Kronični pijelonefritis

Bakterijski kronični pijelonefritis je termin koji se koristi za opisivanje učinaka dugotrajne infekcije na bubreg. To može biti ili aktivni proces s perzistentnom infekcijom ili posljedice prethodne infekcije bubrega. Ova dva stanja, aktivni ili neaktivni (izliječeni) kronični pijelonefritis, razlikuju se po prisutnosti ili odsutnosti morfoloških znakova infekcije, leukociturije i bakteriurije. Ova razlika je važna jer liječenje nije indicirano za neaktivni proces.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Uzroci kronični pijelonefritis

Bakterijski pijelonefritis gotovo se uvijek javlja kod pacijenata s kompliciranom infekcijom mokraćnog sustava ili dijabetesom melitusom. Proces je vrlo varijabilan, ovisno o stanju organizma domaćina i prisutnosti strukturnih ili funkcionalnih promjena u mokraćnom sustavu. Proces može trajati dugi niz godina ako se oštećenje ne ispravi. Dugotrajna infekcija dovodi do slabljenja organizma i anemije. Postoji velika vjerojatnost komplikacija: bubrežne amiloidoze, arterijske hipertenzije i terminalnog zatajenja bubrega.

Malo koja bolest izaziva toliko rasprava i kontroverzi kao kronični pijelonefritis. Riječ "kronični" priziva viziju upornog, tinjajućeg procesa koji neumoljivo vodi do uništenja bubrega ako se njegov tijek ne prekine, tj. bolest mora završiti nefrosklerozom i smanjenjem bubrega. Zapravo, većina pacijenata s infekcijom mokraćnog sustava, čak i s čestim ponavljajućim napadima, rijetko razvija kasno zatajenje bubrega. Nakon ponavljajućih infekcija u odsutnosti organskih ili funkcionalnih promjena u mokraćnom sustavu, kao nakon primarnog akutnog oblika bolesti (barem kod odraslih), nefroskleroza i kronično zatajenje bubrega se ne javljaju. Najčešće se javljaju u kontekstu dijabetesa melitusa, urolitijaze, analgetske nefropatije ili opstrukcije mokraćnog sustava. Zato je toliko važno točno definirati terminologiju i čimbenike rizika.

Drugi izvor zbrke je tendencija tumačenja fokalnih bubrežnih ožiljaka i malformiranih čašica uočenih na ekskretornim urogramima kao "kroničnog pijelonefritisa", a ne kao starih zacijelih pijelonefritičnih ožiljaka ili kao posljedice refluksne nefropatije. Poznato je da su ožiljci stečeni nakon akutnog oblika bolesti i vezikoureteralnog refluksa u djetinjstvu glavni izvor nalaza kod odraslih. Ključna uloga vezikoureteralnog refluksa u razvoju bubrežnih ožiljaka temelji se na radu nekoliko istraživača.

Kronični pijelonefritis rezultat je kombiniranog djelovanja infekcije i poremećene urodinamike zbog organskih ili funkcionalnih promjena u mokraćnom sustavu.

U djece se nefroskleroza često razvija na pozadini vezikoureteralnog refluksa (refluksne nefropatije). Nezreli bubreg u razvoju lakše se oštećuje bakterijskom infekcijom nego formirani organ. Općenito, što je dijete mlađe, to je veći rizik od nepovratnog oštećenja bubrežnog parenhima. U djece starije od 4 godine s vezikoureteralnim refluksom rijetko se stvaraju nova područja skleroze, iako se stara mogu povećati. Osim dobi djeteta, težina refluksne nefropatije izravno ovisi o težini vezikoureteralnog refluksa.

[ 6 ], [ 7 ]

Simptomi kronični pijelonefritis

Simptomi kroničnog pijelonefritisa najčešće se manifestiraju kao nespecifični znakovi infekcije, uključujući vrućicu, anemiju i azotemiju. Kronični pijelonefritis može biti asimptomatski ili se mogu javiti ponavljajuće epizode akutnog oblika bolesti ili manifestacije.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Komplikacije i posljedice

Nekontrolirana infekcija u bubrezima može se proširiti na okolna tkiva i formirati perinefrički apsces. Opseg infekcije teško je odrediti bez radioloških pretraga. Na perinefrički apsces treba posumnjati u prisutnosti uporne boli u boku, vrućice, leukocitoze, unatoč tekućoj antibakterijskoj kemoterapiji. Obično je potrebna kirurška drenaža. Pacijent može razviti urosepsu, često praćenu bakterijemijom i endotoksemijom.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Dijagnostika kronični pijelonefritis

Laboratorijska dijagnostika kroničnog pijelonefritisa

Laboratorijski nalazi slični su onima u akutnom obliku bolesti. Pacijenti s dugotrajnom infekcijom mogu imati normocelularnu, normokromnu anemiju s normalnim proteinom koji veže željezo i feritinom.

C-reaktivni protein je obično povišen u bolesnika s aktivnom infekcijom. U bolesnika s teškom bilateralnom infekcijom, serumska urea i kreatinin su povišeni. Koncentracijska sposobnost bubrega je znatno smanjena, ali prekomjerna proteinurija je rijetka osim u terminalnom stadiju bubrežnog zatajenja.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Instrumentalna dijagnostika kroničnog pijelonefritisa

Radiološki nalazi se uglavnom sastoje od anatomskih promjena povezanih s temeljnim strukturnim promjenama i posljedicama infektivnog procesa. Bubrežna kora može biti naborana zbog višestrukih, nepravilnih kortikalnih ožiljaka s fokalnim naborima bubrežne zdjelice. Ove promjene mogu se zamijeniti s onima koje se javljaju kod vezikoureteralnog refluksa i bubrežne arterijske hipertenzije. CT može otkriti apsces koji može sadržavati plin (emfizematozni kronični pijelonefritis) ili nalikovati tumoru (ksantogranulomatozni oblik bolesti).

Diferencijalna dijagnoza

Klinička dijagnoza aktivnog, bakterijskog kroničnog pijelonefritisa temelji se na anamnezi, kliničkim, laboratorijskim i radiološkim podacima. Kod pacijenata s rekurentnom, kompliciranom infekcijom ili sa šećernom bolešću, kod kojih su simptomi bolesti povezani s bakteriurijom i piurijom, dijagnozu nije teško postaviti. Glavni problem je razlikovati rezidualne lezije prethodnog infektivnog procesa, koje više nisu aktivne, od drugih bolesti sa sličnim radiološkim podacima.

Stanja koja mogu oponašati kronični pijelonefritis navedena su u nastavku:

Klinički:

• bubrežni kamenci i začepljenje uretera;
• tumor bubrega;
• subfrenični i lumbalni apsces;
• groznica nepoznate etiologije.

Radiološki:

• refluksna nefropatija;
• arterijska hipertenzija bubrežne geneze;
• stenoza bubrežne arterije:
• dijabetička nefropatija;
• intersticijski nefritis;
• analgetski nefritis.

Liječenje kronični pijelonefritis

Liječenje kroničnog pijelonefritisa provodi se kirurškim i antibakterijskim metodama liječenja.

Ako se proces ne liječi ili se kronični pijelonefritis neadekvatno liječi, proces može trajati dugi niz godina i biti kompliciran općom slabošću, anemijom te postupno napredovati do bubrežne amiloidoze, arterijske hipertenzije i terminalnog zatajenja bubrega.