Distalni zagriz kod djece i odraslih

Nepravilan položaj gornje i donje čeljusti s kršenjem zatvaranja zubnih lukova čest je ortodontski problem, a najčešćim tipom patološke okluzije smatra se distalni zagriz (šifra K07.20 prema ICD-10).

Epidemiologija

Prema statistikama WHO-a, incidencija skeletne distalne okluzije među kavkaskim pacijentima s problemima okluzije iznosi 38%, dok među tamnoputim osobama nije veća od 20%. Prema drugim podacima, incidencija prognatne distalne okluzije u populaciji ne prelazi 26%.

Štoviše, ova vrsta poremećaja zagriza opaža se u 80-85% slučajeva u djetinjstvu - tijekom razdoblja nicanja mliječnih zuba i njihove zamjene trajnima. A samo u 15-20% slučajeva distalni zagriz formira se kod odraslih. [ 1 ]

Uzroci distalni zagriz

Anatomski uzroci malokluzije u obliku distalne okluzije mogu biti povezani sa:

• s povećanjem veličine gornje čeljusti - makrognatija (gnathos na grčkom znači čeljust);
• s prekomjernim razvojem gornje čeljusti (gornji prognatizam) i njezinim izbočenjem prema naprijed, pri čemu se opaža izbočenje gornjih frontalnih zuba;
• s mandibularnom mikrognatijom, hipoplazijom, mikrogenijom ili nerazvijenošću donje čeljusti (koja se na latinskom naziva mandibula);
• s donjom čeljušću uvučenom u usnu šupljinu i gornjom čeljušću u ispravnom položaju - mandibularna retrognatija;
• s istovremenom retrognatijom donje čeljusti i prognatijom gornje čeljusti;
• s posteriornom devijacijom zubnog luka donje čeljusti ili posteriornim položajem njezina alveolarnog nastavka - mandibularna alveolarna retruzija.

Mnogi od navedenih nedostataka zubnog sustava rezultat su nepravilnog formiranja visceralnog (facijalnog) kostura tijekom razdoblja intrauterinog razvoja. Osim toga, kongenitalni skeletni (čeljusni) distalni i mezijalni zagriz (kod kojeg je, naprotiv, gornja čeljust nedovoljno razvijena, a donja čeljust potisnuta prema naprijed) ima konstitucijski naslijeđenu prirodu i može se primijetiti u obitelji. [ 2 ], [ 3 ]

Duboki distalni zagriz kod djeteta može biti uzrokovan:

• bilateralna rascjepljena nepca - kongenitalno nesrastanje nepca, kao i alveolarnog nastavka gornje čeljusti i usne;
• kongenitalna donja mikrognatija, koja se javlja izolirano samo u 20% slučajeva, znak je velikog broja sindromskih poremećaja s različitim stupnjevima razvojnog zaostajanja, posebno Marfanovog, Seckelovog, Noonanovog, Apertovog, Crouzonovog, Pierre Robinovog sindroma, trisomije 13 ( Patauov sindrom ), hemifacijalne mikrosomije, sindroma cri du chata, maksilofacijalne dizostoze ( Treacher Collinsov sindrom ) itd. [ 4 ], [ 5 ]

Također pročitajte:

• Anomalije i deformacije čeljusti
• Malokluzija kod djeteta

Distalni zagriz kod odraslih može nastati zbog maksilofacijalnih ozljeda ili patoloških prijeloma čeljusti i/ili njihovih alveolarnih dijelova u prisutnosti kroničnog osteomijelitisa ili fibroznog ostitisa u anamnezi, kao i zbog degenerativnih promjena u temporomandibularnom zglobu (na primjer, s deformirajućom osteoartrozom).

Faktori rizika

Stvarni i mogući faktori rizika za nastanak distalnog zagriza uključuju:

• nasljednost, odnosno prisutnost ove ortodontske patologije u obiteljskoj anamnezi;
• patologije trudnoće i različiti teratogeni učinci na fetus, što povećava vjerojatnost kongenitalnih mana lubanje lica;
• nepravilno umjetno hranjenje tijekom dojenačke dobi, dugotrajna upotreba dude varalice;
• disfagija (poremećaji gutanja);
• dječja navika sisanja prsta, jezika ili usne;
• anomalija jezika (glosoptoza) ili skraćivanje njegovog frenuluma;
• nepravilna erupcija mliječnih zuba i poremećaj njegovog slijeda;
• kronično povećanje tonzila i adenoida;
• uobičajeno disanje kroz usta;
• promjene u zubnom luku – rani gubitak prvih trajnih kutnjaka ili sjekutića;
• abnormalan rast trajnih sjekutića;
• ozljede kostiju lica, čeljusti i zuba;
• slabost žvakaćih i orbicularis (kružnih) mišića usta.

