Endometrioza (endometrioidna bolest)

Endometrioza je benigno stanje u kojem se funkcionalno tkivo endometrija implantira izvan šupljine maternice. Simptomi endometrioze ovise o lokaciji endometriotskih lezija i mogu uključivati dismenoreju, dispareuniju, neplodnost, disurične poremećaje i bol tijekom defekacije.

Dijagnoza endometrioze postavlja se na temelju biopsije dobivene laparoskopijom. Liječenje uključuje propisivanje protuupalnih lijekova, lijekova za suzbijanje funkcije jajnika i suzbijanje rasta endometrija. U težim slučajevima bolesti, ako se ne planira rođenje djeteta, izvodi se histerektomija s uklanjanjem jajnika.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

U strukturi ginekoloških bolesti, endometrioza je na trećem mjestu nakon upalnih bolesti genitalnih organa i mioma maternice. Dijagnosticira se kod 2-10% žena koje se prvo obrate ginekologu i kod 30% pacijentica kojima su potrebni ginekološki kirurški zahvati. Primjenom laparoskopije, žarišta endometrioze otkrivaju se kod 20-50% žena koje pate od neplodnosti nejasne geneze.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Uzroci endometrioza

Trenutno ne postoji jasno formulirana teorija o nastanku endometrioidnih heterotopija. Glavni koncepti nastanka endometrioze (endometrioidne bolesti):

• Embrionalni ("kongenitalni" oblik).
• Metaplastično.
• Endometrij (translokacija).

Većina istraživača smatra da se endometrioza razvija kao rezultat transplantacije održivih endometrijskih stanica, izbačenih kroz jajovode tijekom menstruacije, u trbušnu šupljinu. Njihovo prisađivanje i rast endometrioznih žarišta nastaju kada se promijeni imunološki status tijela.

Razvoj endometrioze (endometrioidne bolesti) određen je nizom patogenetskih čimbenika.

Vodeći patogenetski čimbenici:

• Hormonski poremećaji.
• Disfunkcija imunološkog sustava i perverzni biološki odgovor endometrijskih stanica na spolne hormone.
• Konstitucijsko-nasljedna (genetska) predispozicija.
• Nedostatak antioksidativnog sustava u tijelu.
• Dugotrajni stres zaštitno-adaptivnih reakcija i smanjenje nespecifične otpornosti tijela.

Dodatni patogenetski čimbenici:

• Menstrualna disfunkcija (od početka menarhe).
• Upalne bolesti unutarnjeg spolovila koje dovode do anovulacije ili insuficijencije funkcije žutog tijela.
• Poremećaji jetre i gušterače.
• Retrogradni val kontrakcije maternice od vrata maternice do fundusa tijekom menstruacije.
• Kirurške intervencije, uključujući carske rezove i česte pobačaje, operacije maternice i dodataka maternice, dijagnostička kiretaža maternice.
• Dugotrajna upotreba intrauterinih kontraceptiva.
• Stresne situacije.
• Pogoršanje ekološke situacije.

Kako bolest napreduje i tijekom liječenja, značaj patogenetskih čimbenika može se mijenjati.

[ 16 ], [ 17 ]

Patogeneza

Najšire prihvaćena hipoteza je da se stanice endometrija transportiraju iz šupljine maternice i implantiraju u druge organe. Retrogradni tok menstrualnog tkiva kroz jajovode može olakšati intraabdominalni transport stanica endometrija; limfni i krvožilni sustav također mogu olakšati transport endometrija na udaljena mjesta (npr. pleuralnu šupljinu).

Postoji hipoteza o celomskoj metaplaziji: transformaciji celomičkog epitela u žlijezde koje nalikuju endometriju.

Mikroskopski, endometrioza se sastoji od žlijezda i strome identičnih endometriju. Ta tkiva sadrže receptore za estrogen i progesteron te stoga rastu, diferenciraju se i krvare kao odgovor na hormonalne promjene tijekom menstrualnog ciklusa.

Endometrioza je češća kod srodnika prvog stupnja pacijenata s endometriozom. Smatra se da je nasljednost faktor rizika za razvoj bolesti. Povećana incidencija endometrioze opažena je kod žena koje nisu imale nuliparitet, malo djece, skraćene menstrualne cikluse (<27 dana), produljene menstruacije (>8 dana) i anomalije Müllerovog kanala.

Endometrioza se javlja kod otprilike 10-15% žena u dobi od 25 do 44 godine s aktivnom menstruacijom. Prosječna dob pacijentica s endometriozom je 27 godina, ali bolest se može javiti i kod tinejdžerica.

Otprilike 25-50% neplodnih žena ima endometriozu. Pacijentice s teškim oblicima bolesti, s priraslicama u zdjelici i abnormalnom anatomijom zdjelice, imaju veću vjerojatnost neplodnosti jer su mehanizmi hvatanja jajnih stanica i transporta kroz jajovode oštećeni. Neke pacijentice s minimalnim manifestacijama endometrioze i normalnom anatomijom zdjelice također pate od neplodnosti. Ove pacijentice mogu imati smanjenu plodnost zbog abnormalne lutealne faze ciklusa ili prisutnosti sindroma luteinizacije neovuliranog folikula; povećane proizvodnje peritonealnih prostaglandina ili povećane aktivnosti peritonealnih makrofaga (što dovodi do fagocitoze) ili je endometrij nereceptivan.

Potencijalni zaštitni čimbenici uključuju višestruke trudnoće, upotrebu mikrodoziranih oralnih kontraceptiva (kontinuirano ili ciklički) i redovitu tjelovježbu (osobito ako se započne prije 15. godine života i 7 sati tjedno).

