Kontraktura tetive

Problemi koji utječu na mišićno-koštani sustav i vezivna tkiva uključuju stezanje tetiva ili kontrakture, stanje u kojem snopovi vlaknastog tkiva koji povezuju mišiće s kostima, koji prenose snagu mišića na kosti i zglobove, gube elastičnost i čvrstoću, ograničavajući kretanje zglobova.

Epidemiologija

Općenito, statistike o kontrakturama zglobova i tetiva su ograničene. Prema nekim podacima, kontrakture se razvijaju u 30-54% slučajeva kod bolesnika s teškim opeklinama. Učestalost tendogenih kontraktura u cerebralnoj paralizi procjenjuje se na postojanu 36-42%.

Globalna prevalencija Dupuytrenove kontrakture je 8,2%. Zbog značajnog broja slučajeva u muškoj populaciji sjeverne Europe, naziva se Vikinška bolest: u skandinavskim zemljama prevalencija ove bolesti je 3,2-36%, u Velikoj Britaniji - 8-30%, u Belgiji -32 %, u Nizozemskoj -22%. U SAD-u - ne više od 4%, ali to je oko 15 milijuna ljudi.

Stručnjaci napominju da gotovo polovica pacijenata s Dupuytrenovom kontrakturom ima i Ledderhosenovu kontrakturu koja zahvaća tetive stopala.

Ozljede Ahilove tetive čine gotovo 50% sportskih ozljeda. Tetiva palca je najčešće ozlijeđena tetiva kod ozljeda šake.

Uzroci kontrakture tetiva

Kontraktura tetive ili njezine sinovijalne ovojnice najčešće se nalazi u zapešću, šakama i stopalima. Glavni uzroci uključuju prisutnost posttraumatskih ožiljaka koji su posljedica mehaničkog oštećenja tetive (kidanje ili ruptura) ili opekline; deformacije zglobnih i izvanzglobnih struktura mišićno-koštanog sustava, npr.deformacija stopala kod sistemskih bolesti; dugotrajna nepokretnost ili imobilizacija udova; i određene bolesti.

Dakle, kontraktura može biti posljedicaupala tetiva, njihove ovojnice i/ili sinovijalne ovojnice; okupacijskiepikondilitis; razne vrsteentezopatije - patološki procesi u entezama (točke vezivanja periartikularnih tetiva na kosti).

Ucerebralna paralizamišići i tetive donjih udova mogu se s vremenom skratiti, što dovodi do ortopedske komplikacije spastičnosti mišića i kontraktura. [1], [2]Višestruke tendogene kontrakture (lat. tendo - tendo) i pareza svih udova karakteristične su zaCharcot-Marie-Toothova bolest (X-vezan tip I). [3], [4]

Osim toga, kontraktura tetive i fleksija popraćena su kongenitalnim (zbog genetskih mutacija) mišićnim distrofijama, koje uključujuDuchenneova miodistrofija, [5]Emery-Dreyfusova distrofija i pojas ekstremitetaErb-Rothova distrofija koja se manifestira u adolescenciji.

Rijetko stanje kao što je kongenitalna poohilodermija (Rothmund-Thomsonov sindrom) s kontrakturama tetiva (često zahvaćaju gležnjeve i stopala), miopatija, abnormalnosti pigmentacije kože i fibrozne lezije plućnog tkiva također se mogu razviti u ranoj dobi.

Faktori rizika

Navedeni čimbenici rizika za kontrakture tetiva uključuju:

• Prekomjerni fizički napor (često profesionalni) i ozljeda. Za više informacija pogledajte. -Profesionalne bolesti sportaša;
• bolesti zglobova različitih etiologija;
• Nedovoljna razvijenost mišića ekstremiteta iliporemećaj mišićnog tonusa;
• Nasljedne ili stečene metaboličke bolesti;
• kronična bolest jetre;
• dijabetes;
• produljena konzumacija alkohola.

Skraćenje tetive se vidi kod pacijenata s ozljedama šake i razvojem akutnog kompartment sindroma, sindroma posttraumatske intrafascijalne hipertenzije. što dovodi do fleksijske kontrakture šake i prstiju.

Kliničari su primijetili da se Dupuytrenova kontraktura - kontraktura tetive dlana, kontraktura palmarne aponeuroze ili palmarna fibromatoza - češće razvija u prisutnosti dijabetesa i epilepsije.

Inače, ortopedi kažu da žene zbog ovisnosti o cipelama s visokom petom izlažu rizik od kontrakture Ahilove tetive.

Patogeneza

Do danas je najviše proučavan mehanizam cijeljenja tetiva kod ozljeda tetiva i patogeneza nastanka ožiljaka na njima, koji se smatraju jednim od ključnih etioloških čimbenika tendogenih kontraktura.

Osnovu tetiva čine vlakna proteina izvanstaničnog matriksa - fibrilarni kolagen tipa I (bazični) i tip III, koji su spojeni u snopove (glavne strukturne jedinice tetive), od kojih je svaki prekriven slojem vezivnog tkiva. tkivo – endotenon. Cijelu tetivu također obavija tanka vezivnotkivna ovojnica – epitenon. Između kolagenih snopića nalaze se vretenaste stanice - tenociti i ovoidni tenoblasti, odnosno tetivni fibroblasti.

