Feokromocitom (kromafinom): pregled informacija

Chromaffinoma (benignih i malignih), feokromocitoma, feohromoblastomy - sinonimi tumor raste iz posebne stanice nalaze u srži nadbubrežne žlijezde, simpatički i ganglij paraganglia.

Pheokromocitom je kateholamin-izlučujući tumor chromaffin stanica, tipično smješten u nadbubrežnoj žlijezdi. Uzrokuje trajnu ili paroksizmalnu hipertenziju. Dijagnoza se temelji na mjerenju proizvoda kateholamina u krvi ili urinu. Vizualizacija, osobito CT ili MRI, pomaže lokalizaciji tumora. Liječenje je uklanjanje tumora što je više moguće. Lijek terapije za kontrolu krvnog tlaka uključuje blokatore, eventualno u kombinaciji s beta-blokatora.

Stanice i tumori u nastajanju potiču svoje ime od sposobnosti da se mrlje u smeđoj (phaios) boci prilikom obrade histoloških sekcija s kromovim solima (chromos). Vnenadokokalni tumori kromaffin tkiva se ponekad nazivaju paragangliomi, a nefunkcionalne formacije iste geneze, bez obzira na lokaciju, su kemodektomi. U većini slučajeva, tumori tkiva kromafina luče kateholamine, koji određuju njihov klinički tijek.

Pheokromocitom se nalazi u približno 0,3-0,7% bolesnika s arterijskom hipertenzijom. Prema ostalim podacima, očekuje se 20 pacijenata na milijun ljudi, a prema rezultatima obdukcije pacijenata koji su umrli od hipertenzije, kromaffinoma se javlja u 0,08% slučajeva.

Pheochromocytoma opisano u svim dobnim skupinama, od novorođenčadi do starijih osoba, ali se najčešće javlja u dobi od 25 do 50 godina između. Među gotovo 400 bolesnika s chromaffinoma upravlja na Institutu za eksperimentalnu endokrinologiju i kemija ovnova hormona, djece u dobi od 5 do 15 godina iznosio je 10% bolesnika od 25 do 55 godina - 70%, od 55 godina - 15%. Više od 60% odraslih bolesnika su žene. Među dječacima od 5 do 10 godina prevladavaju dječaci, dok među starijom djecom - djevojčice.

[1], [2],

Što uzrokuje feokromocitom?

Za izlučivanje katekolamina su norepinefrin, epinefrin, dopamin i dopa u različitim omjerima. Oko 90% feokromocitomi u srži nadbubrežne žlijezde, a mogu se nalaziti na drugim tkivima, derivati živčanih stanica; moguća mjesta uključuju paraganglia simpatički lanac nalazi retroperitonealnog duž aorte, u karotidnih tijela (Tsukkerkandlya tijela), na mjestu aorte bifurkacije u urogenitalnog sustava, u mozgu, u perikardijalna vrećicu u dermoidnim ciste.

Pheochromocytoma u nadbubrežnoj meduli jednako je uobičajen kod muškaraca i žena, 10% slučajeva je bilateralno (20% djece), maligno u više od 10% slučajeva. Od ekstradrenalnih tumora, 30% su zloćudni. Iako se pheokromocitomi pojavljuju u bilo kojoj dobi, najčešće se javljaju u 20-40 godina.

Pheokromocitom varira u veličini, ali u prosjeku je promjera 5-6 cm. Teže 50 do 200 g, ali zabilježeni su i tumori težine nekoliko kilograma. Rijetko, oni su dovoljno veliki da budu dostupni palpacijom ili uzrokuju simptome suženja ili opstrukcije. Bez obzira na histološku strukturu, tumor se smatra benignim ako kapsula nije proklijala i metastazirala, iako postoje iznimke.

Feokromocitoma mogu biti dio familijarni sindrom multiple neoplazije (muškarci) i IIA IIBtipy kod koje su druge endokrinih tumora mogu postojati ili razviti uzastopno. Feokromocitoma javlja u 1% bolesnika s neurofibromatoze (Recklinghausen bolest), te se može vidjeti na hemangioma i karcinoma bubrežnih stanica, kao što je na Hippel-Lindauova bolest. Obiteljski pheokromocitomi i tumori karotidnih tijela mogu biti povezani s mutacijom enzim sukcinat dehidrogenaze.