Endometrioza je obično ograničena na peritonealne ili serozne površine trbušnih organa, najčešće jajnike, široke ligamente, uterorektalni prostor i uterosakralne ligamente. Rjeđe je endometrioza na seroznoj površini tankog i debelog crijeva, uretera, mjehura, vagine, cerviksa, u području postoperativnih ožiljaka, pleure i perikarda. Krvarenje iz peritonealnih endometrioidnih žarišta doprinosi razvoju upalnog procesa, praćenog taloženjem fibrina, stvaranjem priraslica. Sve to dovodi do anatomskih poremećaja zdjeličnih organa i trbušne šupljine.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Simptomi endometrioza

Ispravno procijenjene tegobe, detaljna anamneza i analiza podataka objektivnog pregleda kod pacijenata s endometriozom (endometrioidnom bolešću) omogućuju liječniku da postavi preliminarnu dijagnozu i razvije ispravan algoritam za diferencijalnu dijagnostičku pretragu.

Značajke simptoma endometrioze

Pritužbe. Među velikim brojem pritužbi, vodeće kod pacijenata s endometriozom su:

Bol. Ozbiljnost sindroma boli ovisi o:

• lokalizacija i rasprostranjenost procesa;
• stupanj endometrioze koja utječe na zdjelični peritoneum, crijeva i mokraćni sustav;
• trajanje bolesti.

U početnom razdoblju bol je ciklična. Kako endometrioza napreduje, ciklička priroda boli se remeti, postaje stalna i iscrpljujuća, a njezin intenzitet se povećava. Zatim bol u zdjelici postaje kronična; astenija se povećava, a radna sposobnost je smanjena ili izgubljena. U takvim slučajevima treba uzeti u obzir da je pacijentica razvila sindrom perzistentne boli. Bol može biti stalna, zračiti u lumbalnu regiju, sakrum, trticu, anus i perineum. Odnos između intenziteta sindroma boli i težine endometrioze nije utvrđen.

[ 25 ]

Menstrualna disfunkcija

Priroda menstrualne disfunkcije uvelike ovisi o lokaciji žarišta endometrioze, stupnju oštećenja genitalija i zdjeličnih organa. Najčešći su:

• Progresivna algomenoreja (s intrauterinom endometriozom s oštećenjem prevlake, endometriozom jajnika, zdjeličnim peritoneumom, sakrouterinim ligamentima, retrocervikalnom endometriozom s oštećenjem pararektalnog tkiva i stijenke rektuma).
• Menometroragija (s intrauterinom endometriozom i adenomiozom u kombinaciji s fibroidima maternice).
• Krvarenje prije i poslije menstruacije, kontaktni krvavi iscjedak (s endometriozom vagine, cerviksa, cervikalnog kanala, endometriozom jajnika i adenomiozom maternice).
• Neredovita menstruacija (s kombinacijom endometrioze jajnika i sklerocistične bolesti).

Disfunkcija zdjeličnih organa

Disfunkcija mjehura ili rektuma (hematurija, nadutost, zatvor, krv u stolici) kada su ti organi zahvaćeni endometriozom (endometrioidna bolest).

Reproduktivna disfunkcija

Neplodnost: primarna, sekundarna, spontani pobačaj. Utvrđeno je da 30-40% žena s endometriozom pati od neplodnosti.

Povijest bolesti. U povijesti bolesti potrebno je saznati kada je pacijent prvi put posjetio liječnika, s čime je to bilo povezano (bol, menstrualna disfunkcija, neplodnost, disfunkcija susjednih organa), koje su promjene otkrivene.

Rezultati instrumentalnog pregleda i liječenja. Posebnu pozornost treba posvetiti primjeni hormonskih lijekova (naziv, trajanje primjene, tolerancija), njihovom utjecaju na prirodu promjena u menstrualnoj funkciji (cikličnost, trajanje, bolnost). Primjeni imunomodulatora, fiziobalneoterapije (vrsta, trajanje liječenja, učinak) i drugim metodama liječenja.

Obiteljska anamneza i nasljednost. Menstrualna i reproduktivna disfunkcija kod bliskih srodnika, kao i prisutnost endometrioze kod njih, ukazuju na genetsku osnovu ovih bolesti.

Prošle bolesti. Prije svega, potrebno je saznati o prošlim ginekološkim bolestima (akutni i kronični adneksitis), opstetričkim i ginekološkim operacijama tijekom kojih je otvorena šupljina maternice (konzervativna miomektomija, rekonstruktivne i plastične operacije malformacija maternice, carski rez, šivanje perforacija na maternici, izvanmaternična trudnoća itd.). Posebnu pozornost treba posvetiti operacijama na vratu maternice (dijatermokirurške, kriokirurške manipulacije). Ako anamneza ukazuje na prošlu operaciju jajnika, tada treba razjasniti opseg intervencije i rezultat histološkog pregleda odstranjenog uzorka.

Od ekstragenitalnih bolesti, pozornost zaslužuju bolesti jetre, akutne i kronične zarazne bolesti (njihova česta pogoršanja, koja ukazuju na zatajenje imunološkog sustava).

Menstrualna funkcija. Dob menarhe, redovitost, trajanje i bolnost (vrijeme početka, lokalizacija, trajanje, iradijacija) menstruacije. Potrebno je utvrditi prirodu iscjetka iz genitalnog trakta prije i nakon menstruacije. Obilna i produljena menstruacija, koja ima karakter meno- i metroragije, karakteristična je za adenomiozu ili fibrome maternice.