Patogeneza

Ortodonti objašnjavaju patogenezu distalnog zagriza genetskim anomalijama ili kongenitalnim disproporcijama visceralnog skeleta, koje se manifestiraju pomakom gornje čeljusti prema naprijed (prognatizam) ili pomakom donje čeljusti prema natrag (retrognatizam) na način da su gornji zubi pretjerano izbočeni prema naprijed.

Osim toga, mehanizam nastanka mandibularne prognatije-retrognatije kod male djece može biti posljedica gore navedenih fizioloških i funkcionalnih čimbenika. Dakle, kod dojenčadi se donja čeljust u početku lagano pomiče unatrag, a zatim - s pojavom prvih mliječnih zuba - zauzima normalan položaj; hranjenje na bočicu ne osigurava potrebno opterećenje žvakaćih mišića, te zbog toga donja čeljust može ostati nedovoljno razvijena s fiksacijom mandibularne retrognatije. U ovom slučaju, situacija se pogoršava kada je riječ o nasljednoj konstitucijskoj značajki visceralne lubanje. [ 6 ]

Što se tiče disanja na usta, ono utječe na položaj jezika u usnoj šupljini: ne može obavljati potpornu funkciju za gornji zubni luk, a tijekom formiranja djetetovog zubnog sustava to dovodi do lateralnog sužavanja gornje čeljusti, njezina prognatizma i posljedične devijacije gornjih sjekutića prema naprijed.

Simptomi distalni zagriz

Primjećuju se sljedeći vanjski i ortodontski simptomi nepravilne okluzije zuba s distalnom okluzijom:

• prednji frontalni pomak gornje čeljusti;
• proširenje gornjeg zubnog luka i skraćivanje prednjeg dijela donjeg zubnog luka;
• pomicanje donje čeljusti unatrag ili pomicanje donjih sjekutića prema unutra (retruzija);
• preklapanje donjeg zubnog luka gornjim prednjim zubima;
• povećanje interokluzalnog razmaka između gornjih i donjih frontalnih zuba, što sprječava normalno zatvaranje zubnih lukova;
• pritisak reznih rubova donjih sjekutića na sluznicu tvrdog nepca.

Kod dubokog distalnog zagriza, donji dio lica je skraćen, a gornji red zuba može gotovo u potpunosti zakloniti donji red zuba.

Očiti vanjski znakovi prognatskog distalnog zagriza: facijalni dio lubanje je konveksan; brada je zakošena i pomaknuta unatrag; može postojati dvostruka brada; donje labialne i nazolabijalne bore su zaglađene, a nabor između brade i donje usne je dubok; gornja usna je skraćena, a pri osmijehu alveolarni nastavak gornje čeljusti strši prema van. Također, pacijenti s gornjim prognatizmom mogu imati praznine (treme) između krunica gornjih frontalnih zuba. [ 7 ]

A s jako izbočenom gornjom čeljušću, pacijentova usta su stalno blago otvorena (zbog nemogućnosti zatvaranja usana), a donja usna može se nalaziti iza gornjih sjekutića.

Obrasci

Vrste ili vrste distalnog zagriza koje identificiraju stručnjaci ovise o prirodi anomalije: može biti čeljusna, a u slučaju abnormalnog položaja gornje čeljusti (prognatizam) definira se kao prognatski distalni zagriz.

Postoji i dentoalveolarni tip distalne okluzije: kada postoji prednja protruzija maksilarnog zubnog luka i/ili alveolarnog nastavka (alveolarni prognatizam), ili su gornji sjekutići nagnuti prema naprijed. Isti tip okluzije dijagnosticira se kada je mandibularni zubni luk ili alveolarni dio donje čeljusti nagnut unatrag, ili postoji devijacija prednjih donjih zuba u usnu šupljinu.

Osim toga, može postojati kombinirani ugriz - zubni.

