Endometrioza (bolest endometrioze)

Endometrioza je benigno stanje u kojem je funkcionalno endometrijsko tkivo ugrađeno izvan šupljine maternice. Endometrioza Simptomi ovise o mjestu endometriotski oštećenja i mogu uključivati: dismenoreja, dispareunija, neplodnost, poremećaji dizuricheskie i bol za vrijeme stolice.

Dijagnoza endometrioze utvrđena je na osnovi biopsije dobivenog laparoskopijom. Liječenje uključuje imenovanje protuupalnih lijekova, lijekova za suzbijanje funkcije jajnika i suzbijanje rasta endometrija. U teškim slučajevima, ako dijete nije zakazano za rođenje, izvodi histerektomiju s uklanjanjem jajnika.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologija

U strukturi ginekoloških bolesti endometrioza zauzima treće mjesto nakon upalnih bolesti genitalnih organa i maternice. Dijagnosticirana je u 2-10% žena koje su se prvo okrenule ginekologu i 30% bolesnika kojima je potrebna ginekološka operacija. Pri korištenju laparoskopije žarišta endometrioze otkrivena su u 20-50% žena koje pate od neplodnosti nepoznate geneze.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Uzroci endometrioza

Trenutno nema jasno formulirane teorije pojave endometrioidne heterotopije. Osnovni pojmovi nastanka endometrioze (endometrioza):

• Embrionski ("kongenitalni" oblik).
• Myetaplastichyeskaya.
• Endometrija (translokacija).

Većina istraživača vjeruje da se endometrioza razvija kao posljedica transplantacije životnih endometrijskih stanica koje su tijekom mjesečnice projicirane kroz jajovode u trbušnu šupljinu. Njihovo zanemarivanje i rast žarišta endometrioze javljaju se kada se promijeni imunološki status organizma.

Razvoj endometrioze (bolest endometrioze) određuje se s brojnim patogenetskim čimbenicima.

Vodeći patogenetski čimbenici:

• Hormonski poremećaji.
• Poremećaj imunološkog sustava i perverzni biološki odgovor endometrijskih stanica na spolne hormone.
• Ustavno nasljedna (genetska) predispozicija.
• Nedostatnost antioksidacijskog sustava tijela.
• Dugotrajna napetost zaštitnih prilagodljivih reakcija i smanjenje nespecifične otpornosti organizma.

Dodatni patogenetski čimbenici:

• Kršenja menstruacijske funkcije (s pojavom menarhe).
• Upalne bolesti unutarnjih genitalija, što dovodi do anovulacije ili nedostatka funkcije žutog tijela.
• Poremećaj jetre i gušterače.
• Retrogradni val kontrakcije maternice od vrata do dna tijekom menstruacije.
• Kirurške intervencije, uključujući cezarianne dijelove i česte aborte, operacije na maternici i dodacima maternice, dijagnostička krvarenja maternice.
• Produljeno korištenje intrauterinih kontraceptiva.
• Stresne situacije.
• Pogoršanje ekološke situacije.

Kako bolest napreduje iu procesu liječenja, značaj patogenih čimbenika može se promijeniti.

[16], [17]

Patogeneza

Najraširenija je hipoteza transporta stanica endometrija iz šupljine maternice i njihova implantacija u druge organe. Retrogradni protok menstrualnog tkiva kroz jajovodne cijevi može olakšati transport intrauterinalnih stanica endometrija; limfni i krvožilni sustavi također mogu olakšati transport endometrija u udaljena područja (npr. Pleuralna šupljina).

Postoji hipoteza koelomske metaplazije: transformacija koelomnog epitela u žlijezdu koja sliči endometriji.

Mikroskopski, endometrioza se sastoji od žlijezda i stroma, identične endometriju. Ta tkiva sadrže estrogene i progesteronske receptore i time rastu, razlikuju se i krvare kao odgovor na hormonalne promjene tijekom menstrualnog ciklusa.

Endometrioza je češća kod rodbine prvog stupnja pacijenata s endometriozom. Pretpostavlja se da je nasljednost faktor rizika za razvoj ove bolesti. Povećana učestalost endometrioze u prvorotkonja navedeno, malorozhavshih, kao u žena sa skraćenim menstrualnog ciklusa (<27 dana), uz prisustvo duge menstruacije (> 8 dana) te u bolesnika s malformacijama Müllerian kanal.

Endometrioza se javlja u oko 10-15% žena u dobi od 25 do 44 godine s aktivnom menstruacijom. Prosječna starost pacijenata s endometriozom je 27 godina, ali ta se bolest može pojaviti i kod adolescenata.

Oko 25-50% neplodnih žena pate od endometrioze. Bolesnici s teškim oblicima bolesti, prisutnost priraslica u zdjelici procesa i povrede zdjelice anatomije je velika vjerojatnost neplodnosti, jer se pogoršava radni mehanizmi uhvatiti jaje i cijevni transport. Neki bolesnici s minimalnim manifestacijama endometrioze i normalne anatomije zdjeličnih organa također pate od neplodnosti. Ovi pacijenti mogu smanjiti plodnost zbog poremećaja lutealne faze ciklusa ili prisutnosti luteinizacijskog sindroma neovulacijskog folikula; proizvodnja peritonealnih prostaglandina povećava se ili povećava peritonealna makrofagalna aktivnost (dovodi do fagocitoze), ili endometrija ne reagira.