Reproduktivna funkcija. Ako postoje trudnoće, potrebno je utvrditi njihov tijek i ishod, komplikacije tijekom trudnoće i poroda (slabost poroda, krvarenje u postporođajnom i ranom postporođajnom razdoblju itd.). Ako pacijentica pati od neplodnosti, potrebno je utvrditi njezino trajanje, rezultate provedenog pregleda (HSG, laparoskopija itd.).

Simptomi endometrioze s različitom lokalizacijom implantata

Lokalizacija	Simptomi
Genitalije	Dismenoreja Bol u donjem dijelu trbuha i zdjeličnom području Neplodnost Neredovitost menstruacije Bol u lumbosakralnoj regiji
Gastrointestinalni trakt	Tenezmus i rektalno krvarenje povezani s menstrualnim ciklusom Proljev, opstrukcija debelog crijeva
Mokraćni sustav	Hematurija i bol povezani s menstrualnim ciklusom Začepljenje uretera
Kirurški ožiljci, pupak	Bol i krvarenje povezani s menstrualnim ciklusom
Pluća	Hemoptiza povezana s menstrualnim ciklusom

Faze

Određivanje stadija bolesti pomaže liječnicima u formuliranju plana liječenja i procjeni odgovora na terapiju. Prema Američkom društvu za reproduktivnu medicinu, endometrioza se može klasificirati u stadije: I - minimalna, II - blaga, III - umjerena, IV - teška. Klasifikacija se temelji na broju, lokaciji i dubini penetracije te prisutnosti labavih ili gustih priraslica.

Drugi klasifikacijski sustav temelji se na prisutnosti boli u zdjelici. Stupanj procjene praga boli varira, stoga je potrebno revidirati postojeće klasifikacijske sustave.

Simptomi endometrioze (endometrioidne bolesti) uvelike ovise o lokalizaciji endometrioidne heterotopije.

Klasifikacija stadija endometrioze (endometrioidne bolesti) [Zemm K]

• Stadij I - Žarišta endometrioze u zdjelici i na vaginalnom dijelu vrata maternice veličine manje od 5 mm. Oba jajovoda su pokretna i prohodna.
• Stadij II - Žarišta endometrioze u zdjelici veća od 5 mm, krv u Douglasovoj vrećici, žarišta endometrioze u području mjehura, peritubalne i periovarijske adhezije, teška ampularna stenoza ili fimoza.
• Stadij III - Žarišta endometrioze u maternici, jajovodi, "čokoladne" ciste u jajnicima, infiltracija u području uterosakralnih ligamenata i širokih ligamenata.
• Stadij IV - Ekstragenitalne endometrioidne lezije u trbušnoj šupljini i mjehuru (cistoskopija), u plućima i na koži

Ovisno o lokalizaciji endometrioidne heterotopije, razlikuju se sljedeće:

• genitalna endometrioza (lezije genitalnih organa: maternica, vagina, jajnici, peritoneum rektumaterničnog i vezikomaterničnog prostora, perineum);
• ekstragenitalna endometrioza (razvoj patološkog procesa u drugim organima i sustavima: rektum, slijepo crijevo, tanko i debelo crijevo, hernijalna vrećica, pluća, pleuralna šupljina, koža, pupak, udovi, oči, limfni čvorovi, središnji živčani sustav itd.).

Klasifikacija endometrioze Američkog društva za plodnost (R-AFS, 1985.).

• Manji oblici: stadij I (1–5 bodova).
• Blagi oblici: stadij II (6–15 bodova).
• Umjereni oblici: stadij III (16–40 bodova). Višestruki implantati, endometrioidne ciste promjera manjeg od 2 cm, mali broj priraslica.
• Teški oblici: stadij IV (više od 40 bodova). Endometrioidne ciste promjera većeg od 2 cm, izražene priraslice jajovoda i jajnika, začepljenje jajovoda, oštećenje crijeva i/ili mokraćnog sustava.

Adenomioza može biti difuzna i fokalna (nodularna).

Klasifikacija adenomioze (unutarnje endometrioze) difuznog oblika (Kulakov VI, Adamyan LV, 1998):

• Stadij I - patološki proces je ograničen na submukoznu membranu tijela maternice.
• Stadij II - patološki proces seli se u mišićne slojeve.
• Stadij III - širenje patološkog procesa kroz cijelu debljinu mišićne stijenke maternice do njezinog seroznog pokrova.
• Stadij IV - uključivanje u patološki proces, osim maternice, parijetalnog peritoneuma male zdjelice i susjednih organa.

Klasifikacija endometrioidnih cista jajnika

• Stadij I - male, točkaste endometrioidne formacije na površini jajnika, peritoneum rektalno-materničnog prostora bez stvaranja cističnih šupljina.
• Stadij II - endometrioidna cista jednog od jajnika veličine ne veće od 5-6 cm s malim endometrioidnim inkluzijama na peritoneumu male zdjelice. Manje priraslice u području materničnih dodataka bez zahvaćanja crijeva.
• Stadij III - endometrioidne ciste oba jajnika. Male endometrioidne heterotopije na seroznom sloju maternice, jajovodima i na parijetalnom peritoneumu male zdjelice. Izražene priraslice u području materničnih dodataka s djelomičnim zahvaćanjem crijeva.
• Stadij IV - velike bilateralne endometrioidne ciste jajnika (više od 6 cm) s patološkim procesom koji se širi na susjedne organe - mjehur, rektum i sigmoidno debelo crijevo. Raširene priraslice.

Klasifikacija endometrioze rektovaginalnog septuma.

