Fanconijev sindrom

Fanconijev sindrom (de Tony-Debreux-Fanconi) smatra se "velikom" kanalikularnom disfunkcijom koju karakterizira smanjena reapsorpcija većine tvari i iona (aminoacidurija, glukozurija, hiperfosfaturija, povećanje izlučivanja bikarbonata) i sustavne metaboličke promjene.

Fanconijev sindrom uključuje višestruke defekte reapsorpcije u proksimalnim bubrežnim tubulima, što dovodi do glikozurije, fosfaturije, generalizirane aminoacidurije i smanjenja koncentracije bikarbonata. Simptomi u djece uključuju hipotrofiju, fizičku retardaciju i rahitis, simptome kod odraslih - osteomalaciju i slabost mišića. Dijagnoza se temelji na otkrivanju glukozurija, fosfaturije i aminoacidurije. Liječenje uključuje oporavak nedostatka bikarbonata, kao i liječenje zatajenja bubrega.

[1], [2], [3]

Epidemiologija

Fanconijev sindrom pojavljuje se u raznim dijelovima svijeta. Učestalost bolesti je prema trenutnim podacima 1 na 350.000 novorođenčadi. Očigledno, oni uzimaju u obzir ne samo Fanconijev sindrom, nego i Fanconijev sindrom koji se razvio u neonatalnom razdoblju.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Uzroci fanconijev sindrom

Fanconijev sindrom - kongenitalni ili se razvija u okviru stečenih bolesti.

Priroda genetskog defekta i primarni biokemijski proizvod ostaju slabo shvaćeni. Vjeruje se da je osnova ili abnormalnost tubularnih transportnih proteina bubrega, ili genska mutacija koja osigurava inferiornost enzima koji određuju reapsorpciju glukoze, aminokiselina i fosfora. Postoje dokazi o primarnim mitohondrijskim poremećajima u Fanconijevom sindromu. Genetski defekt određuje težinu bolesti. Razlikujte potpuni i nepotpuni Fanconijev sindrom, to jest, mogu postojati sva tri glavna biokemijska oštećenja ili samo 2 od njih.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Faktori rizika

Fancón sindrom, aminoglikozidi, tetraciklini, teški metali) ili se razvijaju u vezi s takvim stečenim bolestima kao amiloidoza, nedostatak um i vitamin D et al., međutim, u skladu s nekoliko autora, fanconijev sindrom može biti samostalna bolest, koja se odnosi na najtežim rahitopodobnyh bolesti.

[19], [20], [21], [22], [23]

Patogeneza

U domaćoj se literaturi češće koristi pojam "Fanconijev sindrom" ili "Debre-de-Tony-Fanconijev sindrom", a uobičajeni su i pojmovi "glukoaminofosfatni dijabetes", "glukofosfaminski dijabetes", "bubrežni nanizam s rahitisom otpornim na vitamin D", "idiopatski bubrežni sindrom". Fanconi "," Fanconijev nasljedni sindrom ". U inozemnoj literaturi najčešći su nazivi: "sindrom renalnog fanconija", "Fanconijev sindrom", "primarni de-Tbni-Debre-Fanconijev sindrom", "naslijeđeni sindrom Fanconija" itd.

Klinički i eksperimentalni podaci potvrđuju oštećenje transmembranskog transporta u proksimalno savijenoj tubi nefrona. Još uvijek nije jasno je li strukturni ili biokemijski defekt podloga bolesti. Promjene slične rahitisu nastaju ili zbog kombiniranog učinka acidoze i hipofosfatemije, ili samo hipofosfatemije. Prema brojnim istraživačima, osnova patologije je smanjenje intracelularnih zaliha ATP-a.

Nasljedni Fanconi sindrom obično prati druge kongenitalne bolesti, osobito cistinozu. Fanconijev sindrom se također može kombinirati s Wilsonovom bolesti, nasljednom intolerancijom fruktoze, galaktosemijom, bolestima akumulacije glikogena, Low sindromom i tirozinemijom. Vrsta nasljeđivanja varira ovisno o pridruženoj bolesti.