Nakon prvog, upalnog stadija, počinje faza pojačane vaskularizacije - za prehranu tkiva koja cijele, a zatim fibroplastični stadij. Njegova bit leži u migraciji od epitenona do mjesta oštećenja tenoblasta koji su aktivniji u remodeliranju izvanstaničnog matriksa - s povećanom proizvodnjom kolagena tipa III (sposobnog za stvaranje brzih poprečnih veza). Povećanje kolagena tipa III, kako su studije pokazale, ne vraća izvorna mehanička svojstva tkiva, što rezultira debljom i čvršćom, a često i kraćom tetivom, što uzrokuje kontrakture.

Kod entezopatija, kao što su tendinitis ili tendovaginitis, ne dolazi samo do patoloških promjena u strukturi kolagenih vlakana enteze, već i do zadebljanja tetive na mjestu njezine fiksacije za kost.

Kod Dupuytrenove kontrakture zahvaćen je sloj fibroznog tkiva ispod kože dlana i prstiju: u početku se zadeblja, a s vremenom se skuplja, uzrokujući povlačenje prstiju o površinu dlana.

Mehanizam razvoja posttraumatskog kompartment sindroma objašnjava se činjenicom da je širenje volumena edematoznog tkiva ograničeno mišićnom fascijom i površinama kostiju, a to dovodi do povećanja pritiska unutar fascijalnog prostora. Kao rezultat toga, dolazi do lokalnog smanjenja opskrbe krvlju, što uzrokuje ishemiju traumatiziranih tkiva, čija je reakcija stvaranje ožiljka i mišićno-tetivnih adhezija - s razvojem kontraktura.

Simptomi kontrakture tetiva

Osim što otežava ili onemogućuje normalno pomicanje zglobova, kontraktura tetive može uzrokovati simptome poput boli i fizičkih deformiteta poput savijenih prstiju na šaci (ako je kontraktura fleksiona kontraktura).

Na primjer, Ledderhoseova kontraktura tetive (etiološki povezana s plantarnom fibromatozom) ne počinje se manifestirati odmah, već nakon što fibrozni noduli u medijalnom dijelu plantarne fascije počnu proliferirati uz stvaranje poteza, čineći površinu tabana neravnim. Potom se javljaju poteškoće u ispruženosti nožnih prstiju (u savijenom su položaju), bolovi u stopalu i skočnom zglobu, zatezanje kože, parestezije i trajne promjene u hodu. [6]

Prvi znaci tendogene kontrakture stopala kod mišićnih distrofija javljaju se u različito vrijeme i na različite načine. Na primjer, u Duchenneovoj miodistrofiji djeca kasno počinju samostalno hodati, hodati na vrhovima prstiju – bez dosezanja poda petom; trčanje i skakanje ponekad je nemoguće, a padovi su česti.

Kontraktura Ahilove tetive ograničava dorzalnu fleksiju skočnog zgloba na neutralni ili stavni položaj (definiran kao ekvinus), a postoji i valgusna (vanjska) devijacija stražnjeg dijela stopala s izraženijom dorzalnom fleksijom. Kongenitalna kontraktura Ahilove tetive također dovodi do hodanja na prstima, a karakterističan obrazac hoda je povećana plantarna fleksija gležnja i koljena na kraju koraka, ali smanjena fleksija oba koljena pri početnom zamahu. [7]

Kontraktura tetiva šake u slučajevima stenozirajućeg ili nodularnog tenosinovitisa (tenovaginitisa), zvanog sindrom pucanja prstiju, praćena je osjećajem škljocanja pri savijanju i ispružanju prsta, nelagodom ili bolom pri pomicanju prstiju, ukočenošću prstiju (osobito ujutro) i poteškoće u kretanju. Istovremeno može biti zahvaćeno više od jednog prsta i mogu biti zahvaćene obje ruke. [8]

Ako proces zahvaća samo tetive mišića ekstenzora i povlačiča palca, ima svoje ime, de Quervainova bolest ili sindrom, kod kojega su pokreti palca otežani i bolni.

Gotovo svi domaći i strani ortopedi kontrakturu tetive na dlanu povezuju sa sporo progresivnom Dupuytrenovom kontrakturom, kod koje se na dlanu može pojaviti jedna ili više malih kvržica (kvržica), zatim koža na dlanu zadeblja i postane kvrgava, a potkožno tkivo se steže. , povlačenje prstiju (češće malog i prstenjaka) na dlan tako da se ne mogu ispraviti. Ova kontraktura se može pojaviti u obje ruke, iako je jedna ruka obično teže zahvaćena.

Komplikacije i posljedice

Glavne komplikacije i posljedice kontrakture tetive su: ograničenje opsega pokreta i funkcije određenog dijela tijela, nelagoda i bol, kao i tjelesne deformacije, npr. savijeni prsti, nepravilan položaj stopala i nogu itd. Ne može se isključiti invalidnost.