• Stadij I - endometrioidne lezije nalaze se unutar rektovaginalnog tkiva.
• Stadij II - rast endometrioidnog tkiva u cerviks i vaginalnu stijenku s stvaranjem malih cista.
• Stadij III - širenje patološkog procesa na uterosakralne ligamente i seroznu membranu rektuma.
• Stadij IV - uključivanje rektalne sluznice u patološki proces, širenje procesa na peritoneum rektalno-materničnog prostora s formiranjem adhezijskog procesa u području uterinih dodataka.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Dijagnostika endometrioza

Dijagnoza se temelji na tipičnim simptomima bolesti. Dijagnoza se mora potvrditi biopsijom, koja se izvodi tijekom laparoskopije, ponekad laparotomijom, vaginalnim pregledom, sigmoidoskopijom ili cistoskopijom. Prilikom dijagnosticiranja endometrioze, biopsijskim materijalom moraju se identificirati intrauterine žlijezde i stroma. Endometrioza ima sljedeće makroskopske znakove: prisutnost prozirnih, crvenih, smeđih, crnih implantata, čija se veličina mijenja tijekom menstrualnog ciklusa; najtipičnije područje endometrioze je zdjelični peritoneum, gdje se utvrđuje punktacija crvenih, plavih ili ljubičasto-smeđih zrnaca većih od 5 mm.

Endometriotični putevi mogu se otkriti ultrazvukom, prolaskom barija kroz crijevo, intravenskom urografijom, CT-om, MRI-jem, ali dobiveni podaci nisu specifični i adekvatni za dijagnozu. Na trenutnoj razini provode se serološke studije endometriotičkih markera (na primjer, serološki antigen raka 125 [> 35 jedinica / ml], antiendometrioidna antitijela), koji mogu pomoći u dijagnozi, ali ti podaci zahtijevaju daljnju obradu. Žene koje imaju endometriozu moraju se pregledati na neplodnost.

Objektivni pregled pacijenata

S obzirom na cikličke promjene u stanju pacijentica, porast manifestacija endometrioze (endometrioidne bolesti) u drugoj fazi menstrualnog ciklusa, preporučljivo je provesti objektivni pregled pacijentica tijekom tog razdoblja.

Pregled. Visina, tjelesna težina, tip tijela i konstitucija. Boja kože. Prisutnost i stanje ožiljaka na prednjoj trbušnoj stijenci, stanje pupčanog prstena. Oblik i stupanj razvoja mliječnih žlijezda.

Preporučljivo je provesti ginekološki pregled radi otkrivanja endometrioidnih heterotopija u drugoj fazi menstrualnog ciklusa, 3-5 dana prije očekivane menstruacije. Pregled započinje pregledom međice (ožiljci, infiltrati, ulkusi itd.).

Prilikom pregleda vagine treba obratiti pozornost na područje stražnjeg forniksa (polipozne izrasline, infiltracija). Prilikom pregleda vrata maternice mogu se otkriti područja sumnjiva na endometriozu (nodularne ili male cistične izrasline, jasno vidljive uoči ili tijekom menstruacije). Prilikom palpacije maternice utvrđuje se njezin oblik, veličina, pokretljivost i bolnost; treba procijeniti stanje istmusa (infiltracija, bolnost kada je zahvaćen endometrioidnom bolešću) i stražnjeg forniksa vagine (infiltracija kod endometrioze). Prilikom palpacije područja materničnih dodataka utvrđuje se njihova veličina, pokretljivost, bolnost i konzistencija. Procjenjuje se stanje uterosakralnih ligamenata (zadebljani, napeti, bolni kada su zahvaćeni endometrioidnom heterotopijom).

Ginekološki pregled je jedna od najvažnijih metoda za dijagnosticiranje endometrioze.

• Potrebno je pažljivo pregledati vulvu, vaginu i cerviks kako bi se otkrili svi znakovi endometrioze. Prilikom pregleda vaginalnog dijela cerviksa vidljive su endometrioidne lezije različitih veličina i oblika (od malih točkica do cističnih šupljina promjera 0,7-0,8 cm, različitih boja).
• U prevlaki maternice uočavaju se zbijanje, širenje i bolnost; u stražnjem forniksu vagine uočavaju se infiltracija tkiva i promjene priraslica. Palpacija otkriva zadebljanje, napetost i bolnost sakrouterinskih ligamenata.
• Kod nodularne adenomioze, maternica je normalne veličine ili blago povećana s gustim bolnim čvorovima u fundusu, tijelu ili kutovima. Prije i tijekom menstruacije, veličina čvorova se blago povećava, maternica omekšava, a bol se naglo povećava. Kod difuzne adenomioze, veličina maternice doseže 5-8 tjedana trudnoće i više. Uočava se jasna ovisnost veličine maternice o fazama menstrualnog ciklusa.
• Kod endometrioze jajnika, bolni, nepokretni, gusti, povećani jajnici ili konglomerat materničnih dodataka palpiraju se s jedne ili obje strane. Veličina i bolnost konglomerata materničnih dodataka mijenjaju se ovisno o fazama ciklusa. Endometrioidne ciste definirane su kao bolne tumorolike formacije jajolikog oblika, različite veličine (u prosjeku 6-8 cm), tvrdoelastične konzistencije, ograničene pokretljivosti, smještene sa strane i iza maternice.
• Endometrioza rektovaginalnog septuma dijagnosticira se tijekom vaginalnog (ili vaginalno-rektalnog) pregleda kada se na stražnjoj površini prevlake maternice otkrije gusta bolna tvorba s neravnom površinom, veličine 0,8–1 cm ili više (do 4–5 cm). Čvor je okružen gustom bolnom infiltracijom koja se proteže do prednje stijenke rektuma i stražnjeg forniksa vagine.

