Torakoplastika

Torakoplastika je kirurška metoda liječenja plućne tuberkuloze i postresekcijskih komplikacija; koristi se i za ispravljanje deformiteta prsnog koša i kralježnice. Sastoji se od potpunog ili djelomičnog uklanjanja nekoliko rebara. Opseg operacije ovisi o dijagnozi bolesnika i kliničkom obliku bolesti.

Utuberkuloza pluća terapijska torakoplastika je operacija očuvanja organa u usporedbi s resekcijom pluća. Ventilacijske i plinoizmjenjivačke sposobnosti pluća ostaju praktički očuvane, volumen hemitoraksa je smanjen, a razlozi koji sprječavaju prirodne procese cijeljenja - smežuranje iciroza pluća eliminiraju se. Iako mnoge klinike torakoplastiku smatraju rezervnom operacijom, dajući joj prednost resekciji pluća, u drugima se koristi zaliječenje tuberkuloze prilično široko.

Indikacije za postupak

Kirurška intervencija prikazana je pacijentima, prije svega, za vitalne indikacije - kada je potrebno osigurati normalno funkcioniranje unutarnjih organa, koji su prije operacije bili pogođeni ili bili u neprikladnim uvjetima - bili su komprimirani, iskrivljeni, oštećeni itd.

Drugo, u čisto kozmetičku svrhu, da se pacijentovo tijelo dovede u estetski prihvatljiv izgled.

1. Torakoplastika za plućnu tuberkulozu indicirana je u bolesnika s dijagnozomfibrotično kavernozna tuberkuloza, kao i - kavernozni iinfiltrativni, u slučajevima kada je antituberkulozna terapija lijekovima neučinkovita i/ili postoje kontraindikacije za radikalne intervencije - resekciju pluća. [1]

Kurativna torakoplastika indicirana je u bolesnika s jednostranom kroničnom fibrotično kavernoznom plućnom tuberkulozom:

• Osobe ne starije od 50 godina koje boluju od bolesti ne više od dvije godine;
• u fazi stabilizacije upalnog procesa s lokalizacijom kaverne u gornjem režnju pluća promjera ne većeg od 5 cm s umjerenom inseminacijom drugih režnjeva.
• bolesnika s polikemorezistentnim oblikom bolesti s pretežno jednostranom lokalizacijom kaverni u gornjem režnju promjera 2-4 cm;
• Osim toga, pacijenti sa sporo progresivnom bilateralnom tuberkulozom s malim do srednje velikim kavernama.

U složenim i naprednim slučajevima pacijenti su indicirani za složene operacije - torakoplastiku s kavernoplastikom, kavernotomiju ili ligaciju bronha. Obično su indikacije za kombinirane operacije karakterizirane prisutnošću divovskih kaverni, čija veličina pokriva više od jednog ili dva segmenta pluća.

Korektivna intrapleuralna torakoplastika indicirana je u bolesnika s kazeozno nekrotičnim lezijama u preostalim dijelovima pluća nakon resekcije. Odabir jednofaznog ili odgođenog kirurškog zahvata diktiraju dodatni uvjeti, kao što je trajanje operacije pneumonektomije, količina gubitka krvi u bolesnika i tako dalje. Trenutačno se prednost daje odgođenoj torakoplastici, 2-3 tjedna nakon pneumonektomije, jer je jednostupanjska kombinirana intervencija karakterizirana visokim traumatizmom.

Indikacija za dodatnu korektivnu ograničenu torakoplastiku je nediferencirana intervalna šupljina, u slučajevima kada je nemoguće izvršiti dekortifikaciju pluća (Delormeova operacija); u takozvanim "ukočenim plućima"; prisutnost imuniteta na mikobakterijsku terapiju;emfizem ipneumoskleroza preostalih dijelova pluća.

Korektivni ektrapleuralni kirurški zahvat indiciran je kako bi se spriječio nastanak rezidualne pleuralne šupljine, jer je prethodno operirano pluće djelomično izgubilo sposobnost ekspanzije, au uvjetima ponovljene resekcije takvo je prenaprezanje ne samo nepoželjno, već i malo vjerojatno.

2. Torakoplastika u empijem pleure (gnojni pleuritis), stanje koje se često razvija nakon resekcije pluća, indicirano je u obliku torakomioplastike. Dio indikacija za kombinirane intervencije nastaje već tijekom operacija zbog vizualnog pregleda. U bolesnika s ograničenim empijemom pleure indicirani su manje opsežni zahvati. [2], [3]
3. Terapeutska torakoplastika za deformacije prsnog koša, uglavnom dijagnosticiranelijevkasta prsa, svakako je indiciran u slučajevima kada pacijent ima značajne poremećaje vitalnih organa kardiovaskularnog sustava i dišnih organa, odnosno za vitalne indikacije. Operacija se često izvodi u djetinjstvu i adolescenciji - što su kršenja veća, to je ranije indicirana kirurška intervencija. Kod deformiteta koji ne ometaju normalan rad unutarnjih organa, izvodi se kozmetička torakoplastika. Osobito često pritužbe na estetske nesavršenosti prednjeg ili stražnjeg dijela prsnog koša primaju pacijentice, budući da je izgled tijela od velike važnosti za ovu skupinu pacijenata, što je i uvjetna indikacija za operaciju.
4. Slično, ako je sveobuhvatno konzervativno liječenje neučinkovito, također se izvodi torakoplastikaskolioza kralježnice. Kirurško liječenje propisano je pacijentima koji su završili formiranje kralježnice (oko 13-16 godina). Svrha torakoplastike kod skolioze je otklanjanje abnormalnosti u funkcioniranju prsnih organa, kao i iz estetskih razloga. [4]