Dijagnostika kontrakture tetiva

Dijagnostika započinje snimanjem tegoba bolesnika, uzimanjem anamneze i pregledom uz određivanje aktivnog opsega pokreta (goniometrija) i ispitivanjem tetivnih refleksa.

Uzimaju se opći i biokemijski testovi krvi, reumatoidni faktor, C-reaktivni protein, razina mišićnih enzima (kreatin fosfokinaza, itd.).

Provodi se instrumentalna dijagnostika: rendgensko snimanje ili CT zglobova,ultrazvuk tetiva i mišići,elektromiografija iglom.

Zadatak diferencijalne dijagnoze je isključiti kontrakture i spasticitet mišića, kongenitalne kontrakture zglobova (arthrogryposis), au starijih bolesnika kontrakture zglobova kod raznih vrsta demencija.

Liječenje kontrakture tetiva

Liječenje tendogenih kontraktura može biti konzervativno i kirurško: sve ovisi o njihovoj težini i trajanju.

Kada su prisutni bol i upala, glavni lijekovi su nesteroidni protuupalni lijekovi:Ibuprofen, naproksen (Nalgesin) i drugi.

U većini slučajeva, injekcije hidrokortizona blizu ili u ovojnicu tetive imaju pozitivan učinak. Ali kod dijabetičara injekcije steroida manje su učinkovite.

Injekcije u područje kontrakture Collalysina (Clostridiopeptidase A, Xiaflex) koji sadrži enzim kolagenazu, kao i Lidase iliLongidaza - s enzimom hijaluronidazom, koji razgrađuje glikozaminoglikane, može se propisati. Ovi lijekovi se ne koriste u trudnoći i raku; nuspojave mogu biti opća slabost, glavobolja i vrtoglavica, zimica i povišena tjelesna temperatura, bol i crvenilo kože na mjestu ubrizgavanja (koje se daje na isto mjesto - jednom mjesečno). Također postoji rizik od autoimune reakcije na ove enzime.

U početnim stadijima Dupuytrenove kontrakture ili Ledderhosenove kontrakture može se izvana primjenjivati ​​Contratubex gel, također treba provoditi masažu i vježbe istezanja koje mogu usporiti njezino napredovanje; u kasnijim fazama mogu se koristiti injekcije gore navedenih lijekova.

Udlaga s ortozom služi za opuštanje tetive i fiksiranje u istegnutom položaju.

Kod kontraktura tetiva prstiju šake uzrokovanih stvaranjem ožiljaka koristi se postupno rastezanje tkiva tetiva vanjskom fiksacijom kompresijsko-distrakcijskim uređajima (slično aparatu Elizarov). Nakon njihovog uklanjanja propisana je fizikalna terapija i fizioterapeutsko liječenje: elektroforeza ili ultrafonoforeza s hidrokortizonom, pulsna magnetska terapija itd.

Kirurško liječenje je potrebno za vraćanje punog opsega pokreta - ako istezanje tetive terapijom vježbanjem i fizikalnom terapijom ne pomaže u sprječavanju pogoršanja kontrakture. Tijekom operacije, koja se naziva tenotomija, zadebljana tetiva se odvaja kroz rez; također se može izrezati ožiljak tetive. Za poboljšanje funkcije gležnja koristi se prijenos tetive ili artrodeza.

Najčešći kirurški zahvati kontraktura kod djece s cerebralnom paralizom su tenotomija i presađivanje ili produljenje tetive (što se preporučuje u dobi od 6 do 10 godina).

Liječenje tendogenih kontraktura stopala zbog kompartment sindroma ovisi o težini. U lakšim slučajevima dovoljna je udlaga; u težim slučajevima liječenje je kirurško: dekompresijska fasciotomija, produljenje muskulotendinoznih struktura ili tenotomija.

Nema dokaza da bi liječenje biljem pomoglo u otklanjanju kontrakture tetive ili njezinom barem smanjenju. Ipak, postoje savjeti da se prave oblozi i mažu prsti, dlanovi i stopala alkoholnom tinkturom od sjemena čamca (Echinops ritro) s dodatkom korijena hrena (naribanog), no takvi se narodni lijekovi koriste isključivo kod upalnih bolesti zglobova. , pleksitis, osteohondroza i išijas.

Prevencija

Prevencija tendogenih kontraktura zbog puknuća/rupture tetive ili opeklina je prevencija ozljeda i opeklina. Inače, ako dođe do ozljede, jedan od načina sprječavanja kontraktura je nošenje zavoja (ortoze) nekoliko sati svaki dan ili čak tijekom spavanja - da se tetiva pasivno rasteže, držeći je opuštenom. To vrijedi i za opekline.

Prognoza

Prema stručnjacima, većina kontraktura može se poništiti ako se otkriju prije nego što je zglob potpuno imobiliziran. Ali prognoza može biti loša ako se ne liječi, jer takve kontrakture mogu dovesti do deformiteta stopala ili šake, paralize i senzorne neuropatije.