:

• tamsulozin - 0,2 mg/dan,
• terazosin - 1 mg/dan s povećanjem doze na 20 mg/dan;
• alfuzosin - 2,5 mg 1-2 puta dnevno.

Krajem 1990-ih pojavile su se prve znanstvene publikacije o primjeni finasterida za prostatodiniju. Djelovanje ovog lijeka temelji se na suzbijanju aktivnosti enzima 5-a-reduktaze, koji pretvara testosteron u njegov prostatički oblik, 5-a-dihidrotestosteron. Čija je aktivnost u stanicama prostate 5 ili više puta veća od aktivnosti testosterona. Androgeni igraju glavnu ulogu u aktivaciji proliferacije stromalnih i epitelnih komponenti povezane sa starenjem i drugim procesima koji dovode do povećanja prostate. Primjena finasterida dovodi do atrofije stromalnog tkiva (nakon 3 mjeseca) i žljezdanog tkiva (nakon 6 mjeseci uzimanja lijeka), pri čemu se volumen potonjeg u prostati smanjuje za oko 50%. Omjer epitela i strome u prijelaznoj zoni također se smanjuje. Sukladno tome, inhibirana je i sekretorna funkcija. Provedene studije potvrdile su smanjenje težine boli i iritativnih simptoma kod kroničnog abakterijskog prostatitisa i sindroma kronične zdjelične boli. Pozitivan učinak finasterida može biti posljedica smanjenja volumena prostate, uz smanjenje težine edema intersticijskog tkiva, smanjenje napetosti žlijezde i, shodno tome, smanjenje pritiska na njezinu kapsulu.

Bol i iritativni simptomi indikacija su za propisivanje NSAID-a, koji se koriste i u kompleksnoj terapiji i kao samostalni alfa-blokatori kada je antibakterijska terapija neučinkovita (diklofenak u dozi od 50-100 mg/dan).

Neke studije su pokazale učinkovitost biljne medicine, ali ti nalazi nisu potvrđeni multicentričnim, placebom kontroliranim studijama.

U našoj zemlji najrašireniji ljekoviti pripravci su oni na bazi Serenoa repens (Sabal palme). Prema suvremenim podacima, učinkovitost ovih ljekovitih pripravaka osigurava prisutnost fitosterola u njihovom sastavu, koji imaju složen protuupalni učinak na upalni proces u prostati. Ovaj učinak Serenoa repens posljedica je sposobnosti ekstrakta da suzbije sintezu medijatora upale (prostaglandina i leukotriena) inhibiranjem fosfolipaze A2, koja aktivno sudjeluje u pretvorbi membranskih fosfolipida u arahidonsku kiselinu, kao i inhibiranjem ciklooksigenaze (odgovorne za stvaranje prostaglandina) i lipoksigenaze (odgovorne za stvaranje leukotriena). Osim toga, pripravci Serenoa repens imaju izražen antiedematozni učinak. Preporučeno trajanje terapije kroničnog prostatitisa pripravcima na bazi ekstrakta Serenoa repens je najmanje 3 mjeseca.

Ako klinički simptomi bolesti (bol, disurija) potraju i nakon primjene antibiotika, alfa-blokatora i NSAID-a, naknadno liječenje treba biti usmjereno ili na ublažavanje boli, ili na rješavanje problema s mokrenjem, ili na ispravljanje oba gore navedena simptoma.

U slučaju boli, triciklički antidepresivi imaju analgetski učinak zbog blokiranja H1-histaminskih receptora i djelovanja antikolinesteraze. Najčešće se propisuju amitriptilin i imipramin. Međutim, treba ih uzimati s oprezom. Nuspojave uključuju pospanost i suha usta. U izuzetno rijetkim slučajevima, za ublažavanje boli mogu se koristiti narkotički analgetici (tramadol i drugi lijekovi).

Ako u kliničkoj slici bolesti prevladava disurija, prije početka terapije lijekovima treba provesti UDI (UFM) i, ako je moguće, video urodinamsku studiju. Daljnje liječenje propisuje se ovisno o dobivenim rezultatima. U slučaju povećane osjetljivosti (hiperaktivnosti) vrata mjehura, liječenje se provodi kao kod intersticijskog cistitisa, tj. propisuje se amitriptilin, antihistaminici i instilacije antiseptičkih otopina u mjehur. U slučaju hiperrefleksije detrusora propisuju se lijekovi antikolinesteraze. U slučaju hipertoničnosti vanjskog sfinktera mjehura propisuju se benzodiazepini (npr. diazepam), a ako je terapija lijekovima neučinkovita, propisuje se fizioterapija (ublažavanje grčeva), neuromodulacija (npr. sakralna stimulacija).

