Gestacijski pijelonefritis

Pijelonefritis je nespecifični infektivni i upalni proces s pretežno početnom lezijom intersticijskog tkiva, bubrežne zdjelice i tubula, nakon čega slijedi uključivanje glomerula i bubrežnih žila u patološki proces.

Upalni proces u bubrezima koji se javlja tijekom trudnoće naziva se "gestacijski pijelonefritis".

Epidemiologija

Infekcije mokraćnog sustava najčešće su bolesti tijekom trudnoće, uključujući i kod naizgled zdravih žena s normalnom funkcijom bubrega i bez strukturnih promjena u mokraćnom sustavu u prenatalnom razdoblju.

Pijelonefritis je diljem svijeta jedna od najčešćih manifestacija infekcije tijekom trudnoće. [ 1 ] Pijelonefritis komplicira 1 do 2% svih trudnoća; [ 2 ] njegova incidencija ovisi o prevalenciji asimptomatske bakteriurije u populaciji. Pijelonefritis se javlja uglavnom u drugom i trećem tromjesečju, a oko 10-20% se javlja u prvom tromjesečju. [ 3 ]

Pijelonefritis može dovesti do prijevremenog poroda kod 20–30% žena, a te bebe imaju visok rizik od neonatalne smrtnosti.[ 4 ],[ 5 ]

Uzroci gestacijski pijelonefritis

Vrste mikroorganizama koji uzrokuju infekcije mokraćnog sustava slične su kod trudnica i žena koje nisu trudne, što potvrđuje zajedničke mehanizme prodiranja infekcije u mokraćni sustav.

Etiologija gestacijskog pijelonefritisa izravno je povezana s obligatnom i fakultativnom crijevnom mikroflorom. Najčešći uzročnici su bakterije iz porodice Enterobacteriaceae, od kojih Escherichia coli čini do 80–90%. Važnost ostalih mikroorganizama: i gram-negativnih (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia) i gram-pozitivnih (Enterococcus faecalis, Staphylococcus sp. (saprophyticus i aureus) bakterija) - značajno se povećava u slučaju bolničke infekcije.

Rijetki patogeni mogu uključivati gljivice roda Candida, stronglastomyces i uzročnike spolno prenosivih bolesti (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae).

Virusi se ne smatraju neovisnim etiološkim čimbenicima, ali djelujući zajedno s bakterijama, mogu igrati ulogu okidača za bolest.

Faktori rizika

Faktori rizika za gestacijski pijelonefritis:

• povijest infekcije mokraćnog sustava;
• malformacije bubrega i mokraćnog sustava, kamenci u bubrezima i ureterima;
• upalne bolesti ženskih genitalnih organa;
• dijabetes melitus;
• urodinamski poremećaji uzrokovani trudnoćom (dilatacija i hipokinezija intrakavitarnog sustava bubrega i uretera na pozadini metaboličkih promjena);
• nizak socioekonomski status.

Akutni pijelonefritis trudnoće javlja se u 20–40% žena s neliječenom asimptomatskom bakteriurijom, što nam omogućuje da ovaj fenomen smatramo i faktorom rizika za razvoj gestacijskog pijelonefritisa.

Mnoge žene razvijaju pijelonefritis u djetinjstvu, a bolest obično latentno napreduje do početka takozvanih "kritičnih razdoblja":

• uspostavljanje menstrualne funkcije;
• početak spolne aktivnosti;
• trudnoća.

To je prvenstveno zbog izraženih hormonalnih promjena u tijelu. Pijelonefritis se češće dijagnosticira kod prvorođenčadi, što očito ovisi o nedostatnosti mehanizama prilagodbe promjenama (imunološkim, hormonalnim itd.) koje su svojstvene ženskom tijelu tijekom procesa gestacije. Većina žena doživljava napade pijelonefritisa u drugom tromjesečju trudnoće (22-28 tjedana).

Razvoj gestacijskog pijelonefritisa može dovesti do poremećaja trudnoće, porođaja i postporođajnog razdoblja. Dakle, kod pijelonefritisa trudnoća u 40-70% slučajeva može biti komplicirana gestozom, povećava se učestalost prijevremenih porođaja, razvija se fetalna hipotrofija i kronična placentalna insuficijencija.