Mogući zaštitni čimbenici uključuju višestruke trudnoće, korištenje oralnih kontraceptiva mikrodozirovannyh (u kontinuiranom ili batch načinu rada), redovite vježbe (pogotovo ako je pokrenuo u dobi od 15 godina i u trajanju od 7 sati tjedno).

Endometrioza je obično ograničena peritonealne ili serozne površine trbuha, najčešće jajnici, široka ligamenti matochnopryamokishechnym kresttsovomatochnymi prostor i ligamente. Rjeđi endometrioiz na seroznog površini tankog i debelog crijeva, mokraćni kanal, mjehura, rodnice, vrata maternice, u području postoperativnih ožiljaka, pleure i perikarda. Krvarenje iz peritonealnih endometriotičkih foci pridonosi razvoju upalnog procesa, praćenog taloženjem fibrina, stvaranjem adhezija. Sve to dovodi do anatomskog kršenja zdjeličnih organa i abdominalne šupljine.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],

Simptomi endometrioza

Pravilno procijeniti tužbu, detaljna povijest i razrađenu analizu u cilju podacima ankete u bolesnika s endometriozom (endometrija bolesti) omogućuju liječniku da napravi preliminarnu dijagnozu i razvijati pravilan algoritam diferencijalne dijagnostike pretraživanja.

Simptomi endometrioze

Pritužbe. Među velikim brojem pritužbi koje vode u bolesnika s endometriozom su:

Bol. Stupanj sindroma boli ovisi o:

• lokalizacija i prevalencija procesa;
• stupanj uništenja endometrioze peritoneuma malih zdjelica, crijeva, organa mokraćnog sustava;
• trajanje bolesti.

U početnom razdoblju bol je ciklički. Kao progresija endometrioze, cikličnost boli je uznemirena, one postaju trajne i debilitating, njihov intenzitet povećava. Zatim bol u zdjelici postaje kronična; naglašava, invalidnost ili invalidnost. U takvim slučajevima treba uzeti u obzir da je pacijent razvio uporni sindrom boli. Bol može biti trajna, zračiti na lumbalnu regiju, sacrum, koccyx, anus, prepone. Nije uspostavljen odnos između intenziteta sindroma boli i ozbiljnosti endometrioze.

[25]

Poremećaj menstruacije

Priroda kršenja menstruacijske funkcije u velikoj mjeri ovisi o položaju žarišta endometrioze, stupnju oštećenja genitalija i zdjeličnih organa. Najčešći su:

• Napreduje algomenorrhea (s intrauterinog endometrioze lezije na prevlaci, endometrioza jajnika, prsni peritoneum sacro maternice ligamenata pozadisheechnom s endometriozom lezije adrectal vlakana i stijenke rektuma).
• Menometrorrhagia (s intrauterinom endometriozom i adenomyozom u kombinaciji s miomom uterusa).
• Uočavanje prije i poslije menstruacije, kontakt brljanje: izolacija (za endometrioza vagine, grlića maternice, cervikalni kanal, endometrioze, adenomioze maternice i jajnika).
• Nepravilna menstruacija (s kombinacijom endometrioze jajnika s sklerokistozomom).

Kršenje funkcije zdjeličnih organa

Disfunkcija mokraćnog mjehura ili rektuma (hematuria, abdomena istezanja, odgođeno stolica, krv u stolici) u lezijama endometrioze (endometrija bolest) te tijela.

Oštećena reproduktivna funkcija

Neplodnost: primarni, sekundarni, pobačaj. Utvrđeno je da 30-40% žena s endometriozom pati od neplodnosti.

Povijest bolesti. U povijesti bolesti potrebno je saznati kada je pacijent prvo liječenje bio liječniku, s tim što je bio povezan (bol, menstruacijska disfunkcija, neplodnost, smanjena funkcija susjednih organa), koje su promjene pronađene.

Rezultati instrumentalnog istraživanja i liječenja. Posebna pozornost treba posvetiti upotrebi hormonalnih lijekova (naziv, trajanje uporabe, podnošljivost), njihov utjecaj na prirodu promjena u menstrualnoj funkciji (cikličnost, trajanje, bol). Upotreba imunomodulatora, fiziobalne terapije (tip, trajanje liječenja, učinak) i druge metode liječenja.

Obiteljska povijest i nasljedstvo. Kršenje menstrualnih i generativnih funkcija u neposrednoj obitelji, kao i prisutnost endometrioze u njima, omogućuje nam da preuzimamo genetsku uvjetovanost ovih bolesti.

Odgođene bolesti. Prije svega, potrebno je da se saznati migrirale ginekoloških poremećaja (akutnih i kroničnih adneksitisa), opstretička i ginekološke operacije, za koje nastaju otvor maternice šupljine (konzervativnu myomectomy, rekonstruktivne plastične kirurgije za malformacija maternice, carskog reza, šivanja perforacije na maternicu, ectopic trudnoća itd.). Posebna se pozornost treba posvetiti operacijama na cerviksu (dijatermije kirurških, kriosurgijskih manipulacija). Ako je povijest pokazatelj operacije na jajnicima, potrebno je razjasniti opseg intervencije i rezultat histološki pregled daljinskog pripreme.

Extragenitalne bolesti pozornosti zaslužuju bolesti jetre, akutne i kronične infektivne bolesti (česte exacerbations, što ukazuje na neuspjeh imunološkog sustava),

Menstruacijska funkcija. Starost menarhe, pravilnosti, trajanja i morbiditeta (vrijeme nastanka, lokalizacija, trajanje, zračenje) mjesečno su. Potrebno je odrediti prirodu iscjedka iz genitalnog trakta prije i poslije menstruacije. Obilje i dugotrajne menstruacije, koje imaju karakter meno- i metrorrhagia, karakteristične su za adenomojozu ili mitomi uterusa.

