Gastroezofagealna refluksna bolest i trudnoća

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) je kronična recidivirajuća bolest uzrokovana poremećajem motorno-evakuacijske funkcije organa gastroezofagealne zone, a karakterizirana je spontanim ili redovito ponavljajućim refluksom želučanog ili duodenalnog sadržaja u jednjak, što dovodi do oštećenja distalnog jednjaka s razvojem erozivno-ulcerativnih, kataralnih i/ili funkcionalnih poremećaja.

Epidemiologija

Žgaravica, glavni simptom gastroezofagealne refluksne bolesti, javlja se kod otprilike 50% trudnica, a prema nekim studijama doseže 80%. [ 1 ] Oko 25% trudnica svakodnevno ima žgaravicu. [ 2 ] Žgaravica je toliko čest problem za trudnice da je i same pacijentice i mnogi opstetričari smatraju normalnom manifestacijom trudnoće koja ne zahtijeva posebnu pozornost.

Otprilike 17% trudnica istovremeno osjeća žgaravicu i regurgitaciju.[ 3 ] Nedavno je zabilježeno da je učestalost simptoma refluksa u 3. tromjesečju oko 25%, s tim da se težina žgaravice stalno povećava tijekom trudnoće.[ 4 ],[ 5 ]

Indeks tjelesne mase prije trudnoće, debljanje tijekom posljednje trudnoće, rasa ne utječu na učestalost pojave i težinu simptoma. Razvoj žgaravice u prvoj trudnoći povećava rizik njezina ponovnog pojavljivanja u sljedećim trudnoćama.

Žgaravica je često posljedica pogoršanja prethodno postojećeg GERB-a. Naše iskustvo pokazuje da je od 55 trudnica s refluksnim ezofagitisom potvrđenim endoskopski, samo 10 (18,2%) razvilo bolest prvi put u životu tijekom trudnoće. Drugo gledište je da se većina žena počinje žaliti na žgaravicu tek kada im ona stvarno pogorša kvalitetu života i uzrokuje značajnu tjeskobu, tj. mnogo kasnije nego što se ona zapravo pojavi.

Uzroci GERB u trudnoći

GERB tijekom trudnoće vjerojatno je uzrokovan smanjenim tlakom u donjem ezofagealnom sfinkteru zbog povećane razine estrogena i progesterona u majke tijekom trudnoće. Hormonske promjene tijekom trudnoće također mogu smanjiti pokretljivost želuca, što dovodi do povećanog vremena pražnjenja želuca i povećanog rizika od GERB-a.

Faktori rizika

Čimbenici koji predisponiraju patološki refluks uključuju dob, način života, konzumaciju određenih pića i hrane, prekomjernu težinu, pretilost i trudnoću. [ 6 ], [ 7 ]

Patogeneza

Pojava GERB-a tijekom trudnoće je multifaktorijalna i uključuje i hormonalne i mehaničke čimbenike. Često je rezultat progresivnog smanjenja tlaka donjeg ezofagealnog sfinktera zbog postupnog povećanja estrogena i progesterona u cirkulaciji.[ 8 ] Najniži tlak donjeg ezofagealnog sfinktera javlja se u 36. tjednu trudnoće.[ 9 ] Drugi čimbenici koji također mogu igrati ulogu u GERB-u uključuju povećani intragastrični tlak zbog povećane maternice i promjene u gastrointestinalnoj pokretljivosti zbog neučinkovite pokretljivosti jednjaka s produljenim vremenom pražnjenja.[ 10 ]

Simptomi GERB u trudnoći

Simptomi gastroezofagealne refluksne bolesti tijekom trudnoće gotovo su isti kao i oni izvan nje. Glavni simptom je žgaravica, koja se obično razvija nakon jela, posebno nakon konzumiranja velike, masne, pržene i začinjene hrane, a manifestira se osjećajem peckanja u području prsa i/ili regurgitacijom. [ 11 ] Neke žene, kako bi izbjegle žgaravicu, radije jedu jednom dnevno, što može dovesti do značajnog gubitka težine. Žgaravica traje od nekoliko minuta do sati, ponavlja se mnogo puta dnevno, pojačavajući se u horizontalnom položaju, pri okretanju s jedne na drugu stranu. Neke trudnice obraćaju pozornost na činjenicu da žgaravica više smeta na lijevoj strani. Osim toga, naginjanje tijela prema naprijed, na primjer, radi obuvanja ili zakopčavanja cipela (simptom "vezice"), izaziva njezinu pojavu.