Kolposkopija. Izvodi se kod svih pacijentica. Ovim pregledom mogu se otkriti žarišta ektopije na cerviksu.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Funkcionalni dijagnostički testovi

Endometrioidnu bolest karakterizira monofazna krivulja (odsutnost ovulacije) rektalne temperature ili spor porast temperature u fazi II, što ukazuje na insuficijenciju funkcije žutog tijela. Također je moguća bifazna krivulja koja ukazuje na ovulaciju.

Metode istraživanja zračenja

Rendgenske metode. Preporučljivo je provesti histerosalpingografiju u prvoj fazi menstrualnog ciklusa. Prisutnost konturnih tkiva karakteristična je za adenomiozu, ali ovaj simptom nije stalan. Izlučujuća urografija omogućuje nam da identificiramo uključenost mokraćnog sustava (uretera, mjehura) u proces.

Irigoskopija se izvodi kada postoji sumnja na širenje endometrioze u donje dijelove debelog crijeva. U tom slučaju se utvrđuje suženje crijevnog lumena ili njegova deformacija. Defekti punjenja imaju glatke i jasne konture.

Rendgenski pregled prsnih organa provodi se ako se sumnja na torakalne oblike endometrioze (pluća, pleura, dijafragma). Rendgenski pregled lumbalne kralježnice provodi se tijekom diferencijalne dijagnostike.

Ultrazvučni pregled. Metoda omogućuje utvrđivanje prisutnosti endometrioidnih cista jajnika. Karakteristična je neujednačena konzistencija sadržaja ciste i bliska povezanost s maternicom. Retrocervikalna endometrioza pojavljuje se kao homogeni gusti infiltrat, uoči ili tijekom menstruacije - stanične strukture. Adenomiozu karakterizira rijetkost strukture miometrija, međutim, ovaj znak je nepostojan.

Kompjuterska tomografija i magnetska rezonancija. Metode pomažu u određivanju ne samo očitih lokalizacija heterotopija, već i manjih lezija genitalnog područja. Magnetna rezonancija (MR) jedna je od najtočnijih metoda za utvrđivanje lokalizacije žarišta endometrioze (endometrioidne bolesti) razlikom u gustoći tkiva koja se ispituju.

Invazivne metode dijagnostike endometrioze (endometrioidne bolesti)

Laparoskopija. Ova metoda je najinformativnija za dijagnosticiranje genitalne endometrioze. "Mali oblici" endometrioze definirani su kao oči promjera 1-5 mm, koje se uzdižu iznad površine peritoneuma, jarko crvene, tamnosmeđe boje. Najčešća lokalizacija endometrioidne heterotopije je peritoneum koji prekriva sakrouterine ligamente i rektuterinu vrećicu. Endometrioidne ciste definirane su kao zaobljene formacije s debelom kapsulom, tamnosmeđim sadržajem, s opsežnim priraslicama. Prohodnost jajovoda određuje se uvođenjem boje kroz maternicu.

Histeroskopija. Ako se sumnja na endometriozu maternice (adenomioza), histeroskopija se izvodi u prvoj fazi ciklusa. U tom slučaju, na pozadini tanke sluznice, mogu se vidjeti usta endometrioidnih prolaza okruglog, ovalnog i prorezanog oblika, tamnocrvene ili plavkaste boje, iz kojih teče krv.

Histomorfološke studije

Bilo koji dio odstranjenog organa podliježe pregledu kako bi se provjerile i otkrile patomorfološke studije karakteristične za endometriozu.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza genitalne endometrioze provodi se sa:

• fibroidi maternice;
• kronični endometritis;
• hiperplastični procesi endometrija;
• tumori jajnika;
• metroflebitis;
• maligne neoplazme genitalnih organa;
• tubo-ovarijske formacije upalne etiologije.

Liječenje endometrioza

Cilj liječenja endometrioze je uklanjanje žarišta endometrioze, ublažavanje kliničkih simptoma i vraćanje reproduktivne funkcije.

Indikacije za hospitalizaciju

• Sindrom jake boli koji se ne može ublažiti primjenom lijekova.
• Ruptura endometrioidne ciste.
• Metroragija povezana s adenomiozom.
• Planirano kirurško liječenje.

Kod raširenih oblika bolesti i visokog rizika od recidiva, suvremeni pristup liječenju pacijenata s endometriozom je kombinacija kirurgije i hormonske terapije.

Prilikom odabira metode liječenja endometrioze, potrebno je uzeti u obzir sljedeće čimbenike:

• dob;
• stav prema reproduktivnoj funkciji;
• opće somatsko stanje i prethodne bolesti;
• osobine ličnosti, psihosomatski status (profil);
• lokalizacija, prevalencija i težina tijeka (anatomske i morfološke promjene, kao što su: upalni, cikatricialno-adhezivni procesi, hiperplazija endometrija, destruktivne promjene na jajnicima i maternici itd.).

Glavne metode liječenja endometrioze su:

1. Kirurško liječenje.
2. Konzervativno liječenje, uključujući hormonsku i adjuvantnu (sindromsku) terapiju.
3. Kombinirano liječenje (kirurško i konzervativno).

Kirurško liječenje

Opseg kirurškog liječenja endometrioze određen je njezinim kliničkim oblikom i stadijem širenja patološkog procesa.