Patogeneza

Trudnoća predisponira žene za povećan rizik od razvoja pijelonefritisa. Visoke razine progesterona uzrokuju opuštanje glatkih mišića i smanjenu peristaltiku bubrežnog sabirnog sustava. Smanjen tonus detrusora mjehura rezultira nepotpunim pražnjenjem i povećanim kapacitetom mjehura. Osim toga, pritisak trudne maternice na bubrežni sustav predisponira različite stupnjeve dilatacije bubrežnih čašica, što dovodi do zastoja urina i stvaranja žarišta za bakterijsku kolonizaciju. To je dodatno pojačano fiziološkim promjenama tijekom trudnoće povezanim s povećanom proteinurijom i glukozurijom, koje potiču rast mikroorganizama. [ 6 ]

Obrasci

Ne postoji jedinstvena klasifikacija ove bolesti. Prema patogenezi razlikuju se sljedeći oblici pijelonefritisa.

• Primarno.
• Sekundarno:
  • opstruktivna, s anatomskim anomalijama;
  • u slučaju bubrežne disembriogeneze;
  • kod dismetaboličke nefropatije.

Ovisno o prirodi tijeka, razlikuju se sljedeći oblici pijelonefritisa.

• Ljutkasto.
• Kronično:
  • manifestni rekurentni oblik;
  • latentni oblik.

Ovisno o razdoblju bolesti, razlikuju se sljedeći oblici:

• pogoršanje (aktivno);
• obrnuti razvoj simptoma (djelomična remisija);
• remisija (klinička i laboratorijska).

Klasifikacija pijelonefritisa prema očuvanju bubrežne funkcije:

• bez oštećenja bubrega;
• s oštećenom funkcijom bubrega.

Komplikacije i posljedice

Dvije najozbiljnije komplikacije pijelonefritisa tijekom trudnoće su sepsa i plućna insuficijencija ili ARDS, koje se javljaju u 1,9–17% odnosno 0,5–7% slučajeva. [ 7 ], [ 8 ] Rano prepoznavanje ovih komplikacija ključno je za osiguranje povoljnog ishoda; stoga bi bilo korisno odmah identificirati koje pacijentice s pijelonefritisom imaju veći rizik od ovih potencijalno razornih komplikacija. [ 9 ] Vrućica je najčešći znak ili simptom sepse tijekom trudnoće; međutim, mogu biti prisutni i dodatni abnormalni vitalni znakovi, što ukazuje na uznapredovali slučaj sepse. [ 10 ]

Dijagnostika gestacijski pijelonefritis

Dijagnoza gestacijskog pijelonefritisa postavlja se ako trudnica ima:

• karakteristična klinička slika (akutni febrilni početak bolesti, disurija, pozitivan perkusijski simptom);
• leukociturija više od 4000 u 1 ml;
• bakteriurija više od 105 ^CFU /ml;
• leukocitoza više od 11×10 ⁹ /l, pomak krvne slike ulijevo.

Dijagnoza pijelonefritisa postavlja se klinički na temelju simptoma vrućice, boli u boku i osjetljivosti kostovertebralnog kuta, praćenih piurijom ili bakteriurijom.

Fizikalni pregled kod gestacijskog pijelonefritisa

Klinički, gestacijski pijelonefritis se javlja u akutnom ili kroničnom obliku. U slučaju pogoršanja kroničnog pijelonefritisa, bolest treba smatrati akutnom upalom. Klinička slika gestacijskog pijelonefritisa u različitim razdobljima trudnoće ima svoje tipične značajke. Uzrokovane su uglavnom stupnjem poremećaja prolaska urina iz gornjeg mokraćnog sustava. Ako se u prvom tromjesečju trudnoće može javiti jaka bol u lumbalnoj regiji s iradijacijom u donji dio trbuha, vanjsko spolovilo, nalik bubrežnoj kolici, onda je u drugom i trećem tromjesečju bol manjeg intenziteta.

Akutni pijelonefritis u trudnica karakteriziraju simptomi opće intoksikacije tijela, vrućica s drhtavicom i obilnim znojenjem, artralgija i bolovi u mišićima, što je kombinirano s pritužbama na bol u lumbalnoj regiji, koja se često širi u gornji dio trbuha, prepone i bedra. Također se primjećuje nelagoda tijekom mokrenja i disurija. Objektivnim pregledom otkriva se bol pri pritisku u kostovertebralni kut na zahvaćenoj strani i pozitivan simptom perkusije. Uz istovremeno bimanualnu palpaciju lumbalnog dijela i hipohondrija, primjećuje se lokalna bol u lumbalnoj regiji i napetost u mišićima prednjeg trbušnog zida.