U nekim slučajevima, kako bi se ublažila žgaravica koja se javlja noću tijekom spavanja, pacijent je prisiljen ustati, neko vrijeme hodati po sobi i popiti malo vode. Neke žene moraju spavati sjedeći na stolici. Osjećaj žgaravice prati bolan osjećaj melankolije i depresivno raspoloženje. Na pozadini dugotrajne žgaravice mogu se pojaviti bol iza prsne kosti, odinofagija i podrigivanje. Često se bol širi u stražnji dio glave, interskapularni prostor i pojačava se tijekom ili neposredno nakon jela. Ponekad pacijenti sa žgaravicom osjećaju pojačano slinjenje.

Dakle, tijekom trudnoće, primarna dijagnoza gastroezofagealne refluksne bolesti trebala bi se temeljiti na kliničkim manifestacijama bolesti, budući da osjetljivost i specifičnost simptoma poput žgaravice, koja se pojavljuje nakon jela ili kada pacijentica leži na leđima, doseže 90%.

Fizikalnim pregledom može se otkriti umjerena osjetljivost na palpaciju u epigastričnoj regiji.

Pogoršanje GERB-a (gastroezofagealne refluksne bolesti), refluksni ezofagitis, češće se opaža u drugoj polovici trudnoće. U prvom tromjesečju žgaravicu i pogoršanje GERB-a često izaziva rana toksikoza - povraćanje trudnica. Stoga, ako se povraćanje pojavi na kraju gestacijskog razdoblja (zadnjih 6-7 tjedana), ovaj simptom ne treba zanemariti, jer povraćanje može biti znak hernije ezofagealnog otvora dijafragme ili razvoja komplikacija.

Obrasci

Godine 2002. na Svjetskom kongresu gastroenterologa u Los Angelesu usvojena je nova klinička klasifikacija gastroezofagealne refluksne bolesti, prema kojoj se razlikuju sljedeće:

• neerozivni (ili endoskopski negativni) oblik bolesti (NERB), tj. GERB bez znakova ezofagitisa; ova definicija se odnosi na slučajeve kada pacijent s manifestacijama bolesti, prvenstveno žgaravicom, koji ispunjava kliničke kriterije za gastroezofagealnu refluksnu bolest, nije imao oštećenje sluznice jednjaka;
• erozivno-ulcerativni (ili endoskopski pozitivan) oblik bolesti, uključujući komplikacije u obliku ulkusa i striktura jednjaka;
• Barrettov ezofagus (metaplazija slojevitog pločastog epitela u stupčasti epitel u distalnom jednjaku kao posljedica gastroezofagealne refluksne bolesti. Izolacija ovog oblika bolesti posljedica je činjenice da se ovaj oblik metaplazije smatra prekanceroznim stanjem. Do danas u literaturi nisu opisani slučajevi bolesti kod trudnica).

Komplikacije i posljedice

Komplikacije GERB-a tijekom trudnoće, uključujući ulceraciju, krvarenje i strikturu jednjaka, rijetke su, možda zato što je trajanje ezofagitisa kod trudnica relativno kratko.

Dijagnostika GERB u trudnoći

Dijagnoza GERB-a tijekom trudnoće postavlja se na temelju pritužbi, anamneze i rezultata instrumentalnog pregleda.

Rendgenski pregled se ne koristi kod trudnica zbog mogućeg štetnog učinka na fetus; pH-metrija se može koristiti, ali je potreba za njezinom primjenom upitna.

Ezofagogastroduodenoskopija

Ezofagogastroduodenoskopija (EGDS) je metoda izbora za dijagnosticiranje GERB-a (gastroezofagealne refluksne bolesti), posebno njezinih komplikacija. Iako je metoda opterećujuća za majku, njezina sigurnost za fetus, visok sadržaj informacija, mogućnost točne dijagnoze i diferencijalne dijagnoze bolesti stavljaju je na 1. mjesto među instrumentalnim metodama za dijagnosticiranje patologije gornjeg probavnog trakta u trudnica. Počevši koristiti endoskopiju u hitnim situacijama, došli smo do zaključka o potrebi njezine upotrebe u rutinskom pregledu trudnica s odgovarajućim indikacijama.

Indikacije za EGDS:

• akutno ezofagealno-želučano krvarenje;
• sumnja na ozljedu ili perforaciju jednjaka, želuca ili dvanaesnika; sumnja na prisutnost stranog tijela;
• potvrditi ili isključiti tumorski proces;
• akutni napadi boli u trbuhu, uporne dispeptičke tegobe u kombinaciji s boli u gornjem dijelu trbuha s negativnim rezultatima ultrazvučnog pregleda trbušnih organa;
• sumnja na teški peptički ezofagitis, striktura jednjaka;
• kod trudnica s cirozom jetre kako bi se isključila ili potvrdila prisutnost proširenih vena jednjaka.