Indikacije za operaciju:

• Endometrioidne ciste (endometriomi).
• Unutarnja endometrioza (adenomioza maternice), praćena obilnim krvarenjem i anemijom.
• Neučinkovitost hormonskog liječenja, netolerancija na hormonske lijekove.
• Endometrioza postoperativnih ožiljaka, pupka, perineuma.
• Kontinuirana stenoza crijevnog lumena ili uretera, unatoč uklanjanju ili smanjenju boli pod utjecajem konzervativnog liječenja.
• Kombinacija endometrioze s genitalnim anomalijama (endometrioza pomoćnog roga).
• Kombinacija fibroida maternice, podložna kirurškom liječenju, s nekim lokalizacijama endometrioze (istmus maternice, retrocervikalna itd.).
• Endometrioza (endometrioidna bolest) kod pacijenata koji su imali rak zbog kojeg je provedena operacija, radioterapija i/ili kemoterapija (rak jajnika, rak štitnjače, rak želuca, rak debelog crijeva itd.); situacija je nešto drugačija s karcinomom dojke. U ovoj lokalizaciji, Zoladex se može koristiti za liječenje endometrioze.
• Kombinacija endometrioidne bolesti i neplodnosti, kada trudnoća ne nastupi unutar 2 godine. Operacija se izvodi u štedljivom volumenu.
• Prisutnost somatske patologije koja isključuje mogućnost dugotrajne hormonske terapije (kolelitijaza, urolitijaza, tireotoksikoza, hipertenzija s kriznim tijekom).
• Kombinacija endometrioze s nefroptozom koja zahtijeva kiruršku korekciju ili Allen-Mastersov sindrom.

Umjerena i teška endometrioza najučinkovitije se liječi ablacijom ili ekscizijom što većeg broja područja endometrioze, uz očuvanje reproduktivnog potencijala. Indikacije za kirurško liječenje su prisutnost ograničenih izraslina endometrioze, značajne priraslice u području zdjelice, začepljenje jajovoda, prisutnost iscrpljujuće boli u zdjelici i želja pacijentice za očuvanjem reproduktivne funkcije.

Endometrioza se također liječi mikrokirurški kako bi se spriječile priraslice. Laparoskopija se koristi za uklanjanje lezija; peritonealne ili jajničke endometriotske heterotopije mogu se ukloniti elektrokauterizacijom ili vaporizacijom i laserskom ekscizijom. Nakon ovog tretmana, plodnost se obnavlja u 40-70% slučajeva i obrnuto je proporcionalna težini endometrioze. Ako je resekcija nepotpuna, oralni kontraceptivi ili agonisti GnRH mogu povećati stopu plodnosti. Laparoskopska resekcija uterosakralnih ligamenata elektrokauterizacijom ili laserskom ekscizijom može smanjiti bol u zdjelici. Nekim pacijenticama je potrebna presakralna neurektomija.

Histerektomija se izvodi kod pacijentica s endometriozom i iscrpljujućom boli u zdjelici te kod pacijentica koje su ispunile funkciju rađanja. Nakon uklanjanja maternice i oba jajnika, estrogeni se mogu davati postoperativno ili, ako ostane značajna količina endometriotskog tkiva, estrogeni se mogu odgoditi na 46 mjeseci; tijekom tog intervala potrebni su supresivni lijekovi. Produljeni progestin (npr. medroksiprogesteron acetat 2,5 mg oralno jednom dnevno) može se davati s estrogenima jer čisti estrogen može dovesti do proliferacije i hiperplazije rezidualnog endometrijskog tkiva i do raka endometrija.

Konzervativno (hormonsko i adjuvantno) liječenje

Cilj hormonske terapije je razvoj atrofičnih promjena u tkivu endometrioidnih heterotopija. Međutim, hormonska terapija ne uklanja morfološki supstrat endometrioze, već na njega ima neizravan učinak; to objašnjava simptomatski i klinički učinak terapije.

Izbor lijekova i način njihove primjene ovise o dobi pacijentice, mjestu i opsegu endometrioze, toleranciji na lijekove te prisutnosti istodobne ginekološke i somatske patologije.

Agonisti gonadotropin-oslobađajućeg hormona:

• buserelin u obliku depo formi intramuskularno u dozi od 3,75 mg jednom svakih 28 dana ili buserelin u obliku spreja u dozi od 150 mcg u svaku nosnicu 3 puta dnevno od 2. dana menstrualnog ciklusa;
• goserelin potkožno 3,6 mg jednom svakih 28 dana;
• triptorelin (kao depotni oblik) intramuskularno u dozi od 3,75 mg jednom svakih 28 dana; Agonisti gonadotropin-oslobađajućeg hormona su lijekovi izbora u liječenju endometrioze. Trajanje terapije je 3-6 mjeseci.

Ako se pojave teške nuspojave povezane s razvojem hipoestrogenog učinka (valungi, pojačano znojenje, palpitacije, nervoza, urogenitalni poremećaji itd.), indicirana je ponovna terapija lijekovima hormonske nadomjesne terapije (na primjer, tibolon, 1 tableta dnevno kontinuirano tijekom 3-6 mjeseci).

• Natrijev dalteperin se propisuje oralno, 1 kapsula (100 ili 200 mg) 3 ili 4 puta dnevno (dnevna doza 400–800 mg) tijekom 3–6 mjeseci, rjeđe 12 mjeseci.
• Gestrinon se propisuje oralno u dozi od 2,5 mg 2 puta tjedno tijekom 6 mjeseci.
• KOK-i se propisuju od 1. do 21. dana menstrualnog ciklusa ili kontinuirano, tijekom 6-12 mjeseci.

