Apsces pluća

Apsces pluća - nespecifična upala plućnog tkiva, praćeno njegovim taljenjem u obliku ograničenog fokusa i stvaranje jedne ili više purulentno-nekrotičnih šupljina.

Apsces pluća je necrotizirajuća infekcija karakterizirana lokalnom akumulacijom gnoja. Apsces je gotovo uvijek uzrokovan aspiracijom izlučivanja usne šupljine kod bolesnika s oslabljenom svjesnošću. Simptomi apscesa pluća su uporni kašalj, vrućica, znojenje i gubitak težine. Dijagnoza plućnog apscesa temelji se na anamnezisu, fizikalnom pregledu i rendgenskom prsnom košu. Liječenje apscesa pluća obično se provodi s klindamicinom ili kombinacijom beta-laktamskih antibiotika s inhibitorima beta-laktamaze.

U 10-15% pacijenata, proces može prelaziti na kronični apsces, koji se može govoriti ne prije 2 mjeseca. Od početka bolesti.

[1], [2], [3],

Što uzrokuje apsces pluća?

Većina pluća apscesi razvila nakon aspiracije oralnim sekretima pacijenata s gingivitis ili loše oralne higijene koji su bez svijesti ili u stanju svijesti kao posljedica tupe prijemnog alkohola, ilegalnih droga, anestetici, sedativi i opioida. Stariji pacijenti i pacijenti koji ne mogu osigurati uklanjanje usne šupljine, često zbog oštećenja živčanog sustava, su u opasnosti. Pluća čir manje komplicirano nekrotizirajućeg upale pluća koja se razvija kao posljedica hematogenozni zasijavanja septičkog plućne embolije u intravenozne droge ili gnojni tromboembolije. Za razliku od aspirata, ovi uvjeti obično uzrokuju višestruke, a ne pojedinačne apscese pluća.

Najčešći patogeni su anaerobne bakterije, ali oko polovice svih slučajeva uzrokuje mješavina anaerobnih i aerobnih mikroorganizama. Najčešći aerobni patogeni su streptokoki. Imunodeficientni bolesnici s plućnim apscesom imaju veću vjerojatnost da imaju infekciju uzrokovanu Nocardia, mikobakterijama ili gljivicama. Stanovnici zemalja u razvoju su izloženi riziku od apscesa zbog mycobacterium tuberculosis, amoebic invazije (Entamoeba histolytica), paragonimiasis ili Burkholderia pseudomallei.

Uvođenje ovih patogena u pluća u početku dovodi do razvoja upale, što dovodi do nekroze tkiva, a potom i stvaranja apscesa. Najčešće, apscesi prolaze kroz bronh, a njihov sadržaj kašlja, ostavljajući šupljinu ispunjenu zrakom i tekućinom. U oko trećini slučajeva, izravno ili neizravno širenje (kroz bronhopluralnu fistulu) u pleuralnu šupljinu dovodi do empiema. Oštećenja plućne šupljine nisu uvijek apscesi.

Uzroci šupljina u plućima

Anaerobne bakterije

• Gram-negativni bacili
  • Fusobacterium sp.
  • Prevotella sp.
  • Bacteroides sp.
  • Gram-pozitivne kokice
  • Peptostreptococcus sp.
• Gram-pozitivni bacili
  • Clostridium sp.
  • aktinomicetama

Aerobne bakterije

• Gram-pozitivne kokice
  • Streptococcus milleri i drugi streptokoki
  • Staphylococcus aureus
• Gram-negativni bacili
  • Klebsiella pneumoniae
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Burkholderia pseudomallei
• Gram-pozitivni bacili
  • Nocardia
  • Mikobaktyerii
  • Mycobacterium tuberculosis
  • Mycobacterium avium Cellular
  • Mycobacterium kansasii
• gljive
  • Gistoplazmoz
  • aspergiloza
  • blastomikoza
  • kokidioidomikoza
  • Kriptocokalna infekcija
  • mucormycosis
  • sporotrichosis
  • Infekcija s Pneumocystis jirovecima (nekada P. Carinii)
• štetočina
  • Paragonimiaz
  • Echinococcus
  • Ameʙiaz
  • bronhioektazije

Neprijateljski uzroci

• Rak pluća
• Bulla s razinom tekućine
• Plućna sekvestracija
• Plućna embolija
• Wegenerova granulomatoza
• Nodularna čvora silikoza s centralnom nekrozom

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Simptomi apscesa pluća

Proboj gnoja u dušnice karakterizira: visoka temperatura, zimice, znojenja, teški kašalj uz suhi bol u prsima na pogođenoj strani, otežano disanje i otežano disanje zbog nemogućnosti da dubok dah ili respiracijske insuficijencije javljaju ranije. Uz udaraljke pluća - intenzivno skraćivanje zvuka preko lezije, auskulativno - disanje oslabljeno teškim tonom, ponekad bronhijalnim. Karakteristični simptomi plućnog apscesa nalaze se u tipičnim slučajevima tijekom pregleda. Poznata je blijeda koža, ponekad cyanotic crvenilo na licu, izraženije na strani lezije. Pacijent uzima prisilnu poziciju (često na "bolesnoj strani"). Pulsi su brzi, ponekad aritmični. Arterijski tlak često skreće, s izuzetno teškim tijekovima, razvoj bakterijskog šoka s jakim padom krvnog tlaka. Zvuci srca su prigušeni.

