Kontraktura tetive

Problemi koji utječu na mišićno-koštani sustav i vezivno tkivo uključuju zatezanje tetiva ili kontrakturu, stanje u kojem snopovi vlaknastog tkiva koji povezuju mišiće s kostima, a koji prenose mišićnu silu na kosti i zglobove, gube elastičnost i čvrstoću, ograničavajući pokretljivost zglobova.

Epidemiologija

Općenito, statistike o kontrakturama zglobova i tetiva su ograničene. Prema nekim podacima, kontrakture se razvijaju u 30-54% slučajeva kod pacijenata s teškim opeklinama. Učestalost tendogenih kontraktura kod cerebralne paralize procjenjuje se na perzistentnih 36-42%.

Globalna prevalencija Dupuytrenove kontrakture je 8,2%. Zbog značajnog broja slučajeva u muškoj populaciji sjeverne Europe, naziva se Vikingova bolest: u skandinavskim zemljama prevalencija ove bolesti je 3,2-36%, u Velikoj Britaniji - 8-30%, u Belgiji - 32%, u Nizozemskoj - 22%. U SAD-u - ne više od 4%, ali to je oko 15 milijuna ljudi.

Stručnjaci napominju da gotovo polovica pacijenata s Dupuytrenovom kontrakturom ima i Ledderhosenovu kontrakturu, koja utječe na tetive stopala.

Ozljede Ahilove tetive čine gotovo 50% sportskih ozljeda. Tetiva palca je najčešće ozlijeđena tetiva kod ozljeda šake.

Uzroci kontraktura tetiva

Kontraktura tetive ili njezine sinovijalne ovojnice najčešće se nalazi u zapešću, rukama i stopalima. Glavni uzroci uključuju prisutnost posttraumatskih ožiljaka nastalih uslijed mehaničkog oštećenja tetive (puknuće ili ruptura) ili opekline; deformaciju zglobnih i ekstraartikularnih struktura mišićno-koštanog sustava, npr. deformaciju stopala kod sistemskih bolesti; produljenu nepokretnost ili imobilizaciju uda; i određene bolesti.

Dakle, kontraktura može biti posljedica upale tetiva, njihovih ovojnica i/ili sinovijalnih ovojnica; profesionalnog epikondilitisa; različitih vrsta entezopatija - patoloških procesa u entezama (mjesta pričvršćivanja periartikularnih tetiva za kosti).

Kod cerebralne paralize mišići i tetive donjih udova mogu se s vremenom skratiti, što dovodi do ortopedske komplikacije mišićne spastičnosti i kontraktura. [ 1 ], [ 2 ] Višestruke tendogene kontrakture (tendo na latinskom - tendo) i pareza svih udova karakteristične su za Charcot-Marie-Toothovu bolest (X-vezani tip I). [ 3 ], [ 4 ]

Osim toga, retrakciju tetive i fleksijsku kontrakturu prate kongenitalne (zbog genetskih mutacija) mišićne distrofije, koje uključuju Duchenneovu miodistrofiju, [ 5 ] Emery-Dreyfusovu distrofiju i Erb-Rothovu distrofiju pojasa udova koja se manifestira u adolescenciji.

Rijetko stanje poput kongenitalne poochiloderme (Rothmund-Thomsonov sindrom) s kontrakturama tetiva (često zahvaćaju gležnjeve i stopala), miopatijom, abnormalnostima pigmentacije kože i fibroznim lezijama plućnog tkiva također se može razviti u ranoj dobi.

Faktori rizika

Uočeni faktori rizika za kontrakture tetiva uključuju:

• Prekomjerni fizički napor (često profesionalni) i ozljede. Za više informacija pogledajte. - profesionalne bolesti sportaša;
• Bolesti zglobova različitih etiologija;
• Nedovoljan razvoj mišića udova ili poremećaj mišićnog tonusa;
• Nasljedne ili stečene metaboličke bolesti;
• Kronična bolest jetre;
• Dijabetes;
• Dugotrajna konzumacija alkohola.

Skraćivanje tetiva opaža se kod pacijenata s ozljedama šake i razvojem akutnog kompartment sindroma, posttraumatskog sindroma intrafascijalne hipertenzije. Što dovodi do fleksijske kontrakture šake i prstiju.

Kliničari su primijetili da se Dupuytrenova kontraktura - kontraktura tetive u dlanu, kontraktura palmarne aponeuroze ili palmarna fibromatoza - češće razvija u prisutnosti dijabetesa i epilepsije.

Usput, ortopedi kažu da ovisnost žena o cipelama s visokom petom dovodi ih u rizik od kontrakture Ahilove tetive.

Patogeneza

Do danas su najviše proučavani mehanizam cijeljenja tetiva u slučaju ozljeda tetiva i patogeneza stvaranja ožiljaka na njima, koji se smatraju jednim od ključnih etioloških čimbenika tendogenih kontraktura.

