Inzulinom - Dijagnoza

Dijagnostika inzulinoma temelji se na pregledu pacijentice i anamnezi. Iz anamneze je moguće utvrditi vrijeme napadaja, njegovu povezanost s unosom hrane. Razvoj hipoglikemije u jutarnjim satima, kao i pri preskakanju obroka, s fizičkim i psihičkim stresom, kod žena uoči menstruacije govori u prilog inzulinomu. Jedan od stalnih simptoma karakterističnih za njega smatra se osjećaj gladi, iako potonji nije obavezan znak bolesti. Također, raširena ideja o povećanom apetitu kod ovih pacijentica nije istinita. Nastaje zbog činjenice da same pacijentice obično otkrivaju brz i izražen učinak od jedenja hrane, što sprječava ili zaustavlja napad koji je tek započeo. To ih tjera da sa sobom nose brašno i slatkiše kao "lijek", iako ne osjećaju posebnu potrebu za hranom kao takvom. Metode fizičkog pregleda ne igraju posebnu ulogu u dijagnozi inzulinoma zbog male veličine neoplazmi.

Važno mjesto među funkcionalnim dijagnostičkim metodama za ovu vrstu tumora s pravom pripada raznim testovima. Klasična Wippleova trijada nije izgubila na važnosti, što se može utvrditi u kliničkim uvjetima provođenjem testa natašte. Godine 1938. Wipple je postulirao da ako pacijent doživi napade hipoglikemije na prazan želudac i razina šećera u krvi padne ispod 50 mg% (2,7 mmol/l), a sam napad se zaustavi intravenskom primjenom glukoze, tada se kod takvog pacijenta treba očekivati tumor koji luči inzulin. Doista, kod zdrave osobe noćni i dulji post umjereno smanjuje razinu glikemije i, što je posebno karakteristično, značajno smanjuje sadržaj inzulina u krvi. Potonji se praktički ne može otkriti. Kada postoji tumor koji stalno proizvodi prekomjernu količinu inzulina, čije lučenje nije podložno fiziološkim mehanizmima regulacije, tada se u uvjetima posta stvaraju preduvjeti za razvoj hipoglikemije, budući da nema unosa glukoze iz crijeva, a glikogenoliza jetre je blokirana tumorskim inzulinom. Hipoglikemijski napad s padom razine glukoze ispod 2,7 mmol/l kod većine pacijenata javlja se 12-16 sati nakon početka posta. Uz to, kod nekih pacijenata razdoblje prije pojave hipoglikemijskih manifestacija traje od nekoliko sati do nekoliko dana. U vrlo rijetkim slučajevima, test posta ne potvrđuje prisutnost Wippleove trijade, unatoč morfološki verificiranom tumoru gušterače. Test posta može se provesti pomoću biostatora. Dakle, za održavanje razine glikemije barem do 4,4 mmol/l, potrošnja glukoze kod normalnih osoba neće biti veća od 0,59 mg/(kg-min), dok kod pacijenata s inzulinomom neće biti manja od 1,58 mg/(kg-min). Međutim, nemoguće je klinički procijeniti takav test.