Uzroci i patogeneza feokromocitoma (chromaffinoma)

Simptomi feokromocitoma

Hipertenzija, koja je paroksizmalna u 45% pacijenata, vodeći je simptom. Pheokromocitom se javlja u 1 od 1000 bolesnika s hipertenzijom. Do uobičajenih simptoma i znakova su tahikardija, pojačano znojenje, posturalna hipotenzija, tahipneu, hladno-vlažnu kožu, jake glavobolje, srce viti, mučninu, povraćanje, epigastričan bol, poremećaje vida, dispneju, parestezija, zatvor, anksioznost. Paroksizmalni napadi mogu biti potaknuta palpacijom tumora, promjene u stavu, trbušne kompresije ili masaža, uvođenje u anesteziju, emocionalne traume, blokadu (koji paradoksalno povećava pritisak blokiranje reguliranu vazodilataciju), mokrenje (ako je tumor se nalazi u mjehur). U starijih bolesnika, žestoko mršavljenja s trajnim hipertenzije može ukazivati feokromocitoma.

U fizikalnom pregledu, ako se provodi izvan paroksizmalnog napadaja, obično nema odstupanja, osim prisutnosti hipertenzije. Retinopatija i kardiomiegalija često su manje ozbiljnija od očekivanog s određenim stupnjem hipertenzije, ali se može razviti specifična kateholaminska kardiomiopatija.

Simptomi pheokromocitoma (chromaffinoma)

Dijagnoza fechromocytoma

Pheokromocitom se može sumnjati u bolesnika s tipičnim simptomima ili u prisutnosti iznenadne teške neobjašnjive hipertenzije. Dijagnoza uključuje određivanje visokih razina produkata kateholamina u serumu ili urinu.

[3], [4]

Ispitivanje krvi

Besplatna metanephrinska plazma ima osjetljivost do 99%. Ova studija je osjetljivija od definicije cirkulirajućeg adrenalina i norepinefrina, budući da plazma metanephrina neprekidno raste, a epinefrin i norepinefrin se isprekidano izlučuju. Međutim, značajno povišena razina norepinefrina u plazmi čini dijagnozu vrlo vjerojatnom.

[5], [6], [7], [8]

Ispitivanje urina

Određivanje metanephrina u mokraći je manje specifično od slobodnog plazma metanephrina, osjetljivost je oko 95%. Dva ili tri normalna rezultata čine dijagnozu malo vjerojatnom. Definicija epinefrina i norepinefrina u mokraći je gotovo jednako pouzdana. Glavni proizvodi adrenalin i noradrenalin metabolizam u urinu su metanephrines vanillylmandelic (IUD) i homovanilinska (HVA) kiseline. U zdravih ljudi, vrlo male količine tih tvari se izlučuju. Normalni podaci za 24 sata slijedeći: slobodne epinefrina i norepinefrina <100 g (<582 nM), ukupna metanephrine <1.3 mg (<7.1 pmol) ICH <10 mg (<50 mM), HVA <15 mg ( <82,4 umol). S pheokromocitom i neuroblastom, povećava se izlučivanje renalnog epinefrina i norepinefrina. Međutim, povećano oslobađanje tih supstanci može se pojaviti s drugim poremećajima (npr. Koma, dehidracija, apneja za vrijeme spavanja) ili teški stres; u bolesnika koji uzimaju alkaloide rauwolfia, metildopa, kateholamine; nakon konzumacije hrane koja sadrži velike količine vanilije (osobito u prisutnosti zatajenja bubrega).

Ostale studije

Volumen krvi je ograničen, može doći do pogrešnog povećanja razine hemoglobina i hematokrita. Može postojati hiperglikemija, glukozurija, očiti dijabetes melitus, povišene razine slobodnih masnih kiselina bez mišića i plazme glicerin. Razina inzulina u plazmi je vrlo niska u odnosu na razinu glukoze. Nakon uklanjanja pheokromocitoma, može se pojaviti hipoglikemija, posebice u bolesnika koji uzimaju oralne antihiperglikemijske lijekove.

Provokativni testovi s histaminom i tiraminom su opasni i ne smiju se koristiti. Histamin (0.51 mg, brzo injiciran intravenozno) uzrokuje povećanje krvnog tlaka od više od 35/25 mm Hg. Čl. Unutar 2 minute od normotonija s pheokromocitomima, ali u ovom trenutku nije potrebno. Za olakšanje hipertenzivne krize potrebna je prisutnost fentolamin mezilata.

Glavni pristup je korištenje 24 sata izlučivanja kateholamina s urinom kao probirni test i izbjegavanje upotrebe provokativnih testova. U bolesnika s povišenim razinama kateholamina u plazmi, može se upotrijebiti supresijski test koji koristi klonidin ili fenotamin intravenozno, ali je rijetko potreban.