Planirana fibroendoskopija kontraindicirana je trudnicama s deformacijom cervikotorakalne kralježnice, izraženom kifozom, skoliozom ili lordozom; stenozom jednjaka, čija je veličina manja od promjera endoskopa; rigidnošću ždrijela; velikom gušom; prekomjernim povraćanjem trudnica; nefropatijom, eklampsijom ili preeklampsijom; placenta previom, visokom miopijom. Kao relativna kontraindikacija može se izdvojiti istmičko-cervikalna insuficijencija u kombinaciji s prijetnjom prekida trudnoće.

Još jedna sigurna, vrlo informativna instrumentalna metoda za dijagnosticiranje GERB-a u trudnica je ultrazvuk. Pouzdan ehografski znak kile je povećanje promjera presjeka probavnog trakta na razini ezofagealnog otvora dijafragme za više od 1,58 +/– 0,18 cm, a ultrazvučni znakovi gastroezofagealnog refluksa su širenje abdominalnog jednjaka unutar 9 minuta od početka ehokontrastne studije i povećanje promjera jednjaka za više od 0,35 +/– 0,06 cm.

Liječenje GERB u trudnoći

Osnova liječenja GERB-a (žgaravice) je maksimalno jačanje zaštitnih faktora protiv refluksa i slabljenje agresivnog acidobeptičkog faktora, što treba započeti pridržavanjem preporuka za promjenu načina života i prehrane. [ 12 ]

Promjene načina života (vidi tablicu ) i prehrane trebale bi se smatrati terapijom prve linije tijekom trudnoće, međutim, ako je žgaravica dovoljno jaka, liječenje treba započeti nakon konzultacije s liječnikom (razina preporuke C). [ 13 ], [ 14 ]

Žena treba izbjegavati položaje koji potiču žgaravicu. Ako nema kontraindikacija, spavajte s povišenim uzglavljem kreveta (treba ga podići pod kutom od 15°, sami „visoki“ jastuci nisu dovoljni). [ 15 ] Iznimno je nepoželjno dugo ostati u kosom položaju, biti prisiljen ležati u krevetu sa spuštenim uzglavljem, izvoditi gimnastičke vježbe povezane s napetošću trbuha, nositi uske pojaseve, korzete. [ 16 ] Potrebno je izbjegavati zatvor, ako se razvije, budući da svako naprezanje dovodi do povećanja intraabdominalnog tlaka, oslobađanja kiselog želučanog sadržaja u jednjak i pojave žgaravice.

Nakon jela ne biste trebali ležati - bolje je sjediti ili čak stajati: to potiče bržu evakuaciju hrane iz želuca.

Preporučuju se djelomični obroci (5-7 puta dnevno) u malim porcijama; žena treba izbjegavati prejedanje. Preporučljivo je u prehranu uključiti namirnice s alkalnom reakcijom („antacidi za hranu“): mlijeko, vrhnje, kiselo vrhnje, svježi sir, omlete od proteina na pari, kuhano meso, ribu, perad, maslac i biljno ulje, bijeli kruh. Jela i prilozi od povrća trebaju biti kuhani ili zgnječeni. Bolje je peći jabuke. Ne preporučuje se jesti masno prženo meso, perad, ribu, dimljenu hranu, ljute umake i začine, kisele voćne sokove i kompote, povrće koje sadrži gruba vlakna (bijeli kupus, rotkvica, hren, luk, češnjak), gljive, crni kruh, čokoladu, gazirana i gazirana pića, vrući čaj, crnu kavu. [ 17 ]

U slučaju blage žgaravice, ove mjere mogu biti sasvim dovoljne. U slučajevima teške žgaravice, pojave drugih simptoma GERB-a (gastroezofagealne refluksne bolesti), potrebno je s pacijentom razgovarati o svim pozitivnim i mogućim negativnim aspektima terapije lijekovima.

Liječenje GERB-a lijekovima tijekom trudnoće

Različite farmakološke intervencije dostupne su za kontrolu simptoma, ali potencijalne rizike za pacijenticu, fetus i novorođenče treba s pacijenticom raspraviti. Kritično teratogeno razdoblje tijekom trudnoće je od 31. dana (u 28-dnevnom menstrualnom ciklusu) do 71. dana od posljednje menstruacije. Izloženost potencijalnom teratogenu prije ovog razdoblja obično rezultira ishodom "sve ili ništa" (ili fetalna smrt ili preživljavanje bez anomalije); stoga se svi farmakološki agensi koji nisu apsolutno neophodni trebaju odgoditi dok ne prođe razdoblje potencijalne teratogenosti. Stoga bi odabrani tretman za GERB tijekom trudnoće trebao smanjiti potencijalne rizike. Dakle, mogućnosti liječenja trebaju slijediti postupni pristup (preporuka stupnja C). [ 18 ], [ 19 ] U ovom pristupu, prvi korak je promjena načina života. Ako nema odgovora ili ako simptomi potraju, započinje se farmakološko liječenje, počevši s antacidima, zatim antagonistima histaminskih-2 receptora (H2RA) i konačno inhibitorima protonske pumpe (PPI) (tablica). [ 20 ]

Postupni pristup liječenju GERB-a tijekom trudnoće. GERB = gastroezofagealna refluksna bolest, H2RA = antagonist histaminskih-2 receptora, PPI = inhibitor protonske pumpe.