Priprema

Preoperativni pacijenti se ispituju sveobuhvatno, što podrazumijeva imenovanje laboratorijskih, kao i instrumentalnih dijagnostičkih studija.

U osnovi niz standardiziranih testova:

• ukupna krvna slika;
• analiza urina;
• Biokemija krvi;
• Koagulogram odrediti parametre zgrušavanja krvi;
• testovi za opasne zarazne bolesti - HIV, sifilis, hepatitis.

Instrumentalna dijagnostika uključujeelektrokardiogram,ultrazvuk srca, radiografija i/ilikompjuterizirana tomografija prsnog koša, ispitivanje funkcije vanjskog dišnog sustava (spirometrija odnosno spirografija).

Individualno se odlučuje o privremenom prekidu uzimanja lijekova koji utječu na proces zgrušavanja, kao io svrhovitosti uzimanja/prekida drugih lijekova koje pacijent redovito uzima. Pacijentima koji piju i puše preporučuje se odreći se loših navika mjesec dana prije intervencije.

Osim toga, pacijenti s plućnom tuberkulozom pripremaju se za operaciju od jednog tjedna do nekoliko mjeseci, ovisno o težini intoksikacije i respiratorne disfunkcije. Sama priprema sastoji se od terapije lijekovima protiv tuberkuloze, koja se odabire pojedinačno za svakog pacijenta.

Pacijentima s empiemom pleure obvezno se propisuje sanacija pleuralne šupljine za uklanjanje gnojnog sekreta kroz njegovu punkciju.

Noć neposredno prije operacije ne preporučuje se uzimanje hrane i pića, uključujući vodu, nakon ponoći.

Pacijent ulazi u operacijsku dvoranu s uklonjenim naočalama, kontaktnim lećama, slušnim aparatima, pokretnom zubnom protezom, satovima, nakitom i religioznim rekvizitima, skinutim umjetnim noktima ili skinuvši lak s noktiju.

Kontraindikacije u postupku

Inoperabilni bolesnici su osobe s teškim psihičkim smetnjama, odnosno nesposobne razumjeti i prihvatiti pravila ponašanja prije, za vrijeme i nakon operacije, kao i oni koji boluju od kroničnog zatajenja bubrega, jetre, srca, više organa koji se ne mogu nadoknaditi, tj. ljudi koji jednostavno neće tolerirati kiruršku intervenciju.

Ostale kontraindikacije su relativne. To su akutne bolesti i egzacerbacije kroničnih bolesti, kod žena - razdoblje menstruacije. Operacija se izvodi nakon oporavka ili tijekom remisije.

Opće kontraindikacije za terapijsku torakoplastiku kao samostalnu intervenciju za plućnu tuberkulozu:

• polikavernozne lezije pluća;
• lokalizacija kaverni u donjem režnju;
• stenoza velikih bronha, bronhiektazija, bronhijalna tuberkuloza ²²-²²² stupnja, rasprostranjeni gnojni endobronhitis;
• krute (debelih stijenki) kaverne bilo koje veličine;
• zatajenje više organa;
• Prisutnost divovskih špilja (više od 6 cm);
• kaverne lokalizirane u medijastinalnom području;
• diseminirani bilateralni tuberkulozni proces;
• sklonost lobularnom ili središnjem širenju divovskih kaverni s cirotičnom deformacijom dijelova preostalog plućnog parenhima nakon resekcije;
• rekurentno plućno krvarenje iz kavernoze koja je deformirana, ali nije kolabirala rano nakon operacije.

Liječnik koji liječi treba upozoriti na alergije, loše zgrušavanje krvi, apneju za vrijeme spavanja i korištenje aparata za disanje u tom smislu.

Posljedice nakon postupka

Tijekom torakoplastike može doći do slučajnih ozljeda unutarnjih organa, što može izazvati neželjene posljedice nakon zahvata. Najčešće intraoperativne komplikacije su:

• traumatski pneumotoraks i hemotoraks;
• oštećenje spinalnih živaca;
• trauma vagusnog živca;
• oštećenje zvjezdanog čvora;
• krvarenje praćeno hematomima mišića;
• Incidentna kavernozna disekcija u bolesnika s plućnom tuberkulozom.