U nekih pacijenata simptomi opće intoksikacije prevladavaju nad lokalnim manifestacijama, te je stoga za razjašnjenje dijagnoze potrebno laboratorijsko testiranje.

Kronični pijelonefritis tijekom gestacijskog procesa može se pojaviti s egzacerbacijama (klinička slika akutnog pijelonefritisa), kao i u obliku asimptomatske bakteriurije.

Laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja gestacijskog pijelonefritisa

• Kliničkim nalazom krvi utvrđena je leukocitoza preko 11x10 ⁹ /l, neutrofilni pomak leukocitne formule ulijevo zbog povećanja trakastih neutrofila, hipokromna anemija (hemoglobin ispod 100 g/l) i porast sedimentacije eritrocita (ESR).
• Biokemijski test krvi. Razina ukupnih proteina, kolesterola, rezidualnog dušika kod pijelonefritisa je obično normalna; disproteinemija (povećana razina alfa2- i gama-globulina), povećana razina sijalinskih kiselina, mukoproteina i pozitivna reakcija na C-reaktivni protein imaju dijagnostički značaj.
• Analiza urina. Piurija je prisutna kod gotovo svih pacijenata s pijelonefritisom, to je rani laboratorijski simptom. Leukociturija je veća od 4000 u 1 ml (Nechiporenko test). Tijekom mikroskopije mokraćnog sedimenta, cilindrurija se može otkriti paralelno s leukociturijom, uglavnom zbog hijalinih ili leukocitnih cilindara (otkrivanje potonjih na pozadini piurije s visokim stupnjem vjerojatnosti potvrđuje dijagnozu pijelonefritisa), blaga proteinurija, ponekad mikrohematurija. Alkalna reakcija urina najčešće se otkriva zbog vitalne aktivnosti bakterija koje proizvode ureu.
• Rebergov test: filtracijska funkcija bubrega je poremećena samo u teškim slučajevima bolesti.
• Mikrobiološka istraživanja.

Prisutnost velike količine deskvamiranog epitela u razmazima urina ukazuje na kontaminaciju urina vaginalnom florom, te stoga analizu treba ponoviti.

• Detekcija 1 ili više bakterijskih stanica u vidnom polju mikroskopa ukazuje na prisutnost 105 ^ili više mikroorganizama u 1 ml urina.
• Standardna metoda mikrobiološkog istraživanja je urinokultura s određivanjem osjetljivosti infektivnih uzročnika na antibakterijske lijekove.

Dijagnostička vrijednost bakteriološkog pregleda urina može se definirati kao visoka ako se otkrije rast patogena u količini ≥ 105 ^CFU /ml. Nužan uvjet za pouzdanost rezultata bakteriološkog pregleda je pravilno prikupljanje urina. Urin za bakteriološki pregled prikuplja se nakon temeljitog toaleta vanjskog spolovila, isključujući prisutnost vaginalnog iscjetka u urinu. Srednji dio urina prikuplja se u sterilnu posudu s poklopcem u količini od 10-15 ml. Urin za mikrobiološki pregled treba prikupiti prije početka antibakterijske terapije. Ako pacijentica prima antibakterijske lijekove, treba ih prekinuti 2-3 dana prije pregleda. Rezultati bakterioskopije i urinokulture moraju se interpretirati uzimajući u obzir kliničke podatke. U urinu 10% pacijenata s infekcijama mokraćnog sustava mogu biti prisutna dva mikroorganizma, od kojih se svaki može smatrati glavnim uzročnikom bolesti. Ako se otkrije više od dvije vrste mikroorganizama, rezultati se procjenjuju kao sumnja na kontaminaciju i zahtijevaju ponovno testiranje.

• U 10–20% pacijenata s pijelonefritisom, infektivni uzročnik se izolira iz krvi. Mikroorganizam koji se nalazi u krvi obično je sličan onome koji se nalazi u urinu.
• Ultrazvučno skeniranje bubrega je pomoćna metoda pregleda. Neizravni znakovi akutnog pijelonefritisa su povećanje veličine bubrega, smanjenje ehogenosti parenhima kao posljedica edema. Ultrazvuk bubrega kod kroničnog pijelonefritisa je neinformativan.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnostika mora se provesti sa sljedećim bolestima i patološkim stanjima:

• upala slijepog crijeva;
• akutni kolecistitis;
• bubrežna kolika na pozadini urolitijaze;
• izvanmaternična trudnoća;
• ruptura ciste jajnika;
• infekcije dišnih putova (s vrućicom);
• toksoplazmoza.