Zbog izravnog utjecaja hipoglikemije na središnji živčani sustav, EEG je od značajnog interesa. Nema dijagnostičku vrijednost u interiktalnom razdoblju. Ova metoda je od posebne važnosti tijekom akutne hipoglikemije. U početnim fazama, EEG alfa ritam postaje češći i povećava se u amplitudi, a kako se napad razvija, tijekom razdoblja omamljivanja, valovi alfa ritma postaju sporiji i potisnuti, te se pojavljuju spori A-valovi, što ukazuje na smanjenje razine svijesti. Nakon što se pacijentu u venu ubrizga otopina glukoze, može se uočiti brzo obnavljanje alfa ritma. Preporučljivo je koristiti elektroencefalogram prilikom provođenja testa natašte, budući da se A-valovi mogu snimiti čak i u odsutnosti očitih kliničkih manifestacija hipoglikemije, što pomaže u izbjegavanju njezinih teških manifestacija. Od 1961. godine u kliničku praksu uveden je test s tolbutamidom (rastinonom) za diferencijalnu dijagnozu inzulinoma. Potonji, kada se primjenjuje intravenozno pacijentima s funkcionalnim beta-staničnim neoplazmama, smanjuje razinu glikemije za više od 50% nakon 20-30 minuta, dok kod pacijenata s hipoglikemijom druge geneze - za manje od 50%. Tijekom cijelog testa (1,5 sati), razinu glukoze treba bilježiti svakih 15 minuta. Test se prikladno provodi pod EEG kontrolom radi ranog otkrivanja hipoglikemijskih manifestacija u središnjem živčanom sustavu. Ako su potonje prisutne, test se zaustavlja intravenskom infuzijom otopine glukoze. Drugi stimulirajući test u dijagnozi inzulinoma je test s L-leucinom, koji se daje oralno brzinom od 0,2 g na 1 kg tjelesne težine pacijenta. Maksimalni učinak javlja se nakon 30-45 minuta. Test se procjenjuje i tehnički provodi slično kao i opterećenje rastinonom. Oba testa su kontraindicirana kod pacijenata s početnom razinom glikemije manjom od 2,3 mmol/l.

Dijagnoza inzulinoma temelji se na korištenju nekih drugih testova, na primjer s glukozom, glukagonom, argininom, kortizolom, adrenalinom, kalcijevim glukonatom, ali oni su manje specifični.

Među laboratorijskim parametrima u slučaju sumnje na inzulinom, posebno mjesto zauzima proučavanje imunoreaktivnog inzulina (PRI). Kao što je praksa pokazala, ne pokazuju svi slučajevi s dokazanim inzulinomom povišene vrijednosti. Štoviše, uz njegove normalne razine, postoje i snižene. Daljnje proučavanje ove problematike pokazalo je da je lučenje proinzulina i C-peptida vrijednije, a vrijednosti imunoreaktivnog inzulina (IRI) obično se procjenjuju istovremeno s razinom glikemije. Pokušano je kombinirati ova dva parametra korištenjem omjera inzulina i glukoze. Kod zdravih osoba uvijek je ispod 0,4, dok je kod većine pacijenata s inzulinomom viši i često doseže 1. Trenutno se velika važnost pridaje testu supresije C-peptida. Unutar sat vremena pacijentu se intravenozno daje inzulin brzinom od 0,1 U/kg. Ako se razina C-peptida smanji za manje od 50%, može se pretpostaviti prisutnost tumora koji luči inzulin. Ne tako davno, njegovo postojanje moglo se dokazati samo tijekom operacije pažljivim pregledom i palpacijom gušterače. Međutim, velika većina ovih neoplazmi ne prelazi 0,5-2 cm u promjeru, pa se kod 20% pacijenata tumor ne može otkriti tijekom prve, a ponekad i druge i treće operacije - okultni oblici. Maligni inzulinomi čine 10-15%, od kojih trećina metastazira. U 4-14% pacijenata inzulinomi su multipli, oko 2% neoplazmi nalazi se izvan gušterače - distopija. Nemogućnost prethodne procjene opsega kirurške intervencije u svakom konkretnom slučaju prisiljava kirurga da bude spreman izvesti sve, od relativno jednostavne enukleacije lako otkrivenog adenoma do totalne pankreatektomije. U svrhu lokalne dijagnostike inzulinoma trenutno se koriste tri glavne metode: angiografija, kateterizacija portalnog sustava i kompjutorizirana tomografija gušterače.

