Proteinurija

Proteinurija je izlučivanje proteina s urinom koji premašuje normalne vrijednosti (30-50 mg / dan), što je obično znak oštećenja bubrega.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Uzroci proteinurija

U prisustvu teške leukociturije i naročito hematurije, pozitivna kvalitativna reakcija na  protein u mokraći  posljedica je raspada staničnih elemenata s produljenim stanjima urina; u ovoj se situaciji razmatra patološka proteinurija veća od 0,3 g / dan.

Sedimentne uzorci proteina dati lažno pozitivne rezultate u nazočnosti u urinu jodiranog kontrastnog sredstva, veliki broj antibiotika (penicilina ili cefalosporini), sulfonamida metabolita.

U ranim fazama razvoja većine nefropatije, proteine plazme niske molekule (albumin, ceruloplazmin, transferrin itd.) Prodiru u urin. Međutim, moguće je detektirati visoko molekularne proteine (alfa-makroglobulin, y-globulin), što je tipičnije za tešku bubrežnu anesteziju s "velikom" proteinurijom.

Selektivno se odnosi na proteinuriju, koju predstavljaju proteini male molekularne mase ne više od 65.000 kD, uglavnom albumina. Neselektivni proteinurija karakteriziran povećanjem vrijeme srednjeg i visokog protein: protein u pripravku urin dominira ₂ makroglobulin, beta-lipoproteina, y-globulina. Uz proteine plazme u urinu, određuju se proteini bubrežnog porijekla - uroprotein Tamm-Horsfall, izlučen epitelom zavojenih tubula.

Glomerularna (protein glomerularna) proteinurija uzrokovana je povećanjem filtracije proteina plazme kroz glomerularne kapilare. Ono ovisi o strukturnom i funkcionalnom stanju zida glomerularnih kapilara, svojstvima proteinskih molekula, brzini tlaka i brzine krvi koja određuje GFR. Glomerularna proteinuria je neophodan znak većine bolesti bubrega.

Glomerularne kapilarne stijenke sadrže endotelne stanice (s okruglim otvorima između njih), troslojni bazalnu membranu - hidratiziranog gela i epitelnim stanicama (podocytes) pleteni nozhkovyh procesa. Zbog kompleksne strukture glomerularne kapilarne stijenke može „prosijati” molekule u plazmi u kapilarama glomerula kapsule, uz funkciju „” molekulskih sita u velikoj mjeri ovisi o tlaku i brzini protoka krvi u kapilare.

U patološkim uvjetima povećavaju se veličine "pora", depoziti imunih kompleksa uzrokuju lokalne promjene u kapilarnom zidu, povećavaju propusnost za makromolekule. Pored veličine glomerularnih "pora", također su važni elektrostatički čimbenici. Glomerularna bazalna membrana je negativno napunjena; Negativni naboj snosi podnožja podocita. U normalnim uvjetima, negativni naboj glomerularnog filtra odbija anione - negativno nabijenu molekulu (uključujući i molekule albumina). Promjena naplate doprinosi filtriranju albumina. Pretpostavlja se da je spajanje nogu noge morfološki ekvivalent promjenom odgovornosti.

Cjevasti (cjevasti) proteinurija zbog nemogućnosti proksimalnih tubula resorbovati proteine plazme niske molekulske mase, zatim filtrira u normalnim glomerulama. Proteinurija rijetko prelazi 2 g / dan, izlučuju proteine prezentirane albumin, i još više frakcija niske molekulske mase (lizozim, beta ₂ mikroglobulina, ribonukleaze bez imunoglobulina lakog lanca), su odsutni u zdravih pojedinaca i glomerularne proteinurije u vezi sa 100 % reapsorpcija epitela savijenih tubula. Obilježje cijevnog proteinurije - prevlast beta ₂ mikroglobulina albumina, te odsutnost proteina visoke molekulske mase. Cjevasti proteinurija se promatra u lezijama bubrežne tubula i intersticija: u tubulointersticiju nefritis, pijelonefritis, kaliypenicheskoy bubrega, akutne tubularne nekroze, kronične bubrežne odbacivanja transplantata. Cjevasti proteinurija je karakteristika mnogih prirođenih i stečenih tubulopatija, osobito  Fanconi sindromom.

Proteinurija "overflow" razvija s povećanjem koncentracije nisko molekularnih proteina (lakih lanaca imunoglobulina, hemoglobina, mioglobina) u krvnoj plazmi. Istodobno se ti proteini filtriraju nepromijenjenim glomerulama u količini koja prelazi sposobnost tubula da se ponovno apsorbiraju. To je mehanizam proteinurije u multiplim mijelomu (Bens-Jones proteininuria) i drugim diskripcijama plazma stanica, kao i mioglobinuriji.