Stoga se radi isključenja navedenih nesreća odmah nakon operacije radi radiografija prsnog koša i po potrebi se punktiraju obje pleuralne šupljine.

Komplikacije nakon zahvata mogu se pojaviti čak i ako je operacija savršeno izvedena. Svi pacijenti pate od jakog bolnog sindroma nakon što je anestezija prošla.

Osim toga, najtipičnije posljedice kirurškog zahvata na rani su krvarenje i gnojenje.

Što se tiče općeg stanja, tipične komplikacije mogu uključivati:

• pneumonije, specifične i nespecifične;
• nakupljanje sputuma u respiratornom traktu i, kao posljedica toga, aspiracijska upala pluća;
• atelektaza pluća;
• respiratorna disfunkcija i, kao posljedica toga, razvoj dispneje, hipoksije, promjena acidobaznog stanja i sastava plinova u krvi;
• hipovolemija;
• kardiovaskularni neuspjeh;
• nuspojave iz perifernog živčanog sustava - neuritis srednjeg, radijalnog i ulnarnog živca;
• brahijalni pleksitis;
• hipodinamija;
• Spušteno rame na operiranoj strani tijela;
• poremećena motorička funkcija ruke.

Nakon intrapleuralne torakoplastike u bolesnika s plućnom patologijom, pluća se možda neće spojiti sa stijenkom prsne kosti. U tom slučaju može doći do paradoksalnog disanja zbog stvaranja plutajuće stijenke prsnog koša.

Njega nakon postupka

Postoperativno liječenje bolesnika uključuje niz preventivnih mjera za sprječavanje razvoja komplikacija. Zbrinjavanje bolesnika u plućnoj kirurgiji i onih operiranih radi otklanjanja defekata prsnog koša i kralježnice ima zajedničke principe ali i neke razlike.

Prije svega, zajednička je učinkovita anestezija. Neposredno nakon operacije, pacijentu se daje epiduralna anestezija, a trajanje može biti od tri dana do tjedan dana. Narkotički anestetici se koriste do 72 sata nakon torakoplastike, nenarkotički anestetici oko tjedan dana.

Provodi se njega rane. Prva dva dana u donjem kutu kirurške rane (otvorenom metodom) nalazi se drenaža za odljev krvi iz malih mišićnih žila. Bolesnik je redovito odjeven. Zadnji šavovi se skidaju nakon 8-10 dana.

U postoperativnom razdoblju stalno mjeri krvni tlak, puls, EKG. Konstantno praćenje plućne ventilacije, acidobaznog i plinskog sastava krvi. Ako je potrebno, terapija kisikom, kardiotonična terapija, obnova reoloških svojstava krvi.

Gotovo odmah nakon operacije, pacijenti izvode vježbe disanja, propisane su terapijske vježbe. Za 10-12 dana nakon intervencije pacijent treba početi dizati i spuštati ruku na operiranoj strani. Uz određenu upornost bolesnika, moguće je u potpunosti vratiti funkciju kretanja i izbjeći zakrivljenost tijela.

Djeca i adolescenti koji su bili podvrgnuti torakoplastici radi ispravljanja torakalnih ili kralježničnih zakrivljenosti odmah nakon operacije stavljaju se u krevet na dasku u vodoravnom položaju na leđima. Kod torakoplastike s torakalnom fiksacijom pacijenti mogu početi sjediti u krevetu i hodati već drugi ili treći dan nakon operacije. Ako operacija nije popraćena dodatnom fiksacijom, odmor se produljuje na tri do četiri tjedna, nakon čega pacijent počinje sjediti u krevetu.

Odsutnost zadržavanja sputuma i slobodno disanje od velike je važnosti za pacijente operirane zbog plućnih patologija, pa se racionalnim položajem tijela smatra polusjedeći položaj, koji se osigurava uz pomoć posebnih potpora. Anestezija je od velike važnosti ne samo za poboljšanje općeg stanja bolesnika, već i za iskašljavanje sputuma. Bolesnici se boje iskašljavanja zbog boli, a pod anestezijom iskašljavanje je lako i bezbolno. Osim toga, propisuju im se ekspektoransi i preporuča se dati dva ili tri puta dnevno čašu toplog mlijeka, kao i piti puno tekućine.

U ranom postoperativnom razdoblju na prsni koš se stavlja zavoj koji pritiska kako bi se izbjegle paradoksalne kretnje dekonstruiranog dijela prsnog koša. Ostavlja se do okoštavanja periosta odstranjenih rebara.

Pacijenti koji su bili podvrgnuti kurativnoj torakoplastici zbog plućne tuberkuloze zahtijevaju prilično dugo konzervativno postoperativno liječenje. Liječe se intenzivnom polikemoterapijom, čime se godinu ili dvije nakon operacije postiže učinkovito izlječenje, odnosno nestanak kaverne i prestanak izlučivanja bakterija.