Nakon proboja bronhija: kašalj uz otpuštanje velike količine pljuvačke (izmeŤu 100-500 ml), gnojni, često mirisa. Uz dobru drenažu apscesa stanje poboljšava, tjelesna temperatura se smanjuje, pluća udaraljke - preko lezija zvuka je skraćen, barem - timpanichesky primjesa zbog prisutnosti zraka u šupljine auskultacijom - fino hripanje; unutar 6-8 tjedana. Nestaju simptomi plućnog apscesa. Uz loša drenaža tjelesna temperatura ostaje visoku temperaturu, znojenje, kašalj s ispljuvak smrdljive slabe odvajanje, dispneju, Simptomi trovanja, gubitak apetita, udruženim kao „bataka” i nokte u obliku „sat naočale”.

Tijek plućnog apscesa

Uz povoljne izvedbe toka nakon spontanog proboj apsces u infekcijom bronha brzo usidren i oporavak događa. Kada nepovoljan naravno nema tendenciju čišćenje nekrotično žarište upale, a ima različite komplikacije: pneumoempyema, Empijem, respiratornog distres sindroma odraslih (simptome opisane u odgovarajućim poglavljima) bakteriemicheskogo (zarazne i toksični šok), sepse, plućne krvarenje.

Krvarenje je česta komplikacija plućnog apscesa. To je arterijsko i uzrokovano je oštećenjem (arrozijom) bronhijalnih arterija. Pulmonarno krvarenje je izlučivanje više od 50 ml krvi dnevno (više od 50 ml krvi smatra se hemopoezijom). Gubitak krvi u količini od 50 do 100 ml po danu smatra se malim; od 100 do 500 ml - u prosjeku i preko 500 ml - kao teški ili teški.

Klinički, plućna krvarenja očituje se isijavanjem sluzi s mješavinom pjenaste grimizne krvi. U nekim slučajevima, krv može biti oslobođena iz usta gotovo bez kašlja. S značajnim gubitkom krvi nastaju karakteristični simptomi: bljedilo, česti puls slabog punjenja, arterijska hipotenzija. Aspiracija krvi može dovesti do teškog zatajenja dišnog sustava. Teška plućna krvarenja mogu uzrokovati smrt.

Dijagnoza plućnog apscesa

Sumnja na plućni apsces temelji se na anamnesti, fizikalnom pregledu i rendgenskom prsnom košu. Anaerobni infekcije zbog težnje rendgenu prsa otkriva klasično konsolidacije jedinicu šupljine sa mjehurić zraka, te se razina tekućine u dijelovima pluća utječu na ležećim pacijenta (npr stražnja gornja režanj segmenta ili gornji dio gornjeg lobusa). To ima omogućuje razlikovanje od drugih anaerobni čir uzroka plućne lezije, kao što su šuplje i difuzni embolijskih plućne lezije koje uzrokuju karijes ili više tuberkulozan proces vrha pluća. CT se obično ne zahtijeva, ali može biti korisno kada radiografija uključuje oštećenja uslijed kavitacije ili kada postoji sumnja da je većina formacija u plućima je prstohvat isušivanje segmenta bronha. Anaerobne bakterije se rijetko otkrije u kulturi kao što je teško dobiti bez kontaminirane uzorke, ali i zato što većina laboratoriji nisu provedena ispitivanja anaerobnim flore na stalnoj osnovi. Ako se ispljuvak potiskuje, uzrok patologije najvjerojatnije je anaerobna infekcija. Ponekad se propisuje bronhoskopija kako bi se isključila maligna neoplazma.

Kada je anaerobna infekcija manja vjerojatnost, sumnja se na aerobnu, gljivičnu ili mikobakterijsku infekciju, a pokušavaju se identificirati patogeni. Da biste to učinili, pregledajte iskašljavanje, bronhoskopske aspirate ili oboje.

