Torakoplastika

Torakoplastika je kirurška metoda za liječenje plućne tuberkuloze i komplikacija nakon resekcije; također se koristi za ispravljanje deformiteta prsnog koša i kralježnice. Sastoji se od potpunog ili djelomičnog uklanjanja nekoliko rebara. Opseg operacije ovisi o dijagnozi pacijenta i kliničkom obliku bolesti.

Kod plućne tuberkuloze, terapijska torakoplastika je operacija očuvanja organa u usporedbi s resekcijom pluća. Sposobnost ventilacije i izmjene plinova pluća ostaju praktički očuvane, volumen hemitoraksa se smanjuje, a razlozi koji sprječavaju prirodne procese zacjeljivanja - smežuravanje i ciroza pluća - se uklanjaju. Iako mnoge klinike smatraju torakoplastiku rezervnom operacijom, preferirajući je u odnosu na resekciju pluća, u drugima se prilično široko koristi za liječenje tuberkuloze.

Indikacije za postupak

Kirurška intervencija se pacijentima pokazuje, prvo, za vitalne indikacije - kada je potrebno osigurati normalno funkcioniranje unutarnjih organa koji su prije operacije bili pogođeni ili su bili u neprikladnim uvjetima - bili su komprimirani, iskrivljeni, oštećeni itd.

Drugo, iz čisto kozmetičke svrhe, kako bi se tijelo pacijenta dovelo u estetski prihvatljiv izgled.

1. Torakoplastika za plućnu tuberkulozu indicirana je kod pacijenata s dijagnozom fibrotične kavernozne tuberkuloze, kao i - kavernozne i infiltrativne, u slučajevima kada je terapija lijekovima protiv tuberkuloze neučinkovita i/ili postoje kontraindikacije za radikalne intervencije - resekciju pluća. [ 1 ]

Kurativna torakoplastika indicirana je kod pacijenata s unilateralnom kroničnom fibrotičnom kavernoznom plućnom tuberkulozom:

• Osobe ne starije od 50 godina koje boluju ne dulje od dvije godine;
• U fazi stabilizacije upalnog procesa s lokalizacijom kaverne u gornjem režnju pluća promjera ne većeg od 5 cm s umjerenom inseminacijom drugih režnjeva.
• Pacijenti s polikemorezistentnim oblikom bolesti s pretežno jednostranom lokalizacijom kaverni u gornjem režnju promjera 2-4 cm;
• Osim toga, pacijenti s polako progresivnom bilateralnom tuberkulozom s malim do srednje velikim kavernama.

U složenim i uznapredovalim slučajevima, pacijentima su indicirane složene operacije - torakoplastika s kavernoplastikom, kavernotomija ili ligacija bronha. Obično indikacije za kombinirane operacije karakterizira prisutnost divovskih kaverni, čija veličina pokriva više od jednog ili dva segmenta pluća.

Korektivna intrapleuralna torakoplastika indicirana je kod pacijenata s kazeoznim nekrotičnim lezijama u preostalim dijelovima pluća nakon resekcije. Izbor jednofazne ili odgođene operacije diktiraju dodatni uvjeti, kao što su trajanje operacije pneumonektomije, količina gubitka krvi kod pacijenta i tako dalje. Trenutno se prednost daje odgođenoj torakoplastici, 2-3 tjedna nakon pneumonektomije, jer jednofaznu kombiniranu intervenciju karakterizira visoka traumatizam.

Indikacija za dodatnu korektivnu ograničenu torakoplastiku je nediferencirana intervalna šupljina, u slučajevima kada je nemoguće dekortikirati pluća (Delormeova operacija); kod tzv. "ukočenih pluća"; prisutnost imuniteta na mikobakterijsku terapiju; emfizem i pneumoskleroza preostalih dijelova pluća.

Korektivna ektrapleuralna kirurgija indicirana je kako bi se spriječila pojava rezidualne pleuralne šupljine, jer je prethodno operirano pluće djelomično izgubilo sposobnost širenja, a u uvjetima ponovljene resekcije takvo pretjerano istezanje nije samo nepoželjno, već i malo vjerojatno.