Određena je tzv. Funkcionalna proteinurija. Mehanizmi razvoja i klinički značaj većine njegovih varijanti nisu poznati.

• Orthostatic proteinuria javlja se s produženim stajanjem ili hodanjem ("proteinuria en marche") s brzim nestankom u vodoravnom položaju. Količina izlučivanja proteina s urinom ne prelazi 1 g / dan. Orthostatic proteinuria je glomerularna i neselektivna, a prema dugim prospektivnim studijama uvijek je benigna. Svojom izoliranom prirodom nema drugih znakova oštećenja bubrega (promjene sedimenta urina, povišeni krvni tlak). Često se javlja u adolescenciji (13-20 godina), polovica ljudi nestaje nakon 5-10 godina od vremena nastanka. Karakterističan je nedostatak bjelančevina u uzorcima urina koji se uzimaju odmah nakon što pacijent ostane u vodoravnom položaju (uključujući i ujutro prije dizalice iz kreveta).
• Stres proteinurija otkrivena nakon intenzivnog fizičkog napora u barem 20% zdravih osoba, uključujući sportaše, očito je također benigna. Prema mehanizmu njegovog podrijetla, smatra se cjevastim, uzrokovanim preraspodjelom intrarenalnog protoka krvi i relativnom ishemijom proksimalnih tubula.
• Kod vrućice s tjelesnom temperaturom od 39-41 ° C, osobito kod djece, starijih i starijih osoba, nalazi se takozvana febrilna proteinurija. To je glomerularno, mehanizmi njegovog razvoja nisu poznati. Pojava proteinurije u bolesnika s povišenom temperaturom ponekad upućuje na pridržavanje oštećenja bubrega; u prilog tome su dokazi istovremenih promjena urinarnog sedimenta (leukociturija, hematurija), velikih, naročito nefrotskih vrijednosti izlučivanja mokraćnog proteina i hipertenzije.

Proteinurija, koja prelazi 3 g / dan, ključni je simptom  nefrotičnog sindroma.

Proteinurija i napredovanje kroničnih nefropatija

Vrijednost proteinurije kao biljeg za progresiju bubrega lezija je uglavnom zbog toksičnih mehanizama djelovanja pojedinačnih komponenti proteina ultrafiltrata na proksimalnih tubula, epitelne stanice i druge strukture bubrežnih tubulointerstitium.

Komponente proteinskog ultrafiltrata, koji pokazuju nefrotoksični učinak

protein	Mehanizam djelovanja
albumin	Povećana ekspresija proupalnih kemokina (monocitni kemoatraktantni protein tipa 1, RANTES *) Toksični učinak na epitelne stanice proksimalnih tubula (preopterećenje i rupture lizosoma s oslobađanjem citotoksičnih enzima) Indukcija sinteze vazokonstrikcijskih molekula, otežavajući hipoksiju tubulointersticijskih struktura Aktivacija apoptoze proksimalnih epitheliocita u tubuli
transferina	Indukcija sinteze komponenti komplementa pomoću epitelnih stanica proksimalnih tubula Povećana ekspresija proupalnih kemokina Formiranje reaktivnih radikala kisika
Komponente za nadopunu	Formiranje citotoksične MAA ** (C5b-C9)

• * RANTES (Regulirana nakon aktivacije, normalni T-limfocit eksprimiran i izlučen) je aktivirana supstanca koja se eksprimira i izlučuje normalnim T-limfocitima.
• ** MAC - membranski napadni kompleks.

Mnogi mesangiocitni i glatke mišićne stanice plovila prolaze slične promjene, što znači stjecanje osnovnih svojstava makrofaga. U bubrežnom tubulointerstitiumu, monociti iz krvi također aktivno migriraju, a također se transformiraju u makrofage. Proteini plazme potiču procese tubulointersticionne upale i fibroze, nazvane proteinurni remodelirani tubulointerstitium.

Ozbiljnost proteinurijskog remodeliranja tubulointerstitcia je jedan od glavnih čimbenika koji određuje brzinu progresije zatajenja bubrega kod kroničnih nefropatija. Ovisnost o povećanju koncentracije serumskog kreatinina i proteinurije količinama prevalencije tubulointersticiju fibroze puta pokazano za različite oblike  kroničnog glomerulonefritisa  i bubrežne amiloidoze.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Simptomi proteinurija

Proteinurija je, u pravilu, znak  bolesti bubrega. Visoka ("velika") proteinuria također se promatra kao marker ozbiljnosti i aktivnosti oštećenja bubrega.

Obrasci

Prema sadržaju određenih proteina u plazmi i urinu, uobičajeno se razlikuju sljedeće vrste proteinurije:

• selektivni;
• neselektivnaя.

Lokalizacijom:

• glomerularne;
• cjevasti.

Na etiologiji:

• proteinurija od "prelijevanja";
• funkcionalna proteinurija:
  • ortostaticheskaya;
  • idiopaticheskaya;
  • napetost proteinurije;
  • febrilna proteinurija.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Dijagnostika proteinurija

Laboratorijska dijagnostika proteinurije

Kada kvantificira izlučivanje proteina u urinu u rasponu vrijednosti koje ne prelaze 1 g / dan, pirogalolska metoda ima prednosti u osjetljivosti na prevladavajuću sulfosalicilnu kiselinu.

Vrste proteinurije razlikuju se određivanjem pojedinačnih proteina u urinu pomoću biokemijskih i imunohistokemijskih metoda.

Ortostatska proteinurija potvrđeno posebnim testovima: urina prikupljenih u jutro prije ustajanja, a zatim nakon boravka u uspravnom položaju (po mogućnosti nakon hodanja s hyperlordosis) 1-2 sata povećano izlučivanje proteina u urinu tek u drugom dijelu potvrdio ortostatsku proteinuriju ..

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Diferencijalna dijagnoza

Izlučivanje proteina u urinu dostigne značajne vrijednosti (više od 3 g / dnevno) u kroničnu i rijetko, akutni glomerulonefritis, glomerulonefritisa kod sistemskih bolesti (sistemski eritematozni lupus, purpura Johann Lukas Schonlein-Henoch), oštećenje bubrega u subakutnom infektivni endokarditis i paraproteinemia (multipli mijelom, miješani krioglobulinemija), tromboza vena bubrežnih, kao i dijabetička nefropatija.

Umjeren, uključujući „” traga (manje od 1 g / dan), proteinurija otkrivena, ne samo kod pacijenata s kronični glomerulonefritis, Bright-ova ili sistemske bolesti, ali i kada se vaskularnih nefropatije, uključujući oštećenja bubrega pri essentsialnoi hipertenzije, poliarteritis nodosa i aterosklerotske renalnu arterijsku stenozu (ishemijska bolest bubrega).

Važne istodobne promjene proteinurije u mokraćnom sedimentu i funkciji bubrega. U većini kroničnih nefropatija, proteinurija, u pravilu, kombinira se s eritrocita. Izolirana priroda proteinurije, često nefrotskih, povezana je s trombozom bubrežnih žila i, posebice, amiloidozom bubrega. Očuvanje značajnog izlučivanja bjelančevina u mokraći s ustrajnim ili brzo povećanim oštećenjem funkcije bubrega karakteristično je za amiloidozu bubrega, kao i za dijabetičku nefropatiju.

Prisutnost mikroalbuminurije u bolesnika s dijabetesom tipa 1 i tipa 2 s esencijalnom arterijskom hipertenzijom pouzdano ukazuje na razvoj oštećenja bubrega.

[33], [34], [35], [36], [37], [38]

Liječenje proteinurija

Liječenje se temelji na težini proteinurija nefroprotektivna djelovanja većine lijekova (ACE inhibitori, blokatori receptora angiotenzina II, statini, blokatori kalcijskih kanala), koji je upravo zbog anti- učinak.

Utjecaj na tubulointersticiju za prepravljanje proteinurima je jedan od najučinkovitijih načina koji inhibiraju napredovanje kroničnog zatajenja bubrega ("strategija za nefroprotektivne").

Prognoza

Dinamika izlučivanja proteina s urinom važna je u imenovanju patogenetske terapije. Relativno brzi pad proteinurije smatra se povoljnim prognostičkim znakom.

Pravodobna dijagnoza i liječenje proteinurije u većini slučajeva može spriječiti ili barem smanjiti brzinu napredovanja većine kroničnih nefropatija.

Mikroalbuminurija se smatra kao pokazatelj generalizirane endotelne disfunkcije, što je značajno pogoršanje ne samo bubrežne prognozi, ali i povećan rizik od kardiovaskularnih događaja, uključujući i pojedinaca ne pate od metabolizam ugljikohidrata poremećaja (vidi „ Klinički pregled urina ”) ,

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]