Genitalna funkcija. U prisustvu trudnoće potrebno je saznati njihov put i ishod, komplikacije tijekom trudnoće i čin rođenja (slabost rada, krvarenje u uzastopnim i ranim porođajnim razdobljima itd.). Ako pacijent pati od neplodnosti, a potom njezinog trajanja, treba odrediti rezultate studije (GAS, laparoskopija itd.).

Simptomi endometrioze s različitim mjestima implantata

lokalizacija	simptomi
Genitalni organi	Dismenoreja Bol u donjem dijelu trbuha i zdjelici Neplodnost Nepravilnost menstruacije Bol u lumbosakralnoj regiji
Gastrointestinalni trakt	Tenesus i rektalni krvarenje povezani s menstruacijskim ciklusom Proljev, opstrukcija debelog crijeva
Mokraćni sustav	Hematurija i bol povezana s menstruacijskim ciklusom Opstrukcija miša
Kirurški ožiljci, pupak	Bol i krvarenje povezane s menstruacijskim ciklusom
pluća	Hemoptysis povezana s menstrualnim ciklusom

Faze

Određivanje stadija bolesti pomaže liječnicima formulirati plan liječenja i procijeniti odgovor na terapiju. Prema američkom društvu reproduktivne medicine, endometrioza se može klasificirati po fazama: I - minimalna, II - jednostavna, III - umjerena, IV - teška. Klasifikacija se temelji na broju, mjestu i dubini implantacije i prisutnosti labavih ili gustih adhezija.

Drugi sustav klasifikacije temelji se na prisutnosti bolova u zdjelici. Stupanj procjene pragova boli je različit, stoga se postojeći klasifikacijski sustavi trebaju poboljšati.

Simptomi endometrioze (endometrioze) uvelike ovise o lokalizaciji endometrioidne heterotopije.

Klasifikacija postavljanja endometrioze (endometriozna bolest) [Zem K]

• Faza I - Foci endometrioze u malim zdjelicama i vaginalnom dijelu cerviksa manji od 5 mm. Obje jajovodne cijevi pokretne i prohodne.
• Korak II - žarišta endometrioze u zdjelici više od 5 mm, krv u prostoru Douglas, endometrioza žarišta u mjehuru peritubal periovarialnye i adhezija, stenoze, ili izražena ampullar fimoze.
• Stadij III - Foci endometrioze u maternici, jajovodi, "čokoladne" ciste u jajnicima, infiltracija na području sviraljnog ligamenta i širokih ligamenata.
• Stadij IV - Extragenitalni endometrioidni fokusi u abdominalnoj šupljini i mokraćnom mjehuru (cistoskopija), u plućima i na koži

Ovisno o lokalizaciji endometrioidnih heterotopija, postoje:

• genitalna endometrioza (lezija genitalnih organa: maternica, vagina, jajnici, peritoneum rektum-uterine i prostora vezikula-maternice, perineum);
• extragenital endometrioza (razvoj patoloških procesa u drugim organima i sustava: rektuma, u prilogu, tankog i debelog crijeva, hernial vrećice, pluća pleuralnog šupljine, kože, pupka, nogama, očima, limfnih čvorova, središnjeg živčanog sustava, i slično).

Klasifikacija endometrioze American Fertility Society (R-AFS, 1985).

• Mali oblici: faza I (1-5 bodova).
• Svjetlosni oblici: faza II (6-15 bodova).
• Umjereni oblici: faza III (16-40 bodova). Višestruki implantati, endometrioidne ciste promjera manje od 2 cm, mali broj adhezija.
• Teški oblici: IV. Stadij (više od 40 bodova). Endometrioidne ciste promjera veće od 2 cm, izrazile su adhezije jajovoda i jajnika, opstrukcije jajovoda, crijevne i / ili oštećenje urinarnog trakta.

Adenomyoza može biti difuzna i žarišna (nodularna).

Razvrstavanje adenomyoze (unutarnje endometrioze) difuznog oblika (Kulakov VI, Adamyan LV, 1998):

• Faza I - patološki proces ograničen je na submukoznu membranu maternice.
• Stadij II - patološki proces prelazi na mišićne slojeve.
• Stadij III - širenje patološkog procesa na cjelokupnu debljinu mišićnog zida maternice na njezin serozni pokrov.
• Stadij IV - sudjelovanje u patološkom procesu, pored uterusa, parietalni peritoneum zdjelice i susjednih organa.

Klasifikacija endometrioidnih cista jajnika

• Faza I - male endometrioidne formacije na površini jajnika, peritoneum prostora rektum-uterusa bez formiranja cističnih šupljina.
• Stadij II je endometrijska cista jednog od jajnika veličine ne više od 5-6 cm s malim endometrioidnim inkluzijama na peritoneum zdjelice. Manji proces ljepila na području maternice dodavanja bez intestinalnog zahvaćanja.
• Stage III - endometrioidne ciste obaju jajnika. Endometrioidna heterotopija male veličine na seroznom pokrovu maternice, jajovoda i na parietalnom peritoneumu malog zdjelice. Izražen proces prianjanja u dodacima maternice s djelomičnom anestezijom crijeva.
• Stadij IV - bilateralne endometrioidne ciste velikih jajnika (više od 6 cm) s prijelazom patoloških procesa na susjedne organe - mjehur, rektum i sigmoidni debelo crijevo. Rasprostranjen adhezijski proces.