Liječenje gestacijski pijelonefritis

Optimalna antimikrobna sredstva za empirijsku terapiju u prvom tromjesečju trudnoće na temelju in vitro i in vivo studija su inhibitorno zaštićeni aminopenicilini. Primjena inhibitorno zaštićenih penicilina omogućuje prevladavanje otpornosti enterobakterija koje proizvode kromosomske beta-laktamaze širokog i proširenog spektra, kao i stafilokoka koji proizvode plazmidne beta-laktamaze klase A.

U drugom tromjesečju, inhibitorno zaštićeni penicilini i cefalosporini se smatraju empirijskom terapijom.

Aminopenicilini se ne preporučuju kao lijekovi izbora za ovu patologiju zbog dokazanih globalnih i visokih regionalnih stopa rezistencije.

Prilikom odabira doza antibakterijskih lijekova potrebno je uzeti u obzir njihovu sigurnost za fetus: fluorokinoloni se ne mogu koristiti tijekom cijele trudnoće; sulfonamidi su kontraindicirani u prvom i trećem tromjesečju, aminoglikozidi se koriste samo za vitalne indikacije.

Dokazana teratogenost tetraciklina, selektivna osjetljivost linkozamida, rifampicina, glikopeptida (nisu učinkoviti protiv gram-negativnih bakterija) isključuju ove antimikrobne agense s popisa lijekova izbora.

Također treba uzeti u obzir ukupni funkcionalni kapacitet bubrega. U slučaju hipostenurije i smanjenog klirensa kreatinina, doze lijekova treba smanjiti 2-4 puta kako bi se izbjeglo nakupljanje i razvoj nuspojava. U početku se lijekovi primjenjuju parenteralno, a zatim se prelazi na oralnu primjenu. Trajanje terapije je najmanje 14 dana. U nedostatku pozitivne kliničke i laboratorijske dinamike bolesti na pozadini empirijske terapije tijekom 3-4 dana, potrebno je provesti mikrobiološku studiju urina i korigirati terapiju na temelju rezultata određivanja otpornosti izoliranog mikroorganizma.

Antibakterijska terapija provedena u različitim tromjesečjima trudnoće i postporođajnom razdoblju

U prvom tromjesečju trudnoće prednost treba dati prirodnim i polusintetskim penicilinima zbog mogućeg štetnog djelovanja lijekova drugih skupina na fetus tijekom njegove organogeneze. Zbog visoke otpornosti uropatogenih sojeva E. coli na prirodne peniciline preporučuje se primjena aminopenicilina s inhibitorima beta-laktamaza.

U II i III tromjesečju trudnoće, osim lijekova, moguće je koristiti cefalosporine II i III generacije, aminoglikozide i makrolide. Cefalosporini I generacije (cefazolin, cefaleksin i cefradin) imaju slabu aktivnost protiv E. coli.

U postporođajnom razdoblju koriste se karbapenemi, fluorokinoloni, kotrimoksazol, nitrofurani, monobaktami; međutim, tijekom razdoblja antibakterijske terapije potrebno je privremeno prekinuti dojenje.