Osnovu tetiva čine vlakna proteina izvanstanične matrice - fibrilarni kolagen tipa I (bazični) i tipa III, koji su spojeni u snopove (glavne strukturne jedinice tetive), od kojih je svaki prekriven slojem vezivnog tkiva - endotenonom. Cijela tetiva je također okružena tankom ovojnicom vezivnog tkiva - epitenonom. Između snopova kolagena nalaze se vretenaste stanice - tenociti i jajoliki tenoblasti, tj. tetivni fibroblasti.

Nakon prve, upalne faze, započinje faza povećane vaskularizacije - radi prehrane tkiva koja zacjeljuju, a zatim slijedi fibroplastična faza. Njena bit leži u migraciji s epitenona na mjesto oštećenja tenoblasta aktivnijih u pregradnji izvanstaničnog matriksa - uz povećanu proizvodnju kolagena tipa III (sposobnog za stvaranje brzih unakrsnih veza). Povećanje kolagena tipa III, kako su studije pokazale, ne vraća izvorna mehanička svojstva tkiva, što rezultira debljom i krućom, a često i kraćom tetivom, što uzrokuje kontrakturu.

Kod entezopatija, poput tendinitisa ili tendovaginitisa, ne dolazi samo do patoloških promjena u strukturi kolagenih vlakana entezitisa, već i do zadebljanja tetive na mjestu njezine fiksacije za kost.

Kod Dupuytrenove kontrakcije zahvaćen je sloj vlaknastog tkiva ispod kože dlana i prstiju: isprva se zadeblja, a s vremenom se skuplja, uzrokujući povlačenje prstiju prema površini dlana.

Mehanizam razvoja posttraumatskog kompartment sindroma objašnjava se činjenicom da je širenje volumena edematoznog tkiva ograničeno mišićnom fascijom i koštanim površinama, što dovodi do povećanog tlaka unutar fascijalnog prostora. Kao rezultat toga, dolazi do lokalnog smanjenja opskrbe krvlju, što uzrokuje ishemiju traumatiziranih tkiva, čija je reakcija stvaranje ožiljka i mišićno-tetivnih priraslica - s razvojem kontraktura.

Simptomi kontraktura tetiva

Osim što otežava ili onemogućuje normalno pomicanje zglobova, kontraktura tetive može uzrokovati simptome poput boli i fizičkih deformiteta poput savijenih prstiju na ruci (ako je kontraktura fleksijska).

Na primjer, kontraktura Ledderhoseove tetive (etiološki povezana s plantarnom fibromatozom) ne počinje se manifestirati odmah, već nakon toga vlaknasti čvorići u medijalnom dijelu plantarne fascije počinju proliferirati stvaranjem zatezanja, čineći površinu tabana neravnom. Zatim se javljaju poteškoće s ispružanjem prstiju (nalaze se u savijenom položaju), bol u stopalu i gležnjačkom zglobu, zatezanje kože, parestezija i trajne promjene u hodu. [ 6 ]

Prvi znakovi tendogene kontrakture stopala kod mišićnih distrofija pojavljuju se u različito vrijeme i na različite načine. Na primjer, kod Duchenneove miodistrofije, djeca imaju kasni početak samostalnog hodanja, hodanja na prstima - bez dosezanja poda petom; trčanje i skakanje ponekad su nemogući, a padovi su česti.

Kontraktura Ahilove tetive ograničava dorzalnu fleksiju gležnja u neutralni ili stojni položaj (definiran kao ekvinus), a postoji i valgusna (vanjska) devijacija stražnjeg dijela stopala s izraženijom dorzalnom fleksijom. Kongenitalna kontraktura Ahilove tetive također dovodi do hodanja na prstima, a karakterističan obrazac hoda je povećana plantarna fleksija gležnja i koljena na kraju koraka, ali smanjena fleksija oba koljena pri početnom zamahu. [ 7 ]

Kontraktura tetiva šake u slučajevima stenozirajuće ili nodularne tenosinovitis (tenovaginitis), nazvana sindrom pucketavog prsta, popraćena je osjećajem klika pri savijanju i ispružanju prsta, nelagodom ili bolom pri pomicanju prstiju, ukočenošću prstiju (osobito ujutro) i poteškoćama u kretanju. Istovremeno može biti zahvaćeno više od jednog prsta, a mogu biti zahvaćene obje šake. [ 8 ]

Ako proces zahvaća samo tetive ekstenzornih i retraktornih mišića palca, ima svoj naziv, de Quervainova bolest ili sindrom, kod kojeg su pokreti palca otežani i uzrokuju bol.

Gotovo svi domaći i strani ortopedi povezuju kontrakturu tetive na dlanu sa sporo progresivnom Dupuytrenovom kontrakturom, kod koje se na dlanu može pojaviti jedan ili više malih tuberkula (nodula), zatim se koža na dlanu zadeblja i postane kvrgava, a potkožna tkiva se zategnu, povlačeći prste (češće mali i prstenjak) prema dlanu tako da se ne mogu ispraviti. Ova kontraktura može se pojaviti u obje ruke, iako je jedna ruka obično teže zahvaćena.

Komplikacije i posljedice

Glavne komplikacije i posljedice kontrakture tetive su: ograničenje opsega pokreta i funkcije određenog dijela tijela, nelagoda i bol, kao i fizičke deformacije, npr. savijeni prsti, nepravilan položaj stopala i nogu itd. Invaliditet se ne može isključiti.