2. Torakoplastika kod pleuralnog empijema (gnojnog pleuritisa), stanja koje se često razvija nakon resekcije pluća, indicirana je u obliku torakomioplastike. Dio indikacija za kombinirane intervencije nastaje već tijekom operacija zbog vizualnog pregleda. Kod pacijenata s ograničenim pleuralnim empijemom indicirane su manje opsežne intervencije. [ 2 ], [ 3 ]
3. Terapijska torakoplastika za deformitete prsnog koša, uglavnom dijagnosticirane s lijevkastim prsnim košem, svakako je indicirana u slučajevima kada pacijent ima značajne poremećaje vitalnih organa kardiovaskularnog sustava i dišnih organa, tj. za vitalne indikacije. Operacija se često izvodi u djetinjstvu i adolescenciji - što su veći poremećaji, to je ranije indicirana kirurška intervencija. Kod deformiteta koji ne ometaju normalnu funkciju unutarnjih organa, izvodi se kozmetička torakoplastika. Posebno često se pritužbe na estetske nesavršenosti prednjeg ili stražnjeg dijela prsnog koša primaju od pacijentica, budući da je izgled tijela od velike važnosti za ovu skupinu pacijenata, što je ujedno i uvjetna indikacija za operaciju.
4. Slično tome, ako je sveobuhvatno konzervativno liječenje neučinkovito, torakoplastika se također izvodi kod skolioze kralježnice. Kirurško liječenje propisuje se pacijentima koji su završili formiranje kralježnice (oko 13-16 godina starosti). Svrha torakoplastike kod skolioze je uklanjanje abnormalnosti u funkcioniranju prsnih organa, kao i iz estetskih razloga. [ 4 ]

Priprema

Preoperativni pacijenti se sveobuhvatno pregledavaju, što podrazumijeva imenovanje laboratorijskih, kao i instrumentalnih dijagnostičkih studija.

U osnovi, niz standardiziranih testova:

• Ukupna krvna slika;
• Analiza urina;
• Biokemija krvi;
• Koagulogram za određivanje parametara zgrušavanja krvi;
• Testovi za opasne zarazne bolesti - HIV, sifilis, hepatitis.

Instrumentalna dijagnostika uključuje elektrokardiogram, ultrazvuk srca, rendgenografiju i/ili kompjutoriziranu tomografiju prsnog koša, testiranje vanjske respiratorne funkcije ( spirometriju ili spirografiju).

Individualno se odlučuje o pitanju privremenog povlačenja lijekova koji utječu na proces zgrušavanja, kao i o svrsishodnosti uzimanja/povlačenja drugih lijekova koje pacijent redovito uzima. Pacijentima koji piju i puše preporučuje se da se odreknu loših navika mjesec dana prije intervencije.

Osim toga, pacijenti s plućnom tuberkulozom pripremaju se za operaciju od jednog tjedna do nekoliko mjeseci, ovisno o težini intoksikacije i respiratorne disfunkcije. Sama priprema sastoji se od terapije antituberkuloznim lijekovima, koja se odabire individualno za svakog pacijenta.

Pacijentima s empijemom pleure obavezno se propisuje sanacija pleuralne šupljine kako bi se kroz punkciju uklonio gnojni sekret.

Noć neposredno prije operacije ne preporučuje se konzumiranje hrane ili pića, uključujući vodu, nakon ponoći.

Pacijent ulazi u operacijsku salu nakon što je skinuo naočale, kontaktne leće, slušne aparate, proteze, satove, nakit i vjerske predmete, uklonio umjetne nokte ili lak za nokte.

Tehnika torakoplastike

U torakalnoj kirurgiji pacijentu se obično daje endotrahealna anestezija i miorelaksanti. Fleksibilna cijev za intubacijsku anesteziju uvodi se u pacijentovu dušnik pod intravenskom anestezijom kako bi se spriječila bol. Nakon intubacije, pacijent se okreće na trbuh s rukom na strani operacije prema dolje, oslanjajući je na vijčanu stolicu ili vežući maramicom kako bi se maksimizirala retrakcija lopatice. Valjak operacijskog stola podiže se ispod drugog do četvrtog rebra kako bi gornja rebra bila istaknutija.