Stečeni Fanconi sindrom može biti uzrokovan raznim medicinskim lijekovima, uključujući neke lijekove protiv kemoterapije protiv raka (na primjer, ifosfamid, streptozocin), antiretrovirusna sredstva (na primjer, didanozin, cidofovir) i tetraciklin koji je istekao. Svi ovi lijekovi su nefrotoksični. Također, Fanconijev sindrom može se razviti s transplantacijom bubrega, multiplim mijelomom, amiloidozom, trovanjem teškim metalima ili drugim kemijskim agensima, ili nedostatkom vitamina D.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Simptomi fanconijev sindrom

Simptomi Fanconijevog sindroma su različiti. Kod djece, simptomi su češće slični fosfatnog dijabetesa. U odraslih se promatraju poliurija, hipostenurija, mišićna slabost, bol u kostima. Arterijska hipertenzija je moguća, u nedostatku liječenja - nastanak kroničnog zatajenja bubrega.

U pravilu, prve manifestacije bolesti manifestiraju se u prvoj godini života djeteta. Međutim, u 10 djece s pre-Toni-Debre-Fanconijevom bolešću, koje smo promatrali, prvi se simptomi pojavili nakon jedne i pol godine života. U početku se skreće pozornost na poliuriju i polidipsiju, subfebrilno stanje, povraćanje i uporni zatvor. Dijete počinje zaostajati u fizičkom razvoju, deformiteti kosti se pojavljuju pretežno u donjim udovima valgusnog ili varusnog tipa. Razvija se hipotenzija, a 5-6 godina djeca ne mogu sama hodati. S progresijom tubularnih poremećaja do 10-12 godina, razvoj kroničnog zatajenja bubrega. Uz navedene simptome patološke promjene otkrivaju i drugi organi. Od navedenih 10 djece, koje su bile pod našim nadzorom, 7 je imalo oftalmološke abnormalnosti, 6 imalo je patologiju CNS-a, 5 imalo je patologiju kardiovaskularnog sustava i anatomske anomalije mokraćnog sustava, 4 su imale patologiju gornjih dišnih putova i gastrointestinalnog trakta, pojedinačni slučajevi - endokrini poremećaji i stanja imunodeficijencije.

Obrasci

Idiopatska (primarna):

• nasljedna (autosomno dominantna, autosomno recesivna, povezana s X kromosomom);
• sporadičeskij;
• Dentov sindrom.

Sekundarna:

• U slučaju kongenitalnih poremećaja metabolizma ili transporta:
  • cistinoze;
  • tip I tirozinemija;
  • glikogenoza, tip XI;
  • galaktozemija;
  • kongenitalna netolerancija na fruktozu;
  • Wilson-Konovalova bolest.
• Kod stečenih bolesti:
  • paraproteinemija (multipli mijelom, bolest lakog lanca);
  • tubulointersticialʹnyh nejropatiâh;
  • nefrotski sindrom;
  • bubrežna transplantacijska nefropatija;
  • maligni tumori (paraneoplastični sindrom).
• S opijenosti:
  • teški metali (živa, olovo, kadmij, uranij);
  • organska tvar (toluen, maleinska kiselina, lizol);
  • lijekovi (lijekovi platine, tetraciklin istekla, gentamicin).
• Teške opekline.

[30], [31], [32], [33], [34], [35]

Dijagnostika fanconijev sindrom

Za potvrdu dijagnoze potrebne su radiopeke na kostima i opsežni laboratorijski testovi krvi i urina.

