Apsces pluća

Plućni apsces je nespecifična upala plućnog tkiva, praćena njegovim topljenjem u obliku ograničenog fokusa i stvaranjem jedne ili više gnojno-nekrotičnih šupljina.

Plućni apsces je nekrotizirajuća infekcija koju karakterizira lokalizirano nakupljanje gnoja. Apscesi su gotovo uvijek uzrokovani aspiracijom oralnih sekreta kod pacijenata s oštećenom sviješću. Simptomi plućnog apscesa uključuju uporan kašalj, vrućicu, znojenje i gubitak težine. Dijagnoza plućnog apscesa temelji se na anamnezi, fizikalnom pregledu i rendgenskom snimanju prsnog koša. Liječenje plućnog apscesa obično se provodi klindamicinom ili kombinacijom beta-laktamskih antibiotika i inhibitora beta-laktamaze.

U 10-15% pacijenata proces se može razviti u kronični apsces, o čemu se može govoriti najranije 2 mjeseca od početka bolesti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Što uzrokuje apsces pluća?

Većina plućnih apscesa razvija se nakon aspiracije oralnih sekreta kod pacijenata s gingivitisom ili lošom oralnom higijenom koji su bez svijesti ili imaju smanjenu svijest zbog alkohola, ilegalnih droga, anestezije, sedativa ili opioida. Stariji pacijenti i pacijenti koji ne mogu ukloniti oralne sekrete, često zbog oštećenja živčanog sustava, su u opasnosti. Plućni apsces rjeđe je komplikacija nekrotizirajuće pneumonije, koja može nastati hematogenim zasijanjem pluća septičkim embolusima od intravenske upotrebe droga ili gnojnom tromboembolijom. Za razliku od aspiracije, ova stanja obično uzrokuju višestruke, a ne pojedinačne plućne apscese.

Najčešći patogeni su anaerobne bakterije, ali oko polovica svih slučajeva uzrokovana je mješavinom anaerobnih i aerobnih organizama. Najčešći aerobni patogeni su streptokoki. Imunokompromitirani pacijenti s plućnim apscesom imaju veću vjerojatnost da će imati infekciju uzrokovanu Nocardia, mikobakterijama ili gljivicama. Ljudi u zemljama u razvoju izloženi su riziku od apscesa zbog Mycobacterium tuberculosis, amebne infestacije (Entamoeba histolytica), paragonimijaze ili Burkholderia pseudomallei.

Unošenje ovih patogena u pluća u početku rezultira upalom, što dovodi do nekroze tkiva, a zatim do stvaranja apscesa. Najčešće, apscesi puknu u bronh, a njihov sadržaj se iskašljava, ostavljajući šupljinu ispunjenu zrakom i tekućinom. U otprilike trećini slučajeva, izravno ili neizravno širenje (putem bronhopleuralne fistule) u pleuralnu šupljinu dovodi do empijema. Plućne kavitarne lezije nisu uvijek apscesi.

Uzroci cističnih lezija u plućima

Anaerobne bakterije

• Gram-negativni bacili
  • Fusobacterium sp.
  • Prevotella sp.
  • Bacteroides sp.
  • Gram-pozitivne koke
  • Peptostreptococcus sp.
• Gram-pozitivni bacili
  • Clostridium sp.
  • Aktinomiceti

Aerobne bakterije

• Gram-pozitivne koke
  • Streptococcus milleri i drugi streptokoki
  • Zlatni stafilokok
• Gram-negativni bacili
  • Klebsiella pneumoniae
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Burkholderia pseudomallei
• Gram-pozitivni bacili
  • Nokardija
  • Mikobakterije
  • Mycobacterium tuberculosis
  • Mycobacterium avium-cellulare
  • Mycobacterium kansasii
• Gljive
  • Histoplazmoza
  • Aspergiloza
  • Blastomikoza
  • Kokcidioidomikoza
  • Kriptokokna infekcija
  • Mukormikoza
  • Sporotrihoza
  • Infekcija Pneumocystis jiroveci (ranije P. carinii)
• Paraziti
  • Paragonimijaza
  • Ehinokokoza
  • Amebijaza
  • Bronhiektazije

Neinfektivni uzroci

• Rak pluća
• Bulla s razinom tekućine
• Plućna sekvestracija
• Plućna embolija
• Wegenerova granulomatoza
• Nodularni silikozni čvorić s centralnom nekrozom

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi plućnog apscesa

Prije probijanja gnoja u bronh, tipični su sljedeći simptomi: visoka tjelesna temperatura, zimica, obilno znojenje, suhi kašalj s bolovima u prsima na zahvaćenoj strani, otežano disanje ili dispneja zbog nemogućnosti dubokog udaha ili ranog respiratornog zatajenja. Perkusija pluća otkriva intenzivno skraćivanje zvuka nad zahvaćenim područjem, auskultacija otkriva oslabljeno disanje s oštrim tonom, ponekad bronhijalnim. Tipični simptomi plućnog apscesa otkrivaju se u tipičnim slučajevima tijekom pregleda. Primjećuje se blijeda koža, ponekad cijanotično rumenilo na licu, izraženije na zahvaćenoj strani. Pacijent zauzima prisilni položaj (obično na "bolesnoj" strani). Puls je brz, ponekad aritmičan. Krvni tlak često ima tendenciju pada, a kod izuzetno teškog tijeka moguć je bakteriemijski šok s naglim padom krvnog tlaka. Srčani zvukovi su prigušeni.