1. U ovom položaju se izvodi klasična otvorena ekstrapleuralna torakoplastika, tj. bez ulaska u pleuralnu šupljinu.

Kod destruktivnih oblika tuberkuloze, terapijska operacija se izvodi na sljedeći način. Iznad gornjeg kuta lopatice, malo iznad (ne više od 1 cm) počinje se rezati koža paralelno s kralježnicom prema dolje, uvlačeći se 6-7 cm širine od linije spinoznih nastavaka torakalnih kralježaka. Rez treba obuhvatiti donji kut lopatice i završiti na stražnjoj aksilarnoj liniji.

Prvi mišić koji se nalazi ispod sloja kože je trapezni mišić. Prvi centimetri trapeznog mišića nikada se ne smiju rezati, kako se ne bi oštetila obnova motoričke funkcije ruke i spriječila atrofija mišića ramenog obruča. Dublji je mišić koji podiže lopaticu. Visoki rez koji zahvaća ovaj vratni mišić može dovesti do tortikolisa.

Dopušteno je secirati gornji dio najšireg mišića leđa, što se radi radi potpunijeg povlačenja lopatice.

Kako bi se osigurao operativni pristup gornjim rebrima, secira se mali i veliki romboidni mišić drugog sloja ispod trapeznog mišića, a zatim se presijecaju snopovi gornjeg nazubljenog mišića.

Resekcija rebara se izvodi od dna prema vrhu, počevši od četvrtog do petog rebra.

Položaj kaverne važan je u određivanju opsega operacije. Ako se nalazi ispod razine ključne kosti, u prvom međurebrenom prostoru, uklanja se gornjih šest do sedam rebara; ako se nalazi u supraklavikularnoj zoni, obično je dovoljno ukloniti četiri do pet gornjih rebara. Potpuno se obično uklanjaju prvo, drugo i treće rebro, zajedno s hrskavičnim dijelovima. Uklanjanje glava rebara (osim prvog) i apikoliza (odvajanje vrha pluća od fuzije) također su obavezni. Nepoštivanje ovih pravila dovodi do izostanka željenog kliničkog učinka.

Najsloženije složene operacije izvode se na pacijentima s divovskim kavernama. Ne postoji konsenzus o preporučljivosti takve intervencije i odluku donosi operirajući kirurg u svakom konkretnom slučaju. Takvi pacijenti podvrgavaju se proširenoj torakoplastici s invaginacijom pluća u području lokalizacije kaverne i fiksacijom invaginiranog dijela šavovima; mikrodrenaža kaverne i fiksacija vrha pluća do osmog rebra (tehnika A. M. Kiseleva). Spuštanje vrha pluća omogućuje postizanje početka dobrog koncentričnog kolapsa kaverne. Proširena torakoplastika u kombinaciji s kavernoplastikom, kavernotomijom i okluzijom bronha pokazala se učinkovitom i prepoznata kao najprihvatljivija varijanta intervencije.

Ove operacije se izvode u fazama kako bi se liječili pacijenti s bilateralnom destruktivnom tuberkulozom. Prva torakoplastika u takvim slučajevima izvodi se na strani najviše zahvaćenog pluća, a nakon šest mjeseci, tijekom kojih se pacijent prilagođava nakon prve faze operacije, intervencija se izvodi na suprotnoj strani.

2. Korektivna intrapleuralna torakoplastika (korekcija hemitoraksa, koja uključuje otvaranje pleuralne šupljine) obično se izvodi kao druga faza nakon glavne operacije dva do tri tjedna kasnije, iako se u rijetkim slučajevima može izvesti kao jednofazna operacija. Razlozi za njezino izvođenje su nediferencirani jaz između režnjeva preostalog pluća, nemogućnost izvođenja Delormeove operacije iz bilo kojeg razloga, emfizem i/ili pneumoskleroza, otpornost na konzervativno liječenje i druge indikacije.

U takvim slučajevima izvodi se intrapleuralna torakoplastika koja pokriva dva ili tri rebra. Glavni uvjet za izvođenje operacije je što potpunije uklanjanje prvog rebra. Osnovni principi:

• Dekoracija se izvodi od gornjeg rebra prema donjem rebru;
• Uklanjanje prvog rebra vrši se pod punom vizualnom kontrolom;
• Dekortikacija se izvodi prema obliku i veličini hemitoraksa;
• Potrebna korekcija postiže se uklanjanjem upola manje rebara nego kod ekstrapleuralne torakoplastike, tj. jedno rebro dekonstruirano iznutra odgovara dvama rebrima izvana.