[36], [37], [38], [39]

Laboratorijska dijagnostika Fanconijevog sindroma

U biokemijskoj analizi krvi karakteristični su znakovi smanjenje kalcija (<2,1 mmol / l), fosfora (<0,9 mmol / l), povećane aktivnosti alkalne fosfataze, metaboličke acidoze (BE = 10-12 mmol / l). Otkrivena je glukozurija, fosfaturija, generalizirana hiperaminocidurija (do 2-2,5 g / 24 h). Istodobno je zabilježen gubitak glicina, alanina, prolina, glutaminske kiseline, tj. Poremećaja svih transportnih sustava prijenosa membrane u tubulima. Za tubuipularnu proteinuriju karakteristična je prisutnost u urinu lakih lanaca imunoglobulina, lizozima, beta ₂ -mikroglobulina. Oni bilježe smanjenje koncentracije natrija i kalija u krvi, povećanje klirensa mokraćne kiseline uz smanjenje sadržaja u krvi. Prekomjerni gubitak bikarbonata u urinu dovodi do izražene slike metaboličke acidoze. Kršenje bioenergije otkriveno je u obliku smanjenja aktivnosti enzima energetskog metabolizma: a-glicerofosfat dehidrogenaze, glutamat dehidrogenaze, sukcinat dehidrogenaze. U isto vrijeme, gotovo svi bolesnici imali su poremećaj peroksidacije u obliku povećanja razine mliječne i piruvične kiseline u krvi.

[40]

Laboratorijski testovi

• Generalizirana aminoacidurija.
• Proksimalna tubularna acidoza s bikarbonatom.
• Fosfaturija, hipofosfatemija, fosfatni dijabetes.
• Hypostenuria, poliurija.
• Tubularna proteinurija (beta ₂ -mikroglobulin, laki lanci imunoglobulina, proteini niske molekularne težine).
• Gipokaliemiya.
• Hipokalcijemija.
• Giponatriemiya.
• Giperurikozuriya.

[41], [42], [43]

Instrumentalna dijagnoza Fanconijevog sindroma

Kao obvezne instrumentalne studije u dijagnostici Fanconijevog sindroma, radiografija skeletnih kostiju naširoko se koristi za otkrivanje deformiteta ekstremiteta i poremećaja strukture kostiju - osteoporoze (obično sistemske) i zaostajućih stopa rasta kostiju u odnosu na kalendarsku dob djeteta. Za koštano tkivo karakterizirana je struktura grubih vlakana, a često se nalazi i epifizioliza. U distalnim femoralnim i proksimalnim tibijalnim kostima pronađena je stanična struktura koštanog tkiva i struktura sličnih ostruga. U kasnijim stadijima bolesti otkrivena je osteoporoza, mogući su prijelomi tubularnih kostiju. Utvrditi težinu osteoporoze pomoću rendgenske denzitometrije.

Studija radioizotopa otkriva nakupljanje radioizotopa u koštanim zonama pacijentovog intenzivnog rasta.

Kod morfološkog ispitivanja biopsijskih uzoraka koštanog tkiva slomljena je struktura kostiju, otkrivene su praznine i slaba mineralizacija kostiju.

Nefrobiopsija primjećuje neobičnu sliku proksimalnih tubula (u obliku nalik na "labud vrat"), otkriva atrofiju epitela, intersticijsku fibrozu. Glomeruli su uključeni u proces na samom kraju bolesti. Elektronsko mikroskopsko ispitivanje epitela otkriva velik broj mitohindrija.

[44], [45], [46]

Primjeri formulacije dijagnoze

Fanconijev sindrom. OMIM-134 600. Kronično zatajenje bubrega, završni stadij. Sekundarni hiperparatiroidizam. Sistemska osteoporoza. Varusova deformacija udova.

Glikogenoza tipa I. Fanconijev sindrom. Kronično zatajenje bubrega I stupanj.

[47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza provodi se sa svim bolestima u kojima se razvija Fanconijev sindrom. One uključuju sljedeće nasljedne bolesti:

• galaktozemija;
• glikogenoza tipa I;
• tirozinemiyu;
• cystinosis;
• osteogenesis imperfecta;
• Konovalov-Wilsonova bolest;
• talasemija;
• kongenitalni nefrotski sindrom;
• bubrežna tubularna acidoza.

Osim nasljednih bolesti, diferencijalna dijagnoza se provodi uz stečena patološka stanja:

• trovanja teškim metalima, kemikalijama i drogama, osobito s datumom isteka;
• sekundarni hiperparatireoidizam;
• teške opekline;
• multipli mijelom;
• dijabetes melitus.

[56], [57], [58], [59], [60], [61]

Liječenje fanconijev sindrom

Liječenje Fanconijevog sindroma usmjereno je na ispravljanje hipokalemije, proksimalne tubularne acidoze i drugih elektrolitskih poremećaja. Terapija fosfatnog dijabetesa provodi se prema općim pravilima. Bolesnicima s Fanconijevim sindromom treba savjetovati da piju puno tekućine.

S sekundarnim Fanconijevim sindromom njegovi se simptomi smanjuju ili nestaju zajedno s uspješnim liječenjem osnovne bolesti.

Ciljevi liječenja

Liječenje bolesnika s Fanconijevom bolesti bez lijekova i lijekova vrlo je blisko, jer osigurava korekciju poremećaja elektrolita (uklanjanje deficita kalija i bikarbonata), promjene kiselinsko-bazne ravnoteže. Potrebno je zakazati i simptomatsku terapiju.

Dijetalna terapija

Budući da je neophodno ograničiti izlučivanje aminokiselina koje sadrže sumpor, hrana od krumpira i kupusa prikladna je kao dijetetski proizvod. Liječenje aktivnim pripravcima vitamina D se preporuča uz prehranu sa ograničenjem soli, uključujući proizvode koji imaju alkalizirajući učinak: mlijeko, voćni sokovi. Potrebno je široko koristiti pripravke koji sadrže kalij, treba koristiti suhe šljive, suhe marelice, grožđice. Uz izražen nedostatak kalija, preporučljivo je dodati panangin ili asparkam. Ako je izražena acidoza, onda jedna dijeta nije dovoljna, treba koristiti smjese natrij bikarbonata i citrata.

[62], [63], [64], [65], [66], [67], [68]

Liječenje Fanconijevim sindromom

Za eliminaciju poremećaja metabolizma fosfor-kalcij, aktivni pripravci vitamina D široko se primjenjuju: 1, 25 (OH) D ₃ ili l (OH) D ₃. Početna doza vitamina D ₃ je 10 000-15 000 ME dnevno, zatim se doza postupno povećava na maksimalno - 100 000 ME dnevno. Povećanje doze vitamina D ₃ provodi se pod kontrolom kalcija i fosfora u krvi i zaustavlja se kada se ti pokazatelji normaliziraju. Budite sigurni da ste propisali kalcij, fitin. Liječenje se ponavlja kako bi se spriječilo ponavljanje. Normalizacijom metabolizma fosfor-kalcij i nestankom znakova acidoze prikazane su masažne i solne četinarske kupke.

[69]

Kirurško liječenje Fanconijevog sindroma

Kod izraženih koštanih deformiteta indicirana je kirurška korekcija koja se provodi uz postojanu kliničku i laboratorijsku remisiju od najmanje 1,5 godine.

[70], [71]

Indikacije za savjetovanje s drugim stručnjacima

U slučaju izraženih promjena u bubrezima: visoka proteinurija, hipertenzija, anatomske anomalije - prikazane su konzultacije nefrologa i urologa. U slučaju hiperparatireoidizma obvezna je konzultacija s endokrinologom. U slučajevima oftalmičkih poremećaja, okulista.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79], [80]

Indikacije za hospitalizaciju

Indikacije za hospitalizaciju: izraženi metabolički poremećaji i deformacija skeleta.

[81], [82], [83], [84]

Prevencija

Prevencija primarne nasljedne tubulopatije - Fanconijev sindrom - pravodobno medicinsko i genetsko savjetovanje u prisutnosti slične bolesti u obitelji. Genetski rizik za braću i sestre (braća i sestre) je 25%.

[85], [86], [87], [88], [89], [90], [91]

Prognoza

Prognoza bolesti obično je povezana s teškim promjenama u bubrežnom parenhimu: pijelonefritis, tubulointersticijalni nefritis, kronično zatajenje bubrega. Razvoj kroničnog zatajenja bubrega zahtijeva zamjensku terapiju.

[92], [93], [94], [95]