Proteinurija

Proteinurija je izlučivanje proteina u urinu koje prelazi normalne vrijednosti (30-50 mg/dan), što je obično znak oštećenja bubrega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uzroci proteinurija

U prisutnosti izražene leukociturije i posebno hematurije, pozitivna kvalitativna reakcija na proteine u urinu posljedica je razgradnje staničnih elemenata tijekom duljeg stajanja urina; u toj situaciji proteinurija veća od 0,3 g/dan smatra se patološkom.

Testovi precipitacijskih proteina daju lažno pozitivne rezultate u prisutnosti kontrastnih sredstava koja sadrže jod, velikih količina antibiotika (penicilina ili cefalosporina) i metabolita sulfonamida u urinu.

U ranim fazama razvoja većine nefropatija, niskomolekularni proteini plazme (albumin, ceruloplazmin, transferin itd.) pretežno prodiru u urin. Međutim, moguće je otkriti i visokomolekularne proteine (alfa2-makroglobulin, y-globulin), koji su tipičniji za teško oštećenje bubrega s „velikom“ proteinurijom.

Selektivna proteinurija uključuje proteine niske molekularne težine ne veće od 65 000 kDa, uglavnom albumin. Neselektivna proteinurija karakterizirana je povećanjem klirensa proteina srednje i visoke molekularne težine: u sastavu proteina urina prevladavaju _a2 -makroglobulin, beta-lipoproteini i γ-globulin. Osim proteina plazme, u mokraći se određuju i proteini bubrežnog podrijetla - Tamm-Horsfallov uroprotein, koji izlučuje epitel zavijenih tubula.

Glomerularna proteinurija uzrokovana je povećanom filtracijom proteina plazme kroz glomerularne kapilare. To ovisi o strukturnom i funkcionalnom stanju stijenke glomerularne kapilare, svojstvima molekula proteina, tlaku i brzini protoka krvi, koji određuju SCF. Glomerularna proteinurija je obvezni znak većine bolesti bubrega.

Stijenka glomerularnih kapilara sastoji se od endotelnih stanica (sa zaobljenim otvorima između njih), troslojne bazalne membrane - hidratiziranog gela i epitelnih stanica (podocita) s pleksusom pedunkularnih nastavaka. Zbog svoje složene strukture, stijenka glomerularne kapilare može "prosijati" molekule plazme iz kapilara u prostor glomerularne kapsule, a ta funkcija "molekularnog sita" uvelike ovisi o tlaku i brzini protoka krvi u kapilarama.

U patološkim uvjetima, veličina "pora" se povećava, naslage imunoloških kompleksa uzrokuju lokalne promjene u kapilarnoj stijenci, povećavajući njezinu propusnost za makromolekule. Osim veličine glomerularnih "pora", važni su i elektrostatski čimbenici. Glomerularna bazalna membrana je negativno nabijena; pedunkularni nastavci podocita također nose negativan naboj. U normalnim uvjetima, negativni naboj glomerularnog filtera odbija anione - negativno nabijene molekule (uključujući molekule albumina). Promjena naboja potiče filtraciju albumina. Pretpostavlja se da je fuzija pedunkularnih nastavka morfološki ekvivalent promjene naboja.

Tubularna proteinurija uzrokovana je nemogućnošću proksimalnih tubula da reapsorbiraju niskomolekularne proteine plazme filtrirane u normalnim glomerulima. Proteinurija rijetko prelazi 2 g/dan, izlučeni proteini predstavljeni su albuminom, kao i frakcijama s još nižom molekularnom težinom (lizozim, beta ₂ -mikroglobulin, ribonukleaza, slobodni laki lanci imunoglobulina), koji su odsutni kod zdravih osoba i kod glomerularnog proteinurija zbog 100%-tne reapsorpcije epitelom zavijenih tubula. Karakteristična značajka tubularne proteinurije je prevlast beta ₂ -mikroglobulina nad albuminom, kao i odsutnost visokomolekularnih proteina. Tubularna proteinurija opaža se u slučajevima oštećenja bubrežnih tubula i intersticija: tubulointersticijski nefritis, pijelonefritis, kalij-penični bubreg, akutna tubularna nekroza, kronično odbacivanje bubrežnog transplantata. Tubularna proteinurija također je karakteristična za mnoge kongenitalne i stečene tubulopatije, posebno Fanconijev sindrom.