Iako je 10-14 dana terapije prihvaćeno za liječenje pijelonefritisa,[ 11 ] posebno kod trudnica, nove studije dovele su u pitanje trajanje terapije.[ 12 ] Mogućnosti liječenja pijelonefritisa kod trudnica su ograničene. Otpornost na antimikrobne lijekove raste alarmantnom brzinom, s malo novih mogućnosti liječenja gram-negativnih bakterija kod trudnica i žena koje nisu trudne.[ 13 ] Porast bakterija koje proizvode β-laktamaze širokog spektra (ESBL) pogoršava problem, jer su antimikrobni lijekovi poput cefalosporina, koji imaju dobar sigurnosni profil kod trudnica, neučinkoviti. Učinkovitost antimikrobnih lijekova procijenjena je samo u četiri randomizirana kontrolirana ispitivanja kod trudnica, u kojima je sudjelovalo ukupno 90,[ 14 ] 178,[ 15 ] 179,[ 16 ] i 101,[ 17 ] ili 548 žena. Ove su studije zaključile da se u bolesnika bez bakterijemije oralni cefaleksin (500 mg svakih 6 sati) nije razlikovao u učinkovitosti ili sigurnosti od intravenskog (IV) cefalotina (1 g svakih 6 sati); jednom dnevno IV ceftriakson bio je jednako učinkovit kao i višestruke dnevne doze cefazolina. Nije uočena razlika u kliničkom odgovoru s intravenskim ampicilinom i gentamicinom, intravenskim cefazolinom ili intramuskularnim ceftriaksonom, dok je cefuroksim (750 mg svakih 8 sati intravenski) bio učinkovitiji i bolje podnošljiv od cefradina (1 g svakih 6 sati intravenski). U preglednom članku izvješteno je da se čini da su 2 tjedna terapije prihvatljiva za liječenje akutnog pijelonefritisa kod žena, a ne posebno kod trudnica;[ 18 ] međutim, preporučuju se ciklusi od 10 do 14 dana.[ 19 ],[ 20 ]

Uz antibakterijsku terapiju, nužna je infuzijska, detoksikacijska, sedativna, desenzibilizirajuća, metabolička terapija, biljni i saluretski diuretici. Potrebno je pažljivo praćenje fetusa, obavezna je prevencija hipoksije i fetalne pothranjenosti. Ako se otkrije zaostajanje u rastu fetusa, provodi se odgovarajuće liječenje. U teškim slučajevima, s razvojem gnojnog pijelonefritisa i kliničkom slikom urosepse na pozadini akutnosti infektivnog procesa (osobito kompliciranog akutnim zatajenjem bubrega), provodi se terapija za sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije: antikoagulansi - natrijev heparin potkožno u dozi od 10 000 U/dan, heparini niske molekularne težine, dezagreganti (pentoksifilin, tiklopidin), transfuzije (mlazno brzinom od 10 ml/kg težine pacijenta) svježe smrznute plazme. Potonje je potrebno kada se pojave znakovi hemoragijskog sindroma, razvije se akutno zatajenje bubrega i dođe do teške intoksikacije. Ako konzervativna terapija ne uspije, indicirano je kirurško liječenje (nefrostomija, dekapsulacija bubrega, nefrektomija).

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

Urolog:

• poremećen protok urina (ureteralna kateterizacija);
• u razvoju gnojno-destruktivne upale - apostematoznog nefritisa, karbunkula i apscesa bubrega - za kirurško liječenje.

Prevencija

Prevencija gestacijskog pijelonefritisa usmjerena je na rano otkrivanje asimptomatske bakteriurije, urodinamskih poremećaja i početnih znakova bolesti.

Antibakterijska terapija za asimptomatsku bakteriuriju kod trudnica značajno smanjuje vjerojatnost razvoja pijelonefritisa.

Budući da su asimptomatska bakteriurija i gestacijski pijelonefritis povezani s visokim rizikom od prijevremenog porođaja i prijevremene rupture vodenjaka, pacijentice s anamnezom ovih stanja trebaju se mjesečno podvrgavati mikrobiološkim testovima urina i odgovarajućem liječenju.

Učinkovitost biljne medicine u sprječavanju pijelonefritisa kod trudnica nije pouzdano potvrđena.

Prognoza

Kriterij za oporavak je odsutnost leukociturije u trostrukom testu urina. Nakon toga, laboratorijski parametri se prate jednom svaka 2 tjedna.

U slučaju čestih pogoršanja pijelonefritisa izvan trudnoće, općeprihvaćeni pristup je propisivanje mjesečnih profilaktičkih kura (1-2 tjedna) antibakterijskih lijekova. Međutim, trenutno nema pouzdanih podataka koji ukazuju na učinkovitost i prikladnost profilaktičkih kura antibakterijskih lijekova kod pijelonefritisa. Osim toga, profilaktička primjena antibiotika doprinosi selekciji rezistentnih sojeva mikroorganizama, što nam omogućuje da prepoznamo profilaktičku primjenu antibiotika kod trudnica kao neopravdanu.

Opravdanije su mjere bez lijekova za sprječavanje pogoršanja pijelonefritisa, koje uključuju adekvatan režim pijenja - 1,2-1,5 litara, pozicijsku terapiju (položaj koljena i lakta za poboljšanje protoka urina) i upotrebu biljnih lijekova.