Glavna faza operacije - resekcija pluća izvodi se iz anterolateralnog pristupa.

3. Pacijenti kojima je dijagnosticiran kronični gnojni pleuritis (empijem) s opsežnim prekomjernim rastom vezivnog tkiva mogu se podvrgnuti torakoplastici prema Shedi, koju je on razvio krajem XIX. stoljeća. Operacija je traumatična. Stoga se izvodi rijetko i kada je nemoguće pribjeći blažim metodama.

Operacija započinje rezom u razini četvrtog rebra. Sva rebra do drugog se reseciraju, križaju se na hrskavici i stražnjem kutu. Empijemska šupljina se otvara u području fistule, praveći rez duž razmaka između rebara. Pomoću električne usisne cijevi iz šupljine se uklanjaju gnojni sadržaj, produkti raspadanja tkiva, fibrinski ugrušci i granulacijsko tkivo. Od dna prema vrhu se disecira stijenka pleure zajedno s pleuralnim priraslicama, periostom i interkostalnim mišićima. Krvne žile između rebara se stežu, na njih se stavlja ligatura, vanjski zid empijemske šupljine se šiva i potpuno uklanja u fazama. Sama šupljina se tretira antiseptikom. Mišićno-koštani režanj se vraća na svoje mjesto, šiva, umeću se dva drena i pritišću zavojem.

Torakoplastika stepenicama smatra se blažom i češćom tehnikom. Riječ je o tehnici intrapleuralne kirurgije, kod koje se čuva integritet ekstramuralne pleure, jer se potpunim ili djelomičnim uklanjanjem rebara interkostalni mišići, prethodno secirani, premještaju na površinu preostalog plućnog krila. Vizualno, interkostalni mišići nalikuju stepenicama ljestava, otuda i naziv operacije. Inače se ova intervencija naziva Linbergova torakoplastika po imenu autora tehnike.

4. Kod ponovljenih resekcija pluća, ekstrapleuralna korektivna torakoplastika se također koristi kao profilaktička operacija za sprječavanje stvaranja rezidualne pleuralne šupljine. Intervencija se izvodi iz posterolateralnog pristupa. Ako je potrebno značajno smanjiti volumen prsne šupljine, cilj operacije se postiže ne toliko brojem uklonjenih rebara, koliko duljinom uklonjenih paravertebralnih segmenata. Važno je da se volumen i oblik šupljine mogu modelirati "in situ" prilikom izvođenja korektivne torakoplastike.

Budući da govorimo o korekciji komplikacija, prema suvremenim konceptima, odgođena intervencija je poželjnija, jer u tom slučaju kirurško opterećenje na pacijentovo tijelo nije toliko veliko. Za dva do tri tjedna upalni tuberkulozni proces se ne reaktivira značajno, a također tako kratko razdoblje rehabilitacije ne dovodi do povećanja volumena druge intervencije. U kratkom vremenu koje je prošlo nakon resekcije pluća, rezidualna šupljina (čak i ako se formirala) neće se povećati i bit će eliminirana na isti način kao kod jednofazne operacije, točno duž istog broja rebara, unutar čijih je granica formirana i radiološki određena.

5. Torakoplastike za ispravljanje kongenitalnih deformiteta prsne šupljine izvode se u velikoj većini slučajeva u djetinjstvu i adolescenciji. To su "čiste" operacije (nema bakterijske inseminacije), koje se, u pravilu, odnose na resekciju dijela rebara. I premda se u svakom konkretnom slučaju pretpostavlja drugačiji volumen intervencije, korištenje različitih kirurških tehnika i metoda, načina fiksacije postignutih korekcija, glavni suvremeni trendovi svode se na sve veću upotrebu minimalno invazivnih operacija.

Takva međunarodno priznata metoda je Nassova torakoplastika, minimalno invazivna intervencija koja se izvodi kroz dva mala reza na stijenci sternuma s lijeve i desne strane, pod kontrolom torakoskopa, endoskopskog instrumenta koji kirurgu omogućuje promatranje radnji u operacijskom polju.