Nakon proboja u bronh: napadaj kašlja s ispuštanjem velike količine sputuma (100-500 ml), gnojnog, često neugodnog mirisa. Uz dobru drenažu apscesa, zdravstveno stanje se poboljšava, tjelesna temperatura se smanjuje, perkusijom pluća - zvuk je skraćen iznad lezije, rjeđe - timpanična nijansa zbog prisutnosti zraka u šupljini, auskultacijom - fini mjehurićavi hropci; unutar 6-8 tjedana simptomi plućnog apscesa nestaju. Uz lošu drenažu, tjelesna temperatura ostaje visoka, javljaju se zimica, znojenje, kašalj sa slabim izlučivanjem neugodnog sputuma, otežano disanje, simptomi intoksikacije, gubitak apetita, zadebljanje završnih falangi u obliku "bubnjaka" i noktiju u obliku "sata".

Tijek plućnog apscesa

U povoljnom tijeku bolesti, nakon spontanog proboja apscesa u bronh, infektivni proces se brzo zaustavlja i dolazi do oporavka. U nepovoljnom tijeku ne postoji tendencija čišćenja upalno-nekrotskog fokusa, te se pojavljuju razne komplikacije: piopneumotoraks, pleuralni empijem, respiratorni distres sindrom (simptomi su opisani u odgovarajućim poglavljima), bakteriemijski (infektivno-toksični) šok, sepsa, plućno krvarenje.

Krvarenje je česta komplikacija plućnog apscesa. Arterijsko je i uzrokovano oštećenjem (erozijom) bronhijalnih arterija. Plućno krvarenje je oslobađanje više od 50 ml krvi dnevno pri kašljanju (gubitak krvi do 50 ml smatra se hemoptizom). Gubitak krvi u količini od 50 do 100 ml dnevno smatra se blagim; od 100 do 500 ml - prosječnim, a preko 500 ml - obilnim ili teškim.

Klinički se plućno krvarenje manifestira iskašljavanjem sputuma pomiješanog s pjenastom grimiznom krvlju. U nekim slučajevima krv može izlaziti iz usta gotovo bez impulsa kašlja. Kod značajnog gubitka krvi razvijaju se karakteristični simptomi: bljedilo, ubrzan puls slabog punjenja, arterijska hipotenzija. Aspiracija krvi može dovesti do teškog respiratornog zatajenja. Teško plućno krvarenje može uzrokovati smrt.

Dijagnoza plućnog apscesa

Na apsces pluća sumnja se na temelju anamneze, fizikalnog pregleda i rendgenske snimke prsnog koša. Kod anaerobne infekcije uzrokovane aspiracijom, rendgenska snimka prsnog koša klasično pokazuje konsolidaciju s jednom šupljinom koja sadrži mjehurić zraka i razinu tekućine u zahvaćenim odjeljcima pluća kada pacijent leži na leđima (npr. stražnji gornji režanj ili gornji donji režanj). Ovaj nalaz pomaže u razlikovanju anaerobnog apscesa od drugih uzroka kavitarne bolesti pluća, poput difuzne ili embolijske bolesti pluća koja može uzrokovati višestruke šupljine ili tuberkulozne bolesti u vrhu pluća. CT obično nije potreban, ali može biti koristan kada rendgenska snimka prsnog koša sugerira kavitacijsku leziju ili kada se sumnja na plućnu masu koja komprimira drenirajući segmentni bronh. Anaerobne bakterije se rijetko otkrivaju u kulturi jer je teško dobiti nekontaminirane uzorke i jer većina laboratorija rutinski ne testira anaerobnu floru. Ako je sputum gnojan, uzrok patologije najvjerojatnije je anaerobna infekcija. Bronhoskopija je ponekad indicirana kako bi se isključila maligniteta.

Kada je anaerobna infekcija manje vjerojatna, sumnja se na aerobnu, gljivičnu ili mikobakterijsku infekciju te se pokušava identificirati uzročnik pomoću sputuma, bronhoskopskih aspirata ili oboje.

