Tuberkuloze i kroničnih nespecifičnih bolesti pluća

U svakodnevnim kliničkim aktivnostima, liječnici TB, pulmonologists često se suočavaju s problemom međusobnog odnosa između kroničnih nespecifičnih plućnih bolesti (CHDL) i tuberkuloze. Učestalost CSNL u bolesnika s plućnom tuberkulozom je od 12-15 do 90% s tendencijom povećanja učestalosti s destruktivnim i kroničnim oblicima. U ovom poglavlju se razmatraju dvije bolesti: bronhijalna astma i kronična opstruktivna plućna bolest - u kombinaciji s tuberkulozom dišnog sustava.

Tuberkuloza se često pridružuje XHZL (paratuberkulozni proces), dvije bolesti mogu se pojaviti u jednom pacijentu u isto vrijeme (metatuberkulozni proces). CSNL se ponekad razvija zbog tuberkuloze nakon preostalih promjena (posttuberkulozni proces). Kronična opstruktivna plućna bolest pridonosi razvoju opstrukcijskih poremećaja ili ih jača, otežava mukocilijarne poremećaje zračenja i čini ih difuznim. Korištenje sistemskih glukokortikoida može dovesti do razvoja ili pogoršanja tuberkuloze.

Kronična opstruktivna plućna bolest je preventivno, reagirajuće stanje, koje karakterizira nepotpuno reverzibilno ograničenje prohodnosti dišnih putova. Ograničenje prohodnosti dišnih putova, obično progresivno, povezano je s abnormalnim upalnim odgovorom pluća na izlaganje štetnim česticama ili plinovima, prvenstveno dimu duhana. Iako KOPB utječe na pluća, ova bolest također uzrokuje značajne sistemske poremećaje.

Tijek tuberkuloze u bolesnika s KOPB-om je manje povoljan. Prvo je potrebno istražiti prisutnost sputuma nontubercular mikroflore i njegovu otpornost na antibiotike, te da se odredi respiratorne funkcije (spirogram i protoka volumena krivulje) s procjena reverzibilnosti bronhialnom opstrukcijom (udahnuti bronhodilatator testa u prisutnosti opstrukcije). U većini slučajeva, pacijenti s KOPB su pušači. Poznato je da duhanski dim utječe ne samo na osobu, ali i na mikobakterije, uchaschaya s jedne strane, slučajevi mutacije za proizvodnju oblika antibiotike otporne, as druge strane - aktiviranje njihov metabolizam i sklonost da se reproduciraju, tj povećavajući učinkovitost liječenja osjetljivih sojeva. S godinama je broj bolesnika s plućnom tuberkulozom u kombinaciji s KOPB je u porastu.

Ozbiljnost KOPB je podijeljena u četiri faze, na temelju kliničkih manifestacija i parametara spirograma.

Liječenje kroničnih nespecifičnih plućnih bolesti u tuberkulozi

Osnovna terapiju COPD stabilan umjereni i teški struje kratkog holinoblokatory (ipratropij bromid) i dugo djelujući (tiotropij bromid); može se koristiti s fiksnom sekvencom β ₂ -adrenomimetikami (ipratropij bromida fenoterol, ipratropij bromid, salbutamol). Oblik isporuke (aerosolnu inhalator, inhalatora sa suhim prahom ili raspršivač) odabire se s liječnikom na temelju dostupnosti lijeka, pacijentove sposobnosti i vještina, individualnoj toleranciji. Učinkovitost tih lijekova pokazana je kod bolesnika s respiratornom tuberkulozom s bronhijalnim opstruktivnim sindromom. Inhalacijski kortikosteroidi (ICS) trebaju se koristiti samo za pozitivnim testom (test inhaliranog glukokortikosteroid terapije pod kontrolom spirometrijom prije i nakon tretmana). S povećanjem FEV ₁ do 12-15% (ne manje od 200 ml), odgovarajući upotrebu inhalacijskih kortikosteroida ili fiksnih kombinacija inhalacijskih kortikosteroida i P ₂ -adrenomimetikov djeluje dugo (formoterola s budesonidom, uz salmeterol flutikazon). Teofilin s polaganim otpuštanjem je lijek izbora, ali zbog velike vjerojatnosti nuspojava, prednost se daje lijekovima za inhaliranje. Metabolizam teofilina ometa rifamicine. Sistemski kortikosteroidi preporučene u COPD, kao dva tjedna terapije za ispitivane tuberkuloze oprezno i samo u pozadini pune kompleksa uzročne liječenja. Mukolitici i mukoregulyatory (ambroksol, acetilcistein) dodjeljuje tek u prisutnosti sputuma.