Nažalost, lijekovi koji se koriste za liječenje GERB-a (gastroezofagealne refluksne bolesti) nisu testirani u randomiziranim kontroliranim ispitivanjima na trudnicama. Većina preporuka za njihovu upotrebu temelji se na izvješćima o slučajevima i kohortnim studijama koje provode farmaceutske tvrtke ili na preporukama američke Agencije za hranu i lijekove (FDA).

Tradicionalni tretmani za GERB (gastroezofagealnu refluksnu bolest) uključuju antacide, sukralfat, prokinetike, blokatore H2-histaminskih receptora i inhibitore protonske pumpe. FDA je podijelila sve lijekove koji se koriste tijekom trudnoće u pet sigurnosnih kategorija: A, jaki, C, D i X, na temelju njihove sistemske dostupnosti i apsorpcije, kao i izvješća o kongenitalnim malformacijama kod ljudi i životinja.

Antacidi

Antacidi su jedna od najčešće propisivanih (korištenih) skupina lijekova za trudnice, odmah iza dodataka željeza. Oko 30–50% trudnica uzima ih za liječenje žgaravice i drugih simptoma refluksa.

Antacidi koji sadrže aluminij, kalcij i magnezij nisu pokazali teratogena svojstva u studijama na životinjama te se preporučuju kao prva linija liječenja žgaravice i refluksa kiseline tijekom trudnoće.[ 21 ] Visoke doze i dugotrajna primjena magnezijevog trisilikata povezane su s nefrolitijazom, hipotenzijom i respiratornim poremećajima kod fetusa te se njegova primjena ne preporučuje tijekom trudnoće. Antacidi koji sadrže bikarbonate također se ne preporučuju zbog rizika od metaboličke acidoze majke i fetusa te preopterećenja tekućinom. Također je bilo izvješća o slučajevima mliječno-alkalnog sindroma kod trudnica koje su uzimale dnevne doze veće od 1,4 g elementarnog kalcija dobivenog iz kalcijevog karbonata.[ 22 ]

Poželjni izbor antacida za liječenje GERB-a tijekom trudnoće su antacidi koji sadrže kalcij u uobičajenim terapijskim dozama, s obzirom na blagotvoran učinak ovog liječenja u sprječavanju hipertenzije i preeklampsije (razina preporuke A). [ 23 ]

Sustavni pregled pokazao je da su kalcijevi dodaci učinkoviti u sprječavanju hipertenzije i preeklampsije. Konsenzus preporučuje upotrebu antacida koji sadrže kalcij s obzirom na njihove ograničene nuspojave. Međutim, prekomjerni unos kalcijevog karbonata može dovesti do sindroma mliječno-lužnate kiseline; antacidi koji sadrže kalcijev karbonat vjerojatno neće imati značajan učinak na novorođenče.[ 24 ] Slično antacidima koji sadrže kalcij, magnezijev sulfat rezultirao je 50%-tnim smanjenjem rizika od eklampsije i time smanjenjem smrtnosti majki u randomiziranom, placebom kontroliranom ispitivanju.[ 25 ]

Primjena antacida koji sadrže magnezijev bikarbonat ili trisilikat ne preporučuje se tijekom trudnoće (razina preporuke C).

Antacidi koji sadrže bikarbonate mogu uzrokovati preopterećenje tekućinom u fetusa i majke te metaboličku alkalozu. Visoke doze i dugotrajna primjena magnezijevog trisilikata povezane su s respiratornim poremećajem fetusa, hipotenzijom i nefrolitijazom.[ 26 ]

Antacidni lijekovi se obično dijele na apsorbirajuće (sistemske, topljive) i neapsorbirajuće (nesistemske, netopljive). Apsorbirajući lijekovi uključuju magnezijev oksid, kalcijev karbonat, natrijev bikarbonat, potonji se često koristi u svakodnevnom životu za uklanjanje žgaravice, ali nije prikladan za dugotrajnu sustavnu upotrebu. Prvo, unatoč sposobnosti sode bikarbone da brzo ublaži žgaravicu, njezin je učinak kratkotrajan, a budući da se ugljikov dioksid stvara pri interakciji sa želučanim sokom, koji ima izražen učinak stvaranja soka, ponovno se oslobađaju novi dijelovi klorovodične kiseline, a žgaravica se ubrzo vraća s novom snagom. Drugo, natrij sadržan u sodi, apsorbiran u crijevima, može dovesti do pojave edema, što je izuzetno nepoželjno za trudnice.