[ 10 ], [ 11 ]

Laboratorijska dijagnostika plućnog apscesa

1. Kompletna krvna slika: leukocitoza, pomak traka, toksična granularnost neutrofila, značajno povećanje ESR-a. Nakon proboja u bronh s dobrom drenažom - postupno smanjenje promjena. Kod kroničnog apscesa - znakovi anemije, povećan ESR.
2. Opća analiza urina: umjerena albuminurija, cilindrurija, mikrohematurija.
3. Biokemijski test krvi: povećan sadržaj sijalinskih kiselina, seromukoida, fibrina, haptoglobina, a2- i gama-globulina; kod kroničnog apscesa, smanjena razina albumina.
4. Opća klinička analiza sputuma: gnojni sputum neugodnog mirisa, kada se ostavi stajati odvaja se u dva sloja, pod mikroskopom - veliki broj leukocita, elastična vlakna, kristali hematoidina, masne kiseline.

Instrumentalna dijagnostika plućnog apscesa

Rendgenski pregled: prije probijanja apscesa u bronh - infiltracija plućnog tkiva, najčešće u segmentima II, VI, X desnog plućnog krila, nakon proboja u bronh - prosvjetljenje s horizontalnom razinom tekućine.

Program probira za sumnju na apsces pluća

1. Opća analiza krvi, urina, stolice.
2. Opći klinički pregled sputuma na elastična vlakna, atipične stanice, BK, hematoidin, masne kiseline.
3. Bakterioskopija i kultura sputuma na elektivnim medijima za dobivanje kulture patogena.
4. Biokemija krvi: ukupni proteini, proteinske frakcije, sijalinske kiseline, seromukoid, fibrin, haptoglobin, aminotransferaze.
5. EKG.
6. Fluoroskopija i radiografija pluća.
7. Spirometrija.
8. Fiberoptička bronhoskopija.

Primjeri formulacije dijagnoze

1. Postpneumonični apsces srednjeg režnja desnog plućnog krila, umjerene težine, kompliciran plućnim krvarenjem.
2. Aspiracijski apsces donjeg režnja lijevog plućnog krila (teški tijek, kompliciran ograničenim pleuralnim empijemom; akutno respiratorno zatajenje III. stupnja).
3. Akutni stafilokokni apsces desnog plućnog krila s oštećenjem donjeg režnja, teškog tijeka, pleuralni empijem.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Liječenje plućnog apscesa

Liječenje plućnog apscesa provodi se antibioticima. Klindamicin 600 mg intravenski svakih 6-8 sati je lijek izbora, s obzirom na njegovu izvrsnu antianaerobnu i antistreptokoknu aktivnost. Moguća alternativa je kombinacija beta-laktamskih antibiotika s inhibitorima beta-laktamaza (npr. ampicilin-sulbaktam 1-2 g intravenski svakih 6 sati, tikarcilin-klavulanat 3-6 g intravenski svakih 6 sati, piperacilin-tazobaktam 3 g intravenski svakih 6 sati). Može se koristiti metronidazol 500 mg svakih 8 sati, ali ga treba kombinirati s penicilinom (ampicilinom) 2 milijuna jedinica svakih 6 sati intravenski ili cefalosporinima treće generacije intravenski (ceftriakson 2,0 g dva puta dnevno ili cefotaksim 1,0-2,0 g tri puta dnevno). U manje teškim slučajevima, pacijentu se mogu dati oralni antibiotici poput klindamicina 300 mg svakih 6 sati ili amoksicilin-klavulanata 875 mg/125 mg oralno svakih 12 sati. Intravenski antibiotici mogu se zamijeniti oralnim kada se pacijent počne oporavljati.

Optimalno trajanje liječenja nije poznato, ali standardna praksa je koristiti lijekove 3 do 6 tjedana, osim ako rendgenske snimke prsnog koša ne pokažu potpuno povlačenje ranije. Općenito, što je plućni apsces veći, to će dulje perzistirati na rendgenskoj snimci. Veliki apscesi stoga obično zahtijevaju nekoliko tjedana ili mjeseci liječenja.

Većina autora ne preporučuje fizioterapiju prsnog koša i posturalnu drenažu jer mogu uzrokovati prodor infekcije u druge bronhe, uzrokujući širenje infekcije ili razvoj akutne opstrukcije. Ako je pacijent slab ili paraliziran ili ima respiratorno zatajenje, traheostomija i aspiracija sekreta mogu biti potrebne. Rijetko, bronhoskopska aspiracija pomaže u postizanju drenaže. Istodobni empijem treba drenirati; tekućina je dobar medij za anaerobnu infekciju. Perkutana ili kirurška drenaža plućnih apscesa potrebna je kod oko 10% pacijenata čija bolest ne reagira na antibiotike. Otpornost na antibiotsku terapiju javlja se kod velikih šupljina i infekcija koje kompliciraju opstrukcije.

Kada je potrebno kirurško liječenje, najčešće se izvodi lobektomija; ako je plućni apsces malen, segmentalna resekcija može biti dovoljna. Pulmonektomija može biti potrebna kod višestrukih apscesa ili kod gangrene pluća otporne na lijekove.