Klasifikacija endometrioze rectovaginalnog septuma.

• Faza I - endometriotički fokusi nalaze se unutar rectovaginalnog tkiva.
• Faza II - klijanje endometrioidnog tkiva u cerviksu i vaginalnoj stjenci formiranjem malih cista.
• Stadij III - širenje patološkog procesa na sacro-uterinske ligamente i serozno pokrivanje rektuma.
• Stadij IV - sudjelovanje u patološkom procesu rektalne sluznice, širenje procesa do peritoneuma prostora rektum-maternice uz formiranje adhezivnog procesa u području maternice.

[26], [27], [28], [29], [30]

Dijagnostika endometrioza

Dijagnoza se temelji na tipičnim simptomima bolesti. Dijagnoza treba potvrditi biopsijom, koja se obavlja laparoskopijom, ponekad laparotomijom, vaginalnim pregledom, sigmoidoskopijom ili cistoskopijom. Kada se dijagnosticira endometrioza u biopsijskom materijalu, treba odrediti intrauterine žlijezde i strom. Endometrioza ima sljedeće makroskopske znakove: prisutnost prozirnih, crvenih, smeđih crnih implantata čije dimenzije variraju tijekom menstrualnog ciklusa; najtipičnije područje endometrioze je peritoneum zdjelice, na kojem se određuje interpunkcija crvenih, plavih ili ljubičastih smeđih zrna veće od 5 mm.

Endometrioid potezi mogu otkriti ultrazvukom, barij prolaz kroz crijeva, intravenski urography, CT, MR, ali rezultati nisu specifični i adekvatan za dijagnozu. Na istoj razini, postoje markeri serološke endometrioze (npr serološki rak antigen 125 [> 35 jedinica / ml], antiendometrioidnyh protutijela) koji mogu pomoći u dijagnostici, ali ti podaci zahtijeva daljnju obradu. Žene koje imaju endometriozu moraju uvijek biti pregledane za neplodnost.

Ciljni pregled pacijenata

S obzirom na ciklične promjene u stanju bolesnika, povećanje manifestacija endometrioze (endometriozne bolesti) u drugoj fazi menstrualnog ciklusa, preporučljivo je provesti objektivno ispitivanje pacijenata u tom razdoblju.

Inspekcija. Rast, tjelesna težina, tip tijela i konstitucija. Boja kože. Prisutnost i stanje ožiljaka na prednjem trbušnom zidu, stanje pupčane prstene. Oblik i stupanj razvoja mliječnih žlijezda.

Ginekološki pregled za otkrivanje endometrioidnih heterotopija preporučuje se provesti u drugoj fazi menstrualnog ciklusa 3-5 dana prije očekivanih mjesečnih razdoblja. Ispitivanje počinje ispitivanjem perineuma (ožiljci, infiltrati, ulceracija itd.).

Prilikom ispitivanja vagine treba obratiti pažnju na područje stražnjeg ovarija (polipozu, vrtoglavica, infiltracija). Pregledom vrata maternice može se otkriti područja sumnjive endometrioze (ili fino cistične nodularni izrasline, jasno vidljive prije ili za vrijeme menstruacije). Na palpacija maternice određuje oblik, veličinu, mobilnost, boli, treba procijeniti stanje prevlaci (infiltracije, bol u porazu njegovog endometrioid bolesti) i stražnji vaginalni fomiksa (infiltracije endometrioze). Kada se utvrdi palpacija prstena maternice, određuje njihova veličina, pokretljivost, bol, dosljednost. Procjenjuje se stanje zglobno-uterinskog ligamenta (zadebljan, napet, bolan kada je pogođena endometriotičkom heterotopijom).

Ginekološki pregled je jedna od najvažnijih metoda dijagnosticiranja endometrioze.

• Potrebno je pažljivo ispitati stidnicu, vaginu i cerviks kako bi se otkrili znakovi endometrioze. Kada se promatra cerviksa vaginalni dio vidljivog endometroznom žarišta različitih veličina i oblika (od cistične šupljine melkotochechnye na 0,7-0,8 cm, različite boje).
• U prolazu maternice postoji densitet, proširenje, bol, u stražnjem vaginalnom trezoru - infiltracija tkiva, ljepljivih promjena. Kada se palpacija određuje zadebljanjem, napetostima i bolovima zglobno-uterinskog ligamenta.
• U čvoru adenomyoze, maternica je normalne veličine ili malo povećana s gustim bolnim čvorovima u području dna, tijela ili uglova. Prije menstruacije i tijekom nje veličina čvorova se malo povećava, uterus se omekšava, a bol se naglo povećava. Uz difuznu adenomyosis, veličina maternice doseže 5-8 tjedana trudnoće i više. Zabilježen je jasan odnos između veličine maternice i faza menstruacijskog ciklusa.
• U endometrioza jajnika s jednom ili dvije strane opipljivo bolne, ipak prilično kompaktan, uvećanih jajnika ili konglomerat maternice. Dimenzije i bol u konglomeratu prilijepite maternice ovise o fazi ciklusa. Endometrija ciste definirani kao formiranja tumora dopustiti liječničkom ovoidal različitih veličina (prosjek 6.8 cm) tugoelasticheskoy konzistencija ograničeno pomicati bočno i postavljena posteriorno iz maternice.
• Endometrioza rectovaginal pregrada u vaginalni (rektalno ili vaginal-) studija je postavljen na detekciju formiranja bolnog guste s neravne površine, veličine 0.8-1 cm ili više (do 4-5 cm) na stražnjoj površini prevlake maternice. Čvor je okružen gustom bolnom infiltracijom, koji se proteže do prednjeg zida rektuma i stražnjeg vaginalnog svoda.