Kroz rez na koži u potkožni prostor uvodi se intraducer s pletenicom pričvršćenom na njega. Uvodi se ispod mišića unutar sternuma, a zatim iza sternuma ispred perikarda prema suprotnom perkutanom rezu. Uvođenje uvodnika izvodi se pod kontrolom torakoskopa. S druge strane instrument se izvlači, a duž formiranog "trunka" uvodi se ploča od titana ili inertne čelične legure (obično s desne strane). Nakon što je na mjestu, rotira se u željeni položaj. Ploča se u torakoplastici fiksira prema Nassu uz pomoć posebnih stabilizatora. Moguće je stabilizirati njezin položaj šivanjem na preostala rebra i interkostalne mišiće ili uz pomoć Parkovih fiksatora, žbica, koštanih autograftova ili homograftova.

Kvaliteta stabilizacije ploče i odsutnost unutarnjeg krvarenja prati se ponovljenom torakoskopijom. Tek tada se postavljaju šavovi i operacija se smatra završenom. Cijeli proces traje otprilike 60-70 minuta.

Torakoplastika, čak i u najnekompliciranijem slučaju, vrlo je traumatična intervencija, pa se pacijentu tijekom cijele operacije daje transfuzija krvi kako bi se nadoknadio gubitak krvi. Ovo pravilo je zajedničko svim vrstama torakoplastike.

Kontraindikacije u postupku

Neoperabilni pacijenti su osobe s teškim mentalnim poremećajima, tj. one koje ne mogu razumjeti i prihvatiti pravila ponašanja prije, tijekom i nakon operacije, kao i one koje pate od kroničnog bubrežnog, jetrenog, srčanog, višeorganskog zatajenja koje se ne može kompenzirati, tj. osobe koje jednostavno neće tolerirati kiruršku intervenciju.

Ostale kontraindikacije su relativne. To su akutne bolesti i pogoršanja kroničnih bolesti, kod žena - menstruacija. Operacija se izvodi nakon oporavka ili tijekom remisije.

Opće kontraindikacije za terapijsku torakoplastiku kao samostalnu intervenciju za plućnu tuberkulozu:

• Polikavernozne lezije pluća;
• Lokalizacija kaverni u donjem režnju;
• Stenoza velikih bronha, bronhiektatička bolest, bronhijalna tuberkuloza ²²-²²² stupnja, rašireni gnojni endobronhitis;
• Krute (debelostijene) kaverne bilo koje veličine;
• Zatajenje više organa;
• Prisutnost divovskih kaverni (više od 6 cm);
• Kaverne lokalizirane u medijastinalnom području;
• Diseminirani bilateralni tuberkulozni proces;
• Sklonost lobularnom ili centralnom širenju divovskih kaverni s cirotičnom deformacijom dijelova preostalog plućnog parenhima nakon resekcije;
• Ponavljano plućno krvarenje iz kavernozne strukture deformirane, ali ne i kolabirane rano nakon operacije.

Liječnika treba upozoriti na alergije, loše zgrušavanje krvi, apneju u snu i korištenje aparata za disanje u tom smislu.

Posljedice nakon postupka

Tijekom torakoplastike mogu se pojaviti slučajne ozljede unutarnjih organa, što uzrokuje neželjene posljedice nakon zahvata. Najčešće intraoperativne komplikacije su:

• Traumatski pneumotoraks i hemotoraks;
• Oštećenje spinalnog živca;
• Trauma vagusnog živca;
• Oštećenje zvjezdastog čvora;
• Krvarenje nakon čega slijede mišićni hematomi;
• Slučajna disekcija kavernoza u bolesnika s plućnom tuberkulozom.

Stoga se, kako bi se isključile gore navedene nezgode, odmah nakon operacije izvodi rendgenska snimka prsnog koša, a po potrebi se punktiraju obje pleuralne šupljine.

Komplikacije nakon zahvata mogu se pojaviti čak i ako je operacija savršeno izvedena. Svi pacijenti pate od jakog sindroma boli nakon što je anestezija prošla.

Osim toga, najčešće posljedice operacije u vezi s ranom su krvarenje i gnojenje.