"Prelijna" proteinurija razvija se s povećanjem koncentracije niskomolekularnih proteina (laki lanci imunoglobulina, hemoglobin, mioglobin) u krvnoj plazmi. U tom slučaju, ti se proteini filtriraju nepromijenjenim glomerulima u količinama koje premašuju sposobnost tubula da se reapsorbiraju. To je mehanizam proteinurije kod multiplog mijeloma (Bence-Jonesova proteinurija) i drugih diskrazija plazma stanica, kao i mioglobinurije.

Razlikuje se takozvana funkcionalna proteinurija. Mehanizmi razvoja i klinički značaj većine njezinih varijanti nisu poznati.

• Ortostatska proteinurija javlja se tijekom duljeg stajanja ili hodanja ("proteinuria en marche") i brzo nestaje u horizontalnom položaju. Količina izlučenih proteina u urinu ne prelazi 1 g/dan. Ortostatska proteinurija je glomerularna i neselektivna te je, prema dugoročnim prospektivnim studijama, uvijek benigna. Kada je izolirana, nema drugih znakova oštećenja bubrega (promjene u mokraćnom sedimentu, povišen krvni tlak). Najčešće se opaža u adolescenciji (13-20 godina), a nestaje kod polovice ljudi 5-10 godina nakon početka. Karakteristično je da nema proteina u testovima urina uzetim neposredno nakon što je pacijent bio u horizontalnom položaju (uključujući i ujutro prije ustajanja iz kreveta).
• Proteinurija napetosti, koja se nalazi nakon intenzivnog fizičkog napora kod najmanje 20% zdravih osoba, uključujući sportaše, očito je također benigna. Prema mehanizmu nastanka smatra se tubularnom, uzrokovanom preraspodjelom intrarenalnog protoka krvi i relativnom ishemijom proksimalnih tubula.
• U slučaju vrućice s tjelesnom temperaturom od 39-41 °C, posebno kod djece te starijih i senilnih osoba, otkriva se tzv. febrilna proteinurija. Glomerularna je, mehanizmi njezina razvoja nisu poznati. Pojava proteinurije kod pacijenta s vrućicom ponekad ukazuje na dodatak oštećenja bubrega; to se dokazuje istodobno nastalim promjenama u mokraćnom sedimentu (leukociturija, hematurija), velikim, posebno nefrotskim vrijednostima izlučivanja proteina u mokraći, kao i arterijskom hipertenzijom.

Proteinurija veća od 3 g/dan ključni je znak nefrotskog sindroma.

Proteinurija i progresija kronične nefropatije

Važnost proteinurije kao markera progresije oštećenja bubrega uvelike je određena mehanizmima toksičnog djelovanja pojedinih komponenti proteinskog ultrafiltrata na epitelne stanice proksimalnih tubula i drugih struktura bubrežnog tubulointersticija.

Komponente proteinskog ultrafiltrata koje imaju nefrotoksične učinke

Protein	Mehanizam djelovanja
Albumin	Povećana ekspresija proinflamatornih kemokina (monocitni kemoatraktantni protein tipa 1, RANTES*) Toksični učinak na proksimalne tubularne epitelne stanice (preopterećenje i ruptura lizosoma s oslobađanjem citotoksičnih enzima) Indukcija sinteze vazokonstrikcijskih molekula, što pogoršava hipoksiju tubulointersticijskih struktura Aktivacija apoptoze proksimalnih tubularnih epitelnih stanica
Transferin	Indukcija sinteze komponenti komplementa od strane proksimalnih tubularnih epitelnih stanica Povećana ekspresija proinflamatornih kemokina Stvaranje reaktivnih kisikovih radikala
Komponente komplementa	Stvaranje citotoksičnog MAC** (C5b-C9)

• * RANTES (Regulira se nakon aktivacije, normalni T-limfociti eksprimiraju i izlučuju) - aktivirana tvar koju eksprimiraju i izlučuju normalni T-limfociti.
• **MAC - kompleks za napad na membranu.

Mnogi mezangiociti i stanice glatkih mišića krvnih žila prolaze kroz slične promjene, što označava stjecanje glavnih svojstava makrofaga. Monociti iz krvi aktivno migriraju u bubrežni tubulointersticij, također se transformirajući u makrofage. Proteini plazme potiču procese tubulointersticijske upale i fibroze, nazvane proteinurično preoblikovanje tubulointersticija.

Ozbiljnost proteinuričnog remodeliranja tubulointersticija jedan je od glavnih čimbenika koji određuju brzinu progresije bubrežnog zatajenja kod kronične nefropatije. Ovisnost porasta koncentracije kreatinina u serumu o veličini proteinurije i prevalenciji tubulointersticijske fibroze više je puta dokazana za različite oblike kroničnog glomerulonefritisa i bubrežne amiloidoze.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi proteinurija

Proteinurija je obično znak bolesti bubrega. Visoka ("velika") proteinurija također se smatra markerom težine i aktivnosti oštećenja bubrega.