Kada gornji sjekutići preklapaju krune donjih sjekutića za više od trećine kada su zubi zatvoreni, definira se duboki distalni zagriz. Distalni otvoreni zagriz karakterizira odsutnost zatvaranja dijela gornjih i donjih kutnjaka i prisutnost velikog vertikalnog razmaka između njihovih žvačnih površina. [ 8 ]

Komplikacije i posljedice

Glavne negativne posljedice i komplikacije u prisutnosti distalne okluzije, a posebno u slučajevima dubokog ili otvorenog distalnog zagriza, su:

• poteškoće s grizenjem i žvakanjem (i posljedični problemi sa želucem zbog nedovoljnog žvakanja krute hrane);
• otežano gutanje;
• funkcionalni poremećaj temporomandibularnog zgloba (s bolom pri otvaranju usta i hrskanjem pri žvakanju);
• trauma mekog nepca donjim sjekutićima;
• hipertoničnost žvačnih mišića i bruksizam;
• povećano stvaranje kamenca;
• povećano trošenje stražnjih kutnjaka i njihovo propadanje;
• problemi s artikulacijom i dikcijom.

Dijagnostika distalni zagriz

Dijagnoza započinje vizualnim pregledom pacijentovih zuba i čeljusti, bilježenjem njegovih pritužbi i prikupljanjem anamneze.

Provođenjem teleradiografije (ili računalne 3D cefalometrije) i odgovarajućim mjerenjima određuju se anatomski parametri lubanje lica i zubnog sustava: visina lica; veličina nazolabijalnog kuta; omjer položaja gornje i donje čeljusti u odnosu na prednji dio baze lubanje; kutovi nagiba alveolarnih nastavaka čeljusti, sami zubi i njihova okluzalna ravnina.

Instrumentalna dijagnostika također uključuje:

• ortopantomografija – panoramska rendgenska snimka maksilofacijalne regije;
• kompjuterizirana tomografija ili magnetska rezonancija maksilofacijalne regije;
• proučavanje tonusa mišića čeljusti (elektromiografija).

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnostika temeljena na podacima cefalometrijske analize trebala bi jasno odrediti vrstu malokluzije kako bi se odabrala optimalna metoda njezine korekcije.

Liječenje distalni zagriz

Za ispravljanje distalne okluzije postoje različite modifikacije ortodontskih struktura i uređaja. Prije svega, kod dentalno-alvelarnog tipa distalne okluzije ugrađuju se aparatići koji ispravljaju položaj zuba i zubnih lukova kod djece (nakon zamjene mliječnih zuba trajnima), adolescenata i odraslih.

Osim toga, kod sustava bravica koje vrše pritisak na zubni luk, za distalni skeletni zagriz koristi se individualno izrađen višepetljski luk. Uz njegovu pomoć moguće je ispraviti nedostatke zubnog luka, koji često prate prognatizam. Bravice i petlja nose se stalno i dugo vremena, a nakon njihovog uklanjanja - radi učvršćivanja rezultata korekcije - na unutarnju površinu zuba neko vrijeme se postavljaju uklonjivi ili stacionarni retencioni aparati: ortodontske retencijske pločice ili ortodontske udlage (retaineri).

A kako bi se promijenio abnormalni nagib prednjih zuba gornjeg reda i stimulirao orbicularis mišić, prakticira se ugradnja vestibularnih ploča kod djece.

Umjesto pločica, ponekad se koristi trener za distalnu okluziju dentalno-alvelarnog tipa, koji je silikonski trenažer za poravnanje aparatića za zube koji se stavlja na zube radi njihovog ispravnog pozicioniranja. Prije ortodontske terapije (budući da se ugradnja aparatića za zube provodi samo na trajnim zubima), djeca s problemima s okluzijom, od šeste godine (s početkom razdoblja miješane okluzije), mogu ugraditi trener preortodontskog tipa. [ 9 ]

U nekim slučajevima distalne okluzije čeljusnog porijekla tijekom razdoblja visceralnog rasta lubanje, moguće je liječiti distalnu okluziju bez operacije. U tu svrhu mogu se koristiti funkcionalni ortodontski aparati za distalnu okluziju:

• bionatori (Balters i Janson), koji se sastoje od ploča i lukova, čije podesivo djelovanje sile doprinosi povećanju tijela i grane donje čeljusti i njezinom prednjem pomicanju;
• Frenkelov funkcionalni regulator (dvije modifikacije), koristi se za ispravljanje ovog poremećaja okluzije tijekom aktivnog rasta djece na kraju razdoblja nicanja mliječnih zuba i na početku njihove zamjene trajnim zubima;
• Herbst i Katz aparatići s potporom za zube, koji potiču rast donje čeljusti ispravljanjem kontrakcije orofacijalnih mišića;
• Forsus stacionarni uređaj za gornje i donje zubne lukove, koji omogućuje istovremeno povlačenje izbočenih gornjih sjekutića unatrag i povlačenje donjih zuba prema naprijed kod adolescentnih pacijenata;
• polukruti korektivni aparat TwinForce pričvršćen na oba zubna luka za duboki distalni zagriz s mandibularnom retrognatijom. Slično tome, upotreba aparata Twin Block je TwinBlock za distalni zagriz s mandibularnom hipoplazijom; struktura je pričvršćena na zubne lukove na način da se osigura prednji položaj donje čeljusti i normaliziraju okluzalni odnosi zubnih lukova. [ 10 ]