Progestageni:

• medroksiprogesteron acetat oralno 30 mg/dan ili intramuskularno 150 mg depo tvari jednom svaka 2 tjedna tijekom 6-9 mjeseci;
• didrogesteron oralno 10–20–30 mg/dan tijekom 6–9 mjeseci.

Za hormonsko liječenje endometrioze trenutno se koriste sljedeće skupine lijekova:

• kombinirani estrogeno-gestageni lijekovi (silest marvelon, itd.);
• progestini (Duphaston, Depo-Provera, 17-OPK);
• antigestageni (gestrion);
• antigonadotropini (danazol, danogen);
• GnRH agonisti (zoladeks, buserelin, dekapeptil);
• antiestrogeni (tamoksifen, zitozonij);
• anabolički steroidi (nerabol, retabolil).

Prilikom odabira lijeka i metode hormonske terapije potrebno je uzeti u obzir:

• Dob pacijentice. U aktivnoj reproduktivnoj dobi (do 35 godina) prednost treba dati progestinima, zatim kombiniranim estrogen-progestinskim lijekovima, anaboličkim steroidima; upotreba androgena treba biti minimalna. U dobi iznad 35 godina, u nedostatku kontraindikacija, dopuštena je upotreba raznih lijekova.
• Povezani simptomi i sindromi: hiperpolimenoreja, sindrom virilizma, prekomjerna tjelesna težina.
• Stanje reproduktivnog sustava: istodobne bolesti (npr. mliječne žlijezde), koje mogu biti kontraindikacija za primjenu lijekova.
• Profesija. Gestagena svojstva progestina mogu uzrokovati promjene glasa (spikeri, pjevači, glumice, učitelji itd.).
• Pozadinski hormonski profil: razine gonadotropina i spolnih steroida u krvnom serumu ili njihovih metabolita u urinu.
• Razdoblje terapije: prije operacije i u postoperativnom razdoblju.
• Aktivnost manifestacije kliničkih oblika endometrioze.
• Potreban režim primjene (kontinuirano ili cikličko) lijekova (za hormonske kontraceptive i gestagene).

Prisutnost ili odsutnost kontraindikacija za upotrebu hormonskih lijekova u konzervativnoj terapiji, a to su:

• Polivalentna alergija.
• Preosjetljivost na određene lijekove.
• Tromboza, tromboembolijski procesi, kronični tromboflebitis, sindrom hiperkoagulacije.
• Trudnoća, laktacija.
• Kombinacija endometrioze s fibroidima maternice*.
• Bolesti mliječnih žlijezda**.
• Porfirija.
• Bolesti jetre (ciroza, akutni i kronični hepatitis, Rotorov sindrom, Dubin-Johnsonov sindrom, kolestatska žutica).
• Bolesti krvi (leukopenija, trombocitopenija, hiperkalcemija).
• Krvarenje nepoznate etiologije iz genitalnog trakta.

*Iznimka za monofazne estrogen-progestagenske pripravke.

** Iznimka za gestagene.

• Herpes, žutica u anamnezi tijekom trudnoće, otoskleroza, jak svrbež.
• Displazija epitela cerviksa i cervikalnog kanala.
• Tumori dodataka maternice.
• Bolesti bubrega u fazi dekompenzacije njihove funkcije (uključujući urolitijazu).
• Šećerna bolest (šećerna bolest).
• Hipertenzija (stadij II – B).
• Bolesti vidnih organa (glaukom).
• Organske bolesti središnjeg živčanog sustava i manično-depresivna stanja (teška depresija).
• Maligni tumori bilo koje lokalizacije.

Provođenje hormonske terapije usmjereno je na stvaranje učinka "imaginarne trudnoće" ili "terapijske amenoreje". Početak trudnoće tijekom liječenja endometrioze indikacija je za otkazivanje hormonskih lijekova i provedbu mjera usmjerenih na njezino očuvanje. Tijekom hormonske terapije treba provoditi prevenciju oštećenja jetre, gastrointestinalnog trakta i bubrega. Kontrolni pregledi najmanje jednom svaka 3 mjeseca.

Kriteriji za učinkovitost terapije su:

• dinamika kliničkih manifestacija endometrioze;
• rezultati histološkog pregleda.

Liječenje endometrioze započinje propisivanjem nesteroidnih protuupalnih lijekova. Diferencirano liječenje treba provoditi individualno, uzimajući u obzir dob pacijentice, simptome bolesti i želju za očuvanjem reproduktivne funkcije. Lijekovi izbora su sredstva za suzbijanje funkcije jajnika, rasta i aktivnosti endometrioze. Učinkovita je konzervativna kirurška resekcija što većeg broja endometrioidnih izraslina; izvode se blage operacije i propisuju se lijekovi. U težim slučajevima, oralni kontraceptivi koji se koriste u kontinuiranom načinu rada, GnRH agonisti i danazol su lijekovi za suzbijanje funkcije jajnika i suzbijanje rasta endometrijskog tkiva. GnRH agonisti privremeno suzbijaju proizvodnju estrogena, ali liječenje ne smije trajati dulje od 6 mjeseci, jer dulja primjena može dovesti do gubitka koštane mase. Ako liječenje traje dulje od 4-6 mjeseci, ovoj terapiji dodaje se svakodnevna primjena niskih doza oralnih kontraceptiva. Danazol je sintetski androgen i antigonadotropin koji inhibira ovulaciju. Međutim, androgeni štetni učinci lijeka ograničavaju njegovu upotrebu. Oralni kontraceptivi daju se ciklički ili kontinuirano nakon danazola ili GnRH agonista; Također mogu usporiti napredovanje bolesti i pružiti kontracepcijsku zaštitu ženama koje ne žele zatrudnjeti u budućnosti. Stope plodnosti kod žena s endometriozom oporavljaju se u 40-60% nakon terapije lijekovima. Nije jasno poboljšava li se plodnost liječenjem minimalne ili blage endometrioze.