Obrasci

Na temelju sadržaja određenih proteina u plazmi i urinu, konvencionalno se razlikuju sljedeće vrste proteinurije:

• selektivan;
• neselektivni.

Po lokalizaciji:

• glomerularni;
• kanalikularni.

Po etiologiji:

• proteinurija "preopterećenja";
• funkcionalna proteinurija:
  • ortostatski;
  • idiopatski;
  • tenzijska proteinurija;
  • febrilna proteinurija.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Dijagnostika proteinurija

Laboratorijska dijagnostika proteinurije

Pri kvantitativnom određivanju brzine izlučivanja proteina urinom u rasponu vrijednosti koje ne prelaze 1 g/dan, pirogalolna metoda ima prednosti u osjetljivosti u odnosu na češću sulfosalicilnu metodu.

Vrste proteinurije razlikuju se određivanjem pojedinačnih proteinskih frakcija u urinu biokemijskim i imunohistokemijskim metodama.

Ortostatska proteinurija potvrđuje se rezultatima posebnog testa: urin se skuplja ujutro prije ustajanja iz kreveta, zatim nakon što je 1-2 sata bio u uspravnom položaju (po mogućnosti nakon hodanja s hiperlordozom). Povećanje izlučivanja proteina urinom samo u drugom dijelu potvrđuje ortostatsku proteinuriju.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diferencijalna dijagnoza

Izlučivanje proteina urinom doseže značajne vrijednosti (više od 3 g/dan) kod kroničnog i, rjeđe, akutnog glomerulonefritisa, glomerulonefritisa kod sistemskih bolesti (sistemski eritematozni lupus, Henoch-Schönleinova purpura), oštećenja bubrega kod subakutnog infektivnog endokarditisa i paraproteinemije (multipli mijelom, miješana krioglobulinemija), tromboze bubrežnih vena, a također i kod dijabetičke nefropatije.

Umjerena, uključujući proteinuriju u „tragovima“ (manje od 1 g/dan), nalazi se ne samo kod pacijenata s kroničnim glomerulonefritisom, Brightovom bolešću ili u kontekstu sistemskih bolesti, već i kod vaskularnih nefropatija, uključujući oštećenje bubrega kod esencijalne arterijske hipertenzije, nodularnog poliarteritisa i aterosklerotske stenoze bubrežnih arterija (ishemijska bolest bubrega).

Važne su promjene u mokraćnom sedimentu i bubrežnoj funkciji koje prate proteinuriju. Kod većine kroničnih nefropatija proteinurija je obično kombinirana s eritrociturijom. Izolirana proteinurija, često nefrotska, karakteristična je za trombozu bubrežnih vena i, posebno, bubrežnu amiloidozu. Očuvanje značajnog izlučivanja proteina u mokraći uz perzistentno ili brzo rastuće pogoršanje bubrežne funkcije karakteristično je za bubrežnu amiloidozu, kao i za dijabetičku nefropatiju.

Prisutnost mikroalbuminurije u bolesnika s dijabetesom melitusom tipa 1 i 2 s esencijalnom arterijskom hipertenzijom pouzdano ukazuje na razvoj oštećenja bubrega.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Liječenje proteinurija

Liječenje proteinurije temelji se na težini nefroprotektivnog učinka većine lijekova (ACE inhibitori, blokatori receptora angiotenzina II, statini, blokatori kalcijevih kanala), koji je posljedica njihovog antiproteinuričnog učinka.

Utjecaj na proteinurično preoblikovanje tubulointersticija jedan je od najučinkovitijih načina usporavanja progresije kroničnog zatajenja bubrega („nefroprotektivna strategija“).

Prognoza

Dinamika izlučivanja proteina urinom važna je pri propisivanju patogenetske terapije. Relativno brzo smanjenje proteinurije smatra se povoljnim prognostičkim znakom.

Pravovremena dijagnoza i liječenje proteinurije u većini slučajeva omogućuje nam sprječavanje ili barem smanjenje brzine progresije većine kroničnih nefropatija.

Mikroalbuminurija se smatra markerom generalizirane endotelne disfunkcije, što ukazuje na značajno pogoršanje ne samo bubrežne prognoze, već i na povećan rizik od kardiovaskularnih komplikacija, uključujući i osobe koje ne pate od poremećaja metabolizma ugljikohidrata (vidi " Klinički pregled urina ").

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]