Infiltrativna plućna tuberkuloza

Infiltrativna plućna tuberkuloza je klinički oblik tuberkuloze koji se javlja na pozadini specifične preosjetljivosti plućnog tkiva i značajnog povećanja eksudativne reakcije tkiva u području upale.

Klinička i morfološka značajka infiltrativne tuberkuloze smatra se raširenim oštećenjem pluća s tendencijom brzog napredovanja tuberkuloznog procesa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Infiltrativna plućna tuberkuloza: epidemiologija

Infiltrativna tuberkuloza uglavnom pogađa odrasle, češće mlade ljude. Vjerojatnost razvoja infiltrativne tuberkuloze povećava se s loše organiziranim otkrivanjem ranijih oblika bolesti. Infiltrativna tuberkuloza dijagnosticira se kod 65-75% novodijagnosticiranih pacijenata s plućnom tuberkulozom. Pacijenti s ovim oblikom čine 45-50% pacijenata s aktivnom tuberkulozom koji se opažaju u tuberkulotičkim dispanzerima.

U strukturi smrtnosti od tuberkuloze, infiltrativna tuberkuloza čini oko 1%. Smrtonosni ishod bolesti opaža se uglavnom razvojem komplikacija: kazeozne pneumonije, plućnog krvarenja.

Što uzrokuje infiltrativnu plućnu tuberkulozu?

Razvoj infiltrativne tuberkuloze povezan je s progresijom fokalne tuberkuloze, pojavom i brzim povećanjem infiltracijske zone oko svježih ili starih tuberkuloznih žarišta. Širenje perifokalne upale dovodi do značajnog povećanja volumena oštećenja plućnog tkiva. Tuberkulozni infiltrat je kompleks svježeg ili starog žarišta s opsežnom zonom perifokalne upale. Infiltrati su najčešće lokalizirani u 1., 2. i 6. segmentu pluća, tj. u onim područjima gdje se obično nalaze tuberkulozna žarišta.

Ovisno o lokalizaciji i volumenu oštećenja plućnog tkiva, razlikuju se bronholobularni, koji obično zahvaćaju 2-3 plućna lobula, segmentalni (unutar jednog segmenta) i polisegmentalni ili lobarni infiltrati. Infiltrat koji se razvija duž glavne ili dodatne interlobarne fisure naziva se periscissuritis.

Upalnu reakciju oko žarišta pojačava masivna superinfekcija tuberkulozom i popratne bolesti (dijabetes, alkoholizam, ovisnost o drogama, HIV infekcija). Ti čimbenici stvaraju preduvjete za brzi rast mikrobne populacije. Oko tuberkuloznog žarišta razvija se upalna reakcija s izraženom eksudativnom komponentom. Specifična upala širi se izvan plućnog lobula, ukupni volumen oštećenja se povećava. Tako se formira bronholobularni infiltrat.

Uz relativno umjerene poremećaje imunološke reaktivnosti, intenzitet eksudacije je relativno nizak, stanična infiltracija je umjereno izražena. Alveole su ispunjene makrofagima, epiteloidnim i plazma stanicama te relativno malom količinom eksudata. Upalne promjene imaju miješani eksudativno-proliferativni karakter i šire se relativno sporo. Zona tuberkulozne upale obično je ograničena na segment, u kojem se formira infiltrat, koji se obično naziva zaobljenim.

Značajno slabljenje lokalnog i općeg imuniteta doprinosi većim stopama rasta mikrobne populacije. Hiperergična reakcija plućnog tkiva na veliku populaciju virulentnih i brzo se razmnožavajućih mikobakterija uzrokuje izraženu eksudaciju. Perifokalna upala karakterizira se lošim staničnim sastavom i slabim znakovima specifične upale. Alveole su ispunjene tkivnom tekućinom koja sadrži uglavnom neutrofile i mali broj makrofaga. Postoji tendencija napredovanja tuberkuloze s brzim oštećenjem mnogih segmenata pluća (infiltrat nalik oblaku). Daljnje napredovanje imunoloških poremećaja karakterizira povećana aktivnost T-supresora i inhibicija DTH. Stanice makrofaga umiru, tvoreći zonu kazeozne nekroze. Kazeozne mase postupno se tope i oslobađaju u drenirajući bronh. Dakle, u zoni progresivne tuberkulozne upale pojavljuje se područje uništenja, ograničeno upaljeno-promijenjenim plućnim tkivom. Postupno se formira šupljina raspadanja, koja služi kao izvor daljnjeg bronhogenog i limfogenog širenja mikobakterija. Zahvaćenost gotovo cijelog režnja pluća i stvaranje višestrukih šupljina propadanja u zahvaćenom režnju ukazuju na stvaranje lobitisa.

Vremenom se razlike između različitih infiltrata uglavnom gube. Progresivnim tijekom infiltrativna plućna tuberkuloza transformira se u kazeoznu pneumoniju ili kavernoznu tuberkulozu.