Kolposkopija. Utrošeno je za sve pacijente. U ovoj studiji mogu se identificirati žarišta ectometrioze na vratu cerviksa.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Ispitivanja funkcionalne dijagnostike

Za bolest endometrioze, krivulja monofazne (bez ovulacije) rektalne temperature ili sporo porast temperature u fazi II karakteristična je, što ukazuje da je funkcija korpus luteuma neadekvatna. Također je moguće imati dvostupanjsku krivulju koja označava ovulaciju.

Metode istraživanja zračenja

Metode rendgenskog zračenja. Histerosalpingografija je prikladnija u I. Fazi menstrualnog ciklusa. Iako je adenomyoza karakterizirana prisutnošću susjednih tkiva, taj znak nije stalan. Izlučujuća urografija ukazuje na uključenost urinarnog trakta (uretera, mokraćnog mjehura) u procesu.

Irrigoskopija se provodi ukoliko postoji sumnja da se endometrioza širi na donje dijelove debelog crijeva. U tom slučaju određuje se sužavanje lumena crijeva ili njegovo deformiranje. Ispune grešaka imaju jasne i jasne obrise.

Röntgensko ispitivanje prsa izvodi se sumnjom na prsne oblike endometrioze (pluća, pleura, dijafragma). Radiografsko ispitivanje lumbalne kralježnice izvodi se tijekom diferencijalne dijagnoze.

Ultrazvučni pregled. Metoda omogućuje uspostavljanje prisutnosti endometrioidnih cista jajnika. Karakteristična neujednačena konzistencija sadržaja ciste, bliski odnos s maternicom. Stražnja endometrioza je predstavljena u obliku homogenog gustog infiltrata, dan prije ili za vrijeme menstruacije - staničnu strukturu. Iako je adenomojoza karakterizirana niskim ispuštanjem strukture mioometrija, ova karakteristika nije konstantna.

Prikaz kompjutorske tomografije i magnetske rezonancije. Metode pridonose određivanju ne samo eksplicitnih lokalizacija heterotopija, već i manjih fokusa lezije seksualne sfere. MRI je jedna od najpreciznijih metoda za utvrđivanje lokalizacije fokusa endometrioze (bolesti endometrioze) razlika u gustoći ispitivanih tkiva.

Invazivne metode za dijagnozu endometrioze (endometrioza)

Laparoskopija. Metoda je najsigurnija za dijagnozu genitalne endometrioze. "Mali oblici" endometrioze definiraju se kao oči s promjerom od 1-5 mm, koji se podižu iznad površine peritoneuma, svijetlo crvene, tamno smeđe boje. Najčešća lokalizacija endometrioidne heterotopije je peritonej, koji pokriva sacro-uterinske ligamente i rektalno-uterinsku šupljinu. Endometrioidne ciste su definirane kao zaobljene formacije s debelom kapsulom, tamno smeđi sadržaj, s velikim šiljcima. Propusnost cijevi određuje se uvođenjem boja kroz maternicu.

Histeroskopija. Ako postoji sumnja na endometriozu maternice (adenomyosis), histeroskopija se provodi u fazi I ciklusa. U tom slučaju, na pozadini tanke sluznice, usta endometrioidnih prolaza može se vidjeti zaokruženo, ovalno i prorezeno, tamno crveno ili plavkasto, iz koje prolazi krv.

Histomorfološke studije

Bilo koji dio uklonjenog organa podvrgnut je istrazi radi potvrđivanja i otkrivanja patomorfoloških studija karakterističnih za endometriozu.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza genitalne endometrioze provodi se s:

• mioma maternice;
• kronični endometritis;
• hiperplastični procesi endometrija;
• tumori jajnika;
• metroflebitom;
• maligne neoplazme genitalija;
• tubo-jajnika formacije upalne etiologije.

Liječenje endometrioza

Cilj liječenja endometriozom je uklanjanje žarišta endometrioze, olakšanje kliničkih simptoma, obnova reproduktivne funkcije.

Indikacije za hospitalizaciju

• Sindrom snažnog bola, ne zaustavlja uvođenje lijekova.
• Ruptiranje endometrioidne ciste.
• Metroragija povezana s adenomyozom.
• Planirano kirurško liječenje.

S prevladavajućim oblicima bolesti i visokim rizikom od ponavljanja, moderni pristup liječenju bolesnika s endometriozom je kombinacija kirurške metode i hormonske terapije.

Pri izboru metode za liječenje endometrioze treba uzeti u obzir sljedeće čimbenike:

• dob;
• odnos prema reproduktivnoj funkciji;
• osšmatsko stanje i prenesene bolesti;
• osobine osobnosti, psihosomatski status (profil);
• lokalizacije, učestalost i ozbiljnost (anatomski i morfološke promjene, kao što su upalne, cicatricial adhezija, hiperplazije endometrija, destruktivnih promjena u jajnicima i maternica itd).

Glavne metode liječenja endometrioze su:

1. Kirurško liječenje.
2. Konzervativno liječenje, uključujući hormonsku i pomoćnu terapiju (sindrom).
3. Kombinirani tretman (kirurški i konzervativni).

Kirurško liječenje

Volumen kirurškog liječenja endometrioze određen je njegovim kliničkim oblikom i stupnjem patološkog procesa.