[10], [11]

Laboratorijska dijagnoza plućnog apscesa

1. Opći test krvi: leukocitoza, smjena stabla, toksični granulocitni neutrofil, značajan porast ESR-a. Nakon proboj u bronh s dobrim odvodnjom - postupno smanjenje promjena. Uz kronični apscesni protok - znakovi anemije, povećani ESR.
2. Opća analiza urina: umjerena albuminurija, cilindruria, mikroemijatura.
3. Biokemijska analiza krvi: povećanje sadržaja sialične kiseline, seromucoid, fibrin, haptoglobina i a2-globulin, kod kroničnih čir - smanjena razina albumina.
4. Opća klinička analiza sputuma: gnojni ispljuvak smrdljivi stajanjem podijeljen u dva sloja, mikroskopija - leukocita u velikom broju, elastičnih vlakana, kristali gematoidina masnih kiselina.

Instrumentalna dijagnoza plućnog apscesa

Rendgenski pregled: proboj čir na bronhe - infiltracija pluća tkivo, najčešće u segmentima II, VI, X desno plućno krilo nakon proboja u dušnice - prosvjetljenje s horizontalnoj razini tekućine.

Program ispitivanja sumnje na apsces pluća

1. Opća analiza krvi, urina, izmeta.
2. Kliničko ispitivanje sputuma za elastična vlakna, atipične stanice, BC, hematoidne, masne kiseline.
3. Bakterija i sputuma kultura na izborni medij za kulturu patogena.
4. Biokemijski krvni test: ukupni protein, proteinske frakcije, sialične kiseline, seromucoid, fibrin, haptoglobin, aminotransferaza.
5. EKG.
6. X-zraka i radiografije pluća.
7. Spirography.
8. Fibrobronhoskopiya.

Primjeri formulacije dijagnoze

1. Apsces postpneumonije srednjeg režnja desnog pluća, umjerena težina, komplicirana plućnim krvarenjem.
2. Aspiratni apsces nižeg režnja lijevog pluća (teški komplikacija kompliciran ograničenim pleuralnim empiemom, akutni respiratorni neuspjeh u trećem stupnju.
3. Akutni stafilokokni apsces desnog pluća s lezijom donjeg režnja, teški put, empiem pleure.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Liječenje apscesa pluća

Liječenje apscesa pluća provodi se s antibioticima. Klindamicin 600 mg intravenozno svakih 6-8 sati je lijek izbora zbog svoje odlične protiv anaerobnih aktivnosti i antistreptokokne. Moguća alternativa - kombinacija beta-laktamski antibiotici s inhibitorima P-laktamaza (npr ampicilin-sulbaktam 1-2 g intravenozno svakih 6 sati, tikarcilin-klavulanska kiselina 3-6 g intravenozno svakih 6 h piperatsillintazobaktam 3 g intravenozno svakih 6 sati). Metronidazol može se primijeniti na 500 mg svakih 8 sati, ali to mora biti u kombinaciji s penicilinom (ampicilin) 2 milijuna jedinica intravenozno svakih 6 sati ili intravenozno cefalosporina 3. Generacije (ceftriakson 2,0 g 2 puta dnevno, ili cefotaksim 1.0- 2,0 g 3 puta dnevno). Manje teške bolesti, pacijentu se može dati takav antibioticima klindamicin sa 300 mg svakih 6 sati ili amoksicilin-klavulanat 875 mg / 125 mg oralno svakih 12 sati. Intravenski antibiotika može biti zamijenjena s oralnim, kad pacijent počinje oporavak.

Optimalno trajanje liječenja nije poznato, ali standardna praksa zahtijeva uporabu lijekova za 3-6 tjedana, ako prsni rendgen ne otkrije kompletan lijek ranije. Općenito, što je veći apsces pluća, to će dulje ostati na rendgenskoj snimci. Veliki absces obično traje nekoliko tjedana ili mjeseci liječenja.

Većina autora ne preporučuje fizioterapiju na prsima i posturalnoj drenaži, jer mogu uzrokovati proboj u drugim bronhijskim infekcijama ili razvoju akutne opstrukcije. Ako je pacijent slab ili paraliziran ili ima respiratorni neuspjeh, traheostomija i usisavanje lučenja mogu biti potrebni. U rijetkim slučajevima, bronhoskopska sanitacija pomaže u odvodnjavanju. Istodobni empiem treba isprazniti; tekućina je dobar medij za anaerobnu infekciju. Perkutana ili kirurška drenaža plućnih apscesa potrebna je u oko 10% pacijenata koji ne reagiraju na antibiotike. Otpornost na antibiotsku terapiju javlja se u velikim šupljinama i infekcijama koje otežavaju opstrukciju.

Ako je potrebno kirurško liječenje, lobektomija se najčešće izvodi; ako mali plućni apsces mali može biti dovoljno segmentni resekcija. Pulmonektomija može biti neophodna za višestruke apscese ili gangrenu pluća, otporne na terapiju lijekovima.