Na temelju neuromuskularne teorije etiopatogeneze kroničnog abakterijskog prostatitisa, mogu se propisati antispazmodici i mišićni relaksanti.

Posljednjih godina, na temelju teorije o sudjelovanju citokina u razvoju kronične upale, razmatra se mogućnost korištenja inhibitora citokina u kroničnom prostatitisu, poput monoklonskih antitijela na faktor tumorske nekroze (infliksimab), inhibitora leukotriena (zafirlukast, koji pripada novoj klasi NSAID-a) i inhibitora faktora tumorske nekroze.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Liječenje kroničnog prostatitisa bez lijekova

Trenutno se velika važnost pridaje lokalnoj primjeni fizikalnih metoda, koje omogućuju da se ne prekorače prosječne terapijske doze antibakterijskih lijekova zbog stimulacije mikrocirkulacije i, kao posljedica toga, povećanog nakupljanja lijekova u prostati.

Najučinkovitije fizikalne metode liječenja kroničnog prostatitisa:

• transrektalna mikrovalna hipertermija;
• fizioterapija (laseroterapija, terapija blatom, fono- i elektroforeza).

Ovisno o prirodi promjena u tkivu prostate, prisutnosti ili odsutnosti kongestivnih i proliferativnih promjena, kao i istodobnog adenoma prostate, koriste se različiti temperaturni režimi mikrovalne hipertermije. Pri temperaturi od 39-40 °C, glavni učinci mikrovalnog elektromagnetskog zračenja, uz navedeno, su antikongestivno i bakteriostatsko djelovanje, kao i aktivacija stanične veze imuniteta. Pri temperaturi od 40-45 °C prevladavaju sklerozirajući i neuroanalgetski učinci, pri čemu je analgetski učinak posljedica supresije osjetljivih živčanih završetaka.

Terapija magneto-laserom niske energije ima učinak na prostatu sličan mikrovalnoj hipertermiji na 39-40 °C, tj. potiče mikrocirkulaciju, ima antikohezivni učinak, potiče nakupljanje lijekova u tkivu prostate i aktivaciju stanične veze imuniteta. Osim toga, laserska terapija ima biostimulirajući učinak. Ova metoda je najučinkovitija kada prevladavaju kongestivno-infiltrativne promjene u organima reproduktivnog sustava te se stoga koristi za liječenje akutnog i kroničnog prostatovezikulitisa i epididimorhitisa. U nedostatku kontraindikacija (kamenci u prostati, adenom), masaža prostate nije izgubila svoju terapijsku vrijednost. Sanatorijsko-lječilišno liječenje i racionalna psihoterapija uspješno se koriste u liječenju kroničnog prostatitisa.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Kirurško liječenje kroničnog prostatitisa

Unatoč svojoj rasprostranjenosti i poznatim poteškoćama u dijagnostici i liječenju, kronični prostatitis ne smatra se bolešću opasnom po život. To dokazuju slučajevi dugotrajne i često neučinkovite terapije, koja proces liječenja pretvara u isključivo komercijalni pothvat s minimalnim rizikom za život pacijenta. Mnogo ozbiljniju opasnost predstavljaju njegove komplikacije, koje ne samo da remete proces mokrenja i negativno utječu na reproduktivnu funkciju muškarca, već dovode i do ozbiljnih anatomskih i funkcionalnih promjena u gornjem mokraćnom sustavu - skleroze prostate i vrata mokraćnog mjehura.

Nažalost, ove komplikacije se često javljaju kod mladih i pacijenata srednje dobi. Zato je primjena transuretralne elektrokirurgije (kao minimalno invazivne operacije) sve relevantnija. U slučaju teškog organskog IVO uzrokovanog sklerozom vrata mokraćnog mjehura i sklerozom prostate, transuretralna incizija se izvodi u 5, 7 i 12 sati na konvencionalnom kazaljci sata, odnosno ekonomična elektroresekcija prostate. U slučajevima kada je ishod kroničnog prostatitisa skleroza prostate s teškim simptomima koji ne reagiraju na konzervativnu terapiju, izvodi se najradikalnija transuretralna elektroresekcija prostate. Transuretralna elektroresekcija prostate može se koristiti i za banalni kalkulozni prostatitis. Kalcifikacije lokalizirane u središnjim i tranzitornim zonama remete trofiku tkiva i povećavaju kongestiju u izoliranim skupinama acinusima, što dovodi do razvoja boli koju je teško konzervativno liječiti. U takvim slučajevima elektroresekcija treba se provoditi sve dok se kalcifikacije ne uklone što je moguće potpunije. U nekim klinikama TRUS se koristi za kontrolu resekcije kalcifikacija kod takvih pacijenata.