Što se tiče općeg stanja, tipične komplikacije mogu uključivati:

• Pneumonije, specifične i nespecifične;
• Nakupljanje sputuma u dišnim putovima i, kao posljedica toga, aspiracijska pneumonija;
• Plućna atelektaza;
• Respiratorna disfunkcija i, kao posljedica toga, razvoj dispneje, hipoksije, promjena u acidobaznom stanju i sastavu plinova u krvi;
• Hipovolemija;
• Kardiovaskularni neuspjeh;
• Nuspojave perifernog živčanog sustava - neuritis medijalnog, radijalnog i ulnarnog živca;
• Brahijalni pleksitis;
• Hipodinamija;
• Spuštanje ramena na operiranoj strani tijela;
• Oštećena motorička funkcija ruke.

Nakon intrapleuralne torakoplastike kod pacijenta s plućnom patologijom, pluća se možda neće spojiti sa sternalnom stijenkom. U tom slučaju može doći do paradoksalnog disanja zbog stvaranja plutajuće stijenke prsnog koša.

Njega nakon postupka

Postoperativno liječenje pacijenata uključuje skup preventivnih mjera za sprječavanje razvoja komplikacija. Briga o pacijentima u plućnoj kirurgiji i onima operiranim zbog uklanjanja defekata prsnog koša i kralježnice ima i zajednička načela i neke razlike.

Prije svega, uobičajena je učinkovita anestezija. Odmah nakon operacije pacijentu se daje epiduralna anestezija, njezino trajanje može biti od tri dana do tjedan dana. Narkotički anestetici se koriste do 72 sata nakon torakoplastike, nenarkotički anestetici oko tjedan dana.

Provodi se njega rane. Prva dva dana u donjem kutu kirurške rane (kod otvorene metode) nalazi se dren za otjecanje krvi iz malih mišićnih žila. Pacijent se redovito odijeva. Posljednji šavovi se skidaju nakon 8-10 dana.

U postoperativnom razdoblju stalno mjeriti krvni tlak, puls, EKG. Stalno pratiti plućnu ventilaciju, acidobazni i plinski sastav krvi. Po potrebi, terapija kisikom, kardiotonična terapija, obnavljanje reoloških svojstava krvi.

Gotovo odmah nakon operacije, pacijenti izvode vježbe disanja, propisane su im terapijske vježbe. Za 10-12 dana nakon intervencije, pacijent bi trebao početi podizati i spuštati ruku na operiranoj strani. Uz određenu upornost pacijenta, moguće je u potpunosti vratiti funkciju pokreta i izbjeći zakrivljenost tijela.

Djeca i adolescenti koji su podvrgnuti torakoplastici radi korekcije torakalnih ili spinalnih zakrivljenosti odmah nakon operacije stavljaju se u krevet na dasku u horizontalnom položaju na leđima. Kod torakoplastike s torakalnom fiksacijom, pacijenti mogu početi sjediti u krevetu i hodati već drugi ili treći dan nakon operacije. Ako operacija nije bila popraćena dodatnom fiksacijom, razdoblje mirovanja se produžuje na tri do četiri tjedna, nakon čega pacijent počinje sjediti u krevetu.

Odsutnost zadržavanja sputuma i slobodno disanje od velike su važnosti za pacijente operirane zbog plućnih patologija, stoga se racionalnim položajem tijela smatra polusjedenje, što se osigurava uz pomoć posebnih potpora. Anestezija je od velike važnosti ne samo za poboljšanje općeg stanja pacijenta, već i za iskašljavanje sputuma. Pacijenti se boje iskašljavati zbog boli, a pod anestezijom je iskašljavanje lako i bezbolno. Osim toga, propisuju im se ekspektoransi i preporučuje se davanje dva ili tri puta dnevno čaše toplog mlijeka, kao i pijenje puno tekućine.

U ranom postoperativnom razdoblju na prsni koš se stavlja kompresivni zavoj kako bi se izbjegli paradoksalni pokreti dekonstruiranog dijela prsnog koša. Ostavlja se do osifikacije periosta odstranjenih rebara.

Pacijenti koji su podvrgnuti kurativnoj torakoplastici zbog plućne tuberkuloze zahtijevaju prilično dugo konzervativno postoperativno liječenje. Liječe se intenzivnom polikemoterapijom, koja omogućuje postizanje učinkovitog izlječenja, tj. nestanka kaverne i prestanka izlučivanja bakterija, godinu ili dvije nakon operacije.