Oznaka za rad:

• Endometrioidne ciste (endometriomi).
• Unutarnja endometrioza (adenomija maternice), popraćena teškim krvarenjem i anemizacijom.
• Neučinkovitost hormonskog liječenja, netolerancija na hormonalne lijekove.
• Endometrioza postoperativnih ožiljaka, pupka, perineuma.
• Nastavljajući stenoza lumena crijeva ili uretera unatoč uklanjanju ili smanjenju boli pod utjecajem konzervativnog liječenja.
• Kombinacija endometrioze s anomalijama genitalija (endometrioza pomoćnog roga).
• Kombinacija fibroida maternice, podvrgnuta kirurškom liječenju, s nekim lokalizacijama endometrioze (utmeljus maternice, zadachachechnogo, itd.).
• Endometrioza (endometrija bolest) kod bolesnika od raka, koji se provodi oko kirurškom, radijacijskom terapijom i / ili kemoterapije (rak jajnika, rak štitnjače, rak želuca, raka debelog crijeva i drugih.); malo drugačije s karcinomom dojke. Ovom lokalizacijom zoladex se može koristiti za liječenje endometrioze.
• Kombinacija endometrioze i neplodnosti, kada se trudnoća ne pojavljuje unutar 2 godine. Operacija se izvodi u štednom volumenu.
• Prisutnost somatske patologije, isključujući mogućnost produžene hormonske terapije (kolelitijaza, urolitijaza, tireotoksika, hipertenzivna bolest s kriznom strujom).
• Kombinacija endometrioze s nefroptozom koja zahtijeva kiruršku korekciju ili Allen-Mastersov sindrom.

Endometrioza umjerenog i teškog tečaja tretira se najučinkovitije s ablacijom ili izrezivanjem onoliko mjesta endometrioze što je više moguće, dok reproduktivni potencijal ostaje. Indikacije za operaciju su ograničene dostupnosti izrasline endometrioiza, znatan priraslice u području zdjelice, cijevni okluzija, prisutnost oslabiti bol u zdjelici i želju da zadrži reproduktivnu funkciju pacijenta.

Endometrioza se također liječi mikrokirurškim metodama kako bi se spriječilo prianjanje. Laparoskopija se koristi za uklanjanje lezija; peritonealna ili jajna endometrioidna heterotopija može se ukloniti pomoću elektroakuterije ili isparavanja i odstranjivanja pomoću lasera. Nakon ovog tretmana, plodnost je obnovljena u 40-70% i obrnuto proporcionalna ozbiljnosti endometrioze. Ako resekcija nije potpuna, imenovanje oralnih kontraceptiva ili GnRH agonista može povećati stopu fertiliteta. Laparoskopsko odstranjivanje sacro-uterinskog ligamenata s elektrokirurgom ili laserskim izrezom može smanjiti bol u zdjelici. Neki bolesnici trebaju obavljati presekralnu nevrectomiju.

Histerektomija izvodi se u bolesnika koji imaju endometriozu i boli u zdjelici oslabiti prirodu i bolesnika koji su ispunili funkciju rađanja. Nakon uklanjanja maternice i jajnika u postoperativnom periodu može se dodijeliti u estrogen ili, ako uštedjeti značajnu količinu tkiva endometrija, imenovanje estrogena može biti odgođena za 46 mjeseci; Tijekom ovog intervala potrebni su supresivni lijekovi. U kombinaciji s estrogenima može imati produljeno progestin (npr medroksiprogesteron acetat 2,5 mg jednom dnevno oralno 1), jer čisti estrogena može dovesti do hiperplazije i proliferaciju rezidualne endometrialnoi tkivo i rak endometrija.

Konzervativno (hormonsko i pomoćno) liječenje

Cilj hormonske terapije je razvoj atrofnih promjena u tkivu endometrioidne heterotopije. Međutim, hormonska terapija ne uklanja morfološki supstrat endometrioze, već posredno utječe na nju; Ovo objašnjava simptomatski i klinički učinak terapije.

Izbor lijekova i metode za njihovo korištenje ovise o dobi bolesnika, mjestu i opsegu endometrioze, podnošljivosti lijekova, prisutnosti istodobne ginekološke i somatske patologije.

Agonisti hormona koji oslobađaju gonadotropin:

• buserelin kao depo oblika / m do 3,75 mg po 1 puta 28 dana, buserelin, ili kao sprej u dozi od 150 mikrograma u svaku nosnicu 3 puta na dan od 2. Dan menstrualnog ciklusa;
• goserelin n / a 3,6 mg jednom u 28 dana;
• tryptorelin (u obliku depo oblika) IM u 3.75 mg jednom u 28 dana; Gonadotropin-releasing hormon agonisti su lijekovi izbora u liječenju endometrioze. Trajanje terapije je 3-6 mjeseci.

Kada su značajne nuspojave povezane s razvojem hypoestrogenic učinaka (navale vrućine, znojenje, lupanje srca, nervoza, poremećaji urogenitalne itd), prikazane drži povratnu terapijskih pripravaka za hormonske nadomjesne terapije (na primjer, tibolon 1 tableta na dan u stalnom pogonu za 3-6 mjeseci).

• Dalteprin natrij primjenjuje se oralno za 1 kapsulu (100 ili 200 mg) 3 ili 4 puta na dan (dnevna doza 400-800 mg) tijekom 3-6 mjeseci, manje od 12 mjeseci.
• Gestrinon se daje oralno 2,5 mg dva puta tjedno tijekom 6 mjeseci.
• COC se propisuje od 1. Do 21. Dana menstrualnog ciklusa ili kontinuirano, tečaj je 6-12 mjeseci.