Dijagnostika kontraktura tetiva

Dijagnoza započinje bilježenjem pacijentovih tegoba, uzimanjem anamneze i pregledom s određivanjem aktivnog opsega pokreta (goniometrija) i ispitivanjem tetivnih refleksa.

Uzimaju se opći i biokemijski testovi krvi, reumatoidni faktor, C-reaktivni protein, razina mišićnih enzima (kreatin fosfokinaza itd.).

Provodi se instrumentalna dijagnostika: rendgenske snimke ili CT zglobova, ultrazvuk tetiva i mišića, elektromiografija iglom.

Zadatak diferencijalne dijagnoze je isključiti mišićnu kontrakturu i spasticitet, kongenitalnu kontrakturu zglobova (artrogripozu) i, kod starijih bolesnika, kontrakture zglobova kod različitih vrsta demencije.

Liječenje kontraktura tetiva

Liječenje tendogenih kontraktura može biti konzervativno i kirurško: sve ovisi o njihovoj težini i trajanju.

Kada su prisutni bol i upala, glavni lijekovi su nesteroidni protuupalni lijekovi: ibuprofen, naproksen ( Nalgesin ) i drugi.

U većini slučajeva, injekcije hidrokortizona blizu ili u tetivnu ovojnicu imaju pozitivan učinak. Ali kod dijabetičara, injekcije steroida obično su manje učinkovite.

Mogu se propisati injekcije u područje kontrakture Kolalizina (klostridiopeptidaza A, Xiaflex) koji sadrži enzim kolagenazu, kao i Lidaze ili longidaze - s enzimom hijaluronidazom, koji razgrađuje glikozaminoglikane. Ovi lijekovi se ne koriste u trudnoći i kod raka; nuspojave mogu biti opća slabost, glavobolja i vrtoglavica, zimica i vrućica, bol i crvenilo kože na mjestu injekcije (koja se daje na isto mjesto - jednom mjesečno). Postoji i rizik od autoimune reakcije na ove enzime.

U početnim fazama Dupuytrenove kontrakture ili Ledderhosenove kontrakture, Contratubex gel se može primijeniti izvana, a treba provoditi i masažu i vježbe istezanja, što može usporiti njezino napredovanje; u kasnijim fazama mogu se koristiti injekcije gore navedenih lijekova.

Udlaga s ortozom koristi se za opuštanje tetive i njezino fiksiranje u istegnutom položaju.

Kod kontraktura tetiva prstiju šake uzrokovanih stvaranjem ožiljka, koristi se postupno istezanje tkiva tetiva vanjskom fiksacijom kompresijsko-distrakcijskim uređajima (sličnima Elizarovljevom aparatu). Nakon njihovog uklanjanja propisuje se fizikalna terapija i fizioterapeutski tretman: elektroforeza ili ultrafonoforeza s hidrokortizonom, pulsna magnetska terapija itd.

Kirurško liječenje potrebno je za vraćanje punog opsega pokreta - ako istezanje tetive terapijom vježbanjem i fizikalnom terapijom ne pomogne u sprječavanju pogoršanja kontrakture. Tijekom operacije, koja se naziva tenotomija, zadebljana tetiva se odvaja rezom; ožiljak tetive također se može izrezati. Za poboljšanje funkcije gležnja koristi se transfer tetive ili artrodeza.

Najčešći kirurški zahvati za kontrakture kod djece s cerebralnom paralizom su tenotomija i presađivanje ili produljenje tetive (što se preporučuje između 6. i 10. godine života).

Liječenje tendogenih kontraktura stopala uzrokovanih kompartment sindromom ovisi o težini bolesti. U blažim slučajevima dovoljna je udlaga; u težim slučajevima liječenje je kirurško: dekompresijska fasciotomija, produljenje mišićno-tetivnih struktura ili tenotomija.

Nema dokaza da će liječenje biljem pomoći u uklanjanju kontrakture tetiva ili barem u njenom smanjenju. Ipak, postoji savjet da se prave obloge i trljaju prsti, dlanovi i stopala alkoholnim tinkturama od sjemenki obične njuške (Echinops ritro) s dodatkom korijena hrena (naribanog), ali takvi narodni lijekovi koriste se isključivo za upalne bolesti zglobova, pleksitis, osteohondrozu i išijas.

Prevencija

Prevencija tendogenih kontraktura zbog rupture/puknuća tetive ili opekline je prevencija ozljeda i opeklina. Usput, ako dođe do ozljede, jedan od načina sprječavanja kontraktura je nošenje zavoja (ortoze) nekoliko sati svaki dan ili čak tijekom spavanja - kako bi se pasivno istegnula tetiva, držeći je labavom. To se odnosi i na opekline.

Prognoza

Prema riječima stručnjaka, većina kontraktura može se preokrenuti ako se otkriju prije nego što se zglob potpuno imobilizira. No, prognoza može biti loša ako se ne liječi, jer takve kontrakture mogu dovesti do deformiteta stopala ili šake, paralize i senzorne neuropatije.