Brzina regresije infiltrativne tuberkuloze ovisi o prirodi eksudata, prevalenciji lezije, opsegu kazeozne nekroze i reaktivnosti pacijentovog organizma. Mali infiltrati sa seroznim eksudatom mogu se relativno brzo riješiti uz odgovarajuće liječenje. Kod serozno-fibrinoznog ili hemoragičnog eksudata, resorpcija se odvija sporije i kombinira se s razvojem fibroze. Kazeozne mase postaju gušće i inkapsulirane kako se infiltrativne promjene rješavaju. Na mjestu karijesne šupljine formira se vlaknasta lezija s kazeoznim inkluzijama. Na mjestu lezije naknadno se može formirati linearni ili zvjezdasti ožiljak.

Simptomi infiltrativne plućne tuberkuloze

U bolesnika s bronholobularnim ili zaobljenim infiltratom, simptomi infiltrativne plućne tuberkuloze su blagi (povećan umor, smanjen apetit, epizodni porast tjelesne temperature), a bolest se često otkriva tijekom rutinskog liječničkog pregleda.

Infiltrat u obliku oblaka s oštećenjem jednog ili više plućnih segmenata i periscissuritis obično karakterizira akutni početak s izraženim simptomima intoksikacije, blagim kašljem s iskašljavanjem, a ponekad i hemoptizom. Uključenost pleure u patološki proces dovodi do pojave boli u prsima na zahvaćenoj strani, što je povezano s respiratornim pokretima. Daljnje napredovanje tuberkulozne upale s razvojem lobitisa karakterizira naglo pogoršanje stanja pacijenta, povećana intoksikacija i respiratorni simptomi.

Stetoakustičke promjene u bolesnika s bronholobularnim i zaobljenim infiltratom obično su odsutne. Kod mutnog infiltrata mogu se iznad zahvaćenog područja otkriti periscissuritis, lobitis, skraćivanje perkusionog zvuka, pojačan vokalni fremitus i bronhijalno disanje. Ponekad se čuju nekoliko vlažnih fino-mjehuričastih hropaca, a iznad šupljine raspadanja - nepostojani srednje-mjehuričasti hropaci, koji se često pojavljuju tek pri udisaju nakon što bolesnik kašlje.

Dijagnoza infiltrativne plućne tuberkuloze

Rendgenska dijagnostika infiltrativne plućne tuberkuloze omogućuje nam utvrđivanje kliničkog i radiološkog tipa infiltrata te niza detalja lezije.

U slučaju bronholobularnog infiltrata u kortikalnoj zoni plućnog polja, češće u 1., 2. ili 6. segmentu, detektira se ograničeno zatamnjenje, često niskog intenziteta, s mutnim konturama, veličine do 3 cm. Infiltrat ima poligonalni oblik, izdužen prema korijenu pluća. CT pregled omogućuje identifikaciju lumena i podjele malog bronha oko kojeg se formirao infiltrat. Lumen bronha ponekad je ispunjen gustim kazeoznim masama. Na tomogramu, bronholobularni infiltrat često izgleda kao konglomerat od nekoliko manje ili više gustih malih žarišta, ujedinjenih zonom perifokalne upale.

Zaobljeni infiltrat predstavljen je ograničenim zatamnjenjem zaobljenog oblika, uglavnom srednjeg intenziteta s jasnim, ali ne oštrim obrisima. Klasični tip Assmann-Redekera infiltrata lokaliziran je u subklavijskoj regiji.

Upalni put proteže se od medijalnih dijelova zatamnjenja do korijena pluća, u kojem se ponekad otkriva projekcija drenažnog bronha (simptom "teniskog reketa"). Kada se infiltrat raspadne, obično se otkrivaju šupljine u njegovim središnjim dijelovima. U donjim dijelovima pluća često su uočljiva žarišta bronhogenog posjekovanja.

Oblakasti infiltrat na rendgenskoj snimci izgleda kao neravnomjerno zatamnjenje, ograničeno jednim ili više segmenata i bez jasnih granica. Kada je infiltrat lokaliziran u blizini interlobarne fisure (periscissuritis), približava se trokutastom obliku s nejasnom gornjom granicom i prilično jasnom donjom, koja se proteže duž interlobarne fisure. CT nam omogućuje ispitivanje strukture infiltrata nastalog spajanjem mnogih žarišta. Oblakasti infiltrat karakterizira prisutnost nekoliko malih šupljina propadanja u zahvaćenom području, ograničenih upalno zbijenim plućnim tkivom; moguće je stvaranje velikih šupljina.

Kod lobarnog infiltrata (lobitisa), položaj i oblik zatamnjenja ovise o tome koji je režanj pluća zahvaćen. Na CT-u se lobitis ponekad vizualizira kao kontinuirano, gotovo homogeno zbijanje plućnog režnja. U zahvaćenom režnju nalaze se deformirani i djelomično začepljeni kazeoznim masama bronhi, kao i višestruke šupljine malog i srednjeg promjera („saće“ ili „mrvice kruha“). Kako lobitis napreduje, žarišna diseminacija se često otkriva u suprotnom plućnom krilu, uglavnom u 4. i 5. segmentu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]