Angiografska dijagnostika inzulinoma temelji se na hipervaskularizaciji ovih neoplazmi i njihovih metastaza. Arterijska faza tumora predstavljena je prisutnošću hipertrofirane arterije koja hrani tumor i finom mrežom krvnih žila u području lezije. Kapilarna faza karakterizirana je lokalnim nakupljanjem kontrastnog sredstva (simptom tumorske mrlje) u području neoplazme. Venska faza očituje se prisutnošću vene koja drenira tumor. Znakovi kapilarne faze otkrivaju se češće od ostalih. Pozitivan rezultat angiografske metode je 60-90%. Najveće poteškoće nastaju u otkrivanju tumora promjera do 1 cm i u lokalizaciji neoplazmi u glavi gušterače.

Teškoće lokalizacije inzulinoma pomoću kompjuterizirane tomografije posljedica su njihove male veličine. Takvi tumori, smješteni u debljini gušterače, ne mijenjaju svoju konfiguraciju i ne razlikuju se od normalnog tkiva žlijezde u smislu koeficijenta apsorpcije X-zraka, što ih čini negativnima. Pouzdanost metode je 50-60%. Nedavno je predložena metoda kateterizacije portalnog sustava za određivanje razine IRI u venama različitih dijelova gušterače. Njegova maksimalna vrijednost može se koristiti za procjenu lokalizacije funkcionalne neoplazme. Zbog tehničkih poteškoća, ova se metoda obično koristi kada su rezultati studije dobivene tijekom prethodne dvije negativne.

Ehografija u dijagnostici inzulinoma nije dobila široku primjenu zbog prekomjerne tjelesne težine pacijenata, budući da masno tkivo predstavlja značajnu prepreku za ultrazvučni val. Ipak, ova metoda može biti korisna u intraoperativnoj lokalizaciji neoplazmi.

U konačnici, lokalna dijagnostika korištenjem modernih istraživačkih metoda kod 80-95% pacijenata s inzulinomima omogućuje nam utvrđivanje lokalizacije, veličine, prevalencije i malignosti (metastaza) tumorskog procesa prije operacije.

Diferencijalna dijagnoza inzulinoma provodi se s tumorima koji nisu gušterače, nesidioblastozom i umjetno induciranom hipoglikemijom.

Tumori koji nisu gušterača s hipoglikemijom razlikuju se po veličini. Većina ih ima masu veću od 2000 g, a usporedno manji broj - ne više od 1000 g. Klinička slika i priroda glikemije u tim slučajevima gotovo su identične kliničkoj slici kod pacijenata s inzulinomom. Najčešće se razvijaju tumori jetre - Nadler-Wolf-Eliott sindrom, tumori kore nadbubrežne žlijezde - Andersonov sindrom i razni mezenhimomi - Doege-Petterov sindrom. Neoplazme ove veličine lako se otkrivaju metodama fizikalnog pregleda ili konvencionalnim rendgenskim snimkama.

Posebno mjesto u diferencijalnoj dijagnostici inzulinoma zauzima hipoglikemija u djece uzrokovana potpunom transformacijom duktalnog epitela gušterače u b-stanice. Taj se fenomen naziva nesidioblastoza. Potonja se može utvrditi samo morfološki. Klinički se manifestira teškom hipoglikemijom koju je teško ispraviti, što nas prisiljava na poduzimanje hitnih mjera za smanjenje mase tkiva gušterače. Općenito prihvaćeni volumen operacije je 80-95% resekcija žlijezde.

Velike poteškoće u dijagnosticiranju inzulinoma mogu nastati kada pacijenti potajno koriste egzogene inzulinske pripravke. To treba imati na umu prilikom pregleda zdravstvenih djelatnika. Motivi umjetno izazvane hipoglikemije u većini slučajeva ostaju nejasni čak i nakon konzultacije s psihijatrom. Glavni dokaz upotrebe egzogenog inzulina je prisutnost inzulinskih antitijela u krvi pacijenta, kao i nizak sadržaj C-peptida s visokom razinom ukupnog IRI. Endogena sekrecija inzulina i C-peptida uvijek je u ekvimolarnim omjerima.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]