KOPB pogoršanje koristi β ₂ -adrenomimetiki ili kombinirani kratkog djelovanja droge (mjernu aerosolnog inhalatora s razmaknice ili nebulizatora). Kratki tijek sistemskih steroida (npr prednizon 30 mg dnevno na 14 dana) se provodi samo kod pacijenata koji su primali ispunjavanja kvalitetan kompleks liječenje i imaju bez kontraindikacija za kortikosteroidnu terapiju. U teškim slučajevima, neinvazivna mehanička ventilacija, prijenos pacijenta u jedinicu intenzivne njege, preporučuje se uporaba terapije kisikom s malim protokom.

Antibakterijski terapija daje pacijentima s KOPB, prisutnost simptoma bakterijske infekcije (povećanje od iskašljaja boje promjena iskašljavanje - žute ili zelene izgled ili pojačanje groznica). Lijekovi izbora su aminopenicilin s inhibitorima β-laktamaze, novi makrolidi (azitromicin, klaritromicin) „” respiratornih fluorokinolona (levofloksacin, moksifloksacin, Gemifloxacin). Treba napomenuti da su mnogi fluoroquinolones su učinkovite protiv Mycobacterium tuberculosis, a može biti uključena u režimu liječenja oblika lijekova otporne tuberkuloze.

Bronhijalna astma je kronična upalna bolest dišnih puteva, u kojoj sudjeluju mnoge stanice i stanični elementi. Kronična upala povezana je s bronhijalnom hiperreaktivnošću, što dovodi do ponovljenih epizoda pušenja, nedostatka zraka, bolova u prsima i kašlja, naročito noću ili rano ujutro. To se obično povezuje s difuznom ali promjenjivom bronhijalnom opstrukcijom koja je često spontano reverzibilna i pod utjecajem liječenja. Pacijenti s bronhijalnom astmom imaju veću vjerojatnost razvijanja alergijskih reakcija na lijekove.

Prema saveznim protokolima, bronhijalna astma ima četiri stupnja ozbiljnosti.

Faza 1 - pripreme "na zahtjev".

Pacijenti s kratkotrajnim dnevnim simptomima, koji nastaju povremeno (≤2 tjedno poslije podne). Najučni simptomi su prisutni.

• Brzo djelujući udahnuti P ₂ -adrenomimetik za ublažavanje simptoma (<2 u toku dana).
• Kada se simptomi povećavaju i / ili povremeno povećavaju ozbiljnost - redovita konstantna terapija (korak 2 ili više).

Stadij 2. Jedan od lijekova konstantne terapije + terapije

• Niska doza IGSC kao inicijalne konstantne terapije u bilo kojoj dobi.
• Alternativna konstantna terapija s antagonistima leukotriena ako pacijenti ne mogu / ne žele koristiti IGKS.

Stadij 3. Jedan ili dva lijekova za konstantnu terapiju + pripreme "na zahtjev".

• Za odrasle - kombinacija niske doze inhalacijskih kortikosteroida s inhalacijskim P ₂ -adrenomimetikom dugim djelovanjem jednog inhalatora (salmeterola + flutikazona ili formoterola budezonida +) ili u zasebnim inhalatora
• Dugotrajno djelovanje inhaliranog beta _2- adrenomimetika (salmeterol ili formoterol) ne smije se koristiti kao monoterapija.
• Za djecu - povećane doze IGKS na medij.

Dodatna faza 3 - mogućnosti za odrasle.

• Povećajte dozu IGKS u prosjeku.
• Niska doza IGKS u kombinaciji s leukotrien antagonistima.
• Niska doza teofilina s produženim otpuštanjem.

Faza 4. Dva (uvijek) lijek ili više za konstantnu terapiju + pripravak «na zahtjev».

• Srednje ili visoke doze inhalacijskih kortikosteroida u kombinaciji s inhalacijskim P ₂ -adrenomimetikom produljeno djelovanje.
• Srednje ili visoke doze IGKS u kombinaciji s leukotrien antagonistom.
• Niske doze teofilina neprekidno otpuštanje dodatno mediju ili visoke doze inhalacijskih kortikosteroida u kombinaciji s inhalacijskim P ₂ -adrenomimetikom produljeno djelovanje.

Stadij 5. Dodatni lijekovi konstantne terapije + terapija "na zahtjev".

• Dodavanje oralnih glukokortikoida drugim lijekovima s konstantnom terapijom može biti djelotvorno, no moguće su značajne nuspojave.
• Dodavanje anti-IgE terapije na druge lijekove konstantne terapije poboljšava kontrolu atopične bronhijalne astme u slučajevima kada kontrola nije postignuta.

Liječenje bronhijalne astme u bolesnika s tuberkulozom provodi se prema istim načelima, ali uzimajući u obzir brojne značajke. Imenovanje sistemskih glukokortikoida i IGKS-a trebao bi biti praćen kontroliranim unosom antituberkuloznih lijekova. Klirens teofilina droga, kada uzimanje anti-TBC lijekove (osobito rifampicin) u nastavku, vrijeme poluraspada dulje od toga zahtijeva smanjenje doze teofilina skupine, osobito u starijih bolesnika.