Druga indikacija za endoskopsku operaciju je skleroza sjemenog tuberkula, praćena okluzijom ejakulacijskih i izlučnih kanala prostate. Takvi pacijenti, u pravilu, traže liječničku pomoć s pritužbama seksualne prirode: blijeda emocionalna obojenost orgazma, do potpunog odsutnosti osjeta, bol tijekom ejakulacije ili odsutnost sperme (anejakulacijski sindrom). Začepljenje odvodnih kanala prostate otežava evakuaciju prostatičnog sekreta, uzrokujući njegovu stagnaciju u acinusima i time pogoršavajući ne samo sekretornu funkciju žlijezde (proizvodnja limunske kiseline, cinka, litičkih enzima i drugih tvari), već i barijernu funkciju. Kao rezultat toga, smanjuje se sinteza humoralnih i staničnih obrambenih čimbenika, što utječe na stanje lokalnog imuniteta. U tim slučajevima, kako bi se vratila prohodnost sjemenosvoda i prostatičkih kanala, jedna od opcija je resekcija sjemenog tuberkula, incizija ejakulacijskih kanala i sjemenih mjehurića.

Drugi problem je dijagnoza i liječenje kroničnog prostatitisa kod pacijenata s adenomom prostate koji se podvrgavaju operaciji. Tijek adenoma prostate kompliciran je kroničnim prostatitisom različite težine kod 55,5-73% pacijenata. Od cijele ove skupine pacijenata, samo 18-45% pacijenata dijagnosticira se kronični prostatitis u predbolničkoj fazi tijekom ambulantnih pregleda, a dodatnih 10-17% dijagnosticira se u bolnici kao dio rutinskog predoperativnog pregleda. Preostali pacijenti operiraju se s prethodno nedijagnosticiranim kroničnim prostatitisom, često u akutnoj fazi, s izraženim upalnim promjenama u parenhimu i acinusima, koje postaju kirurški nalazi.

Često se tijekom transuretralne elektroresekcije prostate oslobađa sadržaj prostatičnih kanala i sinusa otvorenih tijekom resekcije, koji može imati gustu, viskoznu konzistenciju (u slučaju gnojnog procesa u prostati) i izlučivati se poput "paste iz tube" ili tekuće-serozno-gnojnu. I to unatoč činjenici da su bilo kakve transuretralne endoskopske manipulacije tijekom pogoršanja kroničnih upalnih procesa organa muškog reproduktivnog sustava kontraindicirane zbog rizika od razvoja sekundarne skleroze prostate i vrata mokraćnog mjehura u postoperativnom razdoblju, kao i strikture stražnjeg dijela uretre. Rješenje ovog problema komplicirano je teškoćom dobivanja objektivnih laboratorijskih i instrumentalnih podataka koji potvrđuju potpunu sanaciju prostate nakon liječenja. Drugim riječima, nije dovoljno otkriti prisutnost upale prostate u preoperativnom razdoblju; potrebno je dokazati i učinkovitost naknadne antibakterijske i protuupalne terapije, što može biti nešto teže učiniti.

Ako se tijekom transuretralne intervencije dijagnosticira pogoršanje kroničnog upalnog procesa (gnojni ili serozno-gnojni iscjedak iz prostatičnih sinusa), operacija se mora dovršiti uklanjanjem cijele preostale žlijezde. Prostata se uklanja elektroresekcijom s naknadnom točkastom koagulacijom krvarećih žila kuglastom elektrodom i ugradnjom trokarne cistostomije kako bi se smanjio intravezikalni tlak i spriječila resorpcija zaraženog urina u prostatične kanale.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Kakva je prognoza za kronični prostatitis?

Izlječenje kroničnog prostatitisa, kao i svake kronične bolesti, znači postizanje beskonačno duge remisije. Kriteriji za izlječenje pacijenata s dijagnozom kroničnog prostatitisa, koje su predložili Dimming i Chittenham 1938. godine, i dalje su relevantni. Uključuju potpunu odsutnost simptoma, normalnu razinu leukocita u sekretu prostate, odsutnost klinički značajne koncentracije patogenih (i/ili oportunističkih) bakterija u bakteriološkoj studiji i u nativnom pripravku sekreta prostate, uklanjanje svih žarišta infekcije, normalnu ili blizu normalne razine antitijela.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]