Neapsorbirajući antacidi uključuju magnezijev karbonat, aluminijev fosfat i aluminijev hidroksid. Vrlo su učinkoviti i imaju malo nuspojava te se mogu propisivati trudnicama bez straha od izlaganja majke i fetusa posebnom riziku. Studije na životinjama dokazale su odsutnost teratogenih učinaka antacida koji sadrže magnezij, aluminij i kalcij. Danas se većina njih smatra sigurnima i prihvatljivi su za upotrebu u prosječnim terapijskim dozama kod trudnica. Štoviše, postoje zapažanja koja pokazuju da su žene koje su uzimale magnezijev oksid rjeđe imale komplikacije u trudnoći, nefropatiju i eklampsiju. Međutim, primijećeno je da magnezijev sulfat može dovesti do odgođenog porođaja i slabosti porođaja te razvoja konvulzija. Stoga antacide koji sadrže magnezij treba isključiti u posljednjim tjednima trudnoće.

Govoreći o antacidima, ne možemo ne spomenuti popularne lijekove u našoj zemlji, među kojima su glavni bizmut nitrat (Vikalin, Roter, Bismofalk) i koloidni bizmut subcitrat (De-Nol), koji imaju ne samo antacidni već i citoprotektivni učinak, a ne smiju se koristiti tijekom trudnoće zbog nedostatka informacija o mogućim štetnim učincima bizmutovih soli na fetus. Bizmutovi pripravci klasificirani su u kategoriju C od strane FDA.

Lijekovi koji imaju zaštitni učinak na sluznicu

Sukralfat

Kod pacijenata koji imaju perzistentne simptome GERB-a unatoč primjeni antacida, sukralfat (1 g oralna tableta 3 puta dnevno) može biti sljedeća farmakološka opcija (razina preporuke C).[ 27 ]

Sukralfat se sporo apsorbira, što ga čini sigurnim za upotrebu tijekom trudnoće i dojenja. Studije na životinjama pokazale su njegovu sigurnost od teratogenih učinaka pri dozama 50 puta većim od onih koje se koriste kod ljudi, a FDA ga je klasificirala kao „klasu B“.[ 28 ]

Samo je jedna prospektivna studija procijenila rezultate ovog liječenja. Više žena u skupini koja je primala sukralfat iskusilo je olakšanje od žgaravice i regurgitacije u usporedbi sa skupinom koja je mijenjala način života (90% naspram 43%, P < 0,05).

Blokatori H2-histaminskih receptora

Ako simptomi potraju i uz primjenu samo antacida, H2-blokatori se mogu kombinirati s antacidima (razina preporuke B). H2-blokatori koji se daju u kombinaciji s antacidima trebaju se razmotriti kao treća linija terapije za GERB tijekom trudnoće.[ 29 ]

Iako se H2 blokatori posljednjih godina sve manje koriste za liječenje GERB-a (gastroezofagealne refluksne bolesti) u općoj populaciji, oni su najčešće propisivana klasa lijekova koji se koriste za liječenje žgaravice kod trudnica koje nisu reagirale na promjene načina života i antacide. Sve četiri klase lijekova (cimetidin, ranitidin, famotidin i nizatidin) su lijekovi FDA kategorije B za trudnoću.

Cimetidin

U kliničkoj praksi se koristi više od 25 godina. Tijekom tog vremena prikupljeno je značajno iskustvo u njegovoj primjeni u različitim skupinama pacijenata, uključujući trudnice. Istovremeno, prema klasifikaciji FDA, lijek je prilično siguran jer ne povećava rizik od kongenitalnih malformacija. Međutim, neki stručnjaci smatraju da ga ne treba propisivati trudnicama, budući da cimetidin može dovesti do feminizacije muške novorođenčadi.

Ranitidin

Učinkovitost lijeka kod trudnica posebno je proučavana. Dvostruko slijepa, placebom kontrolirana, unakrsna studija [10] uspoređivala je učinkovitost ranitidina uzetog jednom ili dva puta dnevno s placebom kod trudnica sa simptomima GERB-a (gastroezofagealne refluksne bolesti) kod kojih liječenje antacidima nije uspjelo. Dvadeset žena nakon 20 tjedana trudnoće primalo je 150 mg ranitidina dva puta dnevno ili 150 mg jednom dnevno navečer ili placebo. Doziranje dva puta dnevno bilo je učinkovito i nisu uočene nuspojave ili štetni ishodi trudnoće. [ 30 ]

Postoje i određene statistike, uključujući materijale temeljene na generalizaciji pojedinačnih slučajeva upotrebe ranitidina u različitim fazama trudnoće. Istodobno, nisu zabilježene nuspojave lijeka.