Mogu li aligneri ili ljuskice ispraviti distalni zagriz? Prozirni aligneri, izrađeni od kalupa pacijentove čeljusti, u biti su modernizirani štitnici za zube i mogu fiksirati denticiju bez utjecaja na alveolarni nastavak gornje čeljusti. Stoga, ovi zubni onlayi (nose se 24 sata dnevno, skidaju se prije jela) mogu pomoći u smanjenju prednjeg nagiba gornjih sjekutića. [ 11 ]

No, ljuskice koje poboljšavaju izgled prednjih zuba ne postavljaju se na distalni zagriz: to je estetski stomatološki zahvat koji ne može ispraviti abnormalno postavljeni niz zuba. Njihova ugradnja može se izvesti samo nakon ortodontskog tretmana, na primjer, kako bi se promijenio oblik krunica prednjih zuba u prisutnosti velikih interdentalnih prostora.

Kirurško liječenje, operacije

Prema stranim kliničkim statistikama, kirurško liječenje distalne okluzije provodi se kod otprilike 5% pacijenata sa skeletnim tipom prognatskog zagriza s izraženim maksilofacijalnim defektima, ankilozom i degenerativnim promjenama u temporomandibularnom zglobu. [ 12 ]

Ortognatska kirurgija podrazumijeva izvođenje operacije distalne okluzije, koja je usmjerena na ispravljanje patoloških promjena u zubnom sustavu - prognatije ili mikrognatije, koje se rijetko mogu liječiti aparatićima, pločicama i drugim pomagalima za ispravljanje okluzije.

Maksilofacijalne operacije se izvode kod rascjepa usne i nepca, osteotomije gornje čeljusti - s retrotranspozicijom (pomicanjem unatrag) njezina frontalnog dijela i fiksacijom u željenom položaju (trajnim titanskim pričvršćivačima). Kod odraslih pacijenata s otvorenim distalnim zagrizom može se izvesti kompaktna osteotomija.

U prisutnosti mandibularne retrognatije mogu se koristiti različite tehnike osteotomije donje čeljusti. [ 13 ]

Vježbe za distalni zagriz

Za normalno funkcioniranje orofacijalnih mišića i temporomandibularnih zglobova preporučuje se izvođenje vježbi za distalni zagriz i druge poremećaje zubnog sustava. Vježbe za žvačne, pterigoidne, orbikularne i druge maksilofacijalne mišiće povezane su s miofunkcionalnom terapijom, koja pomaže povećati učinkovitost korištenja ortodontskih aparata. [ 14 ]

Posebne miogimnastike za distalni zagriz treba raditi svakodnevno - dva puta po pet do deset minuta. Evo nekih osnovnih vježbi:

• široko otvaranje i zatvaranje usta (nekoliko ponavljanja);
• maksimalno moguće ispružanje donje čeljusti prema naprijed;
• snažno napuhivanje obraza, zadržavanje zraka 10 sekundi i polako izdisanje (ova vježba se može izvoditi s vodom);
• stisnuti usne, a zatim ih rastegnuti (kao da se smiješi);
• povlačenje jezika prema bazi nepca (sa zatvorenim ustima).

Prevencija

U slučaju nasljednih značajki anatomije visceralne lubanje i kod djece sa sindromskim anomalijama čeljusti, koje su kongenitalne i genetski određene, sprječavanje distalnog zagriza je nemoguće.

Stručnjaci smatraju da su glavni preventivni čimbenici za razvoj distalnog zagriza kod djeteta prirodno dojenje (a ako je umjetno, onda pravilno organizirano), odbijanje dude varalice, odvikavanje od gore navedenih navika itd. Potrebno je pravovremeno liječiti sve što može spriječiti dijete da slobodno diše kroz nos.

Prognoza

Kod dentoalveolarnog tipa distalne okluzije, prognoza u pogledu rezultata hardverske ortodoncije je puno bolja nego kod čeljusnog tipa, kada je potrebno pribjeći ortognatskoj kirurgiji.

Kod odraslih je ispravljanje nedostataka zubnog sustava vrlo teško, dugotrajno i skupo, a predviđanje ishoda njihove korekcije još je teže.