Progestogena:

• medroksiprogesteron acetat oralno 30 mg / dan ili IM 150 mg deponirane supstance svaka 2 tjedna tijekom 6-9 mjeseci;
• drogrogesterona oralno 10-20-30 mg / dan tijekom 6-9 mjeseci.

Za hormonsku terapiju endometrioze trenutno se koriste slijedeće skupine lijekova:

• kombinirani estrogen-gestagen pripravci (silage marvelon, itd.);
• progestini (Dyufaston, Depo-Provera, 17-OPK);
• antigestageni (gestrion);
• antigonadotropini (danazol, dannogen);
• agonist GnRG (zoladex, buserelin, decappeptil);
• antiestrogeni (tamoksifen, zzzzonium);
• anabolički steroidi (ne-radni, retabolil).

Pri odabiru lijeka i metodi hormonske terapije treba uzeti u obzir:

• Dob pacijenta. U aktivnoj reproduktivnoj dobi (do 35 godina) prednost treba dati progestinima, zatim kombiniranim estrogenskim progestinskim lijekovima, anaboličkim steroidima; uporaba androgena bi trebala biti minimalna. U dobi od preko 35 godina, u nedostatku kontraindikacija dopušteno je korištenje raznih lijekova.
• Povremeni simptomi i sindromi: hiperpoliemenoreja, viril sindrom, prekomjerna tjelesna težina.
• Stanje reproduktivnog sustava: istodobne bolesti (npr. Mliječne žlijezde), u kojima se mogu pojaviti kontraindikacije na propisivanje lijekova.
• Zanimanje. Gestagena svojstva progestina mogu izazvati promjene glasa (govornici, pjevačica, glumice, učitelji itd.).
• Pozadinski hormonski profil: razina gonadotropina i spolnih steroida u krvnom serumu ili njihovih metabolita u mokraći.
• Razdoblje terapije: prije operacijske faze i u postoperativnom razdoblju.
• Aktivnost manifestacije kliničkih oblika endometrioze.
• Potrebni način primjene (kontinuirano ili cikličko) lijekova (za hormonske kontraceptive i gestageni).

Prisutnost ili odsutnost kontraindikacija na uporabu hormonskih lijekova u konzervativnoj terapiji, koji su:

• Polivalentna alergija.
• Preosjetljivost na određene lijekove.
• Tromboza, tromboembolički procesi, kronični tromboflebitis, hypercoagulable sindrom.
• Trudnoća, laktacija.
• Kombinacija endometrioze s miomom uterusa *.
• Bolesti mliječnih žlijezda **.
• Porfirija.
• Bolesti jetre (ciroza, akutni i kronični hepatitis, Rotorski sindrom, Dubin-Johnsonov sindrom, kolestatska žutica).
• Bolesti krvi (leukopenija, trombocitopenija, hiperkalcemija).
• Krvarenje nejasne etiologije iz genitalnog trakta.

* Izuzetak za monofazni estrogen-progestogen lijekovi.

** Izuzetak za gestagens.

• Herpes, žutica trudnica u anamnezisu, otoskleroza, teška svrbež. ,
• Dysplasia epitela cerviksa i cervikalnog kanala.
• Tumori maternice.
• Bolesti bubrega u fazi dekompenzacije njihove funkcije (uključujući urolitijazu).
• Dijabetes melitus.
• Hipertenzivna bolest (faza II-B).
• Bolesti organa vida (glaukoma).
• Organske bolesti središnjeg živčanog sustava i maničko-depresivni uvjeti (teška depresija).
• Maligni tumori bilo koje lokalizacije.

Izvođenje hormonske terapije ima za cilj stvoriti učinak "imaginarne trudnoće" ili "terapeutske amenoreje". Početak trudnoće u liječenju endometrioze je znak za ukidanje hormonskih lijekova i provedbu mjera usmjerenih na njegovo očuvanje. Tijekom hormonske terapije treba provesti prevenciju jetre, probavnog trakta i oštećenja bubrega. Kontrolne testove najmanje 1 put u 3 mjeseca.

Kriteriji za učinkovitost terapije su:

• dinamika kliničkih manifestacija endometrioze;
• rezultati histološkog ispitivanja.

Endometrioza se liječi nesteroidnim protuupalnim lijekovima. Različiti tretman treba provoditi pojedinačno, uzimajući u obzir starost pacijenta, simptome bolesti, želju za održavanjem reproduktivne funkcije. Lijekovi izbora su sredstvo za suzbijanje funkcije jajnika, rasta i aktivnosti endometrioze. Učinkovita konzervativna kirurška resekcija što je moguće više endometrioidnih klica; obavljaju se štedljivi radovi i priprema se propisuju. U teškim slučajevima, pripravci za suzbijanje funkcije jajnika i suzbijanje rasta endometrijskog tkiva su oralni kontraceptivi koji se koriste u kontinuiranom načinu rada, agonisti GnRH i danazol. GnRH agonisti privremeno potiskuju proizvodnju estrogena, ali liječenje treba trajati najviše 6 mjeseci, jer dulja upotreba može dovesti do gubitka koštane mase. Ako se liječenje traje duže od 4-6 mjeseci, ova terapija se dodaje dnevno primjena oralnih kontraceptiva s malom dozom. Danazol je sintetski androgen i antigonadotropin, inhibira ovulaciju. Međutim, androgeni štetni učinci lijeka ograničavaju njegovu upotrebu. Nakon primjene danazola ili GnRH agonista, oralni kontraceptivi se primjenjuju ciklički ili kontinuirano; oni također mogu usporiti napredovanje bolesti i osigurati kontracepcijsko djelovanje za žene koje ne žele trudnoću u budućnosti. Nakon farmakoterapije pacijenata koji pate od endometrioze, stope plodnosti se vraćaju u 40-60%. Bez obzira na to je li reproduktivna funkcija poboljšana u liječenju minimalne ili blage endometrioze, nije jasna.

[37], [38], [39]

Pomoćni (sindromni) tretman

Provođenje sindromskog liječenja endometrioze ima za cilj smanjenje boli, gubitak krvi, itd. I uključuje korištenje sredstava:

• nesteroidni protuupalni (inhibitori prostaglandina);
• imunokorekcija (levomizol, timogen, tsikloferon);
• antioksidativne terapije (GBO, tokoferol acetat, itd.);
• desenzibilizirajuća terapija (natrij tiosulfat);
• korekcija psihosomatskih i neurotičkih poremećaja (radon, jod-brom kupke);
• liječenje istodobnih bolesti.

[40], [41], [42], [43]

Kombinirani tretman

Ideja da pacijenti s endometriozom podliježu pretežito radikalnom kirurškom liječenju, koji je već desetljećima postojao, zamijenjen je trendom na kombiniranu terapiju ovog kontingenta pacijenata. Ta taktika podrazumijeva operativno liječenje (prema pokazateljima) na principima smanjenja kirurške traume u kombinaciji s hormonskom korekcijom i raznih vrsta pomoćne terapije.

Vodeća uloga u kombiniranoj terapiji genitalne endometrioze pripada kirurškom liječenju. U prvoj fazi endosurgical intervencije, laparoskopiju i omogućava objektivnu odabirom bolesnika za laparotomije u ranijim fazama lezija susjednih organa, izvadite najviše pogođenim područjima, napraviti krioterapija krevet infiltrirati daljinski i mala žarišta endometrioze.

Nakon operacije za endometriozu (osobito organsku konzervaciju, ne-radikalnu, kao i u zajedničkom postupku i kombiniranom obliku), terapija modulirajućim adjuvantnim hormonom je indicirana 6-12 mjeseci. Izbor hormona i trajanju liječenja nakon operacije mora se izvršiti za svakog pacijenta razlikuju po stupnju pojave bolesti, popratne somatskih patoloških stanja imunosnog sustava.

[44], [45], [46]

Rehabilitacija

• Provođenje opće restauratorske terapije (vježbe fizioterapije, multivitamini, pripravci kalcija).
• Velika većina pacijenata nakon operacije mora se provesti 6-12 mjeseci. Anti-recidiv terapija, osobito kada ih izvodi u štednom volumenu. Liječenje se provodi uz obvezno uključivanje hormonskih lijekova i imunomodulatora. Potonji su posebno potrebni nakon opsežnih operacija za zajedničku genitalnu i ekstragenitalnu endometriozu, kada se sekundarni deficit imunološkog sustava značajno izražava. Hormonska terapija je indicirana nakon bilateralne ovariektomije, ukoliko je radikalno uklanjanje ekstragenitalne endometrioze uspjelo. Utvrđeno je da hormonsko liječenje, imenovan neposredno nakon operacije, značajno poboljšava rezultate liječenja i smanjuje učestalost ponovnog pojavljivanja bolesti. Klinički oporavak javlja se 8 puta češće u slučaju hormonske terapije odmah nakon kirurškog uklanjanja endometrioze.
• Svrha i ponašanje liječenje anti-progestina (djufaston, norkolut, ne-ovlon et al.) Preporuča se, nakon izlaganja faktora koji doprinose pogoršanju bolesti (pobačaj diatermohirurgicheskie manipulacije cerviksa, pogoršanje upalnih bolesti, itd.)
• Fizički faktori bez značajne toplinske komponente (jontoforeze, ultrazvuk, magnitofory, Diadynamic struje itd) dodan u svrhu rješavanja i protuupalne terapije, profilaksa „ljepljivi bolest.”
• Nakon uklanjanja endometrioze kirurški ili suzbijanje njihove aktivnosti hormonska priprema se uklonila neuropsihijatrijsko manifestacije, adhezije i infiltracije tkiva ožiljka-i normachizatsii funkciju gastrointestinalnog trakta Povoljno je koristiti naselje faktori (radona i jod-brom voda).
• Liječenje izraženih neuroloških manifestacija kod bolesnika s endometrioznom bolesti omogućuje ne samo uklanjanje lezija perifernog živčanog sustava, već i sprječavanje razvoja neurotičnih sličnih stanja. Terapija bi trebala biti svrhovita s obzirom na identificirane neurološke sindrome. Korištenje fizičkih i nasljednih faktora, sredstava za smirenje, analgetika, psihoterapije, akupunkture omogućuje bržu eliminaciju neuroloških poremećaja.

Prognoza

Uspjeh kirurške intervencije za vraćanje reproduktivne funkcije ovisi o prevalenciji endometrioze: učinkovitost liječenja u fazi I bolesti je 60%, a prevladava endometrioza - 30%. Relapsusi bolesti u roku od 5 godina nakon kirurškog liječenja nastaju u 19% bolesnika.

Kada se upotrebljava hormonska terapija, 70-90% žena zabilježilo je smanjenje boli i smanjenje intenziteta menstrualnog krvarenja. Učestalost recidiva endometrioze jedne godine nakon terapije je 15-60%, učestalost trudnoće je 20-70%, ovisno o skupini lijekova.