Vizualizacija lokalizacije tumora je neophodna u bolesnika s abnormalnim rezultatima probira. Treba koristiti CT ili MRI prsa i trbušnu šupljinu sa ili bez kontrasta. Kada se koriste izotonični kontrastni agensi, nema potrebe za blokiranjem a-drenoreceptora. PET se također uspješno koristi. Ponovljeni određivanje koncentracija kateholamina u uzorcima plazme iz krvi tijekom kateterizacije vena cava zidu na raznim mjestima, uključujući i nadbubrežne vene, pomažući da se lokalizira tumor: u venu drenira tumor, odredit će se povećanjem razine noradrenalina. Odnos razine noradrenalina u adrenalin u bubrežnoj veni može pomoći da pronađete mali izvor volumen nadbubrežne kateholamine. U lokalizaciji feokromocitoma, također je učinkovita uporaba radiofarmaceutika s nuklearnim slikama. 123-1-metaiodobenzilgvanidin (MIBH) najčešće se koristi izvan Sjedinjenih Američkih Država; 0,5 mCy se primjenjuje intravenski, pacijent je skeniran na dan 1,2,3. Normalno nadbubrežno tkivo praktički ne akumulira lijek, a pheokromocitomi se akumuliraju u 90% slučajeva. Slika je obično pozitivan samo ako je centar dovoljno velik za otkrivanje CT ili MRI, ali to može pomoći kako bi potvrdili da je nadbubrežna masa je vjerojatno izvor kateholamina. 131-1-MIBG je manje osjetljiva alternativa.

Potrebno je tražiti povezane genetske poremećaje (na primjer, "mrlje kave s mlijekom" u neurofibromatoziji). Pacijenti bi trebali biti pregledani za muškarce iz seruma (i, eventualno, kalcitona) i druge studije prikazane kliničkim podacima.

Dijagnoza pheokromocitoma (chromaffinoma)

Liječenje fechromocytoma

Metoda izbora kirurško uklanjanje. Aktivnost tipično odgođena do kontroli hipertenzije korištenjem kombinacije beta-blokatori (fenoksibenzamin obično 20-40 mg oralno tri puta dnevno i propranolol 20-40 mg oralno tri puta dnevno).

Blokada se ne smije koristiti sve dok se ne postigne adekvatna blokada. Neki blokatori kakdoksazozin, može biti vrlo učinkovit, ali bolje podnosi. Najučinkovitije i siguran Blokada fenoksibenzamin 0,5 mg / kg intravenski u 0,9% fiziološka otopina 2 sata u svakoj od 3 dana prije operacije. Natrij nitroprusid se može primijeniti na hipertenzivna kriza postoperativno ili intraoperativno. U pronalaženju ili se sumnja bilateralni tumora (kao što je kod pacijenata s muškarcima) zahtijeva uvođenje dovoljne doze hidrokortizon (100 mg intravenozno 2 puta dnevno) prije i za vrijeme kirurškog zahvata kako bi se spriječilo akutno glukokortikoida nedostatak zbog bilateralnog adrenalektomije.

Većina fokromocitoma može se ukloniti laparoskopski. Treba provoditi kontinuirano praćenje krvnog tlaka kroz intra-arterijski kateter, kao i kontrolu BCC-a. Uvođenje anestezije treba provoditi s nearitmogennym lijekom (npr thiobarbiturate), a zatim nastaviti enfluran. Tijekom operacije, paroksizmalne hipertenzija mora biti kontroliran injekcije od 15 mg fentolamin intravenozno ili infuzije natrij nitroprusid [24 g / (kghmin)] i 0,52 mg propranolol tahiaritmija intravenozno. Ako je potreban mišićni relaksant, poželjno je koristiti lijek koji ne oslobađa histamin. Treba izbjegavati preoperativnu uporabu atropina. Kako bi se izbjegao gubitak krvi, potrebno je prije transfuzije krvi (12 jedinica) prije uklanjanja tumora. Ako je krvni tlak dobro kontroliran prije operacije, preporučuje se visok dijeta soli za povećanje BCC. Ako se pojavi hipotenzija, potrebno je započeti infuziju otopine dekstroze koja sadrži norepinefrin 412 mg / l. U nekih bolesnika s hipotenzijom u odsustvu učinka na levarterenol, hidrokortizon 100 mg intravenozno može biti učinkovit.

Maligni metastatski feokromocitom tretira se s a- i beta-blokatorima. Tumor može biti bezbolan i dugo postoji. Potrebno je pratiti krvni tlak. Korištenje 1311metojodobenzilgvanidina (MIBG) za liječenje fenomena preostalih bolesti produžuje preživljavanje. Radioterapija može smanjiti bol u kosti, kemoterapija je rijetko učinkovita, ali se može koristiti u slučaju neučinkovitosti drugih metoda.

Liječenje feokromocitoma (chromaffinoma)