[ 37 ], [ 38 ]

Adjuvantno (sindromsko) liječenje

Provođenje sindromskog liječenja endometrioidne bolesti usmjereno je na smanjenje boli, gubitka krvi itd. i uključuje upotrebu sljedećeg:

• nesteroidni protuupalni lijekovi (inhibitori prostaglandina);
• imunokorekcija (levomisol, timogen, cikloferon);
• antioksidativna terapija (HBO, tokoferol acetat, itd.);
• desenzibilizirajuća terapija (natrijev tiosulfat);
• korekcija psihosomatskih i neurotskih poremećaja (radon, jodno-bromne kupke);
• liječenje istodobnih bolesti.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Kombinirano liječenje

Ideja da su pacijentice s endometriozom podložne pretežno radikalnom kirurškom liječenju, koja je postojala desetljećima, zamijenjena je trendom kombinirane terapije za ovu skupinu pacijentica. Ova taktika uključuje kirurško liječenje (prema indikacijama) temeljeno na načelima minimiziranja kirurške traume u kombinaciji s hormonskom korekcijom i raznim vrstama adjuvantne terapije.

Vodeća uloga u kombiniranoj terapiji genitalne endometrioze pripada kirurškom liječenju. U prvoj fazi provode se endokirurške intervencije, a laparoskopija omogućuje objektivan odabir pacijenata za laparotomiju u ranijim fazama oštećenja susjednih organa, uklanjanje najzahvaćenijih područja, kriodestrukciju ležišta uklonjenog infiltrata i malih žarišta endometrioze.

Nakon izvođenja operacija endometrioze (osobito onih koje čuvaju organe, neradikalnih, kao i u slučaju raširenog procesa i kombiniranog oblika), indicirana je adjuvantna hormonsko-modulacijska terapija tijekom 6-12 mjeseci. Izbor hormonskih lijekova i trajanje liječenja nakon operacije treba razlikovati za svakog pacijenta, uzimajući u obzir stupanj prevalencije bolesti, istodobnu somatsku patologiju i stanje imunološkog sustava.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Rehabilitacija

• Provođenje opće terapije jačanja (fizikalna terapija, multivitamini, kalcijevi pripravci).
• Velikoj većini pacijenata potrebna je 6-12 mjeseci antirecidivne terapije nakon operacije, posebno kada se izvodi u štedljivom volumenu. Liječenje se provodi uz obavezno uključivanje hormonskih lijekova i imunomodulatora. Potonji su posebno potrebni nakon opsežnih operacija zbog raširene genitalne i ekstragenitalne endometrioze, kada je sekundarni nedostatak imunološkog sustava značajno izražen. Hormonska terapija je također indicirana nakon bilateralne ooforektomije, ako nije bilo moguće izvesti radikalno uklanjanje ekstragenitalne endometrioze. Utvrđeno je da hormonsko liječenje propisano odmah nakon operacije značajno poboljšava rezultate liječenja i smanjuje učestalost recidiva bolesti. Klinički oporavak javlja se 8 puta češće u slučaju hormonske terapije odmah nakon kirurškog uklanjanja endometrioze.
• Propisivanje i provođenje antirecidivnog liječenja progestinima (Duphaston, Norcolut, Non-Ovlon itd.) preporučuje se nakon izlaganja čimbenicima koji doprinose pogoršanju bolesti (pobačaji, dijatermokirurške manipulacije na vratu maternice, pogoršanje upalnih bolesti itd.).
• Fizički čimbenici bez značajne toplinske komponente (elektroforeza lijekova, ultrazvuk, magnetofori, dijadinamičke struje itd.) propisuju se u svrhu provođenja resorpcijske i protuupalne terapije te sprječavanja „adhezivne bolesti“.
• Nakon kirurškog uklanjanja žarišta endometrioze ili suzbijanja njihove aktivnosti hormonskim lijekovima, preporučljivo je koristiti odmarališne faktore (radonske i jodno-bromne vode) kako bi se uklonile psihoneurološke manifestacije, cikatricialno-adhezivne i infiltrativne promjene tkiva, kao i za normalizaciju funkcije gastrointestinalnog trakta.
• Liječenje izraženih neuroloških manifestacija kod pacijenata s endometrioidnom bolešću omogućuje ne samo uklanjanje lezija perifernog živčanog sustava, već i sprječavanje razvoja stanja sličnih neurozi. Terapija treba biti ciljana, uzimajući u obzir utvrđene neurološke sindrome. Korištenje fizičkih i odmarališnih čimbenika, trankvilizatora, analgetika, psihoterapije, akupunkture omogućuje brže uklanjanje neuroloških poremećaja.

Prognoza

Uspjeh kirurške intervencije za vraćanje reproduktivne funkcije ovisi o prevalenciji endometrioze: učinkovitost liječenja u stadiju I bolesti je 60%, s raširenom endometriozom - 30%. Recidivi bolesti unutar 5 godina nakon kirurškog liječenja razvijaju se kod 19% pacijenata.

Prilikom korištenja hormonske terapije, 70–90% žena prijavljuje olakšanje boli i smanjenje intenziteta krvarenja sličnog menstrualnom. Stopa recidiva endometrioze godinu dana nakon terapije iznosi 15–60%, stopa trudnoće je 20–70%, ovisno o skupini lijekova.