Eksperimentalne studije provedene na štakorima i kunićima nisu otkrile znakove oštećene plodnosti ili fetotoksičnosti čak ni kada je ranitidin primijenjen u dozi 160 puta većoj od preporučene za ljude.

Nekoliko studija posvećeno je sigurnosti primjene ranitidina u prvom tromjesečju trudnoće. Prospektivna kohortna studija provedena 1996. godine, koja je obuhvatila 178 žena koje su uzimale H2 blokatore (71% je primalo ranitidin, 16% cimetidin, 8% famotidin i 5% nizatidin) i 178 žena iz kontrolne skupine koje nisu uzimale nikakve lijekove (iste dobi, sa sličnim indikacijama u anamnezi u vezi s konzumacijom alkohola i pušenjem), dokazala je sigurnost lijekova. Dakle, kongenitalne malformacije uočene su u 2,1% slučajeva kod pacijentica koje su uzimale H2 blokatore u odnosu na 3% u usporednoj skupini.

Slični podaci dobiveni su u studiji Švedskog registra medicinske snage 1998. godine: 6 (3,8%) slučajeva kongenitalnih malformacija registrirano je među 156 novorođenčadi čije su majke uzimale ranitidin tijekom trudnoće. A kombinirane brojke za Veliku Britaniju i Italiju daju razinu rizika od kongenitalnih malformacija povezanih s uzimanjem lijeka jednaku 1,5.

Odsutnost teratogenih ili toksičnih učinaka u eksperimentalnim uvjetima i podaci dobiveni u klinici pokazuju da je ranitidin siguran tijekom trudnoće, čak i tijekom prvog tromjesečja, te je jedini H2 blokator s dokazanom učinkovitošću kod trudnica.

Famotidin

Postoji malo studija o primjeni famotidina tijekom trudnoće. Eksperimentalne studije na štakorima i kunićima ne pokazuju fetotoksične ili teratogene učinke. U prethodno citiranoj studiji Michigan Medicaide, kongenitalne malformacije pronađene su kod 2 (6,1%) od 33 novorođenčadi čije su majke uzimale famotidin u prvom tromjesečju trudnoće (u usporedbi s predviđenim jednim slučajem). Međutim, broj trenutno dostupnih opažanja premalen je da bi se izveli konačni zaključci.

Nizatidin

Podaci o sigurnosti nizatidina tijekom trudnoće također su ograničeni. Eksperimentalne studije ne podupiru prisutnost mogućeg embriotoksičnog ili fetotoksičnog učinka, a jedino izvješće u literaturi odnosi se na uspješan ishod trudnoće kod žene koja je uzimala nizatidin od 14. do 16. tjedna trudnoće. Treba napomenuti da je, iako je FDA u početku klasificirala nizatidin kao kategoriju C, nedavno reklasificiran u kategoriju B.

Prokinetici

Prokinetici (metoklopramid, domperidon, cisaprid) pružaju značajno olakšanje simptoma usporedivo s primjenom H2 blokatora kod blažih oblika GERB-a (gastroezofagealne refluksne bolesti), ali su znatno manje učinkoviti u zacjeljivanju erozivnih i ulcerativnih lezija sluznice jednjaka. Metoklopramid je od strane FDA klasificiran kao kategorija B, a cisaprid kao kategorija C. Kod trudnica se koristi samo metoklopramid.

Metoklopramid

Metoklopramid, kao blokator dopaminskih receptora, povećava tonus donjeg ezofagealnog sfinktera i time smanjuje gastroezofagealni refluks, poboljšava kinetiku i time samočišćenje jednjaka, poboljšava funkciju evakuacije želuca. Kod trudnica, glavna indikacija za njegovu primjenu je mučnina i povraćanje tijekom trudnoće. Eksperimentalne studije pokazale su sigurnost njegove primjene tijekom trudnoće na laboratorijskim životinjama. Kod ljudi nisu zabilježene kongenitalne malformacije ili toksične lezije novorođenčadi zbog primjene metoklopramida. Istovremeno, studija Michigan Medicaidea zabilježila je 10 slučajeva kongenitalnih malformacija (od kojih je 8 bilo očekivano) (5,2%) kod 192 novorođenčadi čije su majke uzimale metoklopramid u prvom tromjesečju. Metoklopramid je od strane FDA klasificiran kao kategorija B.

Inhibitori protonske pumpe

Ako H2 blokatori u kombinaciji s antacidima ne uspiju dovoljno kontrolirati težinu simptoma, preporučuje se korištenje inhibitora protonske pumpe (PPI) uz dodatak antacida kao lijekova za hitnu pomoć kod probojnog GERB-a (razina preporuke C). [ 31 ]

Inhibitori protonske pumpe (PPI) najučinkovitija su klasa lijekova koji se koriste za liječenje i endoskopski negativne i pozitivne gastroezofagealne refluksne bolesti. Iako su PPI učinkovitiji od H2 blokatora u liječenju GERB-a, ne koriste se tako često kod trudnica. Stoga su podaci o sigurnosti za ovu klasu terapijskih sredstava tijekom trudnoće još ograničeniji. Prevladava mišljenje da se PPI trebaju koristiti tijekom trudnoće samo kod pacijenata s endoskopski potvrđenim teškim ili kompliciranim GERB-om koji ne reagiraju na H2 blokatore.

Dostupni lijekovi iz skupine inhibitora protonske pumpe (PPI) uključuju omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, dekslansoprazol, rabeprazol i pantoprazol. S gledišta sigurnosti, FDA klasificira omeprazol kao lijek klase C zbog potencijalne fetalne toksičnosti (na temelju studija na životinjama), dok su drugi PPI klasificirani kao klasa B.[ 32 ]

Omeprazol

Omeprazol je od strane FDA klasificiran u kategoriju lijekova C jer, u ljudskim dozama, uzrokuje embrionalnu/fetalnu smrt ovisnu o dozi kod štakora i kunića bez teratogenih učinaka.

S druge strane, u literaturi postoje informacije o sigurnosti omeprazola.

Također postoji nekoliko prospektivnih studija koje potvrđuju sigurnost inhibitora protonske pumpe, a posebno omeprazola, kod trudnica.

I generalizirano svjetsko iskustvo omogućilo je tvrtki AstraZeneca da dopusti upotrebu originalnog lijeka omeprazol (Losec MAPS) tijekom trudnoće, navodeći u uputama za njegovu medicinsku upotrebu da su "rezultati studija pokazali odsutnost nuspojava omeprazola na zdravlje trudnica, na fetus ili novorođenče. Losek MAPS se može koristiti tijekom trudnoće".

Lansoprazol

Eksperimentalne studije provedene na gravidnim štakorima i kunićima pokazale su da lansoprazol u dozama 40, odnosno 16 puta većim od onih preporučenih za ljude nema negativan učinak na plodnost i nije fetotoksičan.

Podaci o sigurnosti kliničke primjene lijeka kod žena tijekom gestacijskog razdoblja su ograničeni. Najsigurnije rješenje problema je izbjegavanje upotrebe lijeka tijekom trudnoće, posebno u prvom tromjesečju, ali ako postoji potreba za terapijom lansoprazolom ili je takva terapija provedena u ranim fazama trudnoće, rizik za fetus čini se vrlo malim.

Rabeprazol, pantoprazol, esomeprazol

Prema informacijama koje su dali proizvođači, eksperimentalni podaci dobiveni na štakorima i kunićima ukazuju na sigurnost korištenja ovih lijekova tijekom trudnoće. Međutim, u literaturi nema podataka o korištenju ovih lijekova kod ljudi, stoga je bolje izbjegavati korištenje rabeprazola, pantoprazola i esomeprazola u liječenju GERB-a (gastroezofagealne refluksne bolesti) kod trudnica.

Primjena rabeprazola tijekom trudnoće nije proučavana kod ljudi; međutim, na temelju podataka o rabeprazolu dobivenih na životinjama i podataka o drugim inhibitorima protonske pumpe (PPI) dobivenih na ljudima, očekuje se da je rabeprazol siguran za primjenu tijekom trudnoće.[ 33 ]

Prevencija aspiracijskog sindroma tijekom poroda

Trudnice imaju visok rizik od gastrične aspiracije tijekom poroda, posebno ako se porod izvodi pod anestezijom. Mendelsonov sindrom ili sindrom aspiracije kiseline najčešći je uzrok opstetričkog morbiditeta i mortaliteta od anestezije. Zato je prevencija ove komplikacije toliko važna tijekom poroda. Sumirajući podatke koje su dobili različiti istraživači, možemo zaključiti da je s gledišta sigurnosti za dijete najopravdanija metoda za sprječavanje sindroma aspiracije kiseline tijekom poroda ili kirurško rješavanje primjena blokatora H2-histaminskih receptora, posebno ranitidina. Cijeli niz studija koje dokazuju ovu činjenicu ukazuje na to da prilikom propisivanja lijeka ženama u porodu nije zabilježen negativan učinak na učestalost i jačinu kontrakcija, fetalni srčani ritam ili Apgarov rezultat. Osim toga, nije zabilježen negativan učinak na kiselost želučanog soka kod novorođenčadi unutar 24 sata nakon poroda. Za sprječavanje sindroma aspiracije kiseline tijekom poroda ili carskog reza prihvatljivo je propisivanje i inhibitora protonske pumpe (PPI), što dokazuju zaključci stručnjaka FDA.

Zaključak

Uzimajući u obzir sve informacije predstavljene u ovom poglavlju, može se predložiti sljedeći algoritam za liječenje GERB-a (gastroezofagealne refluksne bolesti) u trudnica. U blažim slučajevima, dovoljna je promjena prehrane i pridržavanje preporuka o načinu života.

Ako nema učinka, terapiju lijekovima treba započeti primjenom antacida (1 terapijska doza 3 puta dnevno 1 sat nakon obroka i 4. put navečer) ili sukralfata (1 g 3 puta dnevno).

Ako je ovaj terapijski pristup neučinkovit, nakon sveobuhvatne rasprave o problemu s pacijentom, uključujući sigurnosni profil preporučenih lijekova, mogu se propisati blokatori H2-histaminskih receptora (jednom dnevno navečer, nakon večere). Prema većini istraživača, ranitidin u dozi od 150 mg/dan (jednom navečer, nakon obroka) je siguran.

Inhibitori protonske pumpe (PPI) su rezervni lijekovi za liječenje teških i kompliciranih slučajeva GERB-a (gastroezofagealne refluksne bolesti) nakon prethodnog EGDS-a. Očito je da prednost treba dati originalnom omeprazolu, koji ima najbolji sigurnosni profil od svih PPI-ja. Naravno, poželjno je ne propisivati antisekretorne lijekove u prvom tromjesečju trudnoće.

Kirurško liječenje GERB-a (gastroezofagealne refluksne bolesti) se ne provodi tijekom trudnoće.

Liječenje GERB-a tijekom dojenja

Iako se glavni simptomi GERB-a obično povlače ubrzo nakon poroda, neke žene i dalje imaju simptome refluksa, posebno žgaravicu, u postporođajnom razdoblju i zahtijevaju medicinsku terapiju.

Utvrđeno je da se većina sistemskih lijekova koji se koriste u liječenju GERB-a (gastroezofagealne refluksne bolesti) izlučuje u majčino mlijeko i može negativno utjecati na razvoj djeteta. Sigurnost korištenja lijekova tijekom dojenja, kao i kod trudnica, temelji se na eksperimentalnim podacima i literaturi o njihovoj primjeni kod dojilja.

Neapsorbirajući antacidi (aluminijev hidroksid, magnezijev trisilikat) ne nakupljaju se u majčinom mlijeku i stoga se smatraju sigurnima.

Svi H2 blokatori izlučuju se u majčino mlijeko, pa teoretski mogu negativno utjecati na kiselost želučanog sadržaja novorođenčadi, inhibirati metabolizam lijekova i stimulirati središnji živčani sustav. Američka akademija za pedijatriju 1994. godine klasificirala je ranitidin i famotidin kao sigurne lijekove za dojenje, pri čemu je famotidin poželjniji jer ima manju sposobnost nakupljanja u majčinom mlijeku. Bolje je ne propisivati nizatidin ženama tijekom dojenja, budući da je njegov učinak slabo proučen.

Slično tome, malo se zna o izlučivanju inhibitora protonske pumpe (PPI) u majčino mlijeko i njihovoj sigurnosti za dojenče. Čini se da PPI ulaze u mlijeko jer imaju relativno nisku molekularnu težinu. Jedina objavljena studija o uporabi omeprazola tijekom dojenja sugerira da je siguran za uporabu kod ljudi. Eksperimentalna studija na štakorima pokazala je da lijek rezultira usporavanjem porasta težine mladunaca štakora. Stoga, s obzirom na ograničen broj opažanja, PPI se ne preporučuju za uporabu tijekom dojenja. Žene s teškim GERB-om kojima je potrebna kronična antisekretorna terapija trebaju ili prekinuti dojenje i nastaviti liječenje ili koristiti lijekove iz drugih klasa.

Dakle, tijekom trudnoće i dojenja, za liječenje GERB-a, bolje je preferirati lijekove čije je djelovanje dobro proučeno dugi niz godina u odnosu na nove lijekove. Samo stroga kontrola liječnika nad unosom lijekova kod trudnica, razborita terapija smanjit će rizik od mogućih neželjenih učinaka na minimum.

Prevencija

Sastoji se od pridržavanja općeg "režima" i prehrambenih mjera razvijenih za pacijente koji pate od GERB-a.