Rak jednjaka

Karcinom pločastih stanica je najčešći maligni tumor jednjaka, nakon čega slijedi adenokarcinom. Simptomi raka jednjaka uključuju progresivnu disfagiju i gubitak težine. Dijagnoza "raka jednjaka" uspostavljena je pomoću endoskopije, nakon čega slijedi CT i endoskopski ultrazvuk kako bi se provjerio stadij procesa. Liječenje raka jednjaka ovisi o stadiju i općenito uključuje kirurško liječenje sa ili bez kemoterapije i zračenja. Dugotrajni opstanak uočava se u malom postotku slučajeva, osim kod pacijenata s ograničenim lezijama.

Godišnje se u Sjedinjenim Državama dijagnosticira oko 13.500 slučajeva raka jednjaka i 12.500 smrtnih slučajeva.

[1], [2], [3], [4],

Što uzrokuje rak jednjaka?

Karcinom pločastih stanica jednjaka

Oko 8.000 slučajeva dijagnosticira se godišnje u Sjedinjenim Državama. Bolest je tipičnija za regije Azije i Južne Afrike. U Sjedinjenim Državama, karcinom pločastih stanica javlja se 4-5 puta češće među crnim ljudima nego bijelim, a 2-3 puta češće kod muškaraca nego žena.

Primarni čimbenici rizika su zlouporaba alkohola i uporaba duhana u bilo kojem obliku. Ostali faktori uključuju akalazija, humani papiloma virus, kemijske opekline pomoću alkalija (dovodi do suženje), sclerotherapy, Plummer-Vinson sindrom, jednjak i ezofagealni ozračivanja membrane. Genetski faktori su nejasni, a kod pacijenata s keratoderme (Palmar i plantarnog hiperkeratozu) autosomno dominantno od raka jednjaka u dobi od 45 godina nalazi se u 50% i 55 godina - 95% bolesnika.

Adenokarcinom jednjaka

Adenokarcinom utječe na distalni jednjak. Incidencija se povećava; to je 50% raka jednjaka kod ljudi s bijelom bojom kože i 4 puta je češća kod osoba s bijelom bojom kože nego kod crnaca. Alkohol nije važan čimbenik rizika, ali pušenje doprinosi razvoju tumora. Adenokarcinom jednjaka distalnog je teško razlikovati od adenokarcinoma kardija želuca zbog klijanja tumora u distalnom jednjak.

Većina adenokarcinoma razvija se u Berretina jednjaku, što je posljedica kronične bolesti gastroezofagealnog refluksa i refluksnog esofagitisa. Kada Berretta tsilindrokletochnaya jednjak, žljezdane, kishechnopodobnaya sluznica je slojeviti ljuskavi epitel zamjenjuje distalni jednjak u fazi ozdravljenja tijekom akutne ezofagitisa.

[5], [6]

Ostali zloćudni tumori jednjaka

Rjeđe maligni tumori uključuju veretenoobraznokletochnuyu karcinoma (slabo diferencirani varijantu karcinom skvamoznih stanica), bradavicama karcinoma (dobro diferencirani varijantu karcinom skvamoznih stanica), psevdosarkomu, mukoepidermoidnuyu karcinom, adenoploskokletochnuyu karcinom cilindra (adenokistoznaya karcinom), primarnog karcinoma ovsyanokletochnuyu, korionkarcinoma, karcinoidnih tumora, sarkom, i primarni maligni melanom.

Rak metastaza jednjaka čini 3% raka jednjaka. Rak melanoma i raka dojke mogu se metastazirati u jednjak; drugi izvori uključuju rak glave i vrata, pluća, želudac, jetra, bubrezi, prostate, testis i kosti. Ovi tumori obično utječu na slobodno vezivno tkivo stroma oko jednjaka, dok primarni karcinom jednjaka počinje s mukozom ili submukozom.

Simptomi raka jednjaka

Početne faze raka jednjaka obično se nastavljaju asimptomatski. Dysfagija se pojavljuje kada lumen jednjaka postane manji od 14 mm. Prvo, pacijent ima poteškoća s gutanjem krute hrane, zatim polukrutom i konačno tekućom hranom i sline; ta održiva napredovanje pretpostavlja maligni proces rasta, a ne grč, benigni Schatzky prsten ili peptički stezanje. Može biti bol u prsima, obično zračeći prema leđima.

Gubitak težine, čak i ako pacijent ima dobar apetit, gotovo je univerzalan. Kompresija rekurentnog laringealnog živca može dovesti do paralize vokalnih užeta i promuklosti. Kompresija simpatičkih živaca može dovesti do pojave Hornerovog sindroma, a kompresija živaca drugdje može uzrokovati bol u leđima, paralizu usne šupljine ili dijafragme. Pleuralna pleura s pleuralnim izljevom ili metastazama u pluća može izazvati dispneju. Intraluminalni rast tumora može uzrokovati bolove kod gutanja, povraćanja, povraćanja krvlju, melena, anemije nedostatka željeza, aspiracije i kašlja. Pojava fistula između jednjaka i traheobronhijalnog stabla može dovesti do apscesa pluća i upale pluća. Druge abnormalnosti mogu uključivati gornji vena cava sindrom, kancerozne ascite i bolove kostiju.

Karakteristična limfatska metastaza u unutarnjem jugularnom, cervikalnom, supraklavikularnom, medijastinalnom i celijakom čvoru. Tumor obično metastazira na pluća i jetru, a ponekad i na udaljena područja (npr. Kosti, srce, mozak, nadbubrežne žlijezde, bubrezi, peritonej).

Dijagnoza raka jednjaka

Testovi probira trenutno nisu dostupni. Pacijenti s sumnjom na rak jednjaka trebali bi dovršiti endoskopiju citologijom i biopsijom. Unatoč činjenici da prolaz barija može pokazati opstrukcijsku leziju, endoskopija je neophodna za biopsiju i istraživanje tkiva.

Pacijenti s identificiranim karcinomom trebali bi dovršiti CT skeniranje prsnog koša i abdominalni CT kako bi odredili opseg tumora. U nedostatku znakova metastaze, potreban je endoskopski ultrazvuk za određivanje dubine klijavanja tumora u zdjelicu jednjaka i regionalnih limfnih čvorova. Dobiveni podaci omogućuju određivanje terapije i prognoze.

Potrebno je provesti osnovne testove krvi, uključujući opći test krvi, elektrolite i funkcionalne testove jetre.

[7], [8]

Liječenje raka jednjaka

Liječenje raka jednjaka ovisi o stupnju rasta tumora, veličini, položaju i želji pacijenta (mnogi se suzdrže od agresivnog liječenja).

Opća načela liječenja raka jednjaka

U bolesnika s 0,1 i u stadijima bolesti, dobar rezultat je postignut kirurškim resekcijama; kemijska i radioterapija nije potrebna. U IIb i III stupnju samo kirurško liječenje nije dovoljno zbog niske stope preživljavanja; učinkovitost operacije i opstanak povećavaju se preoperativnom (dopunskom) uporabom zračenja i kemoterapijom kako bi se smanjio volumen tumora prije resekcije. Palijativno kombinirano liječenje raka jednjaka, uključujući zračenje i kemoterapiju, naznačeno je kod bolesnika koji su odbili kirurško liječenje ili koji imaju kontraindikacije. Učinkovitost samo zračenja ili kemoterapije je vrlo mala. Pacijenti s IV stupnja trebaju samo palijativnu terapiju i ne zahtijevaju kirurško liječenje.

Faze raka jednjaka

Faza	Tumor (maksimalna invazija)	Metastaze u regionalnim limfnim čvorovima	Udaljene metastaze
0	To je to	N0	M0
Ja	T1	N0	M0
IIa, b	T2 ili T3	N0	M0
III	T3 ili T4	N1	M0
IV	Svaka T	Bilo koji N	M1

¹ Klasifikacija TNM: Tis karcinom in situ; T1 - vlastita ploča ili submukoza; T2 - zapravo mišićni sloj; TK - adventitia; T4 - susjedne strukture. N0 - ne; N1 - dostupni su. M0 - ne; M1 - dostupni su.

Nakon tretmana pacijenti se pregledavaju za ponovljeni endoskopski i CT pregled vrata, prsa i trbuha svakih 6 mjeseci tijekom 3 godine, a zatim jednom godišnje.

Pacijenti s jednjaka Berretta potrebno intenzivno dugoročno liječenje bolesti gastroezofagealnog refluksa i endoskopske promatranja za kontrolu maligne transformacije u rasponu od 3 do 12 mjeseci, ovisno o stupnju metaplazijom.

Kirurško liječenje raka jednjaka

Za liječenje zahtijeva resekciju jednog bloka uz uklanjanje svih tumora u distalnim i proksimalnim nemodificiranim tumorskih tkiva kao i sve to moglo utjecati limfnih čvorova i proksimalni dio želuca, naznačen distalnyi limfna drenaža put. Operacija zahtijeva dodatnu mobilizaciju želuca do formiranja ezofagogastro-anastomoza, mobilizaciji male ili debelog crijeva. Piloroplasty osigurava obvezno izlučivanje želuca, kao i uklanjanje jednjaka nužno popraćena bilateralnim vagotomije. Kao opsežan kirurški zahvat se slabo podnosi kod pacijenata starijih od 75 godina, posebno uz popratnu primarnim srčane ili plućne patologije [izbacivanja frakcije manje od 40%, ili FE (^ prisilnog ekspiratornog volumena u 1 sekundi) <1,5 L / min]. Općenito, stopa operativne smrtnosti je oko 5%.

Komplikacije operacije uključuju neuspjeh anastomoze, fistule i restrikcije, epitelni refluks gastroezofagea i sindrom dampinga. Burning bolove u prsima zbog žuč refluks nakon distalne esophagectomy može biti teža od običnih disfagija simptomi, i zahtijevaju rekonstruktivna kirurgija za eyunostomiey Roux za odvod gorčina. Interpozicija segmenta malog ili debelog crijeva u grudi šupljine može uzrokovati kršenje opskrbe krvlju, torziju, ishemiju i gangrenu crijeva.

Vanjska terapija zračenjem

Radioterapija se obično koristi u kombinaciji s kemoterapijom kod pacijenata s upitnim učinkovitosti kirurškog zahvata, kao i komorbiditeta. Radioterapija je kontraindicirana u bolesnika s traheoezofagealnymi fistule, kao smanjenje tumora povećava fistulu. Slično tome, kod bolesnika s klijavostom krvožilnog sustava, može doći do masivnog krvarenja kada je naborana. U ranim fazama radioterapije edem može dovesti do slabe prohodnosti jednjaka, disfagija i bol pri gutanju. Ovaj problem može zahtijevati jednjaka dilataciju ili prethodno miješanje perkutana hranjenje gastrostomy. Druge nuspojave liječenja zračenjem uključuju mučninu, povraćanje, anoreksija, slabost, ezofagitisa, prekomjernu proizvodnju sluzi u jednjak, kserostomije (suha usta), suženje, zračenja upalu pluća, Monit, zračenja perikarditis, miokarditis, i mijelitis (upala kralježnice).

[9], [10], [11]

Kemoterapija

Tumori su slabo osjetljivi samo na kemoterapiju. Učinak (definiran kao smanjenje veličine tumora za> 50%) promatrana je u 10-40%, ali ukupna učinkovitost je slaba (mala kompresija tumora) i privremeno. Nisu zabilježene razlike u učinkovitosti lijekova.

Obično se koristi u kombinaciji cisplatina i 5-fluorouracila. U isto vrijeme nekoliko drugih sredstava uključujući mitomicin, doksorubicin, vindesin, bleomicin, i metotreksat, također su vrlo aktivni u karcinom pločastih stanica.

[12], [13], [14], [15]

Palijativno liječenje raka jednjaka

Palijativno liječenje raka jednjaka ima za cilj smanjiti opstrukciju jednjaka, dovoljnu za oralnu prehranu. Pritužbe s obstrukcijom jednjaka mogu biti značajne i uključuju salivaciju i rekurentnu aspiraciju. Opcije liječenja uključuju postupke dilatacije (bougie), oralni stenting, radijacijsku terapiju, lasersku fotokoagulaciju i fotodinamičku terapiju. U nekim slučajevima je potrebna cervikalna esophagostomija, s uklanjanjem inostaze za prehranu.

Učinkovitost dilatacije jednjaka traje nešto više od nekoliko dana. Fleksibilna metalna petlja za stentiranje učinkovitija je za održavanje prohodnosti jednjaka. Neki modeli obloženi plastičnim materijalom mogu se upotrijebiti za zatvaranje traheoefagealnih fistula, a neki modeli s ventilom koji sprečavaju refluks ukoliko se stent postavlja blizu donjeg sfinktera jednjaka.

Endoskopska laserska koagulacija može biti učinkovita u disfagiji, jer gori kroz tumor središnji kanal i može se ponoviti ako je potrebno. Fotodinamička terapija uključuje primjenu natrijevog porfora, derivata hematoporfirina, koji je zarobljen tkivima i djeluje kao optički senzibilizator. Kada se aktivira pomoću laserske zrake usmjerene na tumor, ova supstancija oslobađa citotoksični singletni kisik, koji uništava tumorske stanice. Pacijenti koji primaju ovaj tretman trebali bi izbjegavati izlaganje suncu do 6 tjedana nakon tretmana, jer koža postaje osjetljiva i na svjetlost.

Podrška liječenju raka jednjaka

Nutritivna podrška enteralnom ili parenteralnom prehranom povećava održivost i izvedivost svih terapija. Endoskopska ili kirurška intubacija za hranjenje daje dugotrajnu prehranu u slučaju opstrukcije jednjaka.

Budući da su gotovo svi slučajevi raka jednjaka kobni, skrb na kraju života treba biti usmjerena na nastojanje da se smanji manifestacije bolesti, posebice boli i nesposobnosti progutati slinu. U nekom trenutku većina bolesnika treba značajne doze opijata. Pacijenti bi trebali biti savjetovani tijekom bolesti kako bi donosili administrativne odluke i zabilježili svoje želje u slučaju zanemarivanja procesa.

Što je prognoza raka jednjaka?

Rak esophageal ima drugačiju prognozu. To ovisi o stadiju bolesti, ali u pravilu, to nije u potpunosti zadovoljavajuća (5-godišnje preživljavanje: manje od 5%), zbog liječenja bolesnika s uznapredovalom bolesti već. Kod pacijenata s rakom, ograničen samo na sluznicu, stopa preživljenja je približno 80%, čime se smanjuje na manje od 50%, pri lezije submukozne sloja, 20% - proces širenja na odgovarajuću mišićne sloj, 7% - na leziju susjednih struktura i manje od 3% - s udaljenim metastazama.