Tuberkuloza i kronične nespecifične plućne bolesti

U svom svakodnevnom kliničkom radu ftiziolozi i pulmolozi često se susreću s problemom odnosa kroničnih nespecifičnih plućnih bolesti (KNSB) i tuberkuloze. Učestalost KNSB kod bolesnika s plućnom tuberkulozom kreće se od 12-15 do 90% s tendencijom porasta učestalosti u destruktivnim i kroničnim oblicima. Ovo poglavlje ispituje dvije bolesti: bronhijalnu astmu i kroničnu opstruktivnu plućnu bolest - u kombinaciji s tuberkulozom dišnih organa.

Tuberkuloza se često pridružuje kroničnoj tuberkulozi (paratuberkulozni proces), dvije bolesti mogu se pojaviti istovremeno kod jednog pacijenta (metatuberkulozni proces). Kronična tuberkuloza ponekad se razvija kao posljedica tuberkuloze na pozadini rezidualnih promjena (posttuberkulozni proces). Kronična tuberkuloza doprinosi razvoju opstruktivnih poremećaja ili ih pojačava, pogoršava poremećaje mukocilijarnog klirensa i čini ih difuznim. Primjena sistemskih glukokortikoida može dovesti do razvoja ili pogoršanja tuberkuloze.

Kronična opstruktivna plućna bolest je stanje koje se može spriječiti i liječiti, a karakterizira ga opstrukcija dišnih putova koja nije u potpunosti reverzibilna. Opstrukcija dišnih putova, obično progresivna, posljedica je abnormalnog upalnog odgovora pluća na izloženost štetnim česticama ili plinovima, prvenstveno duhanskom dimu. Iako KOPB utječe na pluća, bolest također uzrokuje značajnu sistemsku disfunkciju.

Tijek tuberkuloze u bolesnika s KOPB-om je manje povoljan. Potrebno je prije svega pregledati sputum na prisutnost netuberkulozne mikroflore i njezine otpornosti na antibiotike, a također i utvrditi funkciju vanjskog disanja (spirogram i krivulja protoka i volumena) s procjenom reverzibilnosti bronhoopstruktivnog sindroma (test-inhalacija bronhodilatatora u prisutnosti opstrukcije). U većini slučajeva, bolesnici s KOPB-om su pušači. Poznato je da duhanski dim utječe ne samo na ljude, već i na mikobakterije, povećavajući, s jedne strane, slučajeve njihovih mutacija s nastankom oblika otpornih na antibiotike, a s druge strane, aktivirajući njihov metabolizam i sklonost razmnožavanju, tj. povećavajući učinkovitost liječenja u odnosu na osjetljive sojeve. S godinama se povećava broj bolesnika s plućnom tuberkulozom u kombinaciji s KOPB-om.

Prema težini, KOPB se dijeli u četiri stadija na temelju kliničkih manifestacija i parametara spirograma.

Liječenje kroničnih nespecifičnih plućnih bolesti kod tuberkuloze

Osnovna terapija za stabilnu umjerenu do tešku KOPB su kratkodjelujući (ipratropij bromid) i dugodjelujući (tiotropij bromid) antikolinergici; može se koristiti fiksna kombinacija s β2 adrenergičkim agonistima (ipratropij bromid s fenoterolom, ipratropij bromid sa salbutamolom). Oblik isporuke (inhalator s odmjerenim doziranjem, inhalator suhog praška ili nebulizator) odabire liječnik na temelju dostupnosti lijeka, vještina i sposobnosti pacijenta te individualne tolerancije. Učinkovitost ovih lijekova dokazana je kod pacijenata s tuberkulozom dišnih organa s bronhoopstruktivnim sindromom. Inhalacijski glukokortikoidi (IGCS) trebaju se koristiti samo uz pozitivan test (terapija IGCS testom pod kontrolom spirometrije prije i nakon liječenja). S porastom FEV1 _za 12-15% (i ne manje od 200 ml), preporučljivo je koristiti ICS ili fiksne kombinacije ICS i dugodjelujućih β2 adrenergičkih agonista (budezonid s formoterolom, flutikazon sa salmeterolom). Teofilini s produljenim oslobađanjem su lijekovi izbora, ali zbog velike vjerojatnosti nuspojava, prednost se daje inhalacijskim lijekovima. Metabolizam teofilina je otežan rifamicinima. Sistemski glukokortikoidi, preporučeni za KOPB kao dvotjedna testna terapija, koriste se s oprezom kod tuberkuloze i samo uz pozadinu punopravne kompleksne etiotropne terapije. Mukolitici i mukoregulatori (ambroksol, acetilcistein) propisuju se samo u prisutnosti teško odvojivog sputuma.

U slučaju pogoršanja KOPB-a koriste se kratkodjelujući β2 adrenergički agonisti ili kombinirani lijekovi (dozirani aerosolni inhalator s razdjelnikom ili putem nebulizatora). Kratki ciklus sistemskih steroida (na primjer, prednizolon s 30 mg dnevno oralno tijekom 14 dana) primjenjuje se samo pacijentima koji su u skladu s propisima, primaju potpuno kompleksno liječenje i nemaju kontraindikacije za terapiju kortikosteroidima. U teškim slučajevima preporučuje se neinvazivna mehanička ventilacija, prijenos pacijenta na jedinicu intenzivne njege i primjena terapije kisikom niskog protoka.

Antibakterijska terapija propisuje se pacijentima s KOPB-om u prisutnosti znakova bakterijske infekcije (povećana količina sputuma, promjena boje sputuma - žuta ili zelena, pojava ili porast temperature). Lijekovi izbora su aminopenicilini s inhibitorima β-laktamaze, novi makrolidi (azitromicin, klaritromicin), "respiratorni" fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin, gemifloksacin). Treba napomenuti da su mnogi fluorokinoloni učinkoviti protiv Mycobacterium tuberculosis i mogu se uključiti u režime liječenja rezistentnih oblika tuberkuloze.

Bronhijalna astma je kronična upalna bolest dišnih putova koja zahvaća mnoge stanice i stanične elemente. Kronična upala povezana je s bronhijalnom hiperreaktivnošću, što dovodi do ponavljajućih epizoda piskanja, kratkoće daha, stezanja u prsima i kašlja, posebno noću ili rano ujutro. Obično je povezana s difuznom, ali varijabilnom opstrukcijom protoka zraka, koja je često reverzibilna, bilo spontano ili uz liječenje. Pacijenti s astmom imaju veću vjerojatnost da će razviti alergijske reakcije na lijekove.

Prema saveznim protokolima, bronhijalna astma ima četiri stupnja težine.

Korak 1 - lijekovi "na zahtjev".

Pacijenti s kratkotrajnim dnevnim simptomima koji se javljaju s vremena na vrijeme (≤2 tjedno tijekom dana). Nema noćnih simptoma.

• Brzodjelujući inhalacijski β2 adrenergički agonist za ublažavanje simptoma (<2/tjedno tijekom dana).
• Ako simptomi postanu češći i/ili se njihova ozbiljnost periodično povećava, indicirana je redovita kontinuirana terapija (korak 2 ili više).

Korak 2. Jedan od lijekova kontinuirane terapije + terapija

• Niska doza ICS-a kao početna kronična terapija u bilo kojoj dobi.
• Alternativna kontinuirana terapija antagonistima leukotriena kada pacijenti ne mogu/ne žele koristiti ICS.

Korak 3. Jedan ili dva lijeka za kontinuiranu terapiju + lijekovi „na zahtjev“.

• Za odrasle - kombinacija niskih doza ICS-a s dugodjelujućim inhalacijskim β2 adrenergičkim agonistom u jednom inhalatoru (flutikazon + salmeterol ili budezonid + formoterol) ili u odvojenim inhalatorima
• _{Inhalacijski beta2 -} adrenergički agonist dugog djelovanja (salmeterol ili formoterol) ne smije se koristiti kao monoterapija.
• Za djecu - povećati dozu ICS-a na prosječnu.

Dodatna razina 3 - opcije za odrasle.

• Povećajte dozu ICS-a na srednju.
• Niske doze ICS-a u kombinaciji s antagonistima leukotriena.
• Teofilin s produljenim oslobađanjem u niskoj dozi.

Korak 4. Dva (uvijek) ili više lijekova za kontinuiranu terapiju + lijek „na zahtjev“.

• Srednje ili visoke doze ICS-a u kombinaciji s dugodjelujućim inhalacijskim β2 adrenergičkim agonistom.
• Srednje ili visoke doze ICS-a u kombinaciji s antagonistom leukotriena.
• Niska doza teofilina s produljenim oslobađanjem uz srednje ili visoke doze ICS-a u kombinaciji s dugodjelujućim inhalacijskim β2 adrenergičkim agonistom.

Korak 5. Dodatni lijekovi za kontinuiranu terapiju + terapiju po potrebi.

• Dodavanje oralnih glukokortikoida drugim lijekovima u kroničnoj terapiji može biti učinkovito, ali moguće su značajne nuspojave.
• Dodavanje anti-IgE terapije drugim lijekovima kontinuirane terapije poboljšava kontrolu atopijske bronhijalne astme u slučajevima kada kontrola nije postignuta.

Liječenje bronhijalne astme u bolesnika s tuberkulozom provodi se prema istim načelima, ali uzimajući u obzir niz značajki. Primjena sistemskih glukokortikoida i ICS-a nužno treba biti popraćena kontroliranim unosom antituberkulotskih lijekova. Klirens teofilinskih pripravaka pri uzimanju antituberkulotskih lijekova (osobito rifampicina) je niži, poluvrijeme eliminacije je dulje, što zahtijeva smanjenje doze lijekova iz skupine teofilina